Hepatita virală A

Hepatita virală A (hepatita infecțioasă, hepatita epidemică, boala Botkin) este o boală virală acută a omului, cu un mecanism de transmitere fecal-oral al agentului patogen.

Caracterizată prin inflamația ficatului, un curs benign ciclic și poate fi însoțită de icter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Rolul principal în dezvoltarea și activarea procesului epidemiologic îl joacă persoana infectată cu virusul HAV. Varianta subclinică, anicterică a bolii este deosebit de periculoasă, atunci când infecția trece prin etapa de incubație și eliberează virusul, care este excretat prin fecale. Procesul de eliberare a agentului patogen al hepatitei A în mediul extern continuă până la manifestările clinice inițiale ale bolii și durează până la patru săptămâni. Primele două săptămâni de la debutul bolii sunt considerate cele mai periculoase din punct de vedere al contagiozității. În această perioadă, virusul poate fi detectat nu numai în fecale, ci și în urină, spermă, secreții vaginale și sânge menstrual.

Epidemiologia hepatitei A este caracterizată printr-un mecanism unificat de transmitere a infecției - fecal-orală, care se realizează prin alimente, apă, uz casnic sau contact. Focarele epidemiologice de infecții în masă sunt, de asemenea, tipice pentru hepatita A, cel mai adesea în instituțiile în care un grup de persoane consumă simultan alimente contaminate sau apă contaminată (grădinițe, cantine școlare etc.). Unii experți susțin că există și o cale verticală, parenterală, de transmitere a hepatitei A. Într-adevăr, în practică, există cazuri izolate de infectare a unui copil în timpul nașterii de către o mamă purtătoare a virusului, precum și infecție cu HAV în timpul manipulărilor injectabile, dar aceste fenomene nu pot fi considerate tipice.

Hepatita A este clasificată drept boală a copilăriei în funcție de parametrii de vârstă, deoarece aproximativ 80% dintre cei infectați sunt copii sub 14 ani; populația adultă reprezintă doar 15-20% din totalul cazurilor înregistrate de HAV.

Conform parametrilor geografici, epidemiologia hepatitei A arată astfel (statisticile OMS):

• Nivelul epidemiologic ridicat al prevalenței HAV se observă în toate țările clasificate drept în curs de dezvoltare. Condițiile sanitare și igienice precare și controlul epidemiologic insuficient duc la faptul că peste 90% dintre copii se infectează cu hepatita A la o vârstă fragedă, înainte de 10 ani. Focarele masive ale bolii sunt înregistrate destul de rar, acest lucru explicându-se prin faptul că majoritatea populației adulte a avut deja HAV și are o imunitate puternică la virus.
• Nivelul epidemiologic mediu al infecției cu VHA este înregistrat în țările clasificate ca fiind în curs de dezvoltare în economiile de tranziție. Îmbunătățirile semnificative ale standardelor sanitare și igienice și ale controlului epidemiologic duc la faptul că copiii mici se îmbolnăvesc rareori de hepatita A. Cu toate acestea, acesta este și un motiv paradoxal pentru boala VHA la adulții care nu au imunitate și sunt foarte sensibili la virus. În astfel de țări, se observă focare periodice de infecție în masă cu hepatita A.
• Un nivel scăzut al situației epidemiologice asociate cu HAV se observă în toate țările dezvoltate cu o situație socio-economică stabilă. Cazurile de infecție sunt înregistrate în principal în rândul persoanelor din grupurile de risc - persoane fără domiciliu fix, care duc un stil de viață asocial. Cei care efectuează călătorii turistice în țări cu un nivel epidemiologic ridicat sunt, de asemenea, expuși riscului de a contracta hepatita A.

Conform ultimelor statistici ale OMS, peste 1,4 milioane de oameni din întreaga lume se infectează cu hepatita A în fiecare an.

Boala a fost mult timp numită pe bună dreptate boala mâinilor murdare, așa că, cu cât cultura sanitară și igienică generală a populației țării este mai ridicată, cu atât în ea se înregistrează mai puține cazuri de infecție cu virusul HAV.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cauze hepatita A

Cauza hepatitei A este pătrunderea virusului în celulele hepatice, în majoritatea cazurilor prin alimente contaminate. A doua cale de infecție este apa contaminată cu ape uzate (apă). Astfel, alimentele și apa netratată, chiar și cea folosită pentru spălarea legumelor sau fructelor crude, reprezintă principalul rezervor de infecție cu hepatita A. Virusul se poate răspândi și prin contact, de exemplu, în mediul persoanelor infectate cu HAV. Următoarele situații pot provoca infecția:

• Consumul de alimente preparate de o persoană infectată cu hepatita A (mai ales dacă persoana respectivă nu se spală pe mâini după ce folosește toaleta).
• Consumul de produse alimentare (legume, fructe) spălate cu apă netratată contaminată cu virus.
• Consumul de alimente preparate de o persoană care nu și-a spălat mâinile după ce a schimbat scutecele sau schimbarea scutecelor unui copil infectat cu hepatita A.
• Consumul de fructe de mare crude (stridii, midii, alte moluște) care trăiesc în ape infectate cu virusuri, inclusiv în ape uzate.
• Contact sexual homosexual (anal) cu o persoană infectată cu virusul.

Virusul hepatitei A (HAV) se simte excelent într-un mediu apos, lichid și nu se teme de aciditate. După consumul de alimente sau apă contaminate, agentul patogen HAV pătrunde în tractul gastrointestinal, pe care îl trece în siguranță și este absorbit în sânge. Astfel, hepatita A intră în ficat și își începe efectul patologic asupra hepatocitelor. Virionii se reproduc rapid în celulele organului, le părăsesc și sunt excretați prin canalele biliare în intestin. Inflamația ficatului și deteriorarea acestuia sunt cauzate de un răspuns imun activ, când limfocitele T intră în lupta împotriva hepatocitelor identificate, deteriorate și, prin urmare, supuse distrugerii. Nivelul de bilirubină din celulele hepatice crește, aceasta pătrunde în fluxul sanguin, colorând pielea într-o nuanță icterică caracteristică hepatitei. Celulele infectate mor, provocând un proces inflamator, disfuncții hepatice și hepatita însăși.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Hepatita A este considerată una dintre cele mai frecvente boli infecțioase din lume. Până la sfârșitul secolului al XIX-lea, boala se numea icter catar și era asociată cu un proces inflamator în canalele biliare. Etiologia infecțioasă a hepatitei A a fost identificată de marele clinician S.P. Botkin, de atunci acest concept fiind de vârf în practica diagnosticării și tratării hepatitei, iar abia în 1973 agentul patogen a fost specificat și identificat. Virusul HAV (hepatita A) aparține unui grup de picornavirusuri mici, lipsite de strat lipoproteic, cu o structură ARN monocatenară. Agentul patogen este foarte rezistent la efectele diferiților factori și poate persista în mediu timp de câteva luni la o temperatură confortabilă a camerei. Chiar și atunci când este congelat, virusul nu își pierde viabilitatea timp de 1,5-2 ani, iar învelișul său rezistent la acid ajută la depășirea secrețiilor protectoare ale stomacului și la pătrunderea în ficat. O persoană care a avut hepatită A își menține imunitatea stabilă la virus pe viață.

Infecția poate fi inactivată prin fierbere sau abur, iar utilizarea dezinfectanților - cloramină, formalină și radiații ultraviolete face posibilă neutralizarea virusului hepatitei A.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptome hepatita A

Simptomele hepatitei A sunt legate de evoluția bolii. VHA poate avea diferite tipuri și apare sub trei forme, printre care se numără următoarele:

Tipuri:

1. Hepatita A tipică, care se dezvoltă clasic cu toate simptomele caracteristice, inclusiv icter.
2. Hepatita A este atipică, caracterizată printr-un stadiu icteric și o evoluție cronică.

Formulare:

1. Cea mai frecventă este forma ușoară.
2. O treime dintre pacienți (28-30%) sunt diagnosticați cu o formă moderată.
3. Cea mai rară formă de hepatită A este severă (nu mai mult de 3% din cazuri).

Simptomele hepatitei A pot varia și depind de evoluția bolii:

1. Ciclic, acut.
2. Recurent, de lungă durată, prelungit.
3. Cronică, persistentă.
4. Agresiv, însoțit de simptome colestatice (sindrom).

Din punct de vedere clinic și biochimic, manifestările HAV sunt împărțite în următoarele sindroame:

1. Citoliza, caracterizată printr-o creștere bruscă a bilirubinei directe și o creștere bruscă a nivelului de ALT (alanin aminotransferază) din sângele pacientului.
2. Colestaza, care se caracterizează și printr-o creștere a nivelului de bilirubină din sânge, precum și o creștere a cantității de fosfatază alcalină și colesterol.
3. Sindromul inflamator mezenchimal, care este însoțit de VSH ridicat, niveluri ridicate de gamaglobuline și o scădere a nivelului de sublimat în sânge.
4. Sindrom hepatoprotector sever, când nivelul de albumină și fibrinogen din sânge scade brusc și se dezvoltă insuficiență hepatică (encefalopatie).

De la debutul infecției până la apariția primelor simptome clinice poate dura 2-4 săptămâni; simptomele hepatitei A pot fi următoarele:

Hepatită A ușoară:

• Perioada preicterică (3-7 zile):
  • O ușoară creștere a temperaturii corpului, de la 37,2 la 37,7 grade în primele 2-3 zile de boală.
  • Sunt posibile senzații periodice de greață, vărsături.
  • Somn superficial, agitat.
  • O senzație de durere în zona ficatului, în hipocondrul drept.
  • Dispepsie, flatulență.
  • Urina și fecalele capătă o culoare atipică - urina se întunecă, fecalele se depigmentează.
• Perioada de icter (de la 7 la 10 zile):
  • Colorare treptată a pielii, sclerotica ochilor cu o tentă gălbuie. Icterul începe de obicei cu albul ochilor și se răspândește pe tot corpul de sus în jos.
  • Îmbunătățirea stării, ameliorarea durerii în hipocondrul drept.
• Etapa de recuperare:
  • Normalizarea funcției hepatice, restabilirea dimensiunii sale normale.
  • Efecte reziduale ale oboselii ușoare după efort fizic.

Simptome ale hepatitei A moderate:

• Lipsa poftei de mâncare.
• Temperatura corporală subfebrilă.
• Cantitate redusă de urină.
• Mărirea ficatului.
• Durere severă în zona ficatului.
• Închiderea la culoare a urinei și decolorarea scaunului.
• Icter marcat care durează până la 21 de zile.
• Perioada de recuperare este mai lungă decât în forma ușoară - până la 2 luni.

Hepatită A severă (rareori diagnosticată):

• Debutul brusc al bolii și creșterea rapidă a simptomelor.
• Temperatură corporală ridicată – până la 39 de grade.
• Lipsa poftei de mâncare, mâncarea provoacă vărsături.
• Când apare icterul, simptomele nu dispar, ci, dimpotrivă, devin mai pronunțate.
• Apar toate semnele de intoxicație generală a organismului - dureri de cap, amețeli.
• Durere în mușchi și articulații.
• Hemoragii subcutanate (hemoragice), sângerări nazale.
• Erupție cutanată.
• Lipsa nevoii de a urina.
• Hepatomegalie, splenomegalie.

Diagnostice hepatita A

Măsurile de diagnostic se împart în două tipuri:

• Specifică – detectarea virusului, a virionilor acestuia și a anticorpilor imuni.
• Nespecifică – determinarea stării ficatului și a nivelului de afectare a hepatocitelor.

Diagnosticul hepatitei A include anamneza, examinarea vizuală a pacientului, palparea hipocondrului drept. Se evaluează aspectul pacientului - se notează culoarea limbii, albul ochilor, pielea, nivelul temperaturii corpului.

Imunotestul enzimatic și analiza biochimică a sângelui sunt utilizate pe scară largă ca metode de diagnostic de laborator. Determinarea parametrilor metabolismului proteinelor, a activității enzimatice și a nivelurilor de albumină și bilirubină sunt utilizate ca metodă nespecifică.

Lista testelor de laborator care relevă hepatita A și inflamația ficatului:

• Imunofermentogramă pentru determinarea anticorpilor împotriva virusului (HAV-IgM, IgA), care pot fi determinați doar în perioada acută a bolii.
• Studii biochimice pentru determinarea nivelului enzimelor de citoliză hepatică - AST (aspartat transferază), ALT (alaminotransferază), Gamma GT sau gama-glutamil transferază, fosfatază alcalină, LDH (lactic dehidrogenază).
• Determinarea nivelului de bilirubină directă și indirectă.
• Un test care determină indicele de protrombină, care arată rata de coagulare a sângelui.
• Hemoleucogramă completă.
• Coagulogramă.
• Analiza generală a urinei.

Diagnosticul hepatitei A poate fi dificil în cazul evoluției asimptomatice a bolii (forma anicterică). Markerii care ajută la identificarea virusului sunt anticorpii sistemului imunitar - IgM, care cel mai adesea pot fi detectați doar în evoluția acută a bolii, mai des se determină anticorpii IgG, care sunt un indicator al reconvalescenței, adică al restaurării funcției hepatice după infecție. De asemenea, în perioada inițială a bolii (prodromală), este important să se diferențieze hepatita și infecția enterovirală, ARVI, deoarece aceste forme nozologice se manifestă și prin creșterea temperaturii și semne de dispepsie. Cu toate acestea, virusul gripal se caracterizează prin simptome neurotoxice și catarale, iar hepatita tinde să se manifeste prin hepatomegalie și modificări ale funcției hepatice.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratament hepatita A

Strategia terapeutică pentru hepatita A se limitează cel mai adesea la o dietă specială blândă, care implică limitarea grăsimilor și adăugarea de carbohidrați. De regulă, aceasta este prescrisă dieta nr. 5 conform lui Pevzner. Repausul la pat, reducerea activității fizice și a stresului și consumul unei cantități mari de lichide sunt, de asemenea, utile. Pentru ameliorarea simptomelor, tratamentul hepatitei A implică utilizarea de medicamente coleretice, perfuzii, hepatoprotectoare și antispastice. Strategia și acțiunile tactice ale terapiei HAV pot fi sistematizate și prezentate după cum urmează:

Activități de bază	Regimul de repaus la pat
	Dietă, nutriție terapeutică specifică (tabelul nr. 5). În perioada acută a bolii și în hepatita moderată, este indicată dieta nr. 5a.
Măsuri de detoxifiere pentru curățarea tractului gastro-intestinal și a ficatului	Scopul enterosorbenților - polifepan, enterosgel, lignosorb
Măsuri de detoxifiere pentru curățarea sângelui prin sistemul urinar, rinichi	Băuturi alcaline din abundență (apă minerală, sucuri proaspăt stoarse de legume și fructe neacide). Se pot utiliza medicamente - diuretice, precum și glucocorticosteroizi.
Măsuri de detoxifiere pentru eliminarea toxinelor prin piele	Căldură, băi regulate, dușuri, îngrijire a pielii pentru activarea transpirației și a microcirculației sângelui
Neutralizarea hipoxiei țesuturilor organice, peroxidarea lipidelor	Scopul antioxidanților este vitaminele E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
În cazurile severe ale bolii, sunt indicate metode de detoxifiere extracorporală.	Plasmafereză, plasmasorbție, hemosorbție, hemoxigenare
Măsuri care ajută la corectarea funcțiilor proteice ale ficatului și la regenerarea acestuia	Aminoacizi, albumină, plasmă intravenos Terapie cu vitamine și minerale (orală, prin injecție) Preparate care conțin potasiu
Neutralizarea necrozei și fibrozei țesutului hepatic	Prescrierea inhibitorilor de proteinază - Gordox, Contrikal, medicamente hormonale
Ameliorarea coleostazei	Prescrierea acidului ursodeoxicolic și a altor tipuri de acizi din acest grup, preparate care îl conțin - ursofalk, chenofalk, taurofalk. Utilizarea enterosorbenților prin tubaj sau prescrierea agenților coleretici.
Tratamentul hepatitei A în scopul corectării hemostazei	Rețete conform informațiilor din coagulogramă
Corectarea funcțiilor tractului gastrointestinal, ale sistemului biliar	Prescrierea de probiotice, prebiotice, enzime

Profilaxie

Măsurile preventive împotriva multor boli virale includ igiena personală. Dacă nasul și gura sunt vulnerabile la infecția cu virusul gripal, prin care agentul patogen poate pătrunde în organism, atunci prevenirea hepatitei A constă în spălarea curată a mâinilor, deoarece nu este întâmplător că HAV a fost numită „boala mâinilor murdare”. Ca și în cazul altor boli intestinale, măsurile preventive includ procesarea produselor alimentare, purificarea sau fierberea apei și respectarea celor mai simple reguli de standarde sanitare și igienice. În acest sens, nu numai eforturile preventive personale sunt eficiente, ci și testarea sistematică, tratarea apei potabile, evaluarea purității și siguranței produselor alimentare de către serviciile sanitare și epidemiologice la nivelul programelor de stat.

În plus, prevenirea hepatitei A constă într-un examen medical al populației și observarea persoanelor care intră în contact cu pacienți infectați cu virusul HAV. Monitorizarea stării contacților se efectuează timp de 30-35 de zile, cu înregistrarea săptămânală obligatorie a simptomelor clinice, verificarea activității ALT (test biochimic de sânge), detectarea anticorpilor împotriva virusului (test imunoenzimatic). Dacă contacții sunt femei însărcinate și copii sub 12-14 ani, este indicată introducerea unei doze profilactice de imunoglobulină. Cea mai eficientă metodă de prevenire în întreaga lume este considerată a fi vaccinarea la timp împotriva hepatitei A, în special în zonele cu un nivel epidemiologic crescut de infecție.

Alte recomandări de prevenție nu sunt dificil de implementat:

• Spălați-vă bine pe mâini, de preferință cu săpun, după fiecare vizită la o toaletă privată sau publică.
• Spălați bine legumele și fructele crude, de preferință cu apă fiartă sau, în cazuri extreme, cu apă curentă timp îndelungat.
• Dacă este posibil, este recomandabil să turnați apă clocotită peste legume și fructe, mai ales dacă acestea sunt destinate copiilor.
• Folosiți apă brută doar din surse curate, testate de serviciile relevante. Dacă există îndoieli cu privire la sursa apei, apa trebuie fiartă timp de 3-5 minute.
• Spălați-vă pe mâini de fiecare dată înainte de a pregăti mâncarea, precum și înainte de a mânca.
• Spălați-vă pe mâini după ce vizitați locuri publice, după ce călătoriți cu transportul în comun.
• Învățați copiii să respecte regulile de igienă personală.
• Nu încercați fructe și fructe de pădure la piețele spontane.
• Evitați să consumați alimente cu aspect îndoielnic.
• Verificați periodic certificatele de igienă și datele de expirare ale produselor achiziționate din magazine și supermarketuri.
• Nu folosiți tacâmuri sau obiecte de igienă personală ale persoanelor infectate cu hepatită.

Vaccinarea împotriva hepatitei A

Astăzi, vaccinarea împotriva hepatitei A este considerată baza măsurilor preventive care ajută la stoparea infectării populației cu virusul HAV. Vaccinul este un virus neutralizat, caracterizat printr-o imunogenitate ridicată. Vaccinarea se efectuează de două ori, la un interval de șase luni și un an. Anticorpii imuni la vaccinul administrat apar în organism după 1,5-2 săptămâni, protecția imună după vaccinare durează cel puțin șase ani, maxim zece ani.

Se crede că vaccinarea împotriva hepatitei A este eficientă de la o vârstă foarte fragedă, însă, cel mai adesea, se efectuează de la vârsta de trei ani. Vaccinările sunt indicate și pentru adulții care nu au avut HAV și pentru persoanele din grupurile cu potențial de infecție (grupuri de risc).

Categorii de persoane care prezintă risc de a contracta hepatita A:

• Personalul medical din unitățile de tratament pentru pacienți internați care are contact cu grupuri de pacienți, precum și personalul spitalelor de boli infecțioase.
• Toți angajații școlilor pentru copii și ai instituțiilor preșcolare, fără excepție.
• Angajații care lucrează în unitățile de alimentație publică, precum și persoanele care lucrează în sistemul de alimentare cu apă al zonelor populate.
• Persoanele cu antecedente de boli hepatice.
• Persoane care planifică călătorii în țări cu niveluri epidemiologice ridicate de infecție cu hepatită.
• Persoanele care intră în contact cu pacienți/purtători de hepatită A (membri ai familiei, rude).
• Persoanele care au contact sexual cu parteneri infectați.

Vaccinarea împotriva hepatitei A este, de asemenea, recomandabilă celor care utilizează droguri injectabile și preferă contactele sexuale homosexuale.

Astăzi, industria farmaceutică a început să producă vaccinuri care pot fi utilizate pentru copiii cu vârsta de un an și peste.

[ 30 ]

Prognoză

Dintre toate tipurile de hepatită, VHA este considerată relativ sigură pentru ficat, într-adevăr, boala se poate vindeca singură după 5-6 săptămâni de la debutul infecției, acest lucru fiind tipic în special pentru forma acută de hepatită. În acest sens, prognosticul pentru hepatita A este favorabil, iar complicațiile severe sunt considerate o excepție, mai degrabă decât o consecință tipică. Transformarea VHA într-o formă fulminantă (rapidă), care se termină cu decesul pacientului, este extrem de rară.

Astfel de cazuri sunt diagnosticate la pacienții cu antecedente de hepatită B și C. Rezultatul fatal la acești pacienți se datorează intoxicației generale a organismului, insuficienței hepatice acute și necrozei extinse a țesutului hepatic. Riscul unui rezultat nefavorabil al bolii este scăzut și este:

• Copii sub 10 ani – 0,1%.
• Copii cu vârsta cuprinsă între 10 și 15 ani – 0,3%.
• Adulți sub 40 de ani – 0,3%.
• Persoane peste 40 de ani – 2,1-2,2%.

În plus, prognosticul hepatitei A depinde de specificul epidemiologic regional, de starea sistemului imunitar și de funcția hepatică a unei persoane în momentul infectării cu virusul. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, HAV se încheie cu o recuperare completă.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]