Leziuni deschise și traumatisme ale vezicii urinare

Informațiile privind frecvența plăgilor deschise (penetrante) ale vezicii urinare sunt destul de contradictorii. Conform diferiților autori, leziunile deschise și traumatismele vezicii urinare apar la 0,3-26% dintre răniți și răniți. În timpul Marelui Război Patriotic, leziunile deschise (răni) ale vezicii urinare au apărut la 6,4% dintre cei răniți în zona pelviană, 24,1% în abdomen și 19,3% în rândul soldaților cu răni la organele genito-urinare.

Plăgile intraperitoneale au reprezentat 27,2% din totalul plăgilor vezicale, dintre care doar 13,8% au fost izolate. Cel mai adesea, plăgile intraperitoneale au fost combinate cu leziuni intestinale. Plăgile extraperitoneale au fost înregistrate în 72,8% din cazuri, dintre care 32,8% au fost izolate.

Nu există date exacte privind numărul de plăgi combinate prin împușcare la vezică în timpul operațiunilor de luptă în conflictele militare locale moderne, deoarece acestea sunt luate în considerare în principal în rapoartele statistice în grupa plăgilor abdominale și adesea nu sunt diagnosticate. Cu toate acestea, potrivit unor autori, o creștere a acestui indicator este clar vizibilă pe măsură ce se dezvoltă echipamentul militar, armele și nivelul măsurilor de evacuare medicală. Plăgile vezicii urinare sunt clasificate drept leziuni grave.

Factorii care determină severitatea leziunilor vezicale combinate:

• tipul leziunii (plagă de glonț, șrapnel, rană de mină explozivă);
• starea funcțională a organelor genito-urinare în momentul leziunii (de exemplu, gradul de umplere a vezicii urinare cu urină);
• natura leziunii (intraperitoneală sau extraperitoneală);
• secvența trecerii unui proiectil rănitor prin țesuturi și organe;
• leziuni și boli asociate.

Prin natura lor, leziunile combinate ale vezicii urinare pot fi simple sau multiple.

Principalele grupe cu diferite tipuri de leziuni ale organelor genito-urinare.

• prostată;
• uretra posterioară;
• uretere;
• organele genitale;
• leziuni ale altor organe abdominale și pelvine (intestin subțire, rect)
• organe ale altor zone anatomice (cap, coloană vertebrală, gât, piept, abdomen, membre).

Plăgile prin împușcare ale rectului și vezicii urinare în raport cu peritoneul sunt împărțite în leziuni intra- și extraperitoneale sau o combinație a ambelor (mixte).

Tipuri de răni prin împușcare la nivelul vezicii urinare în funcție de severitate:

• extrem de greu:
• greu;
• moderat;
• plămâni.

Tipuri de leziuni în funcție de locația canalului plăgii:

• tangente;
• prin;
• ORB.

Localizarea leziunilor vezicii urinare:

• peretele frontal;
• peretele din spate;
• perete lateral;
• verjușka;
• fund;
• gâtul vezicii urinare;
• triunghiul vezicii urinare.

Prin prezența complicațiilor:

• Complicat:
  • şoc;
  • pierdere de sânge;
  • peritonită;
  • infiltrație urinară;
  • flegmon urinar;
  • urosepsie.
• Necomplicat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează leziunile și traumatismele vezicii urinare deschise?

Mecanismul leziunilor deschise și al traumatismelor vezicii urinare

În timp de pace, leziunile prin înjunghiere și tăiere sunt mai frecvente, inclusiv cele rezultate din rănile vezicii urinare cauzate de fragmente din fracturile oaselor pelvine și leziunile neintenționate în timpul intervențiilor chirurgicale (herniotomie, în special în cazul unei hernii glisante care conține peretele vezicii urinare, operații obstetricale și ginecologice, extirparea rectului). În timp de război, leziunile deschise ale vezicii urinare sunt în mare parte împușcate - glonț sau șrapnel.

Când sunt rănite de elemente moderne de rănire de mare viteză cu energie cinetică ridicată, pe lângă impactul lor direct, sunt posibile și daune indirecte datorită impactului lateral al proiectilului rănitor și presiunii cavității pulsatile temporare.

Anatomia patologică a leziunilor deschise și a traumatismelor vezicii urinare

Modificările patologice depind de calibrul, designul, masa și viteza proiectilului rănitor, natura transferului de energie (acțiune directă și indirectă), gradul de umplere a vezicii urinare, distanța țesuturilor față de canalul plăgii și alți factori. Canalul plăgii în leziunile moderne este rareori rectiliniu din cauza traiectoriei instabile a proiectilelor rănitoare în țesuturi: din cauza deplasării țesuturilor, compresiei canalului de către hematom, edemului, infiltrației urinare.

Modificările necrotice și distructive predomină în zona canalului plăgii. În orele imediat următoare leziunii, apare edemul traumatic în țesuturile înconjurătoare, agravând microcirculația, contribuind, alături de infiltrarea urinară, la dezvoltarea necrozei secundare și a complicațiilor purulente.

Modificările patologice în leziunile deschise (spre deosebire de cele închise) sunt și mai severe din cauza deteriorării extinse a oaselor și țesuturilor moi, a unei combinații de răni la nivelul vezicii urinare și rectului sau al altor părți ale intestinului, a infecției țesuturilor din momentul leziunii, inclusiv a florei anaerobe. Aceasta duce la dezvoltarea precoce a peritonitei, flegmonului pelvin, osteomielitei cu o tendință slabă de a limita procesul inflamator.

Utilizarea armelor de foc cu proiectile de mare viteză a dus la unele particularități ale leziunilor. Plăgile intraperitoneale și mixte reprezintă 50% din totalul plăgilor vezicale. Frecvența șocului sever și a pierderilor masive de sânge a crescut. Distrugerile multiple și extinse ale organelor pelvine, pierderile abundente de sânge la peste 85% dintre răniți provoacă șoc traumatic.

Caracteristicile enumerate ale leziunilor vezicii urinare moderne au complicat semnificativ diagnosticul, au crescut volumul și intensitatea forței de muncă a intervențiilor chirurgicale, le-au făcut vitale și, în același timp, au întârziat posibilitatea efectuării intervențiilor chirurgicale din cauza necesității resuscitării și a măsurilor anti-șoc.

Simptome ale leziunilor deschise și ale traumatismelor vezicii urinare

Principalele simptome ale leziunilor vezicii urinare deschise sunt similare cu cele ale leziunilor închise. Cel mai sigur simptom caracteristic leziunilor deschise ale tuturor tracturilor urinare este eliberarea de urină din plagă. Hematuria se întâlnește în aproape 95% din cazuri.

Simptomele leziunilor vezicii urinare în primele ore după accidentare constau în semne generale, simptome de afectare a organelor intraabdominale, a oaselor pelvine și a vezicii urinare. Cele mai frecvente semne generale sunt colapsul și șocul. Aproape 40% dintre răniți ajung în stadiul de asistență calificată în șoc de gradul trei sau în stare terminală.

Simptomele asociate cu afectarea organelor abdominale includ durere în tot abdomenul, tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior, durere ascuțită la palpare, senzație de matitate în zonele înclinate ale abdomenului la percuție și proeminența peretelui anterior al rectului în timpul examinării digitale.

Pe măsură ce se dezvoltă simptomele peritoneale, tensiunea din peretele abdominal anterior este înlocuită de balonare, retenție de scaun și gaze și vărsături. Peritonita în leziunile intestinale combinate apare devreme și este însoțită de simptome pronunțate, motiv pentru care simptomele leziunilor vezicii urinare sunt adesea trecute cu vederea, iar leziunea este diagnosticată doar în timpul intervenției chirurgicale. Leziunile combinate ale vezicii urinare și rectului sunt indicate de eliberarea de gaze și fecale odată cu urina.

Simptomele leziunilor vezicii urinare includ retenția urinară, nevoia frecventă și dureroasă de a urina, cu eliberarea unei cantități mici sau a câtorva picături de urină cu sânge, în absența contururilor vezicii urinare determinate prin percuție, după o pauză lungă între micțiuni: hematurie cu urinare continuă și scurgeri de urină din rană. Semnele clinice enumerate ale leziunilor vezicii urinare la unii dintre răniți nu sunt detectate în primele ore sau sunt atenuate prin manifestări de șoc și pierdere de sânge.

În plăgile intraperitoneale combinate ale vezicii urinare și intestinului, durerea este difuzată în tot abdomenul, iar simptomele de iritație peritoneală sunt detectate doar la 65% dintre răniți. Simptomele peritoneale sunt detectate cu aceeași frecvență în plăgile extraperitoneale combinate cu leziuni ale oaselor pelvine, motiv pentru care diagnosticul diferențial al plăgilor extra- și intraperitoneale este practic imposibil fără metode speciale de cercetare.

Hematuria, disfuncția urinară și scurgerea de urină din plagă se întâlnesc separat sau în diverse combinații la 75% dintre răniți, inclusiv aproape toți cu plăgi extraperitoneale sau mixte, 60% cu plăgi intraperitoneale și 50% cu contuzii ale vezicii urinare.

În leziunile combinate severe, tabloul clinic a fost dominat de semne de șoc traumatic sau hemoragic, simptome de sângerare internă și leziuni ale organelor abdominale, oaselor pelvine și altor organe, mascând manifestările clinice ale afectării vezicii urinare.

Complicații ale leziunilor deschise și ale traumatismelor vezicii urinare

După un tratament calificat, complicațiile apar rareori. Acestea includ infecții ale tractului urinar, abcese, peritonită. În cazul leziunilor la nivelul gâtului vezicii urinare, este posibilă incontinența urinară.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul leziunilor deschise și al traumatismelor vezicii urinare

Diagnosticul pentru plăgile prin înjunghiere și tăiere ale vezicii urinare nu este fundamental diferit de cel pentru leziunile închise. Pentru plăgile prin împușcare, utilizarea metodelor de diagnostic instrumental și radiologic este limitată de condițiile de acordare a îngrijirilor chirurgicale pe câmpul de luptă, de gravitatea afecțiunii și de necesitatea efectuării intervențiilor chirurgicale destul de frecvente pentru indicații vitale (hemoragie internă etc.).

În acest sens, principala metodă de diagnostic în timpul Marelui Război Patriotic a fost cateterizarea vezicii urinare, efectuată la 30,5% dintre răniți cu plăgi vezicale intraperitoneale și 43,9% - extraperitoneale. Această metodă este utilizată ceva mai des (la 55% dintre victime) în războaiele locale moderne. Cateterizarea este informativă în 75% din observațiile privind utilizarea sa.

Dacă nu este posibilă obținerea de urină prin cateter (când ciocul cateterului pătrunde în cavitatea abdominală), nu trebuie făcută nicio încercare de a spăla cateterul și vezica urinară: lichidul de spălare va crește contaminarea cavității abdominale în combinație cu leziuni intestinale, fără a aduce o claritate semnificativă în diagnostic.

Localizarea plăgii, traiectul canalului plăgii, natura secreției plăgii și macrohematuria ne permit să suspectăm leziuni ale vezicii urinare în timpul examinării inițiale. Administrarea intravenoasă de indigo carmin, care colorează urina în albastru, ne permite să confirmăm eliberarea urinei din plagă.

Metodele de diagnostic utilizate pentru leziunile vezicii urinare deschise nu sunt fundamental diferite de metodele utilizate pentru diagnosticarea leziunilor vezicii urinare închise.

Rolul principal revine metodelor de diagnosticare prin radiații, permițând verificarea afectării vezicii urinare și determinarea naturii acesteia. Principala metodă care permite confirmarea afectării vezicii urinare este cistografia ascendentă (retrogradă). Indicațiile pentru implementarea acesteia și tehnica de implementare sunt descrise în secțiunea dedicată leziunilor închise ale vezicii urinare.

O altă metodă accesibilă și extrem de fiabilă pentru diagnosticarea leziunilor organelor abdominale, inclusiv a plăgilor intraperitoneale ale vezicii urinare, este ecografia și laparocenteza cu examinarea lichidului evacuat pentru sânge, urină, bilă și conținut intestinal. Diagnosticul leziunilor vezicii urinare este facilitat prin introducerea unei soluții de albastru de metilen sau carmin indigo în cavitatea acesteia și colorarea lichidului evacuat în timpul laparocentezei cu acestea.

Laparocenteza, într-un număr semnificativ de cazuri, permite evitarea laparotomiilor eronate, care în 12% din cazuri duc la fatalitate în condiții de câmp militar în timpul Marelui Război Patriotic. Cistografia retrogradă, dacă este efectuată corect, permite în majoritatea cazurilor identificarea unei leziuni a vezicii urinare, evaluarea localizării și dimensiunii acesteia, determinarea relației plăgii cu cavitatea abdominală și direcția scurgerii urinare. În același timp, cistografia pentru leziunile vezicii urinare este utilizată doar la 10-16% dintre victime. Urografia excretorie este utilizată și mai rar datorită conținutului său scăzut de informații în șoc. Această metodă, la fel ca și cistoscopia, este utilizată în principal în etapa îngrijirii urologice specializate pentru diagnosticarea complicațiilor, în timp ce în etapa îngrijirii chirurgicale calificate, peste 50% din leziunile vezicii urinare sunt diagnosticate în timpul laparotomiei.

Recunoașterea la timp a infiltrării urinare a țesutului pelvin prezintă dificultăți semnificative datorită faptului că o reacție locală nu poate fi întotdeauna detectată, iar o reacție generală este absentă sau slab exprimată.

Este deosebit de dificil de diagnosticat scurgerile urinare la victimele cu șoc și pierdere de sânge, motiv pentru care flegmoanele pelvine se dezvoltă mai des și sunt mai severe.

Simptome tipice de șoc: scăderea temperaturii corporale, puls rapid, tensiune arterială scăzută, indiferență față de propria stare și de cei din jur - combinate cu simptome de infiltrare urinară. Pacienții sunt neliniștiți, uneori euforici, se plâng de durere și o senzație de greutate în profunzimea pelvisului, sete. Deteriorarea ulterioară a stării, care apare la 3-5 zile după accidentare, se manifestă prin semne de afecțiune septică și este cauzată de dezvoltarea flegmonului urinar - principala complicație a afectării extraperitoneale a vezicii urinare. Pielea este palidă, cenușie sau icteră; pofta de mâncare este absentă; limba este uscată, acoperită cu un strat maroniu, cu crăpături.

Pastozitatea țesuturilor apare în zona inghinală, perineu, pe interiorul coapsei; pielea acestor zone capătă ulterior o culoare albastru-violet sau gălbuie. Un examen țintit relevă un infiltrat sau striații purulente. Marginile plăgii sunt uscate, granulația este flască, fundul plăgii este acoperit cu un strat gri. Pulsul este frecvent, slab. Temperatura corpului este ridicată, cu frisoane și transpirații abundente, scăzând ulterior la normal pe măsură ce se dezvoltă sepsisul din cauza lipsei de reacție a organismului. Apariția complicațiilor purulente este însoțită de leucocitoză neutrofilă crescută cu deplasare spre stânga și granularitate toxică, VSH crescut, anemie hipocromă în creștere și hipoproteinemie.

Abcesele pelvine și osteomielita oaselor pelvine se caracterizează printr-o deteriorare treptată a stării generale, slăbiciune, creșteri periodice ale temperaturii, semne de intoxicație, pierdere progresivă în greutate și atrofie a mușchilor scheletici și modificări distrofice ale organelor interne.

Diagnosticul leziunilor vezicii urinare deschise se pune adesea în timpul reviziei intraoperatorii.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul leziunilor deschise și al traumatismelor vezicii urinare

Tratamentul leziunilor vezicii urinare este chirurgical. Gradul de îngrijire depinde de tipul și localizarea leziunii, de complicații și de capacitățile etapei de îngrijire medicală.

Abordarea standard în tratamentul leziunilor vezicii urinare deschise este o operație de urgență - revizuirea și restaurarea integrității vezicii urinare. Cistostomie, drenajul țesutului perivesical și al spațiilor țesutului pelvin. Indicațiile și contraindicațiile pentru intervenția chirurgicală, principiile sale de bază nu diferă de cele ale leziunilor vezicii urinare penetrante închise.

Dacă se suspectează perforarea vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale, se efectuează cistografie intraoperatorie. Scurgerile mici de substanță de contrast au o semnificație clinică redusă: pacienții se vindecă doar prin introducerea unui cateter în vezică prin uretră. Perforațiile extraperitoneale semnificative pot necesita drenaj. Perforațiile intraperitoneale sunt mai ușor de tratat și de restabilit integritatea vezicii urinare, mai ales dacă sunt semnificative.

Particularitatea tacticilor de tratament pentru majoritatea leziunilor deschise ale vezicii urinare constă în faptul că aceste leziuni sunt rareori izolate. În acest sens, dacă există suspiciunea unei leziuni combinate a organelor abdominale, principala abordare chirurgicală este laparotomia pe linia mediană inferioară.

După revizia organelor abdominale și finalizarea etapei abdominale a operației, se începe revizia vezicii urinare. Aceasta din urmă este deschisă printr-o incizie pe linia mediană a peretelui abdominal anterior, se evaluează starea pereților acestuia și a ureterelor distale. Evaluarea integrității ureterelor distale este o parte importantă a operației în traumatismele penetrante ale vezicii urinare. În acest scop, se poate utiliza administrarea intravenoasă de indigo carmin sau albastru de metilen, cateterizarea retrogradă a ureterului sau pielografia retrogradă intraoperatorie.

Apoi, se efectuează un tratament blând al peretelui muscular neviabil la locul leziunii și sutura multistrat cu fire absorbabile. Dacă sunt afectate orificiile ureterale sau secțiunile intramurale ale ureterelor, se ia în considerare posibilitatea reimplantării acestora.

În cazul leziunilor combinate severe, este posibilă aplicarea conceptului de traumatologie generală, așa-numitul control al daunelor, care permite amânarea intervenției chirurgicale reconstructive pentru leziuni care nu reprezintă o amenințare pentru viața unui pacient a cărui stare este instabilă.

Scopul principal al operației inițiale este oprirea sângerării, eliminarea urinei și prevenirea complicațiilor infecțioase și inflamatorii.

În cazurile severe, se efectuează o tamponadă pelviană temporară pentru a opri sângerarea și se efectuează o epicistostomie. După ce funcțiile vitale sunt restabilite, se efectuează o operație reconstructivă finală a vezicii urinare.

Metodele moderne de endoscopie oferă posibilitatea restaurării laparoscopice imediate a integrității vezicii urinare în leziunile iatrogene.

Principiile de bază ale tratamentului chirurgical al răniților din această categorie, dezvoltate în timpul Marelui Război Patriotic, nu și-au pierdut semnificația nici măcar astăzi.

Principii de bază ale tratamentului chirurgical al leziunilor deschise și traumatismelor vezicii urinare.

• Disecția canalului plăgii pentru a crea o bună scurgere a conținutului plăgii, a urinei și a puroiului; excizia țesutului mort, îndepărtarea corpurilor străine și a fragmentelor osoase. Corpurile străine situate în apropierea vezicii urinare trebuie îndepărtate deoarece acestea susțin inflamația cronică a acesteia și adesea migrează în vezică cu formarea de calculi.
• Accesul la vezica urinară se face pe linia mediană inferioară, indiferent de locația canalului plăgii. Revizia cavității vezicale și îndepărtarea proiectilelor, fragmentelor osoase și a altor corpuri străine sunt obligatorii.
• O plagă intraperitoneală este suturată cu catgut sau alt material absorbabil în două rânduri din lateralul cavității abdominale, care este uscată și suturată strâns, lăsând un tub subțire de clorură de polivinil pentru introducerea antibioticelor. În cazul unor modificări macroscopice ale peritoneului, un tub de clorură de polivinil cu un număr mare de orificii cu un diametru de 1-2 mm este introdus suplimentar în cavitatea pelviană pentru dializă fracționată în tratamentul peritonitei. În cazul leziunilor combinate ale organelor abdominale, se efectuează intervenții adecvate asupra acestora în primul rând, conform acelorași principii ca și în absența deteriorării vezicii urinare.
• Plăgile extraperitoneale accesibile ale vezicii urinare sunt suturate din exterior cu o sutură pe două rânduri folosind fire absorbabile. Plăgile situate în zona fundului vezicii, triunghiului vezical sau colului vezical sunt suturate din partea membranei mucoase folosind material absorbabil. Dacă este imposibil să se suture o rană cu o astfel de localizare, marginile acesteia sunt unite și drenajul se asigură din exterior.
• Urina este drenată din vezică printr-o epicistostomie, care este plasată în apropierea apexului și suturată la mușchi și aponevroză cu fire de catgut. În cazul plăgilor mari și al dificultăților de sutură a acestora, epicistostomia este suplimentată cu aspirația activă a urinei.
• Drenajul țesutului pelvin, având în vedere infecția sa din momentul leziunii și frecvența ridicată a leziunilor intestinale combinate, se efectuează în majoritatea cazurilor folosind un canal de plagă, acces suprapubian, metoda Buyalsky-McWhorter sau Kupriyanov. În cazul leziunilor combinate ale rectului, cea mai eficientă modalitate de a preveni uroflegmonul pelvin este impunerea unui anus artificial pe colonul sigmoid.
• În plăgile combinate prin împușcare ale vezicii urinare, se acordă o importanță deosebită secvenței efectuării anumitor intervenții chirurgicale (oprirea sângerării, intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale, igienizarea cavității pelvine, tratamentul chirurgical și suturarea plăgilor vezicale, cistostomia). Nerespectarea acestui principiu complică tratamentul chirurgical și reprezintă unul dintre factorii de risc gravi pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase ale plăgii.

Tratamentul victimelor cu plăgi ale vezicii urinare pe câmpul de luptă și în timpul evacuării medicale este organizat după cum urmează. Primul ajutor:

• aplicarea unui pansament aseptic pe rană;
• imobilizare în caz de fracturi ale oaselor pelvine și leziuni extinse ale țesuturilor moi;
• administrarea analgezicelor dintr-un tub de seringă;
• utilizarea unui antibiotic cu spectru larg;
• Evacuare primară în poziție culcat pe spate.

Prim ajutor:

• controlul și corectarea pansamentelor;
• oprirea temporară a sângerării prin tamponarea strânsă a plăgii sau aplicarea
• clamparea vasului de sângerare; o introducerea de antibiotice în țesutul din jurul plăgii și intramuscular;
• administrarea de ser antitetanic și anatoxină tetanică;
• efectuarea terapiei antișoc și perfuzio-transfuzie în vederea pregătirii pentru evacuare.

În conflictele militare moderne, toți răniții cu leziuni combinate ale vezicii urinare și oaselor pelvine trebuie să fie supuși unei blocade intrapelvine cu novocaină, conform lui Șkolnikov și Selivanov.

Îngrijirea chirurgicală calificată include tratamentul chirurgical al plăgii, oprirea definitivă a sângerării, intervențiile chirurgicale asupra vezicii urinare și a altor organe, ținând cont de principiile enumerate mai sus.

Anestezia generală multicomponentă modernă permite efectuarea de operații pentru indicații vitale (sângerări continue, leziuni ale organelor interne, inclusiv leziuni ale vezicii urinare etc.) la pacienții răniți în stare de șoc, administrând simultan terapie antișoc.

Răniții sunt internați în secția de terapie specializată pentru tratament ulterior și corectarea complicațiilor: fistule nevindecătoare de lungă durată, scurgeri urinare, flegmon acut și cronic al țesutului pelvin și osteomielită a oaselor pelvine.

Tratamentul complicațiilor leziunilor vezicii urinare necesită alegerea unui acces individual pentru tratamentul chirurgical al plăgilor purulente și drenajul abceselor: excizia atentă a țesutului cicatricial și mobilizarea peretelui vezicii urinare, în unele cazuri - utilizarea lambourilor musculare pe un pedicul vascular pentru a închide fistulele nevindecătoare.

În tratamentul complicațiilor purulente-septice, se utilizează pe scară largă antibiotice, imunostimulante, transfuzii de soluții proteice, componente sanguine și diverse metode fizioterapeutice.

Rezultatul leziunilor vezicii urinare este determinat de promptitudinea intervenției chirurgicale. Îndepărtarea timpurie a urinei, drenarea scurgerilor, tratamentul corect și la timp al țesutului osos și al plăgilor rectale pot reduce semnificativ mortalitatea în această categorie gravă de răniți.