Leziuni închise și traumatisme ale vezicii urinare

În timp de pace, leziunile închise și traumatismele vezicii urinare reprezintă 0,4% din toate tipurile de leziuni și 15% în rândul persoanelor cu leziuni ale organelor genito-urinare. În cazul leziunilor pelvine, acestea se găsesc la 7,5% dintre victime, în cazul traumatismelor abdominale închise - 13,4% dintre victime. Leziunile extraperitoneale izolate se găsesc în medie în 26% din observații, iar intraperitoneale - 12%.

Cel mai adesea, deteriorarea vezicii urinare este combinată cu o fractură a oaselor pelvine (40-42%), ruptura intestinului (4-10%), alte organe interne (8-10%) cu deteriorarea simultană a oaselor pelvine (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează leziunile și traumatismele vezicii urinare închise?

Sunt descrise rupturile spontane ale vezicii urinare, afectarea acesteia în timpul examinărilor instrumentale: cistolitotripsie, revascularizație transuretrală (RTU) și distensie hidraulică pentru creșterea capacității.

Mecanismul rupturii depinde de natura și intensitatea impactului traumatic și de gradul de umplere a vezicii urinare cu urină. O creștere bruscă a presiunii intravezicale se transmite cu forță egală tuturor pereților vezicii urinare care conțin urină. În acest caz, pereții laterali, înconjurați de oase, și baza vezicii urinare adiacentă diafragmei pelvine, contracarează creșterea presiunii intravezicale, în timp ce partea cea mai puțin protejată și cea mai subțiată a vezicii urinare, orientată spre cavitatea abdominală, se rupe. Rupturile intraperitoneale ale peretelui vezicii urinare care apar prin acest mecanism se răspândesc din interior spre exterior: mai întâi membrana mucoasă, apoi stratul submucosal și muscular și, în final, peritoneul.

Într-o serie de observații, peritoneul a rămas intact, ceea ce a dus la răspândirea subperitoneală a conținutului vezicii urinare. O ruptură hidrodinamică similară poate rezulta din compresia unei vezici supraumplute prin suprapunerea fragmentelor inelului pelvin în timpul fracturilor sale, fără leziuni directe ale peretelui vezicii urinare de către fragmente osoase.

Un factor de influență suplimentar este tensiunea ligamentelor pubovesicale atunci când fragmentele oaselor pubiene și ale simfizei pubiene diverg. În acest caz, partea extraperitoneală a vezicii urinare este cel mai adesea supusă ruperii. În cele din urmă, deteriorarea vezicii urinare în apropierea gâtului acesteia este cauzată de fragmente deplasate ale oaselor pubiene și ischiale, deși acestea sunt rareori detectate în plaga vezicii urinare în timpul intervențiilor chirurgicale.

Acest fapt explică elasticitatea inelului pelvin, în urma căreia fragmentele osoase, care au lezat vezica urinară în momentul leziunii, pot ieși ulterior din canalul plăgii. Nu toate fracturile oaselor pelvine, chiar și cu o încălcare a continuității inelului pelvin, sunt însoțite de rupturi ale vezicii urinare. Se pare că, pentru leziunea acesteia, este necesară o cantitate suficientă de urină în ea, ceea ce contribuie la apropierea pereților de oasele pelvine și la o deplasare mai mică a vezicii urinare în momentul leziunii.

Se face distincție între contuzii, rupturi incomplete ale peretelui vezicii urinare (urina nu se revarsă dincolo de limitele sale) și rupturi complete cu scurgerea urinei în țesuturile înconjurătoare sau în cavitatea abdominală. O ruptură incompletă devine completă ca urmare a modificărilor inflamatorii și necrotice ale plăgii, a revărsării vezicii urinare cu urină și a creșterii presiunii intravezicale în timpul urinării. Acest mecanism duce la o ruptură în două etape.

Simptome ale leziunilor închise și ale traumatismelor vezicii urinare

Leziunile vezicii urinare închise sunt caracterizate printr-o combinație de simptome de afectare a vezicii urinare în sine, semne de afectare a altor organe și oase pelvine, manifestări ale complicațiilor precoce și tardive ale leziunii. Hematuria, tulburările de urinare, durerea în abdomenul inferior sau regiunea suprapubiană în timpul examinării inițiale a unui pacient cu antecedente de traumatisme ne permit să suspectăm o afectare a vezicii urinare.

Leziunile izolate provoacă durere în regiunea suprapubiană, disfuncție urinară și hematurie. Disfuncțiile urinare asociate cu leziunile vezicii urinare variază. Natura afecțiunii este legată de gradul de golire a vezicii urinare prin deschiderea plăgii în țesuturile înconjurătoare sau în cavitatea abdominală. Contuziile și rupturile incomplete ale vezicii urinare provoacă urinare frecventă și dureroasă, fiind posibilă și retenția acută de urină.

Uneori, în cazul leziunilor minore, urinarea rămâne normală. Rupturile complete se caracterizează prin absența urinării spontane cu nevoi frecvente și dureroase, dar spre deosebire de retenția urinară, timpanita se manifestă deasupra pubisului. În cazul leziunilor extraperitoneale, aceasta cedează rapid locul unei matități crescânde, care nu are limite clare; în cazul rupturilor intraperitoneale, timpanita se combină cu prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. În cazul rupturilor vezicii urinare pe fondul nevoilor inutile de a urina, uneori sunt posibile eliberarea câtorva picături de sânge, absența prelungită a urinării și nevoia de a urina.

Un simptom important al traumatismelor vezicale este hematuria, a cărei intensitate depinde de tipul leziunii și de localizarea acesteia. În cazul contuziilor, rupturilor externe și interne incomplete, intraperitoneale, macrohematuria este de scurtă durată sau chiar absentă, în timp ce în cazul rupturilor semnificative în triunghiul colului vezical, este pronunțată. Cu toate acestea, rupturile izolate ale vezicii urinare sunt extrem de rar însoțite de pierderi semnificative de sânge și șoc.

În cazul rupturilor intraperitoneale ale vezicii urinare, simptomele peritoneale se dezvoltă lent, cresc treptat (în 2-3 zile), sunt slab exprimate și inconstante, ceea ce reprezintă adesea motivul diagnosticării tardive a peritonitei urinare.

Inițial localizată în regiunea suprapubiană, durerea devine difuză, însoțită de pareze intestinale, distensie abdominală, retenție de scaun și gaze, greață și vărsături. După o clismă demachiantă, există scaun și se eliberează gaze. Abdomenul participă la respirație, tensiunea musculară a peretelui abdominal și durerea la palparea abdominală sunt nesemnificative sau moderat exprimate, simptomele peritoneale sunt slab exprimate, peristaltismul intestinal se aude pentru o perioadă lungă de timp.

După 24 de ore, starea pacientului se agravează, se adună semnele de intoxicație, se dezvoltă leucocitoză și azotemie. Urina infectată care intră în cavitatea abdominală duce la apariția mai timpurie a tabloului de peritonită difuză, dar în acest caz, iese în evidență tabloul clinic al obstrucției intestinale dinamice, însoțit de o balonare accentuată a intestinului. În absența informațiilor anamnestice despre leziune, un astfel de tablou clinic este considerat o toxiinfecție alimentară.

În cazul leziunilor extraperitoneale, după câteva ore de la producerea leziunii, intensitatea hematuriei scade, dar frecvența și durerea nevoii de a urina cresc. În zonele suprapubiene și inghinale, umflarea pielii și a țesutului subcutanat apare sub forma unei umflături pastoase. Starea victimei se agravează treptat din cauza creșterii intoxicației urinare și a dezvoltării flegmonului sau abceselor pelvine, evidențiate de temperatura corporală ridicată, leucocitoza neutrofilă cu deplasare spre stânga, anemia hipocromă, creșterea azotului rezidual, a ureei și a creatininei în serul sanguin în testele de laborator.

În 50-80% din cazuri, pacienții cu leziuni combinate ale vezicii urinare se află într-o stare de colaps și șoc, ceea ce modifică semnificativ natura manifestărilor clinice și complică diagnosticul. Fracturile izolate ale oaselor pelvine cu hematom perivesical se pot manifesta și prin durere, disurie, tensiune și sensibilitate la palparea peretelui abdominal anterior, gaze, retenție de scaun și urină. Aceste simptome sunt probabil asociate cu iritația peritoneului parietal de către hematom, compresia colului vezicii urinare.

Suspiciunea de afectare a vezicii urinare este o indicație pentru studii speciale care ne permit să confirmăm existența afectării vezicii urinare, să determinăm tipul acesteia și să planificăm tactici de tratament.

Complicațiile leziunilor închise și ale traumatismelor vezicii urinare

Complicațiile leziunilor vezicii urinare apar cel mai adesea din cauza diagnosticării tardive a leziunilor sau a tratamentului prematur.

Complicații ale leziunilor vezicii urinare:

• urohematom în creștere:
• flegmon pelvin;
• abcese localizate;
• peritonită urinară;
• obstrucție intestinală adezivă;
• sepsis.

Dacă gâtul vezicii urinare, vaginul și rectul sunt deteriorate, fără eliminare la timp, se dezvoltă incontinență urinară, fistule urinare și stricturi. Ulterior, poate fi necesară intervenția chirurgicală plastică.

Traumatismele extinse ale sacrului, rădăcinilor sacrale sau nervilor pelvieni duc la denervarea vezicii urinare și disfuncții ale urinării. Dacă cauza disfuncției vezicii urinare este o tulburare de inervație, poate fi necesară cateterizarea pentru o perioadă de timp. În unele leziuni severe ale plexului sacral, disfuncția urinării poate fi persistentă din cauza scăderii tonusului muscular al vezicii urinare și a disfuncției sale neurogene.

Complicațiile cauzate de contuzii și rupturi incomplete ale vezicii urinare sunt rare: hematurie, infecție a tractului urinar, scăderea volumului vezicii urinare și, mai rar, formarea de pseudodiverticuli ai vezicii urinare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticul leziunilor închise și al traumatismelor vezicii urinare

Diagnosticul leziunilor vezicii urinare închise se bazează pe analiza circumstanțelor și mecanismului leziunii, datele examenului fizic, metodele de diagnostic de laborator și radiologice.

În etapa pre-spitalicească, diagnosticarea leziunilor vezicii urinare este dificilă: doar 20-25% dintre victime sunt trimise în spitale cu un diagnostic corect stabilit, unde recunoașterea rupturilor extraperitoneale nu cauzează dificultăți deosebite. Frecvența ridicată a combinărilor de leziuni ale vezicii urinare cu fracturi ale oaselor pelvine alertează medicii, iar în prezența unor afecțiuni corespunzătoare, tulburări de urinare, sânge în urină, sunt necesare studii ecografice și radiografice suplimentare, care permit un diagnostic corect precoce și un tratament chirurgical în primele ore după spitalizare.

Situația este complet diferită în cazul diagnosticării rupturilor intraperitoneale. Tabloul tipic al leziunilor intraperitoneale apare la aproximativ 50% dintre victime, motiv pentru care observarea pacienților este întârziată. Semnele clinice ale leziunii (stare generală gravă; puls rapid, distensie abdominală, prezența lichidului liber în cavitatea abdominală, simptome de iritație peritoneală, tulburări urinare și alte semne) sunt absente sau slab exprimate pe fondul șocului și al pierderii de sânge.

Abraziunile, vânătăile și alte semne de traumatism în zona abdominală și pelviană, clarificarea mecanismului leziunii, evaluarea stării pacientului și a gradului de umplere a vezicii urinare ajută la suspectarea leziunii acesteia. Palparea prin rect determină prezența leziunii, hematom și scurgeri urinare, fracturi osoase, proeminență a pliului vezicorectal.

La examinarea unui pacient, este necesar să se acorde atenție abraziunilor și hematoamelor subcutanate ale peretelui abdominal anterior, hematoamelor de pe perineu și interiorul coapselor. Este necesară evaluarea vizuală a culorii urinei.

Cele mai tipice simptome ale leziunilor vezicii urinare sunt macrohematuria (82%) și sensibilitatea abdominală la palpare (62%). Alte simptome ale leziunilor vezicii urinare sunt microhematuria, incapacitatea de a urina, hematomul în zona suprapubiană, tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior, hipotensiunea arterială și scăderea diurezei.

Dacă pacientul este intoxicat, simptomele de mai sus nu apar imediat. Dacă diafragma urogenitală este intactă, scurgerile de urină se limitează la zona pelviană. Dacă fascia superioară a diafragmei urogenitale este ruptă, urina se infiltrează în scrot, perineu și peretele abdominal. Dacă fascia inferioară a diafragmei pelvine este ruptă, urina se infiltrează în penis și/sau coapsă.

Cea mai simplă și accesibilă metodă de diagnosticare a leziunilor vezicii urinare, care nu necesită calificări înalte sau echipamente speciale, este cateterizarea diagnostică, efectuată cu atenție, cu un cateter moale, în absența semnelor de afectare a uretrei.

Semne care indică leziuni ale vezicii urinare:

• absența sau o cantitate mică de urină în vezica urinară la un pacient care nu a urinat de mult timp:
• o cantitate mare de urină, care depășește semnificativ capacitatea fiziologică a vezicii urinare;
• amestec de sânge în urină (este necesar să se excludă originea renală a hematuriei);
• discrepanță între volumele de lichid introduse și eliminate prin cateter (simptom Zeldovich pozitiv);
• Lichidul eliberat (un amestec de urină și exudat) conține până la 70-80 g/l de proteine.

În ultimii ani, ecografia, laparoscopia și laparocenteza (puncția diagnostică a peretelui abdominal anterior) au fost utilizate pe scară largă pentru detectarea sângelui liber și a urinei în cavitatea abdominală. Un cateter introdus în cavitatea abdominală este direcționat alternativ sub hipocondr, în regiunile iliace și în cavitatea pelviană, eliminând conținutul cavității abdominale cu o seringă. Când se obține sânge, lichid cu un amestec de bilă, conținut intestinal sau urină, se diagnostichează leziuni ale organelor interne și se efectuează o laparotomie de urgență. Dacă lichidul nu intră în cavitatea abdominală prin cateter, se introduc 400-500 ml de soluție fiziologică de clorură de sodiu, apoi se aspiră și se examinează pentru amestecul de sânge, diastază și urină. Un rezultat negativ al laparocentezei permite abținerea de la laparotomie.

Pentru a detecta o cantitate mică de urină în secrețiile plăgii și în lichidul intraperitoneal obținut în timpul laparocentezei sau intervențiilor chirurgicale, se determină prezența substanțelor care se concentrează selectiv în urină și sunt indicatorii acesteia. Cea mai potrivită substanță endogenă este amoniacul, a cărui concentrație în urină este de mii de ori mai mare decât în sânge și alte fluide biologice.

Metoda de determinare a urinei în lichidul de testare Se adaugă 5 ml de soluție de acid tricloracetic 10% la 5 ml de lichid de testare (pentru a precipita proteinele), se amestecă și se filtrează printr-un filtru de hârtie. Se adaugă 3-5 ml de soluție de hidroxid de potasiu (KOH) 10% și 0,5 ml de reactiv Nessler în filtratul transparent și incolor pentru alcalinizare. Dacă lichidul de testare conține mai mult de 0,5-1% urină, acesta devine portocaliu, tulbure și se formează un sediment maro, ceea ce este considerat a fi o deteriorare a organelor urinare. Dacă nu există urină în lichidul de testare, acesta rămâne transparent și ușor gălbui.

Ecografia, cateterismul vezical și puncția abdominală sunt cele mai acceptabile metode de diagnosticare a leziunilor vezicale în practica de urgență.

Aceleași metode sunt principalele tehnici de diagnostic în etapa de acordare a îngrijirilor chirurgicale calificate, care nu includ echipamente cu raze X.

Valoarea diagnostică a cistoscopiei în cazul rupturilor vezicale este limitată de dificultatea plasării pacientului în scaunul urologic (șoc, fracturi ale oaselor pelvine), imposibilitatea umplerii vezicii urinare în caz de rupturi, hematurie intensă, care împiedică examinarea din cauza vizibilității reduse. În acest sens, nu este nevoie să se încerce efectuarea cistoscopiei dacă există suspiciunea de afectare a vezicii urinare. Aceasta poate fi utilizată în stadiul final dacă datele clinice și radiologice nu confirmă, dar nu exclud cu suficientă fiabilitate prezența leziunilor, iar starea pacientului permite cistoscopia.

Analizele de laborator ale sângelui sunt obligatorii pentru a evalua severitatea pierderii de sânge (hemoglobina, hematocritul și nivelurile globulelor roșii) și urina. Nivelurile ridicate de electroliți, creatinină și uree în serul sanguin ridică suspiciunea unei rupturi intraperitoneale a vezicii urinare (urina pătrunde în cavitatea abdominală, produce ascită urinară și este absorbită de peritoneu).

[ 9 ], [ 10 ]

Macrohematurie

Macrohematuria este un simptom constant și cel mai important, dar nu neechivoc, care însoțește toate tipurile de leziuni ale vezicii urinare. Numeroase studii arată că macrohematuria în fractura de șold se corelează strict cu prezența rupturii vezicii urinare. În timpul rupturii vezicii urinare, macrohematuria apare în 97-100%, iar în fractura de șold - în 85-93% din cazuri. Prezența simultană a acestor două afecțiuni este o indicație strictă pentru cistografie.

Hematuria izolată, fără informații despre traumatismele tractului urinar inferior, nu este o indicație pentru cistografie. Factorii suplimentari care permit suspectarea unei leziuni a vezicii urinare sunt hipotensiunea arterială, scăderea hematocritului, starea generală gravă a pacientului și acumularea de lichid în cavitatea pelviană. Dacă traumatismul osos pelvian nu este însoțit de macrohematurie, atunci probabilitatea unor leziuni grave ale vezicii urinare este redusă.

În caz de uretroragie, înainte de efectuarea cistografiei, este necesară efectuarea unei uretrografii retrograde pentru a identifica eventuale leziuni ale uretrei.

Microhematurie

Combinația dintre o fractură a inelului pelvin și microhematurie indică o afectare a tractului urinar, dar dacă analiza generală a urinei arată mai puțin de 25 de globule roșii pe câmp vizual de mare putere, probabilitatea rupturii vezicii urinare este scăzută. Toți pacienții cu ruptură a vezicii urinare au hematurie - mai mult de 50 de globule roșii pe câmp vizual de mare putere.

Cistografia este recomandabilă dacă, conform analizei urinei la mărire mare, numărul de globule roșii depășește 35-50 și chiar 200 în câmpul vizual.

Se recomandă prudență în cazul leziunilor din copilărie, deoarece studiile au arătat că, dacă sunt detectate 20 de globule roșii în câmpul vizual cu mărire mare, până la 25% din rupturile vezicii urinare pot fi ratate fără cistografie.

Radiografia simplă poate detecta fracturile osoase, lichidul liber și gazul din cavitatea abdominală.

Urografia excretorie cu cistografie descendentă în majoritatea leziunilor vezicii urinare, în special cele complicate de șoc, este neinformativă datorită faptului că concentrația agentului de contrast este insuficientă pentru a detecta scurgerile de urină. Utilizarea urografiei excretorii în leziunile vezicii urinare și uretrei dă un rezultat fals negativ în 64-84% din cazuri, drept pentru care utilizarea sa în scop diagnostic este inadecvată. Faza cistografică obișnuită în timpul urografiei excretorii standard nu permite excluderea leziunilor vezicale.

Cistografie

Cistografia retrogradă este „standardul de aur” pentru diagnosticarea leziunilor vezicii urinare, permițând detectarea unei încălcări a integrității vezicii urinare, efectuarea diagnosticului diferențial între rupturile intra- și extraperitoneale, stabilirea prezenței și localizării scurgerilor. Pe lângă faptul că este foarte informativă, metoda este sigură, nu agravează starea victimei; nu provoacă complicații din cauza pătrunderii unui agent de contrast în cavitatea abdominală sau țesutul perivezical - dacă se detectează o ruptură, cistografia este urmată de intervenție chirurgicală cu drenajul cavității abdominale sau drenajul scurgerilor. Cistografia retrogradă trebuie combinată cu testul Ya.B. Zeldovich.

Pentru a asigura un conținut informațional ridicat al studiului, cel puțin 300 ml dintr-o soluție 10-15% de substanță de contrast solubilă în apă într-o soluție 1-2% de novocaină cu un antibiotic cu spectru larg sunt introduse lent în vezică, printr-un cateter. O serie de imagini cu raze X ale vezicii urinare sunt realizate în proiecțiile frontală (anteroposterioră) și sagitală (oblice). O imagine este obligatoriu realizată după golirea vezicii urinare pentru a clarifica localizarea și natura răspândirii scurgerilor în țesutul perivezical și retroperitoneal, ceea ce crește eficacitatea studiului cu 13%.

Principalul semn radiografic al afectării vezicii urinare este prezența (scurgerea) substanței de contrast dincolo de limitele acesteia, iar un semn indirect este deformarea și deplasarea acesteia în sus sau în lateral. Semnele indirecte sunt mai des observate în cazul rupturii extraperitoneale și al hematoamelor perivesicale.

Semnele radiografice directe caracteristice rupturii intraperitoneale sunt margini laterale clare, concavitatea și conturul superior neuniform al vezicii urinare, datorită suprapunerii umbrei vezicii urinare de către substanța de contrast revărsată. În rupturile intraperitoneale, ansele intestinale sunt contrastate: recesul rectovezical (recto-uterin). Umbrele substanței de contrast revărsate în cavitatea abdominală sunt bine conturate datorită amplasării lor între ansele intestinului destins.

Semne de ruptură extraperitoneală: contur neclar al vezicii urinare, estompare: scurgerea substanței radioopace în țesutul perivezical sub formă de dungi separate (limbi de flacără, raze divergente) cu o umbră mică, asemănătoare unui nor - medie; întunecare continuă fără contururi clare - rupturi mari.

Toate scurgerile se află de obicei sub marginea superioară/ossa acetabulum.

Dacă regulile de mai sus nu sunt respectate, există posibilitatea obținerii unui rezultat fals. Clasificarea leziunilor vezicii urinare conform protocolului Asociației Europene a Urologilor (2006) se bazează pe date cistografice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Examinare cu ultrasunete

Utilizarea ecografiei pentru diagnosticarea leziunilor vezicii urinare nu este recomandată ca metodă de examinare de rutină datorită faptului că rolul său în identificarea leziunilor vezicale este mic.

Ecografia poate detecta lichid liber în cavitatea abdominală, formarea de lichid (urohematom) în țesutul pelvin, cheaguri de sânge în cavitatea vezicii urinare sau lipsa vizualizării vezicii urinare atunci când aceasta este umplută printr-un cateter. Utilizarea ecografiei este în prezent limitată din cauza faptului că pacienților cu leziuni multiple li se face mai des tomografia computerizată, o metodă de diagnostic mai informativă.

Tomografie computerizată

Deși tomografia computerizată (CT) este metoda de elecție pentru investigarea leziunilor abdominale și femurale contondente și penetrante, utilizarea sa de rutină, chiar și cu vezica urinară plină, este inadecvată, deoarece este imposibil să se diferențieze urina de transudat. Din acest motiv, CT în combinație cu contrastul retrograd al vezicii urinare - cistografia CT - este utilizată pentru diagnosticarea leziunilor vezicale.

Cistografia CT permite diagnosticarea leziunilor vezicii urinare cu o precizie de până la 95% și o specificitate de 100%. În 82% din cazuri, datele CT coincid complet cu datele obținute în timpul intervenției chirurgicale. În diagnosticarea leziunilor vezicii urinare intraperitoneale, cistografia CT are o sensibilitate de 78% și o specificitate de 99%. La efectuarea cistografiei CT, efectuarea unei scanări suplimentare după golirea vezicii urinare nu crește sensibilitatea metodei.

Astfel, CT cu substanță de contrast a vezicii urinare și cistografia retrogradă au același conținut informațional în ceea ce privește diagnosticarea leziunilor vezicii urinare, dar utilizarea CT oferă și oportunitatea de a diagnostica leziuni combinate ale organelor abdominale, ceea ce sporește, fără îndoială, valoarea diagnostică a acestei metode de cercetare.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografie

În timpul angiografiei, se identifică o sursă ascunsă de sângerare și, în același timp, se efectuează embolizarea vasului afectat în timpul examinării.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Imagistica prin rezonanță magnetică

RMN-ul în diagnosticarea leziunilor vezicii urinare este utilizat în principal în scopul diagnosticării leziunilor combinate ale uretrei.

În cazul semnelor clinice de afectare a organelor abdominale, diagnosticul final al tipului de afectare a vezicii urinare se pune adesea în timpul reviziei acesteia în timpul intervenției chirurgicale. După revizia tuturor organelor abdominale, se verifică integritatea vezicii urinare. Prin intermediul plăgii vezicale, dacă dimensiunea acesteia este suficientă, se revizuiesc toți pereții pentru a exclude și rupturile extraperitoneale.

Tratamentul leziunilor închise și al traumatismelor vezicii urinare

Suspiciunea unei leziuni a vezicii urinare este o indicație pentru spitalizarea de urgență a pacientului.

Tacticile de tratament depind de natura leziunii vezicii urinare și de leziunile asociate ale altor organe. În caz de șoc, se iau măsuri antișoc înainte de intervenția chirurgicală. În caz de contuzie și ruptură incompletă a vezicii urinare, tratamentul este conservator: se prescriu repaus la pat, medicamente hemostatice, analgezice, antibacteriene și antiinflamatoare.

Pentru a preveni o ruptură în două etape, se introduce în vezică un cateter urinar permanent. Durata drenajului vezical este individuală și depinde de gravitatea leziunii, starea pacientului, natura leziunii, durata hematuriei, durata resorbției hematomului pelvin (în medie 7-10 zile). Înainte de a scoate cateterul uretral, este necesar să se efectueze o cistografie și să se asigure că nu există scurgeri de substanță de contrast.

Tratamentul leziunilor complet închise este întotdeauna chirurgical. Cele mai bune rezultate se observă în stadiile incipiente ale intervenției chirurgicale. Înainte de intervenția chirurgicală pentru leziunile vezicii urinare, sarcina principală este stabilizarea stării generale a pacientului.

La mulți pacienți cu ruptură extraperitoneală închisă a vezicii urinare, cateterizarea vezicii urinare este eficientă, chiar dacă există extravazare de urină dincolo de peritoneu sau în zona genitală externă.

Conform studiilor realizate de Corriere și Sandler, 39 de pacienți cu ruptură de vezică urinară au fost vindecați exclusiv prin drenaj, iar în toate cazurile s-au observat rezultate bune. Cass, după ce a vindecat 18 pacienți cu ruptură de vezică urinară extraperitoneală exclusiv prin drenaj, a observat complicații doar în 4 cazuri.

Conform unor autori, drenajul transuretral al vezicii urinare este preferabil, ducând la un nivel mai scăzut al complicațiilor. Cateterul uretral, lăsat pentru o perioadă de 10 zile până la 3 săptămâni, este îndepărtat după cistografie.

În cazul unor leziuni extraperitoneale minore ale vezicii urinare, apărute în timpul operațiilor endourologice, este posibil un tratament conservator pe fondul drenajului vezical timp de 10 zile. Până în acest moment, în 85% din cazuri, leziunile vezicii urinare se vor vindeca de la sine.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al traumatismelor contondente extraperitoneale:

• deteriorarea gâtului vezicii urinare;
• fragmente osoase în grosimea vezicii urinare și încălcarea peretelui vezicii urinare între fragmentele osoase;
• incapacitatea de a drena adecvat vezica urinară cu un cateter uretral (formarea de cheaguri, sângerare continuă);
• leziuni asociate la nivelul vaginului sau rectului.

Experiența arată că, cu cât intervenția chirurgicală este efectuată mai devreme pentru astfel de leziuni intra- și extraperitoneale ale vezicii urinare, cu atât rezultatele sunt mai bune.

Scopul operației este de a revizui vezica urinară, de a sutura defectele acesteia cu o sutură cu un singur rând folosind material de sutură absorbabil, de a devia urina prin plasarea unei epicistostomii și de a drena scurgerile urinare paravezicale și urohematoamele țesutului pelvin.

În caz de afectare intraperitoneală, se efectuează o laparotomie mediană. Cavitatea abdominală se usucă complet. Plaga vezicii urinare se suturează cu fire de sutură pe un rând sau două rânduri, realizate din catgut sau fire sintetice absorbabile. După suturarea defectului peretelui vezical, se verifică etanșeitatea suturii. În cavitatea abdominală se lasă un dren subțire din clorură de polivinil.

Pentru administrarea antibioticelor, cavitatea abdominală se suturează la locul drenajului instalat. Dacă există dificultăți în detectarea unui defect al peretelui vezical în timpul intervenției chirurgicale și pentru a verifica etanșeitatea suturii la sfârșitul operației vezicale, se injectează în vezică, prin intermediul unui cateter, o soluție de albastru de metilen 1% sau o soluție de carmin indigo 0,4%, monitorizând locul de intrare a colorantului în cavitatea abdominală. Dacă sutura plăgii vezicale este dificilă, se efectuează extraperitonizarea acesteia.

Rupturile extraperitoneale, ușor accesibile ale vezicii urinare, se suturează cu material absorbabil folosind o sutură cu două sau un rând. La localizarea leziunilor în zona fundului și gâtului vezicii urinare, din cauza inaccesibilității lor, este posibilă aplicarea de suturi de imersie din lateralul cavității acesteia. Drenajele sunt aduse la deschiderea plăgii din exterior, care sunt scoase, în funcție de localizarea plăgii, prin abord suprapubian: totuși, este de preferat prin perineu conform lui Kupriyanov sau prin deschiderea obturatorie conform lui Buyalsky-McWarger. Apoi, cateterul este fixat la coapsă cu tensiune timp de 24 de ore și îndepărtat cel mai devreme după 7 zile.

Când colul vezicii urinare este rupt din uretră, suturarea părților separate este practic imposibilă din cauza dificultăților tehnice ale suturii în această zonă și a infiltrației urinare care s-a dezvoltat până la momentul intervenției chirurgicale. Pentru a restabili permeabilitatea uretrei și a preveni formarea stricturilor lungi după evacuarea urohematomului, un cateter este introdus în vezică prin uretră.

Apoi, depărtându-se cu 0,5-1,5 cm de marginea plăgii de la nivelul colului vezicii urinare, se aplică 1-2 ligaturi de catgut pe partea dreaptă și stângă, în timp ce detrusorul vezicii urinare și capsula prostatică sunt suturate în apropierea deschiderii uretrei. Ligaturile se leagă în etape, vezica urinară este unită și se elimină diastaza dintre colul vezicii urinare și capătul proximal al uretrei. Vezica urinară este fixată în patul său anatomic. Vezica urinară și spațiul perivesical sunt drenate cu tuburi de silicon (clorură de vinil).

Cateterul uretral se păstrează timp de 4-6 zile. Dacă este imposibil să se aplice ligaturi convergente, fixatoare, se utilizează un cateter Foley, al cărui balon este umplut cu lichid, iar colul vezicii urinare este apropiat de prostată prin tensiunea asupra cateterului, se plasează suturi între ele în locuri ușor accesibile și cateterul este fixat la coapsă cu tensiune. În cazul unei stări grave a pacientului și al unei intervenții prelungite, potrivirea colului vezicii urinare cu uretra se amână pentru o dată ulterioară, iar operația se finalizează cu cistostomie și drenajul spațiului perivesical.

Vezica urinară este drenată în caz de ruptură, utilizând în principal o epicistostomie, iar tubul de drenaj este mai bine să fie instalat cât mai aproape de partea superioară a vezicii urinare.

Sonda se fixează pe peretele vezicii urinare cu catgut, după suturarea plăgii vezicale de sub sondă, zona stromală se suturează la aponevroza mușchilor recți. Poziția înaltă a sondei de drenaj previne dezvoltarea osteomielitei oaselor pubiene. Numai în cazuri izolate, cu leziuni minore izolate ale vezicii urinare la femei, absența peritonitei și a scurgerilor urinare și etanșeitatea suturii plăgii vezicale, este permisă drenajul cu un cateter permanent timp de 7-10 zile.

În perioada postoperatorie, este recomandabil să se elimine activ urina folosind un sifon de drenaj, un dispozitiv de drenaj UDR-500, un vibroaspirator. Dispozitive staționare de aspirație cu vid. Dacă este necesar, se efectuează spălare prin flux a vezicii urinare cu soluții antibacteriene, alimentate printr-un irigator intradrenajal cu drenaj dublu lumen sau un tub capilar suplimentar instalat printr-o abordare suprapubiană. Îmbunătățirea rezultatelor leziunilor vezicii urinare închise este determinată de diagnosticarea precoce și intervenția chirurgicală la timp. Mortalitatea într-o serie de instituții a fost redusă la 3-14%. Cauza decesului victimelor este reprezentată de
leziuni multiple grave, șoc, pierdere de sânge, peritonită difuză și urosepsis.

În cazuri extrem de severe, se efectuează o cistostomie și se drenează țesutul perivesical. Chirurgia reconstructivă se efectuează după ce starea pacientului s-a stabilizat.

La pacienții cu fractură pelviană, intervenția chirurgicală de reconstrucție a vezicii urinare trebuie efectuată înainte de fixarea intramedulară a fragmentelor.

În perioada postoperatorie, se prescriu antibiotice cu spectru larg, medicamente hemostatice și analgezice. În marea majoritate a cazurilor, atunci când se utilizează această metodă de tratare a leziunilor, vindecarea completă are loc într-o perioadă de maximum 3 săptămâni.

Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență; singura contraindicație este starea agonală a pacientului. Dacă se suspectează leziuni combinate ale organelor abdominale, este recomandabil să se includă în echipa operatorie un chirurg abdominal.

Accesul chirurgical este laparotomia pe linia mediană inferioară. După deschiderea cavității abdominale, se efectuează o revizie completă a organelor pentru a exclude leziunile combinate ale acestora. Dacă există astfel de leziuni, se efectuează mai întâi etapa abdominală a operației.

O ruptură a vezicii urinare se observă de obicei în zona pliului de tranziție al peritoneului. Dacă este dificil de detectat locul rupturii vezicii urinare, se recomandă administrarea intravenoasă de indigo carmin 0,4% sau albastru de metilen 1%, care colorează urina în albastru și facilitează astfel detectarea leziunilor vezicii urinare.

După detectarea deteriorării peretelui vezicii urinare, se efectuează o epicistostomie, iar ruptura este suturată cu o sutură pe două rânduri folosind material absorbabil. Uneori, vezica urinară este drenată suplimentar cu un cateter uretral și se stabilește o spălare constantă a vezicii urinare cu soluții antiseptice timp de 1-2 zile.

În absența unor leziuni combinate ale organelor abdominale, operația se finalizează cu igienizare și drenaj. Tuburile de drenaj sunt instalate prin incizii contra-deschidere în cavitatea pelviană și de-a lungul canalelor laterale drepte și stângi ale cavității abdominale. În cazul peritonitei difuze, se efectuează intubația nazogastrointestinală a intestinului.

În perioada postoperatorie se efectuează terapie antibacteriană, hemostatică, antiinflamatorie, perfuzie, stimulare intestinală și corectarea tulburărilor de homeostazie.

Durata drenajului cavității abdominale și vezicii urinare este determinată individual, în funcție de caracteristicile perioadei postoperatorii. În acest caz, acestea sunt ghidate de indicatorii de intoxicație, durata hematuriei și prezența complicațiilor infecțioase și inflamatorii.