Glomerulonefrită cronică în sarcină

Glomerulonefrita cronică în sarcină (GCN) este o leziune difuză bilaterală cronică a aparatului predominant glomerular al rinichilor, de natură imunoinflamatorie, cu o tendință pronunțată de progresie și dezvoltare a insuficienței renale cronice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauzele glomerulonefritei cronice la femeile însărcinate

În populația generală a Ucrainei, conform studiilor statistice, frecvența glomerulonefritei cronice este de 97,0 la 100 mii de locuitori.11 Rata de frecvență a glomerulonefritei cronice la femeile însărcinate este de 0,1-0,2%.

La 20-30% dintre pacienții cu glomerulonefrită cronică, aceasta este o consecință a glomerulonefritei acute, al cărei agent cauzal poate fi streptococul (în special streptococul hemolitic grup A, tulpinile 1, 3, 4, 12, 18), stafilococul, pneumococul, adenovirusul, infecțiile cu rinovirus, micoplasma, virusul hepatitei B. În marea majoritate a cazurilor de glomerulonefrită cronică de etiologie necunoscută, putem vorbi despre persistența factorilor infecțioși menționați mai sus, infecția cu virusul hepatitei B, sifilis, malarie, SIDA sau influența medicamentelor farmacologice, vaccinurilor, serurilor, solvenților organici, alcoolului etc.

Patogeneza glomerulonefritei cronice în timpul sarcinii constă în formarea unui proces complex imun, ale cărui componente sunt antigenele corespunzătoare, anticorpii și factorul complement C3. Caracteristicile cantitative și calitative ale complexelor imune, care se formează în patul circulator și se fixează în glomerulii renali subendotelial, subepitelial, ingramembranos, în mezangiu și se pot forma direct în structurile glomerulare, depind de gradul de reactivitate fagocitară a organismului, de calitatea antigenului, de raportul cantitativ dintre antigene și anticorpi. De asemenea, acestea se fixează în glomeruli subendotelial, subepitelial, ingramembranos, în mezangiu și se pot forma direct în structurile glomerulare. Depunerea complexelor imune inițiază o cascadă de reacții celulare biochimice, care se reduc la formarea de citokine, migrarea leucocitelor polimorfonucleare, monocitelor, eozinofilelor și activarea enzimelor proteolitice intracelulare. Toate aceste procese duc la deteriorarea structurilor glomerulare.

Recent, în progresia glomerulonefritei cronice în timpul sarcinii, s-a acordat o importanță deosebită perturbării hemodinamicii locale, metabolismului lipidic, activării plachetare și sistemului de hemocoagulare.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomele glomerulonefritei cronice în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, glomerulonefrita acută nu este adesea diagnosticată și este considerată preeclampsie severă. Apariția preeclampsiei înainte de 28 de săptămâni de sarcină, apariția hematuriei, detectarea titrurilor crescute de antistreptolizină și antihialuronidază ne permit să suspectăm glomerulonefrita acută. Simptomele clinice ale glomerulonefritei cronice în timpul sarcinii depind de varianta, stadiul și faza bolii. Cele mai frecvente forme clinice de glomerulonefrită cronică sunt cele caracterizate prin proteinurie ușoară, eritrociturie fără hipertensiune arterială. Aceasta este glomerulonefrita cronică cu sindrom urinar și stadiu prehipertensiv (formă latentă). Adăugarea hipertensiunii arteriale indică procese sclerozante la nivelul rinichilor (stadiul hipertensiv al glomerulonefritei). O formă specială a bolii, care indică activitatea procesului, este glomerulonefrita cu sindrom nefrotic - prezența edemului, proteinurie peste 3 g/zi, hipodisproteinemie, hiperlipidemie, hipercoagulabilitate sanguină. Următoarea etapă a bolii este insuficiența renală cronică, care se manifestă printr-o creștere a nivelului de uree și creatinină în sânge, anemie, scăderea capacității de concentrare a rinichilor, hipertensiune arterială, modificări distrofice în alte organe. Se crede că sarcina nu are loc cu o creștere a conținutului de creatinină în plasma sanguină peste 0,3 mmol/l.

Evoluția sarcinii la femeile cu glomerulonefrită cronică este complicată de dezvoltarea preeclampsiei severe, anemiei, retardului de creștere intrauterină și nașterii premature. Există riscul de dezlipire prematură a unei placente situate normal și de sângerare hipotonică.

Există trei niveluri de risc care determină frecvența rezultatelor adverse ale sarcinii și nașterii pentru mamă și făt și ghidează medicul în ceea ce privește prognosticul sau tacticile de tratament:

• Glomerulonefrita cronică cu sindrom urinar și stadiu prehipertensiv trebuie atribuită nivelului de risc I (minim). Perioada de sarcină la aceste paciente este însoțită de o creștere a proteinuriei în trimestrul al treilea, dezvoltarea hipertensiunii arteriale, pastozitate a extremităților inferioare, care sunt cel mai adesea reversibile și dispar după naștere. În plus, 20% dintre femei prezintă remisie clinică și de laborator persistentă după sfârșitul sarcinii, posibil ca urmare a influenței hormonale (producție crescută de glucocorticoizi la femeile gravide);
• Gradul II (exprimat) de risc include glomerulonefrita cronică cu sindrom nefrotic și stadiul prehipertensiv. La pacientele cu forma nefrotică a glomerulonefritei cronice, în timpul sarcinii, există de obicei o creștere suplimentară a pierderii de proteine în urină, dezvoltarea hipertensiunii arteriale și deteriorarea funcției renale. În forma nefrotică a bolii și la dorința persistentă a femeii, sarcina poate fi menținută cu posibilitatea tratamentului pe termen lung într-un spital nefrologic și obstetric specializat;
• Nivelul de risc III (maxim) include o combinație a stadiului hipertensiv al bolii cu insuficiență renală cronică, glomerulonefrită acută. În acest caz, sarcina este contraindicată.

Clasificare

Clasificarea clinică a glomerulonefritei cronice adoptată în Ucraina include variante (sindrom urinar, sindrom nefrotic), stadii (prehipertensivă, hipertensivă, insuficiență renală cronică), caracteristici suplimentare (componentă hematurică) și faze (exacerbare, remisie).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Managementul sarcinii în glomerulonefrita cronică

Decizia privind posibilitatea de a duce sarcina la termen trebuie luată împreună cu un nefrolog în primul trimestru de sarcină, deoarece întreruperea sarcinii la o dată ulterioară poate duce la o exacerbare a glomerulonefritei cronice din cauza încălcării proprietăților reologice ale sângelui și a scăderii producției de glucocorticoizi.

Pacienta este spitalizată în mod obișnuit într-un spital de obstetrică specializat de cel puțin două ori în timpul sarcinii:

• până la 12 săptămâni pentru a decide asupra posibilității de a duce sarcina la termen, a dezvolta un plan individual de gestionare a sarcinii și a prezice posibilele complicații;
• la 37-38 săptămâni pentru o examinare și tratament complet, monitorizare dinamică a fătului, pregătire prenatală, selectarea momentului și a metodei optime de naștere.

Indicațiile pentru spitalizare imediată sunt:

• progresia proteinuriei, hematuriei;
• apariția sau progresia hipertensiunii arteriale;
• apariția sau progresia insuficienței renale;
• apariția semnelor de retard de creștere intrauterină a fătului.

Tratamentul glomerulonefritei cronice în timpul sarcinii

Tratamentul patogenetic al glomerulonefritei cronice în timpul sarcinii este limitat din cauza efectelor embriotoxice și teratogene ale citostaticelor.

Tratamentul include un regim adecvat, dietă, tratamentul focarelor de infecție și terapie simptomatică.

Regimul pacienților exclude efortul fizic, munca în întreprinderi periculoase, asociată cu statul în picioare prelungit, mersul pe jos, supraîncălzirea, hipotermia. Regimul de lucru este sedentar, odihna în pat este de dorit în timpul zilei.

Dieta se limitează la clorură de sodiu în dietă, controlul regimului de consum, excluderea substanțelor extractive, condimentelor, condimentelor. Nu se recomandă abuzul de grăsimi animale. Sunt prescrise produse bogate în potasiu, în special pe fondul tratamentului cu saluretice.

Dacă funcția renală nu este afectată, se recomandă o nutriție proteică sporită (120-160 g de proteine pe zi). În cazul sindromului nefrotic, aportul de clorură de sodiu este limitat la 5 g/zi, iar lichidele la 1000 l, iar în cazul stadiului hipertensiv - doar sare.

Fitoterapia implică prescrierea decocțiilor din frunze de mesteacăn, albăstrele, ovăz, semințe de pătrunjel, ceai de rinichi etc.

Dacă este necesar (insuficiență renală), se pot utiliza medicamente diuretice (hipotiazidă, furosemid, uregit) cu administrare suplimentară de preparate de potasiu pe fondul unei diete bogate în potasiu.

Se utilizează următoarele medicamente antihipertensive: metildopa 0,25-0,5 g de 3-4 ori pe zi; clonidină 0,075-0,15 mg de 4 ori pe zi; nifedipină 10-20 mg de 3-4 ori pe zi; metoprolol 12,5 - 100 mg de 2 ori pe zi.

De asemenea, se prescriu agenți antiplachetari. Doza acestor medicamente trebuie selectată ținând cont de nivelul proteinuriei zilnice, parametrii sistemului de coagulare a sângelui, toleranța individuală: dipiridamol, începând cu 75 mg/zi, cu o creștere treptată a dozei (proteinurie peste 3,0 g) până la maximul tolerat (225-250 mg/zi).

În caz de anemie severă (hemoglobină < 70 g/l) și eficacitate insuficientă a terapiei hemostimulante, este necesară transfuzia de eritrocite spălate sau, dacă acestea nu sunt disponibile, masă eritrocitară. Pentru corectarea hemostazei se utilizează plasmă proaspătă congelată.