Electromiografie cu ac

Electromiografia cu ac include următoarele metode principale:

• EMG standard cu ac;
• EMG pentru o singură fibră musculară;
• macroEMG;
• scanarea EMG.

Electromiografie standard cu ac

Electromiografia cu ac este o metodă invazivă de examinare, efectuată cu ajutorul unui electrod concentric cu ac introdus în mușchi. Electromiografia cu ac permite evaluarea aparatului neuromotor periferic: organizarea morfofuncțională a unităților motorii musculare scheletice, starea fibrelor musculare (activitatea lor spontană), iar în cazul observării dinamice - evaluarea eficacității tratamentului, dinamica procesului patologic și prognosticul bolii.

Valoare diagnostică

Electromiografia standard cu ac ocupă un loc central printre metodele de cercetare electrofiziologică în diverse boli neuromusculare și are o importanță decisivă în diagnosticul diferențial al bolilor musculare neurogene și primare.

Această metodă este utilizată pentru a determina severitatea denervării în mușchiul inervat de nervul afectat, gradul de recuperare a acestuia și eficacitatea reinervării.

Electromiografia cu ac și-a găsit aplicații nu numai în neurologie, ci și în reumatologie, endocrinologie, medicină sportivă și a muncii, pediatrie, urologie, ginecologie, chirurgie și neurochirurgie, oftalmologie, stomatologie și chirurgie maxilo-facială, ortopedie și o serie de alte domenii medicale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicații pentru procedură

Boli ale neuronilor motori ai măduvei spinării ( SLA, amiotrofii spinale, poliomielită și sindrom postpoliomielitic, siringomielie etc.), mielopatii, radiculopatii, diverse neuropatii (axonale și demielinizante), miopatii, boli inflamatorii musculare ( polimiozită și dermatomiozită ), tulburări de mișcare centrală, afecțiuni sfincterului și o serie de alte situații în care este necesară obiectivarea stării funcțiilor motorii și a sistemului de control al mișcării, evaluarea implicării diferitelor structuri ale aparatului neuromotor periferic în acest proces.

[ 6 ]

Preparare

Pacientul nu necesită nicio pregătire specială pentru examinare. Electromiografia cu ac necesită relaxarea completă a mușchilor examinați, așa că se efectuează cu pacientul în poziție culcat. Pacientul este expus mușchilor examinați, este așezat pe spate (sau pe burtă) pe o canapea moale și confortabilă, cu tetieră reglabilă, este informat despre examinarea care urmează și i se explică cum ar trebui să încordeze și apoi să relaxeze mușchiul.

[ 7 ]

Tehnică electromiografie cu ac

Studiul se realizează folosind un electrod concentric cu ac introdus în punctul motor al mușchiului (raza admisă nu depășește 1 cm pentru mușchii mari și 0,5 cm pentru cei mici). Se înregistrează potențialele MU (PMU). Atunci când se alege PMU pentru analiză, este necesar să se respecte anumite reguli pentru selecția acestora.

Electrozii ac reutilizabili sunt pre-sterilizați într-o autoclavă sau prin alte metode de sterilizare. Electrozii ac sterili de unică folosință sunt deschiși imediat înainte de examinarea musculară.

După introducerea electrodului într-un mușchi complet relaxat și de fiecare dată când acesta este mișcat, se monitorizează posibila apariție a activității spontane. UPM este înregistrată cu o tensiune musculară voluntară minimă, permițând identificarea UPM individuale. Sunt selectate 20 de UPM diferite, observându-se o anumită secvență de mișcare a electrodului în mușchi.

La evaluarea stării musculare se efectuează o analiză cantitativă a activității spontane detectate, ceea ce este deosebit de important atunci când se monitorizează starea pacientului în timp, precum și atunci când se determină eficacitatea terapiei. Se analizează parametrii potențialelor înregistrate ale diferitelor unități motorii.

Electromiografia cu ac în bolile sinaptice

În bolile sinaptice, electromiografia cu ac este considerată o metodă suplimentară de examinare. În miastenie, aceasta permite evaluarea gradului de „blocare” a fibrelor musculare din UM, determinat de gradul de scădere a duratei medii a UM în mușchii examinați. Cu toate acestea, scopul principal al electromiografiei cu ac în miastenie este de a exclude posibilele patologii concomitente (polimiozită, miopatie, tulburări endocrine, diverse polineuropatii etc.). Electromiografia cu ac la pacienții cu miastenie este utilizată și pentru a determina gradul de răspuns la introducerea medicamentelor anticolinesterazice, adică pentru a evalua modificarea parametrilor UM atunci când se administrează sulfat de metil neostigmină (proserină). După introducerea medicamentului, durata UM crește în majoritatea cazurilor. Absența unei reacții poate indica așa-numita miopatie miastenică.

Principalele criterii electromiografice ale bolilor sinaptice:

• reducerea duratei medii a PDE;
• scăderea amplitudinii PMU-urilor individuale (poate lipsi);
• polifazie moderată a PDE (poate lipsi);
• absența activității spontane sau prezența doar a unui PF izolat.

În miastenie, durata medie a MUAP este de obicei redusă ușor (cu 10-35%). Majoritatea MUAP au amplitudine normală, dar în fiecare mușchi se înregistrează mai multe MUAP cu amplitudine și durată reduse. Numărul de MUAP polifazice nu depășește 15-20%. Activitatea spontană este absentă. Dacă la un pacient se detectează o FP pronunțată, trebuie luată în considerare o combinație de miastenie cu hipotiroidism, polimiozită sau alte boli.

Electromiografia cu ac în bolile musculare primare

Electromiografia cu ac este principala metodă electrofiziologică pentru diagnosticarea bolilor musculare primare (diverse miopatii). Datorită capacității scăzute a unităților motorii de a dezvolta o forță suficientă pentru a menține chiar și un efort minim, un pacient cu orice patologie musculară primară trebuie să recruteze un număr mare de unități motorii. Acest lucru determină particularitatea electromiografiei la astfel de pacienți. Cu o tensiune musculară voluntară minimă, este dificil să se izoleze unitățile motorii individuale; pe ecran apare o astfel de multitudine de potențiale mici încât identificarea lor face imposibilă. Acesta este așa-numitul model miopatic al electromiografiei.

În miopatiile inflamatorii (polimiozită) are loc un proces de reinervare, care poate provoca o creștere a parametrilor MUAP.

Principalele criterii electromiografice ale afecțiunilor musculare primare:

• reducerea duratei medii a PDE cu peste 12%;
• scăderea amplitudinii PMU-urilor individuale (amplitudinea medie poate fi fie redusă, fie normală și uneori crescută);
• polifazia PDE;
• activitate spontană pronunțată a fibrelor musculare în miopatia inflamatorie (polimiozită) sau PMD (în alte cazuri este minimă sau absentă).

O scădere a duratei medii a MUAP este un semn cardinal al oricărei boli musculare primare. Motivul acestei modificări este că, în miopatii, fibrele musculare se atrofiază, unele dintre ele cad în afara compoziției MU din cauza necrozei, ceea ce duce la o scădere a parametrilor MUAP. O scădere a duratei majorității MUAP este detectată în aproape toți mușchii pacienților cu miopatii, deși este mai pronunțată în mușchii proximali cei mai afectați clinic.

Histograma distribuției PMU în funcție de durată se deplasează spre valori mai mici (stadiul I sau II). Excepția este PMD: din cauza polifaziei accentuate a PMU, care uneori atinge 100%, durata medie poate fi crescută semnificativ.

Electromiografia cu fibră musculară unică

Electromiografia pe fibre musculare individuale permite studierea activității electrice a fibrelor musculare individuale, inclusiv determinarea densității acestora în unitățile motorii musculare și fiabilitatea transmisiei neuromusculare folosind metoda jitter.

Pentru a realiza studiul, este necesar un electrod special cu o suprafață de descărcare foarte mică, de 25 µm în diametru, situată pe suprafața sa laterală la 3 mm de capăt. Suprafața mică de descărcare permite înregistrarea potențialelor unei singure fibre musculare într-o zonă cu o rază de 300 µm.

[ 8 ], [ 9 ]

Studiul densității fibrelor musculare

Determinarea densității fibrelor musculare în UM se bazează pe faptul că zona microelectrodului pentru înregistrarea activității unei singure fibre musculare este strict definită. Măsura densității fibrelor musculare în UM este numărul mediu de potențiale ale fibrelor musculare individuale înregistrate în zona de înregistrare a acestuia în timpul studiului a 20 de UM diferite în diferite zone ale mușchiului. În mod normal, această zonă poate conține doar o singură fibră musculară (rareori două) aparținând aceleiași UM. Folosind o tehnică metodică specială (dispozitiv de declanșare), este posibil să se evite apariția pe ecran a potențialelor fibrelor musculare individuale aparținând altor UM.

Densitatea medie a fibrelor se măsoară în unități convenționale prin calcularea numărului mediu de potențiale ale fibrelor musculare individuale aparținând diferitelor UM. La persoanele sănătoase, această valoare variază în funcție de mușchi și vârstă de la 1,2 la 1,8. O creștere a densității fibrelor musculare din UM reflectă o modificare a structurii UM din mușchi.

Cercetarea fenomenului de jitter

În mod normal, este întotdeauna posibilă poziționarea electrodului pentru înregistrarea unei singure fibre musculare dintr-un mușchi astfel încât să fie înregistrate potențialele a două fibre musculare adiacente aparținând aceleiași unități motorii. Dacă potențialul primei fibre este activat de dispozitivul de declanșare, potențialul celei de-a doua fibre va fi ușor nepotrivit în timp, deoarece impulsul are nevoie de timpi diferiți pentru a trece prin două terminații nervoase de lungimi diferite. Acest lucru se reflectă în variabilitatea intervalului interpeak, adică timpul de înregistrare al celui de-al doilea potențial fluctuează în raport cu primul, definit ca „dans” sau „jitter” de potențial, a cărui valoare este în mod normal de 5-50 μs.

Jitterul reflectă variabilitatea timpului de transmitere neuromusculară în două plăci motorii terminale, astfel încât această metodă ne permite să studiem stabilitatea transmiterii neuromusculare. Atunci când aceasta este perturbată de orice patologie, jitterul crește. Cea mai pronunțată creștere a sa se observă în bolile sinaptice, în principal în miastenie.

Cu o deteriorare semnificativă a transmisiei neuromusculare, apare o afecțiune în care un impuls nervos nu poate excita una dintre cele două fibre adiacente și are loc așa-numita blocare a impulsurilor.

O creștere semnificativă a jitterului și a instabilității componentelor individuale ale PMU se observă și în SLA. Acest lucru se explică prin faptul că terminalele și sinapsele imature nou formate ca urmare a germinării funcționează cu un grad insuficient de fiabilitate. În acest caz, cel mai pronunțat jitter și blocarea impulsurilor se observă la pacienții cu progresie rapidă a procesului.

Macroelectromiografie

Macroelectromiografia ne permite să evaluăm dimensiunea unităților motorii din mușchii scheletici. În timpul studiului se utilizează simultan doi electrozi ac: un macroelectrod special introdus adânc în mușchi, astfel încât suprafața laterală abductoră a electrodului să fie în grosimea mușchiului și un electrod concentric obișnuit introdus sub piele. Metoda macroelectromiografiei se bazează pe studierea potențialului înregistrat de un macroelectrod cu o suprafață abductoră mare.

Un electrod concentric convențional servește drept electrod de referință, introdus sub piele la o distanță de cel puțin 30 cm de macroelectrodul principal în zona de activitate minimă a mușchiului studiat, adică cât mai departe posibil de punctul motor al mușchiului.

Un alt electrod pentru înregistrarea potențialelor fibrelor musculare individuale, montat în canulă, înregistrează potențialul fibrei musculare a UM studiată, care servește ca declanșator pentru medierea macropotențialului. Semnalul de la canula electrodului principal intră, de asemenea, în mediator. Se mediază 130-200 de impulsuri (o perioadă de 80 ms, o perioadă de 60 ms fiind utilizată pentru analiză) până când apare o izolinie stabilă și un macropotențial de amplitudine stabil al UM. Înregistrarea se efectuează pe două canale: pe unul, se înregistrează un semnal de la o fibră musculară a UM studiată, care declanșează medierea, pe celălalt, se reproduce semnalul dintre electrodul principal și cel de referință.

Principalul parametru utilizat pentru evaluarea macropotențialului unității motorii este amplitudinea sa, măsurată de la vârf la vârf. Durata potențialului nu este importantă atunci când se utilizează această metodă. Este posibilă evaluarea aria macropotențialelor unității motorii. În mod normal, există o gamă largă de valori ale amplitudinii sale, odată cu vârsta aceasta crescând oarecum. În bolile neurogene, amplitudinea macropotențialelor unității motorii crește în funcție de gradul de reinervare din mușchi. În bolile neuronale, aceasta este cea mai mare.

În stadiile avansate ale bolii, amplitudinea macropotențialelor MU scade, în special odată cu o scădere semnificativă a forței musculare, ceea ce coincide cu o scădere a parametrilor MU înregistrați prin electromiografia standard cu ac.

În miopatii se observă o scădere a amplitudinii macropotențialelor unităților motorii, însă la unii pacienți valorile medii ale acestora sunt normale, dar cu toate acestea se observă totuși un anumit număr de potențiale cu amplitudine redusă. Niciunul dintre studiile care au examinat mușchii pacienților cu miopatie nu a evidențiat o creștere a amplitudinii medii a macropotențialelor unităților motorii.

Metoda macroelectromiografiei necesită foarte multă muncă, așa că nu a devenit utilizată pe scară largă în practica de rutină.

Electromiografie prin scanare

Metoda permite studierea distribuției temporale și spațiale a activității electrice a unității motorii prin scanare, adică prin mișcarea pas cu pas a electrodului în zona de amplasare a fibrelor unității motorii studiate. Electromiografia prin scanare oferă informații despre amplasarea spațială a fibrelor musculare pe întregul spațiu al unității motorii și poate indica indirect prezența grupurilor musculare care se formează ca urmare a procesului de denervare a fibrelor musculare și a reinervării lor repetate.

La tensiunea voluntară minimă a mușchiului, electrodul introdus în acesta pentru înregistrarea unei singure fibre musculare este utilizat ca declanșator, iar cu ajutorul electrodului ac concentric de ieșire (de scanare), PMU este înregistrată din toate părțile pe un diametru de 50 mm. Metoda se bazează pe imersia lentă, pas cu pas, a unui electrod ac standard în mușchi, acumularea de informații despre modificarea parametrilor potențialului unui anumit MU și construirea unei imagini corespunzătoare pe ecranul monitorului. Electromiografia de scanare este o serie de oscilograme situate una sub alta, fiecare dintre ele reflectând oscilațiile biopotențialului înregistrate într-un anumit punct și captate de suprafața de ieșire a electrodului ac concentric.

Analiza computerizată ulterioară a tuturor acestor MUAP-uri și analiza distribuției lor tridimensionale oferă informații despre profilul electrofiziologic al neuronilor motori.

La analiza datelor electromiografice de scanare, se evaluează numărul de vârfuri principale ale MUAP, deplasarea lor în momentul apariției, durata intervalelor dintre apariția fracțiunilor individuale ale potențialului unei anumite MU și se calculează diametrul zonei de distribuție a fibrelor în fiecare dintre MU-urile examinate.

În DRP, amplitudinea și durata, precum și aria oscilațiilor potențiale la electromiografia de scanare, cresc. Cu toate acestea, secțiunea transversală a zonei de distribuție a fibrelor din electromiografia individuală nu se modifică semnificativ. Nici numărul de fracții caracteristice unui anumit mușchi nu se modifică.

Contraindicații la procedură

Practic nu există contraindicații pentru electromiografia cu ac. O limitare este considerată starea de inconștiență a pacientului, când acesta nu poate încorda voluntar mușchiul. Cu toate acestea, chiar și în acest caz este posibil să se determine prezența sau absența procesului curent în mușchi (prin prezența sau absența activității spontane a fibrelor musculare). Electromiografia cu ac trebuie efectuată cu precauție în acei mușchi care prezintă răni purulente pronunțate, ulcere nevindecătoare și leziuni cu arsuri profunde.

[ 10 ], [ 11 ]

Performanță normală

Axul motor (DE) este un element structural și funcțional al mușchiului scheletic. Este format dintr-un neuron motor situat în cornul anterior al substanței cenușii a măduvei spinării, axonul său ieșind ca o fibră nervoasă mielinizată ca parte a rădăcinii motorii, și un grup de fibre musculare care formează un contact cu numeroasele ramuri ale acestui axon, lipsite de teaca de mielină - terminale, folosind o sinapsă.

Fiecare fibră musculară a unui mușchi are propriul terminal, face parte dintr-o singură unitate motorie și are propria sinapsă. Axonii încep să se ramifice intens la nivelul a câțiva centimetri înaintea mușchiului pentru a asigura inervația fiecărei fibre musculare care face parte din această unitate motorie. Neuronul motor generează un impuls nervos care este transmis de-a lungul axonului, este amplificat în sinapsă și provoacă contracția tuturor fibrelor musculare aparținând acestei unități motorii. Potențialul bioelectric total înregistrat în timpul unei astfel de contracții a fibrelor musculare se numește potențialul unității motorii.

Potențialele unității motorii

O evaluare a stării unităților motorii musculare scheletice umane se face pe baza analizei parametrilor potențialelor pe care le generează: durata, amplitudinea și forma. Fiecare unitate motorie se formează ca urmare a adunării algebrice a potențialelor tuturor fibrelor musculare care alcătuiesc unitatea motorie, care funcționează ca o singură entitate.

Când unda de excitație se răspândește de-a lungul fibrelor musculare către electrod, pe ecranul monitorului apare un potențial trifazic: prima deviație este pozitivă, apoi există un vârf negativ rapid, iar potențialul se termină cu o a treia deviație, din nou pozitivă. Aceste faze pot avea amplitudini, durate și arii diferite, care depind de modul în care este situată suprafața de ieșire a electrodului în raport cu partea centrală a electrodului electrod înregistrat.

Parametrii PMU reflectă dimensiunea DE, cantitatea, aranjamentul reciproc al fibrelor musculare și densitatea distribuției acestora în fiecare DE specific.

[ 12 ], [ 13 ]

Durata normală a potențialului unității motorii

Principalul parametru al EDP este durata sa, sau lungimea, măsurată ca timp în milisecunde de la începutul deviației semnalului de la linia centrală până la revenirea completă la aceasta.

Durata PMU la o persoană sănătoasă depinde de mușchi și vârstă. Odată cu vârsta, durata PMU crește. Pentru a crea criterii unificate pentru normă în studiul PMU, au fost elaborate tabele speciale cu valori medii normale ale duratei pentru diferiți mușchi ai persoanelor de diferite vârste. Un fragment din astfel de tabele este prezentat mai jos.

Măsura evaluării stării MU în mușchi este durata medie a 20 de MUAP-uri diferite înregistrate în diferite puncte ale mușchiului studiat. Valoarea medie obținută în timpul studiului este comparată cu indicatorul corespunzător prezentat în tabel și se calculează abaterea de la normă (în procente). Durata medie a MUAP este considerată normală dacă se încadrează în limitele de ±12% din valoarea dată în tabel (în străinătate, durata medie a MUAP este considerată normală dacă se încadrează în limitele de ±20%).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Durata potențialelor unităților motorii în patologie

Principalul model de modificări ale duratei EDP în condiții patologice este creșterea acesteia în bolile neurogene și scăderea acesteia în patologia sinaptică și musculară primară.

Pentru a evalua mai amănunțit gradul de modificare a UPM în mușchii cu diverse leziuni ale aparatului neuromotor periferic, se utilizează o histogramă a distribuției UPM în funcție de durată pentru fiecare mușchi, deoarece valoarea lor medie poate fi în limitele abaterilor normale cu patologie musculară evidentă. În mod normal, histograma are forma unei distribuții normale, al cărei maxim coincide cu durata medie a UPM pentru un anumit mușchi. În cazul oricărei patologii a aparatului neuromotor periferic, forma histogramei se modifică semnificativ.

[ 18 ], [ 19 ]

Etapele electromiografice ale procesului patologic

Pe baza modificării duratei neuronilor motori ai măduvei spinării (MU) în bolile neuronilor motori ai măduvei spinării, când toate modificările care apar în mușchi pot fi urmărite într-o perioadă relativ scurtă de timp, au fost identificate șase etape EMG care reflectă tiparele generale de restructurare a MU în timpul procesului de denervare-reinervare (DRP), de la debutul bolii până la moartea aproape completă a mușchiului.

Toate bolile neurogene sunt caracterizate prin moartea unui număr mai mare sau mai mic de neuroni motori sau a axonilor acestora. Neuronii motori supraviețuitori inervează fibrele musculare „străine” lipsite de control nervos, crescând astfel numărul acestora în MU (neuronul motor) lor. La electromiografie, acest proces se manifestă printr-o creștere treptată a parametrilor potențialelor acestor MU. Întregul ciclu de modificări ale histogramei distribuției MU în funcție de durată în bolile neuronale este împărțit în mod convențional în cinci etape EMG, reflectând procesul de inervație compensatorie în mușchi. Deși o astfel de diviziune este convențională, ea ajută la înțelegerea și urmărirea tuturor etapelor dezvoltării DRP (reinervației diastomatice periferice) în fiecare mușchi specific, deoarece fiecare etapă reflectă o anumită fază de reinervație și gradul de severitate al acesteia. Este inadecvat să prezentăm etapa a VI-a ca o histogramă, deoarece reflectă punctul final al procesului „invers”, adică procesul de decompensare și distrugere a MU musculară.

Printre specialiștii din țara noastră, aceste etape au devenit larg răspândite în diagnosticarea diferitelor boli neuromusculare. Ele sunt incluse în programul computerizat al electromiografelor interne, care permite construirea automată a histogramelor care indică stadiul procesului. O schimbare a stadiului într-o direcție sau alta în timpul unei examinări repetate a pacientului arată care sunt perspectivele ulterioare pentru dezvoltarea DRP.

• Stadiul I: durata medie a MUAP este redusă cu 13-20%. Acest stadiu reflectă faza chiar inițială a bolii, când denervarea a început deja, iar procesul de reinervare nu se manifestă încă electromiografic. Unele fibre musculare denervate, lipsite de influența impulsurilor din cauza patologiei fie a neuronului motor, fie a axonului său, ies din compoziția unor MU. Numărul de fibre musculare din astfel de MUAP scade, ceea ce duce la o scădere a duratei potențialelor individuale. În stadiul I, apare un anumit număr de potențiale mai înguste decât în mușchiul sănătos, ceea ce determină o ușoară scădere a duratei medii. Histograma distribuției MUAP începe să se deplaseze spre stânga, spre valori mai mici.
• Stadiul II: durata medie a MUAP este redusă cu 21% sau mai mult. În DRP, acest stadiu se observă extrem de rar și numai în cazurile în care, dintr-un anumit motiv, reinervația nu are loc sau este suprimată de un anumit factor (de exemplu, alcool, radiații etc.), în timp ce denervația, dimpotrivă, crește și are loc moartea masivă a fibrelor musculare din MUAP. Acest lucru duce la faptul că majoritatea sau aproape toate MUAP-urile devin mai scurte ca durată decât în mod normal, din care cauză durata medie continuă să scadă. Histograma distribuției MUAP se deplasează semnificativ spre valori mai mici. Stadiile I-II reflectă modificările MUAP-urilor cauzate de scăderea numărului de fibre musculare funcționale din acestea.
• Stadiul III: durata medie a MUAP se încadrează în limita a ±20% din norma pentru un anumit mușchi. Acest stadiu se caracterizează prin apariția unui anumit număr de potențiale de durată crescută, în mod normal nedetectabile. Apariția acestor MUAP indică debutul reinervării, adică fibrele musculare denervate încep să fie incluse în alte MUAP, datorită cărora parametrii potențialelor lor cresc. În mușchi, se înregistrează simultan MUAP atât de durată scăzută, cât și normală, precum și de durată crescută, numărul de MUAP mărite în mușchi variază de la unu la mai multe. Durata medie a MUAP în stadiul III poate fi normală, dar aspectul histogramei diferă de normă. Nu are forma unei distribuții normale, ci este „aplatizată”, întinsă și începe să se deplaseze spre dreapta, spre valori mai mari. Se propune împărțirea stadiului III în două subgrupuri - IIIA și IIIB. Acestea diferă doar prin faptul că în stadiul IIIA durata medie a MUAP este redusă cu 1-20%, iar în stadiul IIIB fie coincide complet cu valoarea medie a normei, fie este crescută cu 1-20%. În stadiul IIIB, se înregistrează un număr puțin mai mare de MUAP cu durată crescută decât în stadiul IIIA. Practica a demonstrat că o astfel de împărțire a celei de-a treia etape în două subgrupuri nu are o semnificație prea mare. De fapt, stadiul III înseamnă pur și simplu apariția primelor semne EMG de reinervație în mușchi.
• Etapa IV: durata medie a MUAP este crescută cu 21-40%. Această etapă se caracterizează printr-o creștere a duratei medii a MUAP datorită apariției, alături de MUAP-urile normale, a unui număr mare de potențiale cu durată crescută. MUAP-urile cu durată redusă se înregistrează extrem de rar în această etapă. Histograma este deplasată spre dreapta, spre valori mai mari, forma sa este diferită și depinde de raportul dintre MUAP-urile cu durată normală și cele crescute.
• Stadiul V: durata medie a MUAP este crescută cu 41% sau mai mult. Acest stadiu se caracterizează prin prezența predominant a MUAP-urilor mari și „gigante”, în timp ce MUAP-urile cu durată normală sunt practic absente. Histograma este deplasată semnificativ spre dreapta, întinsă și, de regulă, deschisă. Acest stadiu reflectă volumul maxim de reinervație în mușchi, precum și eficacitatea acesteia: cu cât sunt mai multe MUAP-uri gigantice, cu atât reinervația este mai eficientă.
• Stadiul VI: durata medie a PMU este în limite normale sau este redusă cu mai mult de 12%. Acest stadiu este caracterizat de prezența PMU (potențialelor PMU deteriorate) care au o formă modificată. Parametrii acestora pot fi formal normali sau reduși, dar forma PMU este modificată: potențialele nu au vârfuri ascuțite, sunt întinse, rotunjite, timpul de creștere a potențialului este crescut brusc. Acest stadiu se observă în ultima etapă de decompensare a PRD, când majoritatea neuronilor motori ai măduvei spinării au murit deja, iar restul mor intens. Decompensarea procesului începe din momentul în care procesul de denervare crește, iar sursele de inervație devin din ce în ce mai puține. Pe EMG, stadiul de decompensare este caracterizat de următoarele semne: parametrii PMU încep să scadă, PMU gigantice dispar treptat, intensitatea PF crește brusc, apar POW gigantice, ceea ce indică moartea multor fibre musculare adiacente. Aceste semne indică faptul că în acest mușchi neuronii motori și-au epuizat capacitățile de germinare ca urmare a inadecvării funcționale și nu mai sunt capabili să controleze pe deplin fibrele lor. Drept urmare, numărul de fibre musculare din unitatea motorie scade progresiv, mecanismele de conducere a impulsurilor sunt perturbate, potențialele acestor unități motorii se rotunjesc, amplitudinea lor scade și durata lor scade. Trasarea unei histograme în această etapă a procesului este inadecvată, deoarece aceasta, precum și durata medie a PMU, nu mai reflectă starea reală a mușchiului. Principalul semn al etapei a VI-a este o modificare a formei tuturor PMU-urilor.

Stadiile EMG sunt utilizate nu numai pentru bolile neurogene, ci și pentru diverse boli musculare primare, pentru a caracteriza profunzimea patologiei musculare. În acest caz, stadiul EMG nu reflectă DRP-ul, ci severitatea patologiei și se numește „stadiul EMG al procesului patologic”. În distrofiile musculare primare pot apărea PMU-uri polifazice accentuate cu sateliți care le cresc durata, ceea ce crește semnificativ valoarea medie a acestora, corespunzătoare stadiului EMG III sau chiar IV al procesului patologic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Semnificația diagnostică a etapelor EMG

• În bolile neuronale, diferite stadii EMG sunt adesea detectate în mușchi diferiți la același pacient - stadiile III-VI sunt detectate foarte rar - chiar la începutul bolii și numai în mușchi individuali.
• În bolile axonale și demielinizante, stadiile III și IV sunt cel mai des detectate, iar stadiile I și II sunt mai puțin frecvente. Stadiul V este detectat atunci când un număr semnificativ de axoni mor în mușchii individuali, cei mai afectați.
• În bolile musculare primare, există o pierdere de fibre musculare din compoziția UM din cauza unor patologii musculare: scăderea diametrului fibrelor musculare, divizarea, fragmentarea sau alte deteriorări care reduc numărul de fibre musculare din UM sau reduc volumul mușchiului. Toate acestea duc la o scădere (scurtare) a duratei UM. Prin urmare, în majoritatea bolilor musculare primare și miastenie, se detectează stadiile I și II, în polimiozită - la început doar I și I, iar la recuperare - stadiile III și chiar IV.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Amplitudinea potențialului unității motorii

Amplitudinea este un parametru auxiliar, dar foarte important în analiza MUAP (Punctul de Amplitudine Multiplă). Se măsoară „de la vârf la vârf”, adică de la cel mai de jos punct al vârfului pozitiv până la cel mai înalt punct al vârfului negativ. La înregistrarea MUAP pe ecran, amplitudinea acestora este determinată automat. Se determină atât amplitudinea medie, cât și cea maximă a MUAP detectate în mușchiul studiat.

Valorile medii ale amplitudinii MUAP în mușchii proximali ai persoanelor sănătoase sunt în majoritatea cazurilor 500-600 μV, în mușchii distali - 600-800 μV, în timp ce amplitudinea maximă nu depășește 1500-1700 μV. Acești indicatori sunt foarte condiționali și pot varia într-o oarecare măsură. La copiii cu vârsta cuprinsă între 8 și 12 ani, amplitudinea medie a MUAP, de regulă, este între 300-400 μV, iar cea maximă nu depășește 800 μV; la copiii mai mari, acești indicatori sunt de 500 și, respectiv, 1000 μV. În mușchii faciali, amplitudinea MUAP este semnificativ mai mică.

La sportivi, se înregistrează o amplitudine crescută a MUAP în mușchii antrenați. Prin urmare, o creștere a amplitudinii medii a MUAP în mușchii indivizilor sănătoși implicați în sport nu poate fi considerată o patologie, deoarece apare ca urmare a restructurării MU din cauza solicitării prelungite a mușchilor.

În toate bolile neurogene, amplitudinea PMU, de regulă, crește în concordanță cu creșterea duratei: cu cât durata potențialului este mai mare, cu atât amplitudinea acestuia este mai mare.

Cea mai semnificativă creștere a amplitudinii MUAP se observă în bolile neuronale, cum ar fi amiotrofia spinală și consecințele poliomielitei. Aceasta servește drept criteriu suplimentar pentru diagnosticarea naturii neurogene a patologiei musculare. Creșterea amplitudinii MUAP este cauzată de reorganizarea MU în mușchi, creșterea numărului de fibre musculare în zona de electrod, sincronizarea activității lor și creșterea diametrului fibrelor musculare.

O creștere atât a amplitudinii medii, cât și a celei maxime a MUAP se observă uneori în unele boli musculare primare, cum ar fi polimiozita, distrofia musculară primară, miotonia distrofică etc.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Forma de undă a potențialului unității motorii

Forma EDP depinde de structura EDP, de gradul de sincronizare a potențialelor fibrelor sale musculare, de poziția electrodului în raport cu fibrele musculare ale EDP analizate și de zonele lor de inervație. Forma potențialului nu are valoare diagnostică.

În practica clinică, forma MUAP este analizată în funcție de numărul de faze și/sau de spire ale potențialului. Fiecare deviație de potențial pozitiv-negativ care ajunge la izolinie și o traversează se numește fază, iar o deviație de potențial pozitiv-negativ care nu ajunge la izolinie se numește spirală.

Un potențial este considerat polifazic dacă are cinci sau mai multe faze și traversează linia axială de cel puțin patru ori. Potențialul poate avea spire suplimentare care nu traversează linia axială. Spirele pot fi atât în partea negativă, cât și în cea pozitivă a potențialului.

În mușchii persoanelor sănătoase, MUAP-urile sunt de obicei reprezentate de oscilații de potențial trifazate, însă, atunci când se înregistrează MUAP-ul în zona plăcii terminale, acesta poate avea două faze, pierzându-și partea pozitivă inițială.

În mod normal, numărul de MUAP-uri polifazice nu depășește 5-15%. O creștere a numărului de MUAP-uri polifazice este considerată un semn al unei tulburări în structura MU datorită prezenței unui proces patologic. MUAP-uri polifazice și pseudopolifazice sunt înregistrate atât în bolile neuronale, cât și în cele axonale, precum și în bolile musculare primare.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Activitate spontană

În condiții normale, când electrodul este staționar într-un mușchi relaxat al unei persoane sănătoase, nu apare nicio activitate electrică. În patologie, apare activitatea spontană a fibrelor musculare sau a DE. Activitatea spontană nu depinde de voința pacientului, acesta nu o poate opri sau provoca în mod arbitrar.

Activitatea spontană a fibrelor musculare

Activitatea spontană a fibrelor musculare include potențiale de fibrilație (FP) și unde pozitive ascuțite (PSW). FP și PSB sunt înregistrate exclusiv în condiții patologice, atunci când un electrod concentric cu ac este introdus în mușchi. FP este potențialul unei fibre musculare, PSB este o oscilație lentă care apare după o deviere pozitivă rapidă, fără un vârf negativ ascuțit. PSB reflectă participarea atât a uneia, cât și a mai multor fibre adiacente.

Studiul activității spontane a fibrelor musculare în condițiile examinării clinice a unui pacient este cea mai convenabilă metodă electrofiziologică, permițând evaluarea gradului de completitudine și stabilitate a influențelor nervoase asupra fibrelor musculare ale unui mușchi scheletic în patologia sa.

Activitatea spontană a fibrelor musculare poate apărea în orice patologie a aparatului neuromotor periferic. În bolile neurogene, precum și în patologia sinapselor (miastenie și sindroame miastenice), activitatea spontană a fibrelor musculare reflectă procesul de denervare a acestora. În majoritatea bolilor musculare primare, activitatea spontană a fibrelor musculare reflectă o anumită deteriorare a fibrelor musculare (divizarea, fragmentarea acestora etc.), precum și patologia lor cauzată de procesul inflamator (în miopatii inflamatorii - polimiozită, dermatomiozită). În ambele cazuri, PF și POV indică prezența unui proces în desfășurare în mușchi; în mod normal, acestea nu sunt niciodată înregistrate.

• Durata FP este de 1-5 ms (nu are valoare diagnostică), iar amplitudinea fluctuează în limite foarte largi (în medie 118±114 μV). Uneori se detectează și FP de amplitudine mare (până la 2000 μV), de obicei la pacienții cu boli cronice. Momentul apariției FP depinde de localizarea leziunii nervoase. În majoritatea cazurilor, acestea apar la 7-20 de zile după denervare.
• Dacă, dintr-un anumit motiv, reinervarea fibrei musculare denervate nu are loc, aceasta moare în timp, generând perioade de război (POW), care sunt considerate de EMG un semn al morții fibrei musculare denervate care nu a primit inervația pe care o pierduse anterior. Numărul de PF-uri și POW-uri înregistrate în fiecare mușchi poate fi utilizat pentru a evalua indirect gradul și profunzimea denervării sale sau volumul fibrelor musculare moarte. Durata POW-ului este de la 1,5 la 70 ms (în majoritatea cazurilor până la 10 ms). Așa-numitele POW-uri gigantice cu o durată mai mare de 20 ms sunt detectate cu denervarea prelungită a unui număr mare de fibre musculare adiacente, precum și cu polimiozită. Amplitudinea POW-ului fluctuează de obicei între 10 și 1800 μV. POW-urile de amplitudine și durată mare sunt detectate mai des în stadiile ulterioare ale denervării (POW-uri „gigante”). POV-urile sunt înregistrate pentru prima dată la 16-30 de zile de la prima apariție a PF; Acestea pot persista în mușchi timp de mai mulți ani după denervare. De regulă, POV-urile sunt detectate mai târziu la pacienții cu leziuni inflamatorii ale nervilor periferici decât la pacienții cu leziuni traumatice.

PF și POV răspund cel mai rapid la începerea terapiei: dacă aceasta este eficientă, severitatea PF și POV scade după 2 săptămâni. Dimpotrivă, dacă tratamentul este ineficient sau insuficient eficient, severitatea acestora crește, ceea ce permite utilizarea analizei PF și POV ca indicator al eficacității medicamentelor utilizate.

Descărcări miotonice și pseudomiotonice

Descărcările miotonice și pseudomiotonice, sau descărcările de înaltă frecvență, se referă, de asemenea, la activitatea spontană a fibrelor musculare. Descărcările miotonice și pseudomiotonice diferă printr-o serie de caracteristici, principala fiind repetabilitatea ridicată a elementelor care alcătuiesc descărcarea, adică frecvența ridicată a potențialelor din descărcare. Termenul „descărcare pseudomiotonică” este din ce în ce mai mult înlocuit cu termenul „descărcare de înaltă frecvență”.

• Descărcările miotonice sunt un fenomen detectat la pacienții cu diverse forme de miotonie. La ascultare, seamănă cu sunetul unui „bombardier în picaj”. Pe ecranul monitorului, aceste descărcări arată ca niște potențiale repetitive cu amplitudine descrescătoare treptat, cu intervale crescânde progresiv (ceea ce provoacă o scădere a tonalității sunetului). Descărcările miotonice sunt uneori observate în unele forme de patologie endocrină (de exemplu, hipotiroidism). Descărcările miotonice apar fie spontan, fie după o ușoară contracție sau iritație mecanică a mușchiului cu un electrod ac introdus în acesta sau prin simpla atingere a mușchiului.
• Descărcările pseudomiotonice (descărcări de înaltă frecvență) sunt înregistrate în unele boli neuromusculare, atât asociate, cât și neasociate cu denervarea fibrelor musculare. Acestea sunt considerate a fi o consecință a transmiterii efaptice a excitației cu o scădere a proprietăților izolatoare ale membranei fibrelor musculare, creând o condiție prealabilă pentru răspândirea excitației de la o fibră la cea adiacentă: stimulatorul cardiac al uneia dintre fibre stabilește ritmul impulsurilor, care este impus fibrelor adiacente, ceea ce provoacă forma unică a complexelor. Descărcările încep și se opresc brusc. Principala lor diferență față de descărcările miotonice este absența unei scăderi a amplitudinii componentelor. Descărcările pseudomiotonice sunt observate în diferite forme de miopatie, polimiozită, sindroame de denervare (în stadiile avansate ale reinervării), amiotrofii spinale și neuronale (boala Charcot-Marie-Tooth), patologie endocrină, leziuni sau compresie a nervului și alte boli.

Activitatea spontană a unității motorii

Activitatea spontană a unității motorii este reprezentată de potențialele de fasciculație. Fasciculațiile sunt contracții spontane ale întregii unități motorii care apar într-un mușchi complet relaxat. Apariția lor este asociată cu boli ale neuronului motor, supraîncărcarea acestuia cu fibre musculare, iritarea oricăreia dintre secțiunile sale și restructurarea funcțională și morfologică.

Apariția potențialelor multiple de fasciculare în mușchi este considerată unul dintre principalele semne de afectare a neuronilor motori ai măduvei spinării. O excepție o reprezintă potențialele de fasciculare „benigne”, uneori detectate la pacienții care se plâng de spasme constante ale mușchilor, dar nu observă slăbiciune musculară sau alte simptome.

Potențialele de fasciculare singulare pot fi detectate și în bolile neurogene și chiar musculare primare, cum ar fi miotonia, polimiozita, miopatiile endocrine, metabolice și mitocondriale.

Au fost descrise potențiale de fasciculație care apar la sportivii cu înaltă calificare după exerciții fizice epuizante. Acestea pot apărea și la persoane sănătoase, dar ușor excitabile, la pacienții cu sindroame de tunel, polineuropatii și la vârstnici. Cu toate acestea, spre deosebire de bolile neuronilor motori, numărul lor în mușchi este foarte mic, iar parametrii sunt de obicei normali.

Parametrii potențialelor de fasciculare (amplitudine și durată) corespund parametrilor MUAP înregistrate într-un anumit mușchi și se pot modifica în paralel cu modificările MUAP în timpul dezvoltării bolii.

Electromiografia cu ac în diagnosticul bolilor neuronilor motori ai măduvei spinării și nervilor periferici

Orice patologie neurogenă este însoțită de DRP, a cărei severitate depinde de gradul de afectare a surselor de inervație și de nivelul aparatului neuromotor periferic - neuronal sau axonal - la care s-a produs afectarea. În ambele cazuri, funcția pierdută este restabilită datorită fibrelor nervoase supraviețuitoare, iar acestea din urmă încep să se ramifice intens, formând numeroși lăstari îndreptați spre fibrele musculare denervate. Această ramificare a primit în literatura de specialitate denumirea de „germinare”.

Există două tipuri principale de germinare - colaterală și terminală. Germinarea colaterală este ramificarea axonilor în zona nodurilor Ranvier, iar germinarea terminală este ramificarea secțiunii finale, nemielinizate a axonului. S-a demonstrat că natura germinației depinde de natura factorului care a cauzat perturbarea controlului nervos. De exemplu, în cazul intoxicației botulinice, ramificarea are loc exclusiv în zona terminală, iar în cazul denervării chirurgicale, apare atât germinarea terminală, cât și cea colaterală.

În electromiografie, aceste stări ale MU în diferite etape ale procesului de reinervare se caracterizează prin apariția MUAP de amplitudine și durată crescute. Excepție fac stadiile chiar inițiale ale formei bulbare a SLA, în care parametrii MUAP se încadrează în limitele variațiilor normale timp de câteva luni.

Criterii electromiografice pentru bolile neuronilor motori ai măduvei spinării

• Prezența unor potențiale de fasciculare pronunțate (principalul criteriu pentru deteriorarea neuronilor motori ai măduvei spinării).
• O creștere a parametrilor PDE și a polifaziei acestora, reflectând severitatea procesului de reinervație.
• Apariția activității spontane a fibrelor musculare în mușchi - PF și POV, indicând prezența unui proces de denervare în curs de desfășurare.

Potențialele de fasciculare sunt un semn electrofiziologic obligatoriu al deteriorării neuronilor motori ai măduvei spinării. Acestea sunt detectate deja în primele etape ale procesului patologic, chiar înainte de apariția semnelor de denervare.

Întrucât bolile neuronale implică un proces constant de denervare și reinervare, atunci când un număr mare de neuroni motori mor și un număr corespunzător de MU sunt distruse în același timp, MU-urile devin din ce în ce mai mari, durata și amplitudinea lor cresc. Gradul de creștere depinde de durata și stadiul bolii.

Severitatea PF și POV depinde de severitatea procesului patologic și de gradul denervării musculare. În bolile cu progresie rapidă (de exemplu, SLA), PF și POV se găsesc în majoritatea mușchilor, în bolile cu progresie lentă (unele forme de amiotrofie spinală) - doar în jumătate din mușchi, iar în sindromul postpoliomielitic - în mai puțin de o treime.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Criterii electromiografice pentru bolile axonilor nervilor periferici

Electromiografia cu ac în diagnosticul bolilor nervilor periferici este o metodă suplimentară, dar necesară, de examinare care determină gradul de afectare a mușchiului inervat de nervul afectat. Studiul permite clarificarea prezenței semnelor de denervare (FS), a gradului de pierdere a fibrelor musculare în mușchi (numărul total de MUF-uri și prezența MUF-urilor gigantice), a severității reinervării și a eficacității acesteia (gradul de creștere a parametrilor MUF, amplitudinea maximă a MUF-urilor în mușchi).

Principalele semne electromiografice ale procesului axonal:

• creșterea valorii medii a amplitudinii EDP;
• prezența PF și POV (cu denervare curentă);
• creșterea duratei EDP (valoarea medie poate fi în limite normale, adică ±12%);
• polifazia PDE;
• potențiale de fasciculare individuale (nu în fiecare mușchi).

În cazul deteriorării axonilor nervilor periferici (diverse polineuropatii), apare și DRP, dar severitatea sa este mult mai mică decât în bolile neuronale. În consecință, MUAP-urile sunt crescute într-o măsură mult mai mică. Cu toate acestea, regula de bază a modificării MUAP în bolile neurogene se aplică și deteriorării axonilor nervilor motori (adică, gradul de creștere a parametrilor MUAP și polifazia acestora depind de gradul de afectare a nervilor și de severitatea reinervării). O excepție o reprezintă afecțiunile patologice însoțite de moartea rapidă a axonilor nervilor motori din cauza traumelor (sau a unei alte afecțiuni patologice care duce la moartea unui număr mare de axoni). În acest caz, aceleași MUAP-uri gigantice (cu o amplitudine mai mare de 5000 μV) apar ca în bolile neuronale. Astfel de MUAP-uri sunt observate în formele pe termen lung de patologie axonală, CIDP, amiotrofii neuronale.

Dacă în polineuropatiile axonale amplitudinea PMU crește în primul rând, atunci în procesul demielinizant cu deteriorarea stării funcționale a mușchiului (scăderea forței sale) valorile medii ale duratei PMU cresc treptat; semnificativ mai des decât în procesul axonal, se detectează PMU polifazice și potențiale de fasciculare și mai rar - PF și POV.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Electromiografia cu ac în diagnosticul bolilor musculare sinaptice și primare

Bolile sinaptice și musculare primare prezintă de obicei o scădere a duratei medii a pauzelor musculare multiple (PAUM). Gradul de scădere a duratei PAUM se corelează cu scăderea forței. În unele cazuri, parametrii PAUM se încadrează în intervalul normal, iar în cazul bolilor premenstruale (PMD) pot fi chiar crescuți.