Polimiozita și dermatomiozita: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Polimiozita și dermatomiozita sunt boli reumatice sistemice rare, caracterizate prin modificări inflamatorii și degenerative ale mușchilor (polimiozită) sau ale mușchilor și pielii (dermatomiozită). Cea mai specifică manifestare cutanată este erupția cutanată heliotropă.

Afectarea musculară este simetrică și include slăbiciune, o oarecare sensibilitate și atrofie ulterioară a mușchilor centurii pelvine proximale. Complicațiile pot include afectarea viscerală și malignitatea. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic și evaluarea disfuncției musculare prin măsurarea nivelurilor enzimelor, efectuarea RMN-ului, electromiografiei și biopsiei musculare. Tratamentul implică glucocorticoizi, uneori în combinație cu imunosupresoare sau imunoglobuline intravenoase.

Femeile se îmbolnăvesc de două ori mai des decât bărbații. Boala poate apărea la orice vârstă, dar este cel mai adesea detectată în intervalul 40-60 de ani; la copii - de la 5 la 15 ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează dermatomiozita și polimiozita?

Se consideră că cauza bolii este o reacție autoimună la țesutul muscular la persoanele predispuse genetic. Boala este mai frecventă în prezența unui istoric familial încărcat și a purtătorilor anumitor antigene HLA (DR3, DR52, DR56). Posibilii factori declanșatori sunt miozita virală și neoplasmele maligne. Există rapoarte despre detectarea unor structuri similare picornavirusurilor în celulele musculare; în plus, virusurile pot induce boli similare la animale. Asocierea tumorilor maligne cu dermatomiozita (mult mai rar decât cu polimiozita) sugerează că creșterea tumorii poate fi, de asemenea, un factor declanșator al dezvoltării bolii ca urmare a inițierii reacțiilor autoimune la antigenele comune ale tumorii și țesutului muscular.

Depozite de IgM, IgG și a treia componentă a complementului se găsesc în pereții vaselor de sânge ale mușchilor scheletici; acest lucru este caracteristic în special dermatomiozitei la copii. Pacienții cu polimiozită pot dezvolta și alte procese autoimune.

Fiziopatologia dermatomiozitei și polimiozitei

Modificările patologice includ leziuni celulare și atrofie pe fondul inflamației de diferite grade de severitate. Mușchii extremităților superioare și inferioare, precum și fața, sunt afectați într-o măsură mai mică decât alți mușchi scheletici. Deteriorarea mușchilor viscerali ai faringelui și esofagului superior, mai rar ai inimii, stomacului sau intestinelor, poate duce la disfuncții ale organelor menționate anterior. Concentrațiile mari de mioglobină datorate rabdomiolizei pot provoca leziuni renale. De asemenea, pot apărea modificări inflamatorii la nivelul articulațiilor și plămânilor, în special la pacienții care au anticorpi antisintetaze.

Simptomele dermatomiozitei și polimiozitei

Debutul polimiozitei poate fi acut (în special la copii) sau subacut (mai des la adulți). Infecția virală acută uneori precede sau este un factor declanșator al manifestării bolii, cele mai frecvente manifestări fiind slăbiciunea mușchilor proximali sau erupțiile cutanate. Durerea este exprimată într-o măsură mai mică decât slăbiciunea. Se pot dezvolta poliartralgie, fenomen Raynaud, disfagie, afecțiuni pulmonare, simptome generale (creșterea temperaturii corporale, scăderea greutății corporale, slăbiciune). Fenomenul Raynaud este adesea întâlnit la pacienții cu boli concomitente ale țesutului conjunctiv.

Slăbiciunea musculară poate progresa pe parcursul a câteva săptămâni sau luni. Cu toate acestea, pentru manifestarea clinică a slăbiciunii musculare, cel puțin 50% din fibrele musculare trebuie să fie afectate (prin urmare, prezența slăbiciunii musculare indică progresia miozitei). Pacienții pot întâmpina dificultăți în ridicarea brațelor deasupra nivelului umerilor, în urcarea scărilor sau în ridicarea din poziția așezată. Din cauza slăbiciunii severe a mușchilor centurii pelvine și scapulare, pacienții pot fi imobilizați într-un scaun cu rotile sau la pat. Dacă flexorii gâtului sunt afectați, devine imposibilă ridicarea capului de pe pernă. Afectarea mușchilor faringelui și ai esofagului superior duce la tulburări de înghițire și regurgitare. Mușchii membrelor inferioare, superioare și ai feței nu sunt de obicei afectați. Cu toate acestea, se pot dezvolta contracturi ale membrelor.

Erupțiile cutanate observate în dermatomiozită sunt de obicei închise la culoare și eritematoase. Edemul periorbital de culoare violetă (erupție heliotropă) este, de asemenea, caracteristic. Erupțiile cutanate pot fi ușor ridicate deasupra nivelului pielii și pot fi netede sau solzoase; localizarea erupțiilor este pe frunte, gât, umeri, pieptul, spatele, antebrațele, părțile inferioare ale tibiei, sprâncenele, zona genunchilor, maleolele mediale, suprafețele dorsale ale articulațiilor interfalangiene și metacarpofalangiene, pe partea laterală (simptom Gottron). Este posibilă hiperemia bazei sau periferiei unghiilor. Dermatita descuamată, însoțită de fisuri, se poate dezvolta pe pielea suprafeței laterale a degetelor. Leziunile cutanate primare se vindecă adesea fără sechele, dar pot duce la modificări secundare, cum ar fi pigmentare închisă la culoare, atrofie, cicatrici sau vitiligo. Se pot dezvolta calcificări subcutanate, în special la copii.

Aproximativ 30% dintre pacienți dezvoltă poliartralgie sau poliartrită, adesea însoțită de edem și revărsat articular. Cu toate acestea, severitatea manifestărilor articulare este mică. Acestea apar mai des atunci când la pacienți se detectează anticorpi împotriva Jo-1 sau a altor sintetaze.

Afectarea organelor interne (cu excepția faringelui și a esofagului superior) este mai puțin frecventă în polimiozită decât în alte boli reumatice (în special LES și scleroza sistemică). Rareori, mai ales în sindromul antisintetazic, boala se manifestă ca pneumonită interstițială (sub formă de dispnee și tuse). Se pot dezvolta aritmii cardiace și tulburări de conducere, dar acestea sunt de obicei asimptomatice. Manifestările gastrointestinale sunt mai frecvente la copiii care au și vasculită și pot include vărsături cu sânge, melenă și perforație intestinală.

Clasificarea polimiozitei

Există 5 tipuri de polimiozită.

1. Polimiozita idiopatică primară, care poate apărea la orice vârstă, nu afectează pielea.
2. Dermatomiozita idiopatică primară este similară cu polimiozita idiopatică primară, dar implică pielea.
3. Polimiozita și dermatomiozita asociate cu neoplasme maligne pot apărea la pacienți de orice vârstă; dezvoltarea lor este cel mai adesea observată la pacienții vârstnici, precum și la pacienții cu alte boli ale țesutului conjunctiv. Dezvoltarea neoplasmelor maligne poate fi observată atât în termen de 2 ani înainte, cât și în termen de 2 ani de la debutul miozitei.
4. Polimiozita sau dermatomiozita infantilă este asociată cu vasculita sistemică.
5. Polimiozita și dermatomiozita pot apărea și la pacienții cu alte boli ale țesutului conjunctiv, cel mai frecvent scleroză sistemică progresivă, boală mixtă a țesutului conjunctiv și LES.

Includerea miozitei mușchilor trunchiului în grupul polimiozitelor este incorectă, deoarece aceasta din urmă este o boală separată, caracterizată prin manifestări clinice similare cu cele ale polimiozitei idiopatice cronice. Cu toate acestea, se dezvoltă la bătrânețe, afectează adesea mușchii părților distale ale corpului (de exemplu, extremitățile superioare și inferioare), are o durată mai lungă, răspunde mai puțin bine la tratament și se caracterizează printr-un tablou histologic tipic.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticul dermatomiozitei și polimiozitei

Polimiozita trebuie suspectată la pacienții care acuză slăbiciune musculară proximală, cu sau fără sensibilitate. Evaluarea dermatomiozitei este necesară la pacienții care acuză o erupție cutanată asemănătoare heliotropului sau semnului Gottron, precum și la pacienții cu manifestări de polimiozită combinată cu orice leziuni cutanate compatibile cu dermatomiozita. Manifestările clinice ale polimiozitei și dermatomiozitei pot semăna cu cele ale sclerozei sistemice sau, mai rar, ale LES sau vasculitei. Certitudinea diagnosticului este crescută prin îndeplinirea a cât mai multor dintre următoarele cinci criterii posibil:

1. slăbiciunea mușchilor proximali;
2. erupții cutanate caracteristice;
3. creșterea activității enzimelor țesutului muscular (creatin kinază sau, în absența unei creșteri a activității acesteia, aminotransferaze sau aldlază);
4. modificări caracteristice ale miografiei sau RMN-ului;
5. modificări histologice caracteristice într-o biopsie de țesut muscular (criteriu absolut).

Biopsia musculară poate exclude unele afecțiuni clinic similare, cum ar fi miozita mușchilor trunchiului și rabdomioliza cauzată de infecția virală. Modificările relevate prin examenul histologic pot varia, dar inflamația cronică, focarele de degenerare musculară și regenerare sunt tipice. Un diagnostic precis (de obicei prin verificare histologică) este necesar înainte de începerea tratamentului potențial toxic. RMN-ul poate detecta focare de edem și inflamație în mușchi, urmate de biopsia lor țintită.

Studiile de laborator pot confirma sau, dimpotrivă, elimina suspiciunea prezenței bolii și sunt utile și în evaluarea severității acesteia, a posibilității unei combinări cu alte patologii similare și în diagnosticarea complicațiilor. În ciuda faptului că la unii pacienți se detectează anticorpi antinucleari, acest fenomen este mai tipic altor boli ale țesutului conjunctiv. Aproximativ 60% dintre pacienți au anticorpi împotriva antigenului nucleului (PM-1) sau a celulelor timusului întregi și Jo-1. Rolul autoanticorpilor în patogeneza bolii rămâne neclar, deși se știe că anticorpii împotriva Jo-1 sunt un marker specific al sindromului antisintetazic, inclusiv alveolita fibrozantă, fibroza pulmonară, artrita și fenomenul Raynaud.

Evaluarea periodică a activității creatinkinazei este utilă pentru monitorizarea tratamentului. Cu toate acestea, la pacienții cu atrofie musculară severă, activitatea enzimatică poate fi normală în ciuda prezenței miozitei cronice active. RMN-ul, biopsia musculară sau activitatea crescută a creatinkinazei sunt adesea utile în diferențierea dintre recidiva polimiozitei și miopatia indusă de glucocorticoizi.

Deoarece mulți pacienți au tumori maligne nediagnosticate, unii autori recomandă screening-ul tuturor adulților cu dermatomiozită și al celor cu polimiozită cu vârsta peste 60 de ani, utilizând următorul program: examen fizic, inclusiv examen mamar, pelvin și rectal (inclusiv teste de scaun pentru sânge ocult); hemoleucogramă completă; chimie sanguină; mamografie; testarea antigenului carcinoembrionar; analiză de urină; radiografie toracică. Unii autori pun la îndoială necesitatea unui astfel de screening la pacienții mai tineri care nu prezintă dovezi clinice de malignitate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul dermatomiozitei și polimiozitei

Până la ameliorarea inflamației, activitatea fizică trebuie limitată. Glucocorticoizii sunt medicamente de primă linie. În stadiul acut al bolii, pacienților adulți trebuie prescris prednisolon (pe cale orală) în doză de 40 până la 60 mg pe zi. Determinarea regulată a activității creatin kinazei este un indicator precoce al eficacității: la majoritatea pacienților, se observă o scădere sau o normalizare în decurs de 6 până la 12 săptămâni de la creșterea forței musculare. După normalizarea activității enzimatice, doza de prednisolon este redusă: mai întâi cu aproximativ 2,5 mg pe zi, timp de o săptămână, apoi mai rapid; dacă activitatea enzimatică musculară crescută recidivează, doza de hormon este crescută din nou. Pacienții recuperați se pot lipsi de glucocorticoizi, dar cel mai adesea pacienții adulți necesită terapie pe termen lung cu glucocorticoizi (10-15 mg de prednisolon pe zi). Doza inițială de prednisolon pentru copii este de 30-60 mg/m² ^o dată pe zi. În prezența remisiunii timp de > 1 an la copii, terapia cu glucocorticoizi poate fi întreruptă.

În unele cazuri, pacienții care primesc doze mari de glucocorticoizi prezintă o creștere bruscă a slăbiciunii musculare, care poate fi asociată cu dezvoltarea miopatiei glucocorticoide.

În cazul unui răspuns inadecvat la tratamentul cu glucocorticoizi, precum și în cazul dezvoltării miopatiei glucocorticoide sau a altor complicații care necesită reducerea dozei sau întreruperea tratamentului cu prednisolon, trebuie utilizate imunosupresoare (metotrexat, ciclofosfamidă, azatioprină, ciclosporină). Unii pacienți pot primi doar metotrexat (de obicei în doze care depășesc cele utilizate pentru tratamentul poliartrită reumatoidă) timp de mai mult de 5 ani. Imunoglobulinele intravenoase pot fi eficiente la pacienții refractari la terapia medicamentoasă, dar utilizarea lor crește costul tratamentului.

Miozita asociată cu tumori primare și metastatice, precum și miozita mușchilor trunchiului, sunt de obicei mai refractare la terapia cu glucocorticoizi. Remisia miozitei asociate cu tumori maligne este posibilă după îndepărtarea tumorii.

Care este prognosticul pentru dermatomiozită și polimiozită?

Remisia pe termen lung (și chiar recuperarea clinică) pe parcursul a 5 ani se observă la mai mult de jumătate dintre pacienții tratați; la copii, această cifră este mai mare. Recidiva, însă, poate apărea oricând. Rata generală de supraviețuire la cinci ani este de 75%, mai mare la copii. Cauzele decesului la adulți sunt slăbiciunea musculară severă și progresivă, disfagia, scăderea nutriției, pneumonia de aspirație sau insuficiența respiratorie din cauza infecțiilor pulmonare. Polimiozita este mai severă și rezistentă la tratament dacă există leziuni ale inimii și plămânilor. Decesul la copii poate apărea din cauza vasculitei intestinale. Prognosticul general al bolii este determinat și de prezența neoplasmelor maligne.