Incontinența urinară la femei

Destul de des, prolapsul organelor genitale este însoțit de incontinență urinară de efort (IUE) și cistocel. Principala cauză a cistocelului este slăbirea fasciei pubocervicale, divergența ligamentelor cardinale și un defect al mușchiului detrusor în sine. Formarea cistocelului este însoțită de prolapsul peretelui vaginal anterior, al segmentului uretrovezical și, în consecință, de tulburări de urinare.

Incontinența urinară este o afecțiune patologică în care se pierde controlul voluntar asupra actului de urinare și se manifestă prin orice scurgere involuntară de urină.

Epidemiologie

Timiditatea femeilor și atitudinea lor față de această problemă ca semn integral al îmbătrânirii duc la faptul că cifrele nu reflectă prevalența bolii, însă trebuie menționat că 50% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 45 și 60 de ani au observat vreodată incontinență urinară involuntară. Într-un studiu realizat în SUA, din 2000 de femei cu vârsta peste 65 de ani, urinarea urgentă a apărut la 36% dintre respondente. Potrivit lui D. Yu. Pushkar (1996), prevalența incontinenței urinare în rândul femeilor este de 36,8%, conform lui I. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cauze incontinența urinară feminină

Principala cauză a incontinenței urinare este considerată a fi nașterea: incontinența urinară de efort se observă la 21% dintre femei după nașterea spontană și la 34% după utilizarea forcepsului obstetrical patologic.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Acum s-a dovedit că nașterea patologică joacă un rol major în dezvoltarea acestei boli. Scurgerea involuntară de urină apare adesea după nașteri dificile, care au fost prelungite sau însoțite de operații obstetricale. Un companion constant al nașterii patologice este traumatismul perineului și al planșeului pelvin. Cu toate acestea, apariția incontinenței urinare la femeile care nu au născut și care nici măcar nu au avut relații sexuale ne-a obligat să reconsiderăm problemele patogenezei. Numeroase studii au arătat că incontinența urinară este însoțită de o tulburare pronunțată a aparatului ocluzal al colului vezicii urinare, modificări ale formei, mobilității și axului „vezică-uretră”. S. Raz consideră că incontinența urinară ar trebui împărțită în două tipuri principale:

• o boală asociată cu dislocarea și slăbirea aparatului ligamentos al uretrei neschimbate și al segmentului uretrovezical, denumită incontinență urinară anatomică;
• o boală asociată cu modificări ale uretrei în sine și ale aparatului sfincterian, ceea ce duce la o perturbare a funcției aparatului sfincterian.

Incontinența urinară de efort este combinată cu prolaps genital în 82% din cazuri, incontinența mixtă - în 100%.

Un gradient de presiune uretrală pozitiv (presiunea din uretră depășește presiunea intravezicală) este considerat o condiție pentru retenția de urină. În caz de incontinență urinară și disfuncție urinară, acest gradient devine negativ.

Boala progresează sub influența activității fizice și a tulburărilor hormonale (scăderea concentrației de estrogen în timpul menopauzei, iar la femeile de vârstă reproductivă, un rol semnificativ îl joacă fluctuațiile raportului dintre hormonii sexuali și glucocorticoizi și efectul lor indirect asupra receptorilor α- și β-adrenergici). Displazia țesutului conjunctiv joacă un rol important.

În geneza prolapsului genital și a incontinenței urinare, un rol decisiv îl joacă nu doar numărul total de nașteri, ci și particularitățile evoluției acestora. Astfel, chiar și după nașteri fără complicații, 20% dintre femei prezintă o încetinire a conducerii distale în nervii pudenzi (în 15% din cazuri - tranzitorie). Acest lucru dă motive să presupunem că în timpul nașterii plexul lombosacral este deteriorat, rezultând paralizia nervilor obturatori, femurali și sciatici și, ca o consecință, incontinența de urină și fecale. Mai mult, incontinența de urină și fecale după nașteri normale se explică prin întinderea musculară sau deteriorarea țesuturilor perineale din cauza unei perturbări a inervației mușchilor sfincterului planșeului pelvin.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formulare

JG Stronglaivas și EJ McGuire au elaborat o clasificare în 1988, care a suferit de atunci numeroase completări și modificări. Această clasificare este recomandată pentru utilizare de către Societatea Internațională de Continență (ICS) și este în general acceptată.

Clasificarea internațională a incontinenței urinare

• Tipul 0. În repaus, fundul vezicii urinare este deasupra simfizei pubiene. La tusea în poziție verticală, se determină o ușoară rotație și dislocare a uretrei și a fundului vezicii urinare. Când gâtul acesteia este deschis, nu se observă eliberare spontană de urină.
• Tipul 1. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare este deasupra simfizei pubiene. La efort, partea inferioară a vezicii urinare coboară cu aproximativ 1 cm, iar când colul vezicii urinare și uretra se deschid, urina se scurge involuntar. Cistocelul poate să nu fie detectat.
• Tipul 2a. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare se află la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene. La tuse, există o cădere semnificativă a vezicii urinare și a uretrei sub simfiza pubiană. Cu o deschidere largă a uretrei, se observă eliberare spontană de urină. Se determină cistocel.
• Tipul 26. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare este sub simfiza pubiană. La tuse se determină un prolaps semnificativ al vezicii urinare și al uretrei, care este însoțit de eliberarea spontană pronunțată de urină. Se determină cistouretrocel.
• Tipul 3. În repaus, fundul vezicii urinare este puțin sub marginea superioară a simfizei pubiene. Colul vezicii urinare și uretra proximală sunt deschise în repaus în absența contracțiilor detrusorului. Se observă scurgeri spontane de urină din cauza unei ușoare creșteri a presiunii intravezicale. Incontinența urinară apare cu pierderea configurației anatomice a unghiului vezicoureteral posterior.

După cum se poate observa din clasificarea dată, în cazul incontinenței urinare tipurile 0, 1 și 2 există o dislocare a segmentului uretrovezical normal și a părții proximale a uretrei, care este adesea însoțită de dezvoltarea cistocelului sau este o consecință a acestuia. Aceste tipuri de incontinență urinară se numesc incontinență anatomică.

În cazul incontinenței de tip 3, uretra și colul vezicii urinare nu mai funcționează ca un sfincter și sunt mai des reprezentate de un tub rigid și un segment uretrovezical alterat cicatricial.

Utilizarea acestei clasificări permite standardizarea abordărilor pentru acești pacienți și optimizarea alegerii tacticilor de tratament. Pacienții cu incontinență urinară de tip 3 necesită formarea unui suport suplimentar pentru uretră și colul vezicii urinare, precum și crearea retenției urinare pasive prin compresia uretrei, deoarece funcția sfincterului la acești pacienți este complet pierdută.

Incontinența urinară este împărțită în adevărată și falsă.

• Incontinența urinară falsă este eliberarea involuntară de urină fără nevoia de a urina, care poate fi asociată cu defecte congenitale sau dobândite ale ureterului, uretrei și vezicii urinare (extrofia vezicii urinare, absența peretelui anterior al acesteia, epispadias total al uretrei etc.).
• Clasificarea incontinenței urinare adevărate conform definiției Societății Internaționale de Continență ICS (2002) este prezentată după cum urmează.
  • Incontinența urinară de efort, sau incontinența urinară de efort (IUE), este o plângere de scurgere involuntară de urină la încordare, strănut sau tuse.
  • Incontinența urinară de urgență este scurgerea involuntară de urină care apare imediat după o nevoie bruscă și puternică de a urina.
  • Incontinența urinară mixtă este o combinație între incontinența urinară de efort și incontinența urinară de urgență.
  • Enurezisul este orice pierdere involuntară de urină.
  • Enurezis nocturn - plângeri de pierdere de urină în timpul somnului.
  • Incontinență urinară prin revărsare (ischurie paradoxală).
  • Incontinența urinară extrauretrală este eliberarea urinei în afara uretrei (tipic pentru diferite fistule urogenitale).

Vezica urinară hiperactivă (VHO) este un sindrom clinic caracterizat printr-o serie de simptome: urinare frecventă (mai mult de 8 ori pe zi), urgențe imperioase cu (sau fără) incontinență urinară imperativă, nicturie. Incontinența urinară urgentă este considerată o manifestare a vezicii urinare hiperactive.

Incontinența urinară urgentă este o scurgere involuntară de urină cauzată de o nevoie bruscă și puternică de a urina, cauzată de o contracție involuntară a detrusorului în timpul fazei de umplere a vezicii urinare. Hiperactivitatea detrusorului poate fi cauzată de cauze neurogene și idiopatice, atunci când patologia neurogenă nu este stabilită, precum și de o combinație a ambelor.

• Cauzele idiopatice includ: modificări ale detrusorului legate de vârstă, tulburări miogenice și senzoriale și modificări anatomice ale poziției uretrei și vezicii urinare.
• Cauzele neurogene sunt rezultatul afectărilor suprasacrale și supraspinale: consecințe ale tulburărilor circulatorii și ale afectării creierului și măduvei spinării, bolii Parkinson, sclerozei multiple și altor boli neurologice care duc la afectarea inervației detrusorului.

Clasificări care iau în considerare simptomele de urgență din perspectiva medicului și a pacientului, propuse de A. Вowden și R. Freeman în 2003.

Scală pentru evaluarea severității manifestărilor clinice ale simptomelor imperative:

• 0 - fără urgență;
• 1 - ușor;
• 2 - grad mediu;
• 3 - grad sever.

Clasificarea lui R. Freeman:

• De obicei nu-mi pot ține urina;
• Îmi țin urina dacă merg imediat la toaletă;
• Pot să „termin de vorbit” și să merg la toaletă.

Această scală este utilizată în mod activ pentru a evalua simptomele hiperactivității detrusorului. Simptomele vezicii urinare hiperactive și ale incontinenței urgente trebuie diferențiate de incontinența urinară de efort, urolitiază, cancer de vezică urinară și cistită interstițială.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostice incontinența urinară feminină

Scopul măsurilor diagnostice este de a stabili forma incontinenței urinare, de a determina severitatea procesului patologic, de a evalua starea funcțională a tractului urinar inferior, de a identifica posibilele cauze ale incontinenței și de a selecta o metodă de corecție. Este necesar să se concentreze asupra posibilei legături dintre apariția și creșterea simptomelor de incontinență în timpul perimenopauzei.

Examinarea pacienților cu incontinență urinară se efectuează în 3 etape.

Etapa I - examen clinic

Cel mai adesea, NMPN se găsește la pacienții cu prolaps genital, așa că este deosebit de important să se evalueze starea ginecologică în prima etapă: examinarea pacientei într-un scaun ginecologic, când este posibil să se identifice prezența prolapsului și a prolapsului organelor genitale interne, să se evalueze mobilitatea gâtului vezicii urinare în timpul unui test de tuse sau efort (testul Valsalva), starea pielii perineului și a mucoasei vaginale.

La colectarea anamnezei, trebuie acordată o atenție deosebită identificării factorilor de risc: nașterea, în special patologică sau multiplă, munca fizică grea, obezitatea, varicele, splanchnoptoza, patologia somatică însoțită de creșterea presiunii intraabdominale (tuse cronică, constipație etc.), intervențiile chirurgicale anterioare asupra organelor pelvine, patologia neurologică.

Examenul clinic al pacienților cu incontinență trebuie să includă în mod obligatoriu metode de examinare de laborator (în principal analiza clinică a urinei și urocultura pentru flora).

Pacienta trebuie rugată să țină un jurnal de urinare timp de 2 zile, în care să înregistreze cantitatea de urină eliberată per urinare, frecvența urinării în 24 de ore, să noteze toate episoadele de incontinență urinară, numărul de absorbante utilizate și activitatea fizică. Un jurnal de urinare permite o evaluare a urinării într-un mediu familiar pentru pacientă, iar completarea acestuia pe parcursul a mai multor zile oferă o evaluare mai obiectivă.

Pentru diagnosticul diferențial al incontinenței urinare de efort și a celei urgente este necesară utilizarea chestionarului specializat elaborat de P. Abrams, AJ Wein (1998) pentru pacienții cu tulburări de urinare.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Teste funcționale

Permite confirmarea vizuală a incontinenței urinare.

Test de tuse: pacienta cu vezica urinară plină (150-200 ml) într-un scaun ginecologic este rugată să tușească: trei tușiri de 3-4 ori, între seriile de tușiri o inspirație completă. Testul este pozitiv dacă există scurgeri de urină în timpul tusei. Acest test a căpătat o aplicație mai largă în practica clinică. A fost dovedită o legătură între un test de tuse pozitiv și incompetența sfincterului uretral intern. Dacă nu există scurgeri de urină în timpul tusei, pacienta nu trebuie obligată să repete testul, ci trebuie efectuate alte teste.

Testul Valsalva sau testul de efort: o femeie cu vezica plină, așezată într-un scaun ginecologic, este rugată să inspire adânc și, fără a elibera aerul, să eforteze: în caz de incontinență urinară, urina apare sub efort din orificiul extern al uretrei. Natura pierderii de urină din uretră este înregistrată vizual și cu atenție, comparativ cu forța și timpul de efort. La pacientele cu prolaps genital, testul de tuse și testul Valsalva se efectuează cu o barieră. Lingura posterioară a speculului Simps este utilizată ca barieră.

Testul absorbant de o oră (testul pașilor de 60 de minute): Mai întâi, se determină greutatea inițială a absorbantului. Pacientul bea apoi 500 ml de apă și alternează între diferite tipuri de activitate fizică (mers pe jos, ridicarea obiectelor de pe podea, tusea, urcatul și coborâtul scărilor) timp de o oră. După 1 oră, absorbantul este cântărit și datele sunt interpretate:

• o creștere a greutății absorbantei cu mai puțin de 2 g - fără incontinență urinară (stadiul I);
• creștere cu 2–10 g - pierdere de urină de la slabă la moderată (stadiul II);
• creștere cu 10–50 g - pierdere severă de urină (stadiul III);
• creștere în greutate mai mare de 50 g - pierdere de urină foarte severă (stadiul IV).

Un test cu un aplicator de tampon introdus în vagin în zona colului vezicii urinare. Rezultatele sunt evaluate în absența scurgerilor de urină în timpul testelor de provocare cu aplicatorul introdus.

„Testul de oprire”: pacienta este rugată să urineze cu vezica urinară umplută cu 250-350 ml de soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9%. De îndată ce apare un jet de „urină”, după maximum 1-2 secunde, pacienta este rugată să oprească urinarea. Se măsoară volumul de urină excretat. Apoi, pacienta este rugată să termine urinarea și se măsoară din nou cantitatea de „urină” excretată. În această modificare a „testului de oprire”, este posibil să se evalueze: eficiența reală a mecanismelor inhibitorii - dacă în vezica urinară rămâne mai mult de 2/3 din lichidul injectat, atunci acestea funcționează normal, dacă mai puțin de 1/3 - 1/2, atunci lent, dacă în vezica urinară rămâne „urină” <1/3 din volumul injectat, atunci mecanismele care inhibă actul de urinare sunt practic afectate. O absență completă a reflexelor inhibitorii se manifestă prin faptul că femeia nu este capabilă să oprească actul de urinare început. Capacitatea de a întrerupe spontan actul urinării ne permite să evaluăm capacitatea contractilă a mușchilor striați ai planșeului pelvin, care participă la formarea sistemului sfincterian al vezicii urinare și uretrei (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus și m. levator ani), precum și starea aparatului sfincterian al vezicii urinare. „Testul de oprire” poate indica nu numai incapacitatea sfincterului de a se contracta voluntar, ci și incapacitatea detrusorului hiperactiv de a reține un anumit volum de urină.

Etapa II - ecografie

Examinarea ecografică (US) efectuată prin abord perineal sau vaginal permite obținerea de date corespunzătoare datelor clinice și, în majoritatea cazurilor, limitează utilizarea examinărilor radiologice, în special a uretrocistografiei.

Capacitățile diagnostice ale ecografiei transvaginale sunt destul de ridicate și au o valoare independentă pentru specificarea luxației segmentului uretrovezical și diagnosticarea insuficienței sfincterului la pacientele cu incontinență de efort. Prin scanarea perineală, este posibil să se determine localizarea fundului vezicii urinare, raportul acesteia cu marginea superioară a pubisului, să se măsoare lungimea și diametrul uretrei pe întreaga sa lungime, unghiul uretrovezical posterior (β) și unghiul dintre uretră și axa verticală a corpului (α), să se evalueze configurația colului vezicii urinare, uretra, poziția colului vezicii urinare în raport cu simfiza.

Prin reconstrucția tridimensională a imaginii ecografice, este posibilă evaluarea stării suprafeței interioare a membranei mucoase, diametrul și aria secțiunii transversale a uretrei în secțiuni transversale din treimile superioare, medii și inferioare ale uretrei, examinarea gâtului vezicii urinare „din interior” și vizualizarea „sfincterului” intern al vezicii urinare.

Incontinența urinară de efort în scanarea bidimensională se manifestă printr-un complex de simptome ecografice: dislocare și mobilitate patologică a segmentului uretrovezical, manifestată cel mai demonstrativ prin rotația unghiului de deviere a uretrei de la axa verticală (α) - 200 sau mai mult și unghiul uretrovezical posterior (β) în timpul unui test de efort; o scădere a lungimii anatomice a uretrei, expansiunea uretrei în secțiunile proximale și medii, o creștere a distanței de la colul vezicii urinare la pubis în repaus și în timpul testului Valsalva.

Semne caracteristice ale insuficienței sfincterului în reconstrucția tridimensională: diametrul secțiunii transversale a uretrei este mai mare de 1 cm în secțiunea proximală, o scădere a lățimii sfincterului muscular la 0,49 cm sau mai puțin, deformarea sfincterului uretral, raportul dintre valorile numerice ale ariei secțiunii transversale a uretrei și lățimea sfincterului este mai mare de 0,74 cm. De asemenea, este caracteristică imaginea unei deformări în formă de pâlnie a segmentului uretrovezical cu un sfincter minimal exprimat, cu un raport maxim al ariei secțiunii transversale a uretrei și lățimii sfincterului (până la 13 cu o normă de 0,4-0,7).

Etapa III - studiu urodinamic

Indicații pentru un studiu urodinamic complex (CUDS): prezența simptomelor de incontinență urinară urgentă, suspiciunea unei naturi combinate a tulburării, lipsa efectului terapiei, discrepanța dintre simptomele clinice și rezultatele studiilor, prezența simptomelor obstructive, prezența patologiei neurologice, disfuncția urinară apărută la femei după intervențiile chirurgicale la nivelul organelor pelvine, „recidivele” incontinenței urinare după operații antistres, tratamentul chirurgical propus pentru incontinența urinară.

KUDI este considerată o metodă alternativă pentru diagnosticarea instabilității uretrale și a hiperactivității detrusorului, ceea ce permite dezvoltarea unor tactici de tratament corecte și evitarea intervențiilor chirurgicale inutile la pacienții cu vezică hiperactivă.

Examinarea urodinamică include uroflowmetria, cistometria și profilometria.

Uroflowmetria este o măsurare a volumului de urină excretat pe unitatea de timp, exprimată de obicei în ml/s, o metodă de examinare ieftină și neinvazivă, care reprezintă un test de screening valoros pentru diagnosticarea disfuncției urinare. Uroflowmetria trebuie efectuată ca examinare de primă linie. Poate fi combinată cu înregistrarea simultană a presiunii vezicale, a presiunii detrusorului, a presiunii abdominale, a electromiografiei sfincterului și a cistouretrogramelor.

Cistometria este înregistrarea relației dintre volumul vezicii urinare și presiunea din aceasta în timpul umplerii. Metoda oferă informații despre adaptarea vezicii urinare la o creștere a volumului său, precum și despre controlul reflexului de micțiune de către sistemul nervos central.

Profilul presiunii uretrale ne permite să evaluăm funcțiile uretrei. Funcția de retenție a urinei se datorează faptului că presiunea din uretră depășește în orice moment presiunea din vezica urinară. Profilul presiunii uretrale este o expresie grafică a presiunii din interiorul uretrei în puncte succesive de-a lungul acesteia.

Metode suplimentare de cercetare

Cistoscopia este indicată pentru a exclude leziunile inflamatorii și neoplazice ale vezicii urinare.

Înainte de etapa inițială a examinării, toți pacienții sunt supuși unui test general de urină și sânge și unui test biochimic standard al serului sanguin. Dacă se detectează semne de infecție urinară sau eritrociturie, examenul este completat de un test bacteriologic de urină și nistouretroscopie pentru a exclude neoplasmele vezicii urinare. Dacă se detectează semne de infecție urinară, prima etapă este tratamentul acesteia. O anchetă corectă a pacientului este de mare importanță pentru identificarea diferitelor forme de incontinență urinară.

Examinarea vaginală la pacientele cu incontinență urinară ne permite să determinăm:

• dimensiunea vaginului, starea membranei mucoase și natura secreției (semne macroscopice de colpită sau modificări atrofice ale membranei mucoase);
• prezența deformării cicatriciale a vaginului și uretrei (ca urmare a intervențiilor chirurgicale anterioare sau a radioterapiei);
• dimensiunea fornixului vaginal anterior;
• poziția uretrei și a colului vezicii urinare;
• prezența și forma cistocelului și uretrocelului;
• poziția colului uterin și a corpului uterin;
• prezența hipermobilității colului vezicii urinare și a uretrei proximale în timpul efortului (semne indirecte de insuficiență sfincterică chiar și în absența scurgerilor involuntare de urină în timpul tusei sau efortului);
• scurgere involuntară de urină la tuse sau efort.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tratament incontinența urinară feminină

Există numeroase metode pentru tratarea incontinenței urinare de efort, care pot fi împărțite în prezent în două mari grupuri: conservatoare și chirurgicale.

Preferința pentru una sau alta metodă de tratament este determinată de cauza bolii, de afecțiunile anatomice apărute și de gradul de incontinență urinară.

Metode conservatoare:

• exerciții pentru întărirea mușchilor planșeului pelvin;
• terapia cu estrogen;
• alfa-simpatomimetice;
• pesare;
• obturatoare uretrale detașabile,

Metode chirurgicale:

• Abordare suprapubiană:
• Operațiunea Marshall–Marchetti–Krantz;
• Operațiunea Biserica;
• acces vaginal:
• Operațiunea lui Figurnov;
• Suspensie pentru gâtul vezicii urinare Raz;
• suspensie cu ac conform lui Stamey;
• Suspensie cu ace Gunes;
• suspensie cu ace conform lui Peery;
• chingă pentru peretele vaginal anterior;
• Operație TVT (bandă vaginală fără tensiune);
• suspensie laparoscopică.

La pacienții cu incontinență urinară de tip 2, scopul principal al tratamentului chirurgical este restabilirea poziției anatomice normale a organelor prin deplasarea și fixarea segmentului uretrovezical într-o poziție topografic-anatomică normală.

Pacienții cu incontinență urinară de tip 3 necesită suport suplimentar pentru uretră și colul vezicii urinare, precum și retenție urinară pasivă prin comprimarea uretrei, deoarece funcția sfincterului la acești pacienți este complet pierdută.

În cazul insuficienței aparatului sfincter al vezicii urinare, se utilizează în prezent următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

• operații de sling cu lambouri din peretele vaginal anterior;
• chingi fasciale (auto- sau artificiale);
• injectarea unei substanțe (colagen, autoadizolvant, teflon);
• sfinctere artificiale.

Esența tuturor intervențiilor cu sling este de a crea un „mecanism de închidere” fiabil, care nu implică restaurarea aparatului sfincterian deteriorat, ci duce la așa-numita retenție pasivă a urinei prin compresia uretrei. Formarea unei slinguri (bucle) în jurul gâtului vezicii urinare și a uretrei proximale restabilește, de asemenea, locația lor anatomică normală. În timpul acestor operații, uretra este alungită, unghiul vezicoureteral posterior este corectat, unghiul de înclinare al uretrei față de simfiza pubiană este redus, simultan ridicând colul vezicii urinare.

Tratamentul vezicii urinare hiperactive

Scopul tratamentului este de a reduce frecvența urinărilor, de a crește intervalele dintre urinări, de a crește capacitatea vezicii urinare și de a îmbunătăți calitatea vieții.

Principala metodă de tratare a vezicii urinare hiperactive este considerată a fi tratamentul cu medicamente anticolinergice, medicamente cu acțiune mixtă, antagoniști ai receptorilor α-adrenergici, antidepresive (inhibitori triciclici sau ai recaptării serotoninei și norepinefrinei). Cele mai cunoscute medicamente sunt: oxibutinina, tolterodina, clorura de trospiu.

Medicamentele anticolinergice blochează receptorii colinergici muscarinici din detrusor, prevenind și reducând semnificativ efectul acetilcolinei asupra detrusorului. Acest mecanism duce la o scădere a frecvenței contracțiilor detrusorului în timpul hiperactivității sale. În prezent, sunt cunoscute cinci tipuri de receptori muscarinici (M1–M5), dintre care două sunt localizați în detrusor: M2 și M3.

Tolterodina este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici cu selectivitate ridicată pentru receptorii vezicii urinare față de receptorii glandelor salivare. Tolerabilitatea bună a medicamentului permite utilizarea sa pe termen lung la femeile de toate grupele de vârstă. Detrusitolul este prescris în doză de 2 mg de două ori pe zi.

Clorura de trospiu este un medicament anticolinergic, o bază cuaternară de amoniu, care are un efect relaxant asupra mușchilor netezi ai detrusorului vezicii urinare, atât datorită efectului anticolinergic, cât și datorită unui efect antispastic direct, datorat scăderii tonusului mușchilor netezi ai vezicii urinare. Mecanismul de acțiune al acestui medicament este inhibarea competitivă a acetilcolinei asupra receptorilor membranelor postsinaptice ale mușchilor netezi. Medicamentul are activitate de blocare ganglionară. Substanța activă a medicamentului - clorura de trospiu (bază cuaternară de amoniu) este mai hidrofilă decât compușii terțiari. Prin urmare, medicamentul practic nu penetrează bariera hematoencefalică, ceea ce contribuie la o tolerabilitate mai bună a acestuia, asigurând absența efectelor secundare. Medicamentul se prescrie în doze de 5-15 mg de 2-3 ori pe zi.

Oxibutinina este un medicament cu un mecanism de acțiune combinat, deoarece, pe lângă activitatea anticolinergică, are efecte antispasmodice și anestezice locale. Medicamentul are o eficacitate pronunțată împotriva tuturor simptomelor vezicii urinare hiperactive și este prescris în doze de 2,5-5 mg de 2-3 ori pe zi. Ca și alte medicamente anticolinergice, oxibutinina poate provoca reacții adverse asociate cu blocarea receptorilor M-colinergici în diverse organe; cele mai frecvente dintre acestea sunt xerostomia, constipația și tahicardia. Eliminarea sau reducerea severității acestora din urmă poate fi realizată prin selectarea individuală a dozei.

Alfa-blocantele sunt indicate pentru obstrucția infravezicală și instabilitatea uretrală:

• tamsulosin 0,4 mg o dată pe zi, dimineața;
• terazosin în doză de 1-10 mg de 1-2 ori pe zi (doza maximă 10 mg/zi);
• prazosin 0,5–1 mg de 1–2 ori pe zi;
• alfuzosină 5 mg o dată pe zi după mese.

Antidepresive triciclice: imipramină 25 mg de 1-2 ori pe zi.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei:

• citalopram în doză de 20 mg o dată seara;
• Fluoxetină 20 mg dimineața sau în două doze: dimineața și seara. Durata tratamentului pentru oboseală hiperactivă și incontinență urinară urgentă determină intensitatea simptomelor și, de regulă, durata acesteia este de cel puțin 3-6 luni. După întreruperea administrării medicamentelor, simptomele reapar la 70% dintre pacienți, ceea ce necesită cure repetate sau tratament continuu.

Eficacitatea tratamentului se evaluează pe baza datelor din jurnalul de urinare, a evaluării subiective a stării pacientului. Studiile urodinamice se efectuează conform indicațiilor: la pacientele cu dinamică negativă pe fondul terapiei, la femeile cu patologie neurologică. Tuturor pacientelor postmenopauză li se administrează simultan terapie de substituție hormonală sub formă de supozitoare cu Estriol, în absența contraindicațiilor.

Tratamentul incontinenței urinare de efort

Metodele de tratament nechirurgicale sunt indicate pentru pacienții cu incontinență urinară ușoară. Cea mai eficientă metodă pentru tratarea incontinenței urinare de efort este intervenția chirurgicală. În prezent, se preferă operațiile minim invazive cu sling folosind proteze sintetice - uretropexia cu ansă sintetică liberă (TVT, TVT-O).

În cazul incontinenței urinare de efort combinate cu cistocel, prolaps parțial sau complet al uterului și pereților vaginali, principiul principal al tratamentului chirurgical este considerat a fi restabilirea poziției anatomice normale a organelor pelvine și a diafragmei pelvine prin abordări abdominale, vaginale sau combinate (extirparea uterului cu colpopexie folosind țesuturi proprii sau material sintetic). A doua etapă este colpoperineolevatoroplastia și, dacă este necesar, uretropexia cu ansă sintetică liberă (TVT, TVT-O).

Tratamentul incontinenței urinare mixte

Formele complexe de incontinență urinară includ incontinența de efort combinată cu prolaps genital și hiperactivitate a detrusorului, precum și formele recurente ale bolii. Încă nu există o abordare clară pentru tratarea pacienților cu incontinență mixtă și prolaps genital, care constituie contingentul cel mai sever de pacienți.

Necesitatea intervenției chirurgicale la astfel de pacienți este o problemă controversată. Mulți cercetători consideră că este necesară o terapie medicamentoasă pe termen lung cu medicamente anticolinergice, alții susțin necesitatea unui tratament combinat: corectarea chirurgicală a componentei de stres și tratamentul medicamentos ulterior. Până de curând, eficacitatea corectării simptomelor de incontinență la astfel de pacienți nu depășea 30-60%.

Etiologic, insuficiența sfincterului uretral are multe în comun cu prolapsul organelor genitale feminine; acestea sunt aproape întotdeauna combinate. Potrivit obstetricienilor și ginecologilor autohtoni, prolapsul genital este diagnosticat la 80% dintre pacientele cu incontinență urinară de efort și în 100% din cazuri la pacientele cu incontinență mixtă. Prin urmare, principiile tratamentului ar trebui să includă restaurarea mecanismelor sfincterului uretrei, anatomia perturbată a pelvisului subțire și reconstrucția planșeului pelvin.

Decizia privind necesitatea tratamentului chirurgical al pacienților cu incontinență urinară mixtă apare după 2-3 luni de tratament conservator. Această perioadă este suficientă pentru a evalua modificările apărute în timpul terapiei.

Amploarea operației depinde de afecțiunea ginecologică concomitentă, gradul de prolaps genital, vârsta și activitatea socială a femeii. Metoda preferată de corectare a incontinenței de efort este uretropexia cu ansă sintetică liberă (TVT-O). Un factor important pentru obținerea unor rezultate funcționale bune la pacientele cu forme complexe și mixte de incontinență este nu numai diagnosticarea la timp a insuficienței sfincterului nerealizate, ci și alegerea intervenției chirurgicale ginecologice care corectează prolapsul genital în sine. Potrivit unui număr de cercetători, probabilitatea dispariției manifestărilor clinice ale incontinenței urinare imperative după corectarea chirurgicală a prolapsului este de aproape 70%.

Eficacitatea tratamentului chirurgical la pacientele cu forme mixte și complexe de incontinență urinară a fost evaluată prin următorii parametri: eliminarea simptomelor de urgență urinară, restabilirea urinării normale și restabilirea relațiilor anatomice afectate ale organelor pelvine și ale planșeului pelvin. Criteriile pentru o evaluare pozitivă a operației includ și satisfacția pacientei față de rezultatele tratamentului.

În absența unui prolaps genital pronunțat, tratamentul pacientelor cu incontinență urinară mixtă începe cu administrarea de medicamente antimuscarinice. Tuturor pacientelor postmenopauză li se recomandă simultan administrarea de terapie hormonală sub formă de aplicare locală de supozitoare sau cremă care conține estrogenul natural estriol (Estriol).

După terapia conservatoare, aproximativ 20% dintre pacienți raportează o îmbunătățire semnificativă a stării lor. Karram MM, Stronghatia A. (2003) au concluzionat că asocierea dintre incontinența urinară de efort și instabilitatea detrusorului ar trebui tratată inițial cu medicamente, ceea ce poate reduce necesitatea intervenției chirurgicale.

Terapia preliminară cu M-anticolinergice și agenți nootropi (piracetam, acid nicotinoil gama-aminobutiric) creează premisele pentru restabilirea mecanismului normal de urinare prin îmbunătățirea capacității contractile a detrusorului, restabilind circulația sângelui în vezică și uretră.

În cazul prolapsului pronunțat și al prolapsului organelor genitale interne (IGP), al urinării obstructive și al insuficienței sfincterului nerealizate, este recomandabil să se efectueze inițial corectarea prolapsului genital și intervenția chirurgicală antistres, după care trebuie decisă problema necesității tratamentului medicamentos. Alegerea optimă a tacticii de tratament și, prin urmare, obținerea celor mai bune rezultate depinde de calitatea diagnosticului preoperator și de clarificarea relației primar-efect a patologiei combinate.

O analiză a factorilor care provoacă incontinență a arătat că nu au existat paciente nulipare cu incontinență complexă și mixtă, toate pacientele având în anamneză între 1 și 5 nașteri. Frecvența rupturilor perineale în timpul nașterii este de 33,4%. Printre caracteristicile evoluției nașterii, este de remarcat faptul că fiecare a 4-a pacientă naște un copil cu o greutate mai mare de 4000 g.

Evoluția bolii de bază este agravată de prezența diverselor afecțiuni ginecologice extragenitale la pacienți. Cel mai adesea, pacienții cu incontinență complexă și mixtă au boli cardiovasculare (58,1%), boli gastrointestinale cronice (51,3%) și boli respiratorii (17,1%), patologie endocrină (41,9%). Frecvența osteocondrozei diferitelor părți ale coloanei vertebrale este de 27,4%, în plus, boli neurologice (antecedente de accident vascular cerebral acut, ateroscleroză cerebrală, boala Alzheimer) sunt detectate în 11,9%. O frecvență destul de mare a varicelor (20,5%), herniilor de diverse localizări (11,1%) indică o insuficiență sistemică a țesutului conjunctiv la pacienții cu incontinență mixtă.

Patologia genitală combinată este detectată la 70,9% dintre paciente. Cele mai frecvent diagnosticate sunt miomul uterin (35,9%), adenomioza (16,2%) și cistita ovariană (100%).

Combinarea patologiei organice cu dispoziția organelor pelvine determină diversitatea manifestărilor clinice. Cele mai frecvente plângeri sunt senzația de corp străin în vagin, golirea incompletă a vezicii urinare, nevoia imperioasă de a urina, incontinența urinară cu nevoia imperioasă, incontinența urinară în timpul efortului fizic, nicturia.

Ecografia (scanare bidimensională și 3D) permite detectarea semnelor de insuficiență a sfincterului uretral (uretră largă și scurtă, capacitate minimă a vezicii urinare, deformare în formă de pâlnie a uretrei), care este considerată insuficiență sfincteriană „nerealizată”, care se restabilește după corectarea prolapsului genital la 15,4% dintre pacientele cu prolaps uterin complet/incomplet. Ecografia cu reconstrucție tridimensională a imaginii permite evitarea tacticilor chirurgicale eronate. În cazurile în care există o combinație de prolaps genital cu cistocel pronunțat și insuficiență sfincteriană, în timpul examinării vaginale se determină doar OiVVPO, conform KUDI - tip obstructiv de urinare. Dacă nu luăm în considerare datele ecografice și de reconstrucție 3D a imaginii, atunci, de regulă, domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale se limitează la operația de corectare a prolapsului genital, iar în perioada postoperatorie, odată cu restabilirea relațiilor anatomice normale ale organelor, mecanismul obstrucției uretrale dispare și apare posibilitatea realizării clinice a simptomelor de incontinență urinară sub stres cauzate de insuficiența sfincteriană. Manifestarea simptomelor de incontinență în acest caz este considerată o recidivă și o eficacitate insuficientă a tratamentului chirurgical.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu o formă mixtă de incontinență sunt prolapsul genital semnificativ, prezența unei boli ginecologice care necesită tratament chirurgical, eficacitatea insuficientă a tratamentului medicamentos și predominanța simptomelor de incontinență de stres.

Corectarea prolapsului genital se efectuează atât prin acces abdominal, cât și vaginal. Dacă este necesar, histerectomia se efectuează ca operație „de bază”. În timpul laparotomiei, cupola vaginală este fixată cu un lambou aponevrotic, sintetic sau prin intermediul aparatului ligamentar uterin. Vaginopexia nu complică operația, este justificată fiziologic, permite repoziționarea simultană a vezicii urinare și a rectului, restabilirea sau îmbunătățirea funcțiilor afectate ale organelor pelvine. Operația nu duce la complicații intra- și postoperatorii severe și reduce semnificativ frecvența recidivelor.

Colpoperineolevatoroplastia este o a doua etapă obligatorie de corecție a prolapsului genital; în același timp se efectuează și o intervenție chirurgicală antistres (uretropexie sintetică liberă cu ansă: TVT sau TVT-O).

Accesul vaginal permite eliminarea simultană atât a prolapsului genital, cât și a simptomelor de incontinență urinară de efort.

La efectuarea histerectomiei vaginale se recomandă utilizarea protezelor sintetice din prolene (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Simultan se efectuează și uretropexia cu ansă sintetică liberă (TVT sau TVT-O).

Simptomele vezicii urinare hiperactive persistă după intervenția chirurgicală la aproximativ 34% dintre pacienți.

Eficacitatea tratamentului chirurgical combinat utilizând tehnologia antistres cu o ansă sintetică liberă a fost de 94,2%, cu o perioadă de observație de până la 5 ani.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În prezența afecțiunilor sistemului nervos central și/sau periferic, este indicată o consultație cu un neurolog, endocrinolog și, în unele cazuri, o consultație cu un psiholog.

Prognoză

Prognosticul pentru viață este favorabil.

[ 32 ], [ 33 ]