Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar este o tumoră malignă a plămânului, de obicei clasificată ca fiind cu celule mici sau fără celule mici. Fumatul este principalul factor de risc pentru majoritatea tipurilor de tumoră. Simptomele includ tuse, disconfort toracic și, mai rar, hemoptizie, dar mulți pacienți sunt asimptomatici, iar unii dezvoltă leziuni metastatice. Diagnosticul este suspectat prin radiografie toracică sau tomografie computerizată și confirmat prin biopsie. Tratamentul include intervenție chirurgicală, chimioterapie și radioterapie. În ciuda progreselor în terapie, prognosticul este slab, iar atenția trebuie concentrată pe detectarea și prevenția precoce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

În Statele Unite, aproximativ 171.900 de cazuri noi de cancer respirator sunt diagnosticate în fiecare an și au loc 157.200 de decese. Incidența este mai mare la femei și pare să se stabilizeze la bărbați. Bărbații de culoare prezintă un risc deosebit de ridicat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze cancer pulmonar

Fumatul, inclusiv fumatul pasiv, este cea mai importantă cauză a cancerului pulmonar. Riscul depinde de vârstă, intensitate și durata fumatului; riscul scade după renunțarea la fumat, dar probabil nu revine niciodată la valorile inițiale. La nefumători, cel mai important factor de risc de mediu este expunerea la radon, un produs de descompunere a radiului și uraniului natural. Riscurile profesionale includ expunerea la radon (mineri de uraniu); azbest (muncitori în construcții și demolări, instalatori, constructori de nave și mecanici auto); cuarț (mineri și sablatori); arsenic (topitoare de cupru, producători de pesticide și producători de produse de protecție a plantelor); derivați de crom (producători de oțel inoxidabil și producători de pigmenți); nichel (producători de baterii și producători de oțel inoxidabil); eteri clorometilici; emisiile de beriliu și cocseri (la lucrătorii din industria oțelului) reprezintă un număr mic de cazuri în fiecare an. Riscul de neoplasme maligne ale sistemului respirator este mai mare atunci când riscurile profesionale și fumatul sunt combinate decât atunci când oricare dintre acestea este prezent singur. BPOC și fibroza pulmonară pot crește riscul; suplimentele de beta-caroten pot crește riscul la fumători. Poluarea aerului și fumul de trabuc conțin substanțe cancerigene, dar rolul lor în dezvoltarea cancerului pulmonar nu a fost dovedit.

[ 9 ], [ 10 ]

Simptome cancer pulmonar

Aproximativ 25% din toate cazurile de boală sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător în timpul examinării toracice. Simptomele cancerului pulmonar constau în manifestări locale ale tumorii, răspândire regională și metastaze. Sindroamele paraneoplazice și manifestările generale pot apărea în orice stadiu.

Simptomele locale includ tuse și, mai rar, dispnee din cauza obstrucției căilor respiratorii, atelectazie postobstructivă și răspândire limfatică. Febra poate apărea odată cu dezvoltarea pneumoniei postobstructive. Până la jumătate dintre pacienți se plâng de dureri toracice vagi sau localizate. Hemoptizia este mai puțin frecventă, iar pierderea de sânge este minimă, cu excepția cazurilor rare când tumora rupe o arteră majoră, provocând hemoragie masivă și deces prin asfixie.

Răspândirea regională poate provoca durere pleuritică sau dispnee din cauza dezvoltării revărsatului pleural, disfonie din cauza invaziei tumorale a nervului laringian recurent și dispnee și hipoxie din cauza paraliziei diafragmatice atunci când este implicat nervul frenic.

Compresia sau invazia venei cave superioare (sindromul venei cave superioare) poate provoca dureri de cap sau o senzație de plenitudine la nivelul capului, umflarea feței sau a extremităților superioare, dificultăți de respirație și înroșirea feței (pletoră) în decubit dorsal. Manifestările sindromului venei cave superioare includ umflarea feței și a extremităților superioare, distensia venelor jugulare și subcutanate ale feței și trunchiului superior și înroșirea feței și a trunchiului. Sindromul venei cave superioare este mai frecvent la pacienții cu tipul cu celule mici.

Neoplasmele apicale, de obicei fără celule mici, pot invada plexul brahial, pleura sau coastele, provocând dureri la nivelul umărului și extremităților superioare, precum și slăbiciune sau atrofie a unui braț (tumora Pancoast). Sindromul Horner (ptoză, mioză, anoftalmie și anhidroză) apare atunci când este implicat lanțul simpatic paravertebral sau ganglionul stelat cervical. Extensia pericardică poate fi asimptomatică sau poate duce la pericardită constrictivă sau tamponadă cardiacă. Rareori, compresia esofagiană are ca rezultat disfagie.

Metastazele provoacă întotdeauna în cele din urmă manifestări legate de localizarea lor. Metastazele hepatice provoacă simptome gastrointestinale și, în cele din urmă, insuficiență hepatică. Metastazele cerebrale duc la tulburări de comportament, amnezie, afazie, convulsii, pareze sau paralizie, greață și vărsături și, în cele din urmă, comă și deces. Metastazele osoase provoacă dureri intense și fracturi patologice. Neoplasmele maligne ale sistemului respirator metastazează adesea la glandele suprarenale, dar rareori duc la insuficiență suprarenală.

Sindroamele paraneoplazice nu sunt cauzate direct de cancer. Sindroamele paraneoplazice frecvente la pacienți includ hipercalcemia (cauzată de producția tumorală de proteine legate de hormonul paratiroidian), sindromul de secreție inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH), iactoza degetelor cu sau fără osteoartropatie hipertrofică, hipercoagulabilitatea cu tromboflebită superficială migratoare (sindromul Trousseau), miastenia gravis (sindromul Eaton-Lambert) și o varietate de sindroame neurologice, inclusiv neuropatii, encefalopatii, encefalitide, mielopatii și leziuni cerebeloase. Mecanismul de dezvoltare a sindroamelor neuromusculare implică exprimarea tumorală a autoantigenelor cu formarea de autoanticorpi, dar cauza majorității celorlalte este necunoscută.

Simptomele generale includ de obicei pierderea în greutate, stare generală de rău și sunt uneori primele semne de malignitate.

Etape

Tumora primară
Acest lucru	Carcinom in situ
T1	Tumoră < 3 cm fără invazie, situată proximal de bronhia lobară (adică nu în bronhia principală)
T2	Tumoră cu oricare dintre următoarele caracteristici: >3 cm Afectează bronhia principală >2 cm distal de carină Invadează pleura viscerală Atelectazie sau pneumonie postobstructivă care se extinde apical, dar nu afectează întregul plămân
TZ	Tumoră de orice dimensiune cu oricare dintre următoarele caracteristici: Invadează peretele toracic (inclusiv leziunile șanțului superior), diafragma, pleura mediastinală sau pericardul parietal Afectează o bronhie principală < 2 cm distal de carină, dar fără afectarea carinei Atelectazie sau pneumonie postobstructivă a întregului plămân
T4	Tumoră de orice dimensiune cu oricare dintre următoarele caracteristici: Invadează mediastinul, inima, vase mari, traheea, esofagul, corpul vertebral, carina Revărsat pleural sau pericardic malign Noduli satelit de neoplasm în același lob ca și tumora primară
Ganglionii limfatici regionali (N)
Nr. 0	Fără metastaze la ganglionii limfatici regionali
N1	Metastaze unilaterale la nivelul ganglionilor limfatici peribronșici și/sau ganglionilor limfatici ai rădăcinii pulmonare și ganglionilor limfatici intrapulmonari situați pe calea directă de răspândire a neoplasmului primar
N2	Metastaze unilaterale la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali și/sau subcarinali
N3	Metastaze la nivelul ganglionilor mediastinali contralaterali, ganglionilor radiculari contralaterali, mușchiului scalen al părții corespunzătoare sau ganglionilor limfatici contralaterali sau supraclaviculari
Metastaze la distanță (M)
M0	Fără metastaze la distanță
M1	Sunt prezente metastaze la distanță (inclusiv ganglioni metastatici în lobii părții corespunzătoare, dar alții decât tumora primară)

Stadiul 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadiul IIB T2N1 M0 sau T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 sau TI-3 N2 M0 IIIB Orice TN M0 sau T4 orice N M0 IV orice T orice N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Formulare

Malign

• Carcinom
  • Celulă mică
  • Celulă de ovăz
  • Celulă de tranziție
  • Amestecat
  • Celule non-mici
• Adenocarcinom
  • Acinar
  • Bronhioloalveolară
  • Papilar
  • Solid
  • Adenoscuamos
  • Celulă mare
  • Ștergeți celulă
  • Celulă gigantică
  • Celule scuamoase
  • Celulă fusiformă
• Carcinomul glandelor bronșice
  • Adenoid chistic
  • Mucoepidermoid
• Carcinoid
• Limfom
  • Boala Hodgkin pulmonară primară
  • Boala pulmonară non-Hodgkin primară

Benign

• Laringotraheobronșic
  • Adenom
  • Hamartom
  • Mioblastom
  • Papilom
• Parenchimatoasă
  • Fibrom
  • Hamartom
  • Leiomiom
  • Lipom
  • Neurofibrom/schwannom
  • Hemangiom sclerozant

Transformarea malignă a celulelor epiteliale respiratorii necesită contact pe termen lung cu substanțe cancerigene și acumularea de multiple mutații genetice. Mutațiile genelor care stimulează creșterea celulară (K-RAS, MYC), codifică receptorii factorilor de creștere (EGFR, HER2/neu) și inhibă apoptoza (BCL-2) contribuie la proliferarea celulelor patologice. Mutațiile care inhibă genele supresoare tumorale (p53, APC) au același efect. Când aceste mutații se acumulează suficient, se dezvoltă neoplasme maligne ale organelor respiratorii.

Cancerul pulmonar este de obicei împărțit în cancer pulmonar cu celule mici (SCLC) și cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC). Cancerul pulmonar cu celule mici este o tumoră foarte agresivă, apare aproape întotdeauna la fumători și provoacă metastaze pe scară largă la 60% dintre pacienți până la momentul diagnosticării. Simptomele tipului fără celule mici sunt mai variabile și depind de tipul histologic.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicații și consecințe

Tratamentul revărsatelor pleurale maligne începe cu toracenteza. Revărsatele asimptomatice nu necesită terapie; revărsatele simptomatice care recidivează în ciuda toracentezelor multiple sunt drenate printr-un tub toracic. Injectarea de talc (sau uneori tetraciclină sau bleomicină) în spațiul pleural (o procedură numită pleurodeză) provoacă scleroză pleurală, elimină cavitatea pleurală și este eficientă în peste 90% din cazuri.

Tratamentul sindromului venei cave superioare este similar cu cel al cancerului pulmonar: chimioterapie, radioterapie sau ambele. Glucocorticoizii sunt utilizați frecvent, dar eficacitatea lor nu este dovedită. Tumorile apicale sunt tratate chirurgical cu sau fără radioterapie preoperatorie sau radioterapie cu sau fără chimioterapie adjuvantă. Tratamentul sindroamelor paraneoplazice depinde de situația specifică.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice cancer pulmonar

Prima investigație este o radiografie toracică. Aceasta poate evidenția clar anomalii specifice, cum ar fi infiltrate unice sau multiple sau un nodul pulmonar izolat, sau modificări mai subtile, cum ar fi pleura interlobară îngroșată, mediastinul lărgit, îngustarea traheobronșică, atelectazia, infiltratul parenchimat nerezolvat, leziuni cavitare sau depozite sau revărsate pleurale inexplicabile. Aceste constatări sunt suspecte, dar nu sunt diagnostice pentru cancerul pulmonar și necesită o evaluare suplimentară cu tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) și confirmare citologică.

Tomografia computerizată (CT) poate dezvălui numeroase structuri și modificări caracteristice care ajută la confirmarea diagnosticului. CT poate fi utilizată și pentru efectuarea unei biopsii cu ac a leziunilor accesibile și este importantă și în determinarea stadiului.

Tehnicile de diagnostic celular sau tisular depind de disponibilitatea țesutului și de localizarea leziunilor. Examinarea sputei saua lichidului pleural este metoda cea mai puțin invazivă. La pacienții cu tuse productivă, probele de spută obținute la trezire pot conține concentrații mari de celule maligne, dar randamentul acestei metode este mai mic de 50%. Lichidul pleural este o altă sursă convenabilă de celule, dar revărsatele apar în mai puțin de o treime din cazuri; cu toate acestea, prezența unui revărsat malign indică cel puțin stadiul IIIB al bolii și este un semn prognostic slab. În general, rezultatele fals negative ale citologiei pot fi reduse la minimum prin obținerea celui mai mare volum posibil de spută sau lichid la începutul zilei și transportarea promptă a probelor la laboratoare pentru a reduce întârzierile de procesare care duc la degradarea celulelor. Biopsia percutanată este următoarea procedură cel mai puțin invazivă. Este mai importantă în diagnosticarea locurilor metastatice (ganglioni limfatici supraclaviculari sau alți ganglioni limfatici periferici, pleură, ficat și glandele suprarenale) decât în cazul leziunilor pulmonare, din cauza riscului de 20-25% de a dezvolta pneumotorax și a riscului de rezultate fals negative, care este puțin probabil să modifice tactica de tratament adoptată.

Bronhoscopia este procedura cea mai des utilizată pentru diagnostic. Teoretic, metoda de elecție pentru obținerea țesutului este cea mai puțin invazivă. În practică, bronhoscopia este adesea efectuată în plus față de sau în locul procedurilor mai puțin invazive, deoarece randamentul diagnostic este mai mare și deoarece bronhoscopia este importantă pentru stadializare. O combinație de examinare prin lavaj, biopsie cu periuță și aspirație cu ac fin a leziunilor endobronșice vizibile și a ganglionilor limfatici paratraheali, subcarinali, mediastinali și hilari permite diagnosticul în 90-100% din cazuri.

Mediastinoscopia este o procedură cu risc crescut, utilizată de obicei înainte de intervenția chirurgicală pentru a confirma sau exclude prezența tumorii în ganglionii limfatici mediastinali măriți de dimensiuni, cu aspect incert.

Biopsia pulmonară deschisă efectuată prin toracotomie deschisă sau videoendoscopie este indicată atunci când metodele mai puțin invazive nu reușesc să stabilească un diagnostic la pacienții ale căror caracteristici clinice și date radiografice sugerează puternic prezența unui neoplasm rezecabil.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Determinarea stadializării

Cancerul pulmonar cu celule mici este clasificat ca boală în stadiu limitat sau avansat. Stadiul limitat este o tumoră limitată la un singur hemitorace (inclusiv afectarea unilaterală a ganglionilor limfatici) care poate fi tratată cu un singur loc acceptabil de radioterapie, excluzând prezența revărsatului pleural sau pericardic. Stadiul avansat este o tumoră atât în hemitorace, cât și prezența revărsatului pleural sau pericardic malign. Aproximativ o treime dintre pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici au boală limitată; restul au adesea metastaze extinse la distanță.

Stadializarea cancerului pulmonar fără celule mici implică determinarea dimensiunii, localizării tumorii, a ganglionilor limfatici și a prezenței sau absenței metastazelor la distanță.

Tomografia computerizată cu secțiuni subțiri de la gât până la abdomenul superior (pentru detectarea metastazelor cervicale, supraclaviculare, hepatice și suprarenale) este investigația de primă linie atât pentru cancerul pulmonar cu celule mici, cât și pentru cel fără celule mici. Cu toate acestea, tomografia computerizată adesea nu poate diferenția între mărirea ganglionilor limfatici intratoracici postinflamatori și malignă sau între leziunile hepatice sau suprarenale benigne și maligne (distincții care determină faza bolii). Prin urmare, dacă rezultatele tomografiei computerizate în aceste zone sunt anormale, se efectuează de obicei alte studii.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o tehnică precisă, neinvazivă, utilizată pentru identificarea ganglionilor limfatici mediastinali malign și a altor metastaze la distanță (țintire metabolică). PET-CT integrat, în care PET și CT sunt combinate într-o singură imagine prin scanere colocate, este mai precisă pentru fazarea bolii fără celule mici decât CT sau PET singure sau decât corelarea vizuală a celor două studii. Utilizarea PET și CT-PET este limitată de cost și disponibilitate. Atunci când PET nu este disponibil, bronhoscopia și, mai rar, mediastinoscopia sau toracoscopia video-asistată pot fi utilizate pentru a efectua biopsia ganglionilor limfatici mediastinali discutabili. Fără PET, masele hepatice sau suprarenale suspecte trebuie evaluate prin biopsie cu ac.

RMN-ul toracic este puțin mai precis decât tomografia computerizată de înaltă rezoluție în partea superioară a toracelui pentru diagnosticarea tumorilor apicale sau a masei apropiate de diafragmă.

Pacienții cu cefalee sau deficite neurologice trebuie să fie supuși unei tomografii computerizate sau RMN-uri a capului și unei evaluări pentru sindromul venei cave superioare. Pacienții cu dureri osoase sau cu valori crescute ale calciului seric sau ale fosfatazei alcaline trebuie să fie supuși unei scintigrafii osoase cu radionuclizi. Aceste studii nu sunt indicate în absența simptomelor, semnelor sau anomaliilor de laborator suspecte. Alte teste de sânge, cum ar fi hemoleucograma completă, albumina serică și creatinina, nu au niciun rol în determinarea fazei, dar oferă informații prognostice importante despre capacitatea pacientului de a tolera tratamentul.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratament cancer pulmonar

Tratamentul cancerului pulmonar implică de obicei o evaluare a fezabilității intervenției chirurgicale, urmată de intervenție chirurgicală, chimioterapie și/sau radioterapie, în funcție de tipul și faza tumorii. Mulți factori care nu au legătură cu tumora pot influența fezabilitatea intervenției chirurgicale. Rezerva cardiopulmonară scăzută; malnutriția; condiția fizică precară; comorbiditățile, inclusiv citopeniile; și deficiențele psihiatrice sau cognitive pot duce la alegerea terapiei paliative mai degrabă decât a celei intensive sau la lipsa tratamentului, chiar dacă un tratament poate fi posibil din punct de vedere tehnic.

Intervenția chirurgicală se efectuează numai atunci când pacientul va avea o rezervă pulmonară adecvată după rezecția lobară sau a întregului plămân. Pacienții care au un volum expirator forțat pe secundă (VEMS) preoperator mai mare de 2 l sunt supuși de obicei pneumonectomiei. Pacienții cu un VEMS mai mic de 2 l ar trebui să fie supuși unei scanări de perfuzie cantitative cu radionuclizi pentru a determina gradul de pierdere a funcției la care se poate aștepta pacientul ca urmare a rezecției. VEMS postoperator poate fi prezis prin înmulțirea procentului de perfuzie a plămânului nerezecați cu VEMS-ul preoperator. Un VEMS prezis > 800 ml sau > 40% din VEMS-ul normal sugerează o funcție pulmonară postoperatorie adecvată, deși studiile privind chirurgia de reducere a volumului pulmonar la pacienții cu BPOC sugerează că pacienții cu VEMS < 800 ml pot tolera rezecția dacă leziunea este localizată în zone buloase (de obicei apicale) ale plămânului care funcționează prost. Pacienții supuși rezecției în spitale cu o frecvență chirurgicală mare au mai puține complicații și au o probabilitate mai mare de supraviețuire decât pacienții operați în spitale cu mai puțină experiență chirurgicală.

Numeroase scheme de chimioterapie au fost dezvoltate pentru terapie; niciun regim singular nu s-a dovedit superior. Prin urmare, alegerea schemei depinde adesea de experiența locală, contraindicații și toxicitatea medicamentului. Alegerea medicamentului pentru recidivă după tratament depinde de localizare și include chimioterapie repetată pentru recidiva locală, radioterapie pentru metastaze și brahiterapie pentru boala endobronșică atunci când iradierea externă suplimentară nu este posibilă.

Radioterapia prezintă riscul de a dezvolta pneumonită iradiată atunci când zone extinse ale plămânului sunt expuse la doze mari de radiații pe o perioadă lungă de timp. Pneumonita iradiată poate apărea în primele 3 luni de la începerea unui tratament. Tusea, dificultățile de respirație, febra ușoară sau durerea pleuritică pot semnala dezvoltarea acestei afecțiuni, la fel ca și respirația șuierătoare sau frecarea pleurală. Radiografia toracică poate fi nedeterminată; tomografia computerizată poate arăta o infiltrație vagă, fără o masă distinctă. Diagnosticul se pune adesea prin excludere. Pneumonita iradiată este tratată cu prednisolon 60 mg timp de 2 până la 4 săptămâni, apoi redusă treptat.

Deoarece mulți pacienți mor, îngrijirea pre-mortem este esențială. Simptomele de dispnee, durere, anxietate, greață și anorexie sunt cele mai frecvente și pot fi tratate cu morfină parenterală; opioide orale, transdermice sau parenterale; și antiemetice.

Tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici

Cancerul pulmonar cu celule mici, în orice stadiu, este de obicei inițial sensibil la terapie, dar aceasta este de scurtă durată. Chirurgia nu are de obicei niciun rol în tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici, deși poate fi o opțiune la pacienții rari care au o tumoră centrală mică, fără răspândire (cum ar fi un nodul pulmonar izolat, solitar).

În faza limitată a bolii, patru cure de terapie combinată cu etopozidă și un agent pe bază de platină (cisplatină sau carboplatină) reprezintă probabil cel mai eficient regim, deși se utilizează adesea și combinații cu alți agenți, inclusiv alcaloizi din vinca (vinblastină, vincristină, vinorelbină), agenți alchilanți (ciclofosfamidă, izofosfamidă), doxorubicină, taxani (docetaxel, paclitaxel) și gemcitabină. Radioterapia îmbunătățește și mai mult răspunsul; însăși definiția bolii limitate ca fiind limitată la jumătate din torace se bazează pe beneficiul semnificativ de supraviețuire observat în urma radioterapiei. Unii experți sugerează iradierea craniană pentru a preveni metastazele cerebrale; micrometastazele sunt frecvente în cancerul pulmonar cu celule mici, iar medicamentele chimioterapice nu traversează bariera hematoencefalică.

În boala avansată, tratamentul este același ca în cazul stadiului limitat, dar fără radioterapie concomitentă. Substituirea etopozidei cu inhibitori de topoizomerază (irinotecan sau topotecan) poate îmbunătăți supraviețuirea. Aceste medicamente, singure sau în combinație cu alte medicamente, sunt, de asemenea, utilizate frecvent în boala refractară și în tumorile maligne respiratorii recurente din orice stadiu. Radioterapia este adesea utilizată ca tratament paliativ pentru metastazele osoase sau cerebrale.

În general, cancerul pulmonar cu celule mici are un prognostic rezervat, deși pacienților cu un status funcțional bun ar trebui să li se ofere participarea la studii clinice.

Tratamentul cancerului pulmonar fără celule mici

Tratamentul cancerului pulmonar fără celule mici depinde de stadiu. Pentru stadiile I și II, standardul este rezecția chirurgicală cu lobectomie sau pneumonectomie, combinată cu disecție selectivă sau totală a ganglionilor limfatici mediastinali. Rezecțiile mai mici, inclusiv segmentectomia și rezecția pană, sunt luate în considerare pentru pacienții cu rezervă pulmonară redusă. Intervenția chirurgicală este curativă la aproximativ 55-75% dintre pacienții cu stadiul I și la 35-55% dintre pacienții cu stadiul II. Chimioterapia adjuvantă este probabil eficientă în stadiile incipiente ale bolii (Ib și II). Îmbunătățirea supraviețuirii globale la 5 ani (69% vs. 54%) și a supraviețuirii fără progresia bolii (61% vs. 49%) se observă cu cisplatină plus vinorelbină. Deoarece îmbunătățirea este mică, decizia de a utiliza chimioterapia adjuvantă trebuie luată individual. Rolul chimioterapiei neoadjuvante în stadiile incipiente se află în studiile de fază I.

Boala în stadiul III este caracterizată de una sau mai multe tumori avansate local, cu afectarea ganglionilor limfatici regionali, dar fără metastaze la distanță. Pentru boala în stadiul IIIA cu metastaze oculte la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali, detectate chirurgical, rezecția oferă o rată de supraviețuire la 5 ani de 20-25%. Radioterapia cu sau fără chimioterapie este considerată standardul pentru boala inoperabilă în stadiul IIIA, dar supraviețuirea este slabă (supraviețuirea mediană 10-14 luni). Studii recente au arătat rezultate ușor mai bune cu chimioterapie preoperatorie plus radioterapie și chimioterapie după intervenția chirurgicală. Aceasta rămâne o zonă de cercetări suplimentare.

Stadiul IIIB cu afectarea ganglionilor limfatici mediastinali sau supraclaviculari contralaterali sau cu revărsat pleural malign necesită radioterapie, chimioterapie sau ambele. Adăugarea de agenți chimioterapeutici radiosensibilizanți, cum ar fi cisplatina, paclitaxelul, vincristină și ciclofosfamida, îmbunătățește ușor supraviețuirea. Pacienții cu tumori avansate local care implică inima, vasele mari de sânge, mediastinul sau coloana vertebrală sunt de obicei tratați cu radioterapie. Rareori (T4N0M0), rezecția chirurgicală cu chimioradioterapie neoadjuvantă sau adjuvantă poate fi fezabilă. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții tratați în stadiul IIIB este de 5%.

Scopul terapiei în cancerul pulmonar în stadiul IV este de a ameliora simptomele. Chimioterapia și radioterapia pot fi utilizate pentru a micșora tumora, a trata simptomele și a îmbunătăți calitatea vieții. Cu toate acestea, supraviețuirea mediană este mai mică de 9 luni; mai puțin de 25% dintre pacienți supraviețuiesc 1 an. Procedurile chirurgicale paliative includ toracocenteza și pleurodeza pentru revărsatele recurente, plasarea de catetere de drenaj pleural, distrugerea bronhoscopică a țesutului tumoral care implică traheea și bronhiile principale, plasarea de stenturi pentru a preveni ocluzia căilor respiratorii și, în unele cazuri, stabilizarea coloanei vertebrale pentru compresia iminentă a măduvei spinării.

Unii agenți biologici noi vizează tumora. Gefitinib, un inhibitor al tirozin kinazei receptorului factorului de creștere epidermală (EGFR), poate fi utilizat la pacienții care nu au răspuns la tratament cu platină și docetaxel. Alți agenți biologici aflați în studiile de fază I includ alți inhibitori ai EGFR, oligonucleotidele ARNm anti-EGFR (ARN mesager) și inhibitori ai farnesil transferazei.

Este important să se facă diferența între recidiva de tip non-microcelular, tumora primară secundară independentă, cancerul pulmonar non-microcelular recurent local și metastazele la distanță. Tratamentul tumorii primare secundare independente și al recidivei de tip non-microcelular se efectuează conform acelorași principii care se aplică neoplasmelor primare în stadiile I-III. Dacă inițial s-a utilizat intervenția chirurgicală, atunci metoda principală este radioterapia. Dacă recidiva se manifestă sub formă de metastaze la distanță, pacienții sunt tratați ca în stadiul IV, cu accent pe proceduri paliative.

Într-un complex de măsuri de tratament, este foarte important să se urmeze o dietă pentru cancerul pulmonar.

Profilaxie

Cancerul pulmonar poate fi prevenit doar prin renunțarea la fumat. Nicio intervenție activă nu s-a dovedit a fi eficientă. Reducerea nivelurilor ridicate de radon din locuințe elimină radiațiile care cauzează cancer, dar nu s-a demonstrat că reduce incidența cancerului pulmonar. Creșterea consumului de fructe și legume bogate în retinoizi și beta-caroten probabil nu are niciun efect asupra cancerului pulmonar. Suplimentarea cu vitamine la fumători fie nu are niciun beneficiu dovedit (vitamina E), fie este dăunătoare (beta-caroten). Datele preliminare conform cărora AINS și suplimentarea cu vitamina E pot proteja foștii fumători de cancerul pulmonar necesită confirmare. Se explorează noi abordări moleculare care vizează căile de semnalizare celulară și reglarea ciclului celular, precum și antigenele asociate tumorii.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoză

Cancerul pulmonar are un prognostic rezervat, chiar și cu terapii mai noi. În medie, pacienții netratați cu boală pulmonară fără celule mici în stadiu incipient supraviețuiesc aproximativ 6 luni, în timp ce rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții tratați este de aproximativ 9 luni. Pacienții cu boală pulmonară cu celule mici avansată au un prognostic deosebit de rezervat, cu o rată de supraviețuire la 5 ani mai mică de 1%. Supraviețuirea medie pentru boala limitată este de 20 de luni, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 20%. La mulți pacienți cu cancer pulmonar cu celule mici, chimioterapia prelungește viața și îmbunătățește calitatea vieții suficient pentru a justifica utilizarea sa. Supraviețuirea la cinci ani pentru pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici variază în funcție de stadiu, variind de la 60% la 70% pentru pacienții în stadiul I până la aproape 0% pentru cei în stadiul IV; datele disponibile sugerează o supraviețuire mai bună pentru pacienții cu boală incipientă cu scheme de chimioterapie pe bază de platină. Având în vedere rezultatele dezamăgitoare ale tratamentului pentru boală într-un stadiu ulterior, eforturile de reducere a mortalității se concentrează din ce în ce mai mult pe detectarea precoce și măsurile de prevenție activă.

Radiografia toracică de screening la pacienții cu risc crescut detectează cancerul pulmonar precoce, dar nu reduce mortalitatea. Screeningul prin CT este mai sensibil în detectarea tumorilor, dar rata ridicată de rezultate fals pozitive crește numărul de proceduri diagnostice invazive inutile utilizate pentru a confirma constatările CT. Astfel de proceduri sunt costisitoare și prezintă risc de complicații. Se studiază o strategie de CT anual la fumători, urmată de PET sau CT de înaltă rezoluție pentru a evalua leziunile nedeterminate. În prezent, această strategie nu pare să reducă mortalitatea și nu poate fi recomandată pentru practica de rutină. Studiile viitoare pot include o combinație de analiză moleculară a genelor marker (de exemplu, K-RAS, p53, EGFR), citometrie a sputei și detectarea compușilor organici asociați cancerului (de exemplu, alcan, benzen) în aerul expirat.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]