Tulburări urogenitale în menopauză

Tulburările urogenitale din perioada climacterică sunt un complex de simptome al complicațiilor secundare asociate cu dezvoltarea proceselor atrofice și distrofice în țesuturile și structurile dependente de estrogen din treimea inferioară a tractului genitourinar: vezica urinară, uretra, vaginul, aparatul ligamentar al pelvisului subțire și mușchii planșeului pelvin.

Epidemiologie

Tulburările urogenitale apar la 30% dintre femei până la vârsta de 55 de ani și la 75% până la vârsta de 70 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Este necesar să se examineze toate femeile aflate în perioada climacterică pentru a depista prezența atrofiei urogenitale, deoarece patogeneza tulburărilor urogenitale se bazează pe un deficit de hormoni sexuali.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptome tulburări urogenitale în menopauză

Simptomele tulburărilor urinare care agravează calitatea vieții femeilor sunt considerate tulburări urogenitale în perioada climacterică dacă apar concomitent cu debutul menopauzei.

• Sindromul de urinare imperioasă în menopauză este o combinație de urinare frecventă în timpul zilei și în timpul nopții, urgență imperioasă de a urina cu sau fără incontinență urinară pe fondul atrofiei vaginale.
• Incontinența urinară de efort (incontinența urinară datorată stresului) este o pierdere involuntară de urină asociată cu efortul fizic, confirmată prin examen obiectiv și care cauzează probleme sociale sau igienice.

Clinic, afecțiunile urogenitale sunt caracterizate prin simptome vaginale și genito-urinare (tulburări de urinare).

Simptome vaginale:

• uscăciune, mâncărime și arsură în vagin;
• dispareunie (durere în timpul actului sexual);
• secreții vaginale recurente;
• sângerare de contact;
• prolapsul pereților vaginali anteriori și/sau posteriori.

Tulburări de urinare:

• polakiurie (urinare frecventă - mai mult de 6 ori pe zi);
• nicturie (orice trezire nocturnă pentru a urina fără predominanță a diurezei nocturne față de ziua respectivă);
• cistalgie (urinare frecventă și dureroasă în absența semnelor obiective de afectare a vezicii urinare);
• incontinența urinară de efort;
• nevoia imperioasă de a urina, cu sau fără scurgeri de urină.

Formulare

Afecțiunile urogenitale sunt clasificate în funcție de severitate.

• Grad ușor: simptomele atrofiei vaginale sunt combinate cu polakiurie, nicturie și cistalgie.
• Moderat: simptomele de atrofie vaginală și cistouretrală sunt însoțite de incontinență urinară de efort.
• Formele severe sunt caracterizate printr-o combinație de simptome de atrofie vaginală și cistouretrală, incontinență urinară de efort și/sau sindrom de disfuncție urinară de urgență.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice tulburări urogenitale în menopauză

• pH-ul vaginal: variază între 6,0 și 7,0.
• Colposcopie: subțierea mucoasei vaginale cu colorare slabă neuniformă cu soluție Lugol, rețea capilară extinsă în stratul submucosal.
• Indicele sănătății vaginale de la 1 la 4.
• Examen microbiologic complet (diagnostic cultural și microscopie a frotiurilor de secreții vaginale colorate cu testul Gram). În timpul examenului cultural, se determină specia și compoziția cantitativă a microflorei vaginale, iar în timpul examenului microscopic se face o evaluare conform următoarelor criterii:
  • starea epiteliului vaginal;
  • prezența unei reacții leucocitare;
  • compoziția microflorei vaginale (caracteristici calitative și cantitative ale tipurilor morfologice de bacterii).
• Imagistica prin rezonanță magnetică.

Dacă sunt prezente simptome de atrofie cistouretrală, este necesar să se evalueze suplimentar:

• jurnale de urinare (frecvența urinărilor diurne și nocturne, pierderea de urină în timpul efortului și/sau a urinării urgente);
• date dintr-un studiu urodinamic complex (volumul fiziologic și maxim al vezicii urinare, debitul urinar maxim, rezistența uretrală maximă, indicele de rezistență uretrală, prezența sau absența creșterilor bruște ale presiunii uretrale și/sau detrusorului). Pentru a evalua intensitatea afecțiunilor urogenitale, se recomandă utilizarea scalei în 5 puncte a lui D. Barlow (1997):
  • 1 punct - tulburări minore care nu afectează viața de zi cu zi;
  • 2 puncte - disconfort care afectează periodic viața de zi cu zi;
  • 3 puncte - tulburări recurente severe care afectează viața de zi cu zi;
  • 4 puncte - tulburări severe care afectează viața de zi cu zi;
  • 5 puncte - tulburări extrem de severe care afectează constant viața de zi cu zi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al afecțiunilor urogenitale se efectuează cu următoarele boli:

• vaginită specifică și nespecifică;
• cistită;
• boli care duc la perturbarea inervației vezicii urinare;
• diabet zaharat;
• encefalopatie de diverse origini;
• boli sau leziuni ale coloanei vertebrale și/sau măduvei spinării;
• Boala Alzheimer;
• Boala Parkinson;
• accident vascular cerebral.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Urolog: semne de cistită cronică, episoade de retenție urinară.
• Neurolog: boli ale sistemului nervos central și/sau periferic.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratament tulburări urogenitale în menopauză

Obiectivele terapiei sunt de a reduce simptomele atrofiei vaginale și cistouretrale pentru a îmbunătăți calitatea vieții femeilor în perioada climacterică.

Indicații pentru spitalizare

Spitalizarea este indicată pentru pacienții cu incontinență urinară de efort pentru tratament chirurgical.

Tratament non-medicamentos

Utilizarea biofeedback-ului și a stimulării electrice a mușchilor planșeului pelvin.

Terapia medicamentoasă

În cazul afecțiunilor urogenitale, se efectuează terapie de substituție hormonală sistemică și/sau locală patogenetică. Schemele de HRT sistemică sunt descrise în detaliu mai sus.

Terapia locală se efectuează dacă pacientul nu dorește să primească terapie sistemică sau dacă există contraindicații pentru terapia sistemică.

Terapia combinată (sistemică și locală) este indicată atunci când terapia sistemică este insuficient de eficientă.

În prezența sindromului de tulburare imperativă a urinării, se utilizează medicamente suplimentare care au un efect antispastic asupra detrusorului, normalizând astfel tonusul vezicii urinare și al uretrei.

• M-anticolinergice:
  • oxibutinină 5 mg de 1-3 ori pe zi, administrată oral, înainte de mese, sau
  • tolterodină 2 mg de 2 ori pe zi sau
  • clorură de trospiu 5-15 mg în 2-3 doze.
• α-blocante (pentru obstrucție infravezicală):
  • tamsulosin 0,4 mg o dată pe zi, oral, după micul dejun, sau
  • terazosin 1-10 mg o dată pe zi, administrat oral înainte de culcare (începeți administrarea medicamentului cu 1 mg/zi și creșteți treptat doza până la rezultatul dorit, dar nu mai mult de 10 mg pe zi, sub controlul tensiunii arteriale).
• Agoniștii α1-adrenergici cresc tonusul uretrei și al colului vezicii urinare și sunt utilizați în tratamentul incontinenței urinare de efort:
  • midodrină 2,5 mg de 2 ori pe zi, administrat oral, cură de 1-2 luni.
• M-colinomimeticele cresc tonusul detrusorului, fiind prescrise pentru hipo- și atonia vezicii urinare:
  • Bromură de distigmină 5-10 mg o dată pe zi, dimineața, pe cale orală, cu 30 de minute înainte de mese. Durata tratamentului este determinată individual.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratament chirurgical

În caz de incontinență urinară de efort, este indicat tratamentul chirurgical. Cel mai rațional și minim invaziv este operația TVT sau TVT-O (aplicarea unei anse sintetice libere sub treimea medie a uretrei prin acces vaginal) sau introducerea gelului DAM(+) în spațiul parauretral.

Profilaxie

• Menținerea unui stil de viață sănătos.
• Utilizarea biofeedback-ului și a stimulării electrice a mușchilor planșeului pelvin.
• Utilizarea terapiei de substituție hormonală la debutul perimenopauzei.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoză

Prognosticul este favorabil.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]