Sondajul duodenal al vezicii biliare

Până de curând, cea mai comună metodă de examinare a căilor biliare era intubația duodenală, care implică introducerea unei sonde în duoden pentru a-i obține conținutul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru procedură

Acest studiu este utilizat în diagnosticarea bolilor vezicii biliare și ale căilor biliare, ale duodenului. Cu toate acestea, în prezent, datorită utilizării pe scară largă a endoscopiei și a ecografiei, această metodă este utilizată mai rar. Conținutul duodenului este un amestec de secreții biliare, pancreatice și duodenale cu o cantitate mică de suc gastric.

Sondajul duodenal fracționat în mai multe etape permite obținerea bilei din canalul biliar comun, vezica biliară și canalele biliare intrahepatice, cu examinare biochimică și microscopică ulterioară. În plus, această metodă oferă o idee despre starea funcțională a vezicii biliare și a canalelor biliare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Preparare

Înainte de introducerea sondei, trebuie prelevat un tampon faringian pentru examen bacteriologic, apoi pacientul trebuie să clătească cavitatea bucală cu o soluție dezinfectantă pentru a reduce posibilitatea introducerii microflorei din cavitatea bucală în porțiuni de bilă. Sonda duodenală se introduce în duoden dimineața, pe stomacul gol. Este mai preferabil să se utilizeze o sondă cu două canale de NA Skuya pentru extracția separată a conținutului gastric și duodenal. Un canal al sondei este situat în stomac, iar celălalt - în duoden. Sucul gastric trebuie extras continuu cu o seringă sau un aparat de vid, deoarece atunci când acidul clorhidric din sucul gastric intră în duoden, bila devine tulbure. În plus, acidul clorhidric stimulează secreția pancreatică și excreția bilei datorită eliberării hormonilor secretină și colecistokinină-pancreozimină.

Dacă nu este disponibilă o sondă cu două canale, trebuie utilizată o sondă duodenală cu un singur canal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dispozitivul pentru efectuarea procedurii

Examinarea se efectuează cel mai bine cu o sondă cu două canale, cu o măslină metalică cu găuri la capăt. Există 3 marcaje pe sondă: la o distanță de 45 cm (distanța de la incisivi până la partea subcardială a stomacului), 80 cm (distanța până la papila duodenală mare).

Intubația duodenală fracționată (FDS) are următoarele avantaje față de intubația duodenală convențională:

• vă permite să vă faceți o idee mai clară despre starea funcțională a vezicii biliare și a căilor biliare;
• permite diagnosticarea tipului de diskinezie a vezicii biliare.

Tehnică sondaj duodenal

Colectarea bilei din conținutul duodenal se efectuează în eprubete numerotate la fiecare 5 minute.

Există 5 faze ale sondajului duodenal fracționat.

• 1 - faza coledocă - începe după ce oliva sondă este localizată în duoden (unghiul părții orizontale descendente și inferioare). În această perioadă, sfincterul lui Oddi se află într-o stare relaxată și o porțiune de bilă galben deschis transparentă este eliberată din canalul biliar comun (d. coledoc) ca urmare a iritării duodenului de către oliva sondă.

Se ia în considerare timpul în care bila este secretată și volumul acesteia.

Faza 1 reflectă secreția bazală de bilă (în afara digestiei) și starea parțial funcțională a sfincterului Oddi.

În mod normal, 15-20 ml de bilă sunt secretați în 10-15 minute (conform unor date - în 20-40 de minute).

După încetarea secreției de bilă în duoden, o soluție caldă de sulfat de magneziu 33%, încălzită la 37°C, este introdusă lent prin sonda duodenală, timp de 5-7 minute - 30 ml sau 5% - 50 ml.

Ca răspuns la introducerea stimulului, sfincterul lui Oddi se închide reflex și rămâne închis pe tot parcursul celei de-a doua faze de sondare.

• Faza 2 - sfincterul Oddi închis (faza perioadei latente a secreției bilei) - reflectă timpul de la introducerea soluției colecistokinetice până la apariția secreției colorate cu bilă. În acest moment, bila nu este secretată. Această fază caracterizează presiunea colestatică din tractul biliar, disponibilitatea vezicii biliare de a se goli și tonusul acesteia.

În mod normal, faza sfincterului Oddi închis durează 3-6 minute.

Dacă bila apare înainte de 3 minute, aceasta indică hipotensiune arterială a sfincterului Oddi. O creștere a timpului în care sfincterul Oddi este închis mai mult de 6 minute indică o creștere a tonusului său sau o obstrucție mecanică a fluxului biliar. Pentru a rezolva problema naturii modificărilor, se pot administra printr-un tub 10 ml de soluție caldă (încălzită la 37 °C) de novocaină 1%. Apariția bilei galben deschis după aceasta indică un spasm al sfincterului Oddi (novocaina ameliorează spasmul). Dacă bila nu este eliberată în 15 minute de la administrarea novocainei, pacientului i se poate administra 1/2 comprimat de nitroglicerină sub limbă și, dacă nu există niciun efect, se poate reintroduce printr-un tub în duoden un agent colekinetic (20 ml de ulei vegetal sau 50 ml de soluție de glucoză 40%, xilitol). Dacă după aceasta nu apare bila, trebuie verificată radiologic poziția sondei în duoden, iar dacă sonda este poziționată corect, se poate presupune stenoza în zona coledocului.

• Faza 3 - A-bila (faza canalului cistic) - începe cu deschiderea sfincterului lui Oddi și apariția bilei deschise A până la eliberarea bilei închise la culoare concentrate din vezica biliară.

În mod normal, această perioadă durează 3-6 minute, timp în care din canalele biliare chistice și comune se eliberează 3-5 ml de bilă ușoară.

Această fază reflectă starea acestor canale. O creștere a timpului fazei 3 pe parcursul a 7 minute indică o creștere a tonusului sfincterului Lutkens (acesta este situat la tranziția gâtului vezicii biliare către canalul cistic) sau hipotensiune arterială a vezicii biliare.

Hipotensiunea vezicii biliare poate fi discutată doar după compararea datelor din stadiile III și IV.

Bila din fazele 1, 2 și 3 constituie porțiunea clasică A a sondajului duodenal convențional (nefracționat).

• Faza 4 - vezica biliară (bila chistică, faza B-biliară) - caracterizează relaxarea sfincterului Lutkens și golirea vezicii biliare.

Faza 4 începe odată cu deschiderea sfincterului Lutkens și apariția bilei concentrate de culoare măslinie închisă și se termină atunci când secreția acestei bile se oprește.

Secreția de bilă a vezicii biliare este inițial foarte intensă (4 ml pe minut), apoi scade treptat.

În mod normal, golirea vezicii biliare durează 20-30 de minute, timp în care se eliberează în medie 30-60 ml de bilă colecistică de culoare măsliniu închis (prin sondare cromatică, bila este colorată în albastru-verzui).

Secreția intermitentă de bilă veziculară indică disinergie la nivelul sfincterelor Lutkens și Oddi. O creștere a timpului de secreție a bilei veziculare (mai mult de 30 de minute) și o creștere a cantității cu mai mult de 60-85 ml indică hipotensiune veziculară. Dacă durata fazei 4 este mai mică de 20 de minute și se secretă mai puțin de 30 ml de bilă, aceasta indică diskinezie hipertonică a vezicii biliare.

• Faza 5 - faza bilei hepatice-C - apare după încetarea secreției de bilă B. Faza 5 începe cu secreția de bilă aurie (hepatică). Această fază caracterizează funcția exocrină a ficatului. În primele 15 minute, bila hepatică este secretată intens (1 ml sau mai mult pe minut), apoi secreția acesteia devine monotonă (0,5-1 ml pe minut). Secreția semnificativă de bilă hepatică în faza 5, în special în primele 5-10 minute (>7,5 ml/5 min) indică activitatea sfincterului Mirizzi, care este situat în partea distală a canalului hepatic și previne mișcarea retrogradă a bilei în timpul contracției vezicii biliare.

Bilă - Este recomandabil să o colectați timp de 1 oră sau mai mult, studiind dinamica secreției sale și încercând să obțineți bilă reziduală din vezica biliară fără a reintroduce un iritant al vezicii biliare.

Contracția repetată a vezicii biliare apare în mod normal la 2-3 ore după introducerea iritantului. Din păcate, în practică, intubația duodenală se finalizează la 10-15 minute după apariția bilei hepatice.

• Mulți sugerează să se distingă faza 6 - faza bilei reziduale din vezica biliară. După cum s-a indicat mai sus, la 2-3 ore după introducerea iritantului, vezica biliară se contractă din nou.

În mod normal, durata fazei 6 este de 5-12 minute, timp în care se secretă 10-15 ml de bilă veziculară de culoare măslinie închisă la culoare.

Unii cercetători sugerează să nu se aștepte 2-3 ore, ci să se introducă un iritant imediat după obținerea bilei hepatice (după 15-20 de minute) pentru a se asigura golirea completă a vezicii biliare. Obținerea unor cantități suplimentare de bilă (reziduală) veziculară în această perioadă de timp indică golirea incompletă a vezicii biliare în timpul primei sale contracții și, în consecință, hipotensiune arterială.

Performanță normală

Pentru un studiu mai detaliat al funcției aparatului sfincter al căilor biliare, este recomandabil să se studieze grafic secreția bilei, cu volumul de bilă obținut exprimat în ml și timpul de secreție a bilei în min.

Se propune determinarea unui număr de indicatori ai secreției de bilă:

• Rata secreției de bilă din vezică (reflectă eficiența eliberării bilei de către vezică) se calculează folosind formula:

H=Y/T, unde H este rata secreției de bilă din vezica biliară; V este volumul de bilă din vezica biliară (porțiunea B) în ml; T este timpul de secreție a bilei în minute. În mod normal, rata secreției de bilă este de aproximativ 2,5 ml/min;

• Indicele de evacuare este un indicator al funcției motorii a vezicii biliare și este determinat de formula:

IE = H/Vостат*100%. IE este indicele de evacuare; H este rata secreției de bilă din vezica biliară; Vостат este volumul rezidual de bilă din vezica biliară, în ml. În mod normal, indicele de evacuare este de aproximativ 30%;

• Eliberarea efectivă a bilei de către ficat este determinată de formula:

EVL = porțiunea V a bilei C în 1 oră în ml / 60 min, unde EVL este eliberarea efectivă a bilei hepatice. În mod normal, EVL este de aproximativ 1-1,5 ml/min;

• Indicele presiunii secretorii hepatice se calculează folosind formula:

Indicele presiunii secretorii a ficatului = EEJ/H * 100%, unde EEJ este eliberarea efectivă a bilei hepatice; H este rata de secreție a bilei hepatice din vezică (eliberarea efectivă a bilei de către vezică). În mod normal, indicele presiunii secretorii a ficatului este de aproximativ 59-60%.

Sondajul duodenal fracționat poate fi efectuat cromatic. În acest scop, cu o zi înainte de sondajul duodenal la ora 21:00, la 2 ore după ultima masă, pacientul ia oral 0,2 g de albastru de metilen într-o capsulă de gelatină. A doua zi dimineață, la ora 9:00 (adică la 12 ore după administrarea colorantului), se efectuează sondajul fracționat. Albastrul de metilen, după ce a fost absorbit în intestin, intră în ficat odată cu fluxul sanguin și este redus în acesta, transformându-se într-un compus leucocic incolor. Apoi, după ce a intrat în vezica biliară, albastrul de metilen decolorat se oxidează, se transformă într-un cromogen și colorează bila vezicii biliare în albastru-verzui. Acest lucru permite distingerea cu încredere a bilei vezicii biliare de alte faze ale bilei care își păstrează culoarea normală.

Bila obținută în timpul intubației duodenale este examinată biochimic, microscopic și bacterioscopic; se determină proprietățile sale fizice și sensibilitatea florei la antibiotice.

Bila trebuie examinată imediat după recoltare, deoarece acizii biliari pe care îi conține distrug rapid elementele formate. Bila trebuie adusă la laborator caldă (eprubetele cu bilă se pun într-un borcan cu apă caldă), astfel încât lamblia să poată fi detectată mai ușor la microscopie (în bila rece își pierd activitatea motorie).

Modificări ale parametrilor sondajului duodenal (porțiunea „B”), caracteristice colecistitei cronice

1. Prezența unui număr mare de leucocite, în special detectarea clusterelor acestora. Problema valorii diagnostice a detectării leucocitelor în bilă ca semn al unui proces inflamator nu a fost încă rezolvată definitiv. Leucocitele pot pătrunde în orice porțiune a conținutului duodenal din membrana mucoasă a cavității bucale, stomacului și duodenului. Leucocitoidele, celule ale epiteliului cilindric al duodenului care s-au transformat în celule rotunde mari, asemănătoare leucocitelor, sub influența sulfatului de magneziu, sunt adesea confundate cu leucocitele. În plus, trebuie ținut cont de faptul că leucocitele sunt digerate rapid de bilă, ceea ce, desigur, le reduce valoarea diagnostică.

În acest sens, se consideră în prezent că detectarea leucocitelor în porțiunea B este un semn al unui proces inflamator numai dacă sunt prezente următoarele condiții:

• dacă numărul de leucocite este foarte mare. Pentru a identifica leucocitele, trebuie utilizată colorația Romanovsky-Giemsa și, de asemenea, trebuie efectuat un studiu citochimic al conținutului de peroxidază din celule. Leucocitele reacționează pozitiv la mieloperoxidază, leucocitoizii nu;
• dacă în flocurile de mucus se găsesc acumulări de leucocite și celule epiteliale columnare (mucusul protejează leucocitele de acțiunea digestivă a bilei);
• dacă detectarea leucocitelor în bilă este însoțită de alte semne clinice și de laborator de colecistită cronică.

Detectarea leucocitoidelor nu are valoare diagnostică. Pentru a detecta leucocitele și alte celule din bilă, trebuie examinate la microscop cel puțin 15-20 de preparate.

2. Examinarea vizuală a bilei relevă o turbiditate pronunțată, flocuri și mucus. La o persoană sănătoasă, toate porțiunile de bilă sunt transparente și nu conțin impurități patologice.
3. Detectarea unui număr mare de celule epiteliale columnare în bilă. Se știe că în bilă pot fi detectate trei tipuri de epiteliu columnar: epiteliu mic al căilor biliare intrahepatice - în colangită (în porțiunea „C”); epiteliu alungit al canalului biliar comun atunci când este inflamat (porțiunea „A”); epiteliu lat al vezicii biliare în colecistită.

Colecistita cronică se caracterizează prin detectarea unui număr mare de celule epiteliale columnare (în mare parte late) în bila vezicii biliare. Celulele epiteliale columnare se găsesc nu numai ca celule individuale, ci și în grupuri (straturi) de 25-35 de celule.

4. Scăderea pH-ului bilei vezicii biliare. Bila vezicii biliare are în mod normal un pH de 6,5-7,5. În bolile inflamatorii ale sistemului biliar, reacția devine acidă. Potrivit cercetătorilor, în cazul exacerbării colecistitei cronice, pH-ul bilei vezicii biliare poate fi de 4,0-5,5.
5. Apariția cristalelor de colesterol și bilirubinat de calciu. Colecistita cronică se caracterizează prin apariția cristalelor de colesterol și bilirubinat de calciu. Detectarea unui număr mare dintre acestea indică destabilizarea structurii coloidale a bilei (discrinie). Când apar conglomerate ale acestor cristale și mucus, se poate vorbi despre proprietățile litogene ale bilei, formarea de microliți și o transformare particulară a colecistitei necalculabile în calcifiantă. Împreună cu microliții, se găsește adesea „nisip” - granule mici de diferite dimensiuni și culori (incolor, lumină refractantă, maro), recunoscute doar la microscop, care se află în fulgii de mucus.
6. Scăderea densității relative a bilei veziculare. În mod normal, densitatea relativă a bilei veziculare este de 0,016-1,035 kg/l. În exacerbarea severă a colecistitei cronice, se observă o scădere a densității relative a bilei veziculare datorită diluării acesteia de către exudatul inflamator.
7. Modificări ale compoziției biochimice a bilei. Bila este o soluție coloidală complexă care conține colesterol, bilirubină, fosfolipide, acizi biliari și sărurile acestora, minerale, proteine, substanțe mucoase și enzime.

În timpul unei exacerbări a colecistitei cronice, compoziția biochimică a bilei se modifică:

• cantitatea de substanțe mucinoase care reacționează cu reactivul DPA crește, ceea ce sporește semnificativ activitatea reacției DPA;
• conținutul de glicoproteine (hexozamine, acizi sialici, fucoze) în bilă crește de 2-3 ori;
• conținutul de acizi biliari scade;
• raportul colat-colesterol (raportul dintre conținutul de acizi biliari din bilă și nivelul de colesterol din aceasta) scade;
• conținutul complexului lipoproteic (lipidic) scade.

Complexul macromolecular lipoproteic este un compus complex format în ficat, care include principalele componente ale bilei: acizi biliari, fosfolipide, colesterol, bilirubină, proteine, grupate în jurul nucleelor lipoproteice pentru a forma un complex macromolecular. Complexul lipoproteic asigură stabilitatea coloidală a bilei și fluxul acesteia din ficat în intestin. Fosfolipidele biliare formează micele cu colesterolul, iar acizii biliari le stabilizează și transformă colesterolul într-o formă solubilă;

• conținutul de fibrinogen și al produselor sale metabolice din bila vezicii biliare crește brusc;
• se observă proteinocolie - creșterea secreției de proteine serice (în principal albumine) în bilă, cu o scădere simultană a conținutului de imunoglobulină A secretorie.

8. Conținut crescut de peroxizi lipidici în bila vezicii biliare.

Creșterea cantității de peroxizi lipidici din bilă este o consecință a activării bruște a oxidării lipidelor de către radicalii liberi. Nivelul peroxizilor lipidici se corelează în mod clar cu severitatea procesului inflamator din vezica biliară.

9. Examenul bacteriologic al bilei. Scopul examenului bacteriologic al bilei este de a detecta flora bacteriană și de a determina sensibilitatea acesteia la agenții antibacterieni. Studiul are valoare diagnostică dacă numărul de bacterii depășește 100.000 în 1 ml de bilă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]