Hepatita A - Diagnostic

Diagnosticul hepatitei A se bazează pe date clinice, epidemiologice și de laborator. Conținutul informațional al acestor componente nu este același. Semnele clinice pot fi clasificate ca semne de susținere, semne epidemiologice - sugestive, în timp ce rezultatele studiilor de laborator au o importanță decisivă în toate stadiile bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticul de laborator al hepatitei A

Metodele de diagnostic de laborator pentru hepatita A sunt împărțite în specifice și nespecifice. Metodele specifice se bazează pe identificarea agentului patogen, a antigenelor sau anticorpilor acestuia.

Pentru detectarea virusului hepatitei A, se utilizează de obicei metoda microscopiei electronice imune (MIE) și diversele sale modificări, precum și metodele de imunofluorescență (IF), radioimunoanaliza (RIA) și testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) și altele. Antigenul virusului hepatitei A este detectat în fecalele pacienților cu 7-10 zile înainte de debutul simptomelor clinice și în primele zile ale bolii, ceea ce poate fi utilizat pentru diagnosticul precoce. Cu toate acestea, din cauza intensității muncii, metodele de detectare a virusului și a antigenului său nu au devenit răspândite în practica practică.

În prezent, diagnosticul specific al hepatitei A se bazează exclusiv pe determinarea anticorpilor împotriva virusului din clasa IgM (IgM anti-HAV) și IgG (IgG anti-HAV) prin radioimunotest sau ELISA. Ambele metode sunt foarte sensibile și specifice.

La debutul bolii, anticorpii IgM (IgM anti-HAV) apar în sânge, sinteza lor începe chiar înainte de apariția primelor simptome clinice și crește în faza acută a bolii, iar apoi titrul de anticorpi scade treptat, iar IgM anti-HAV dispar din circulație la 6-8 luni de la debutul bolii. IgM anti-HAV din clasa IgM se găsesc la toți pacienții cu hepatită A, indiferent de severitatea bolii, incluzând toate formele latente, anicterice și inaparente. Sinteza anticorpilor IgG (IgG anti-HAV) începe într-un stadiu ulterior al bolii, de obicei la 2-3 săptămâni de la debutul bolii, titrul acestora crește mai lent, atingând un maxim în luna a 5-6-a a perioadei de convalescență. De aceea, doar IgM anti-HAV din clasa IgM este utilizat pentru diagnosticarea hepatitei A în toate stadiile bolii. Valoarea diagnostică a anticorpilor IgG poate fi acceptată doar în cazul unei creșteri a titrului în dinamica bolii.

Anticorpii împotriva HAV din clasa IgG sunt detectați în sânge după hepatita A manifestă sau latentă pentru o perioadă nedefinită de timp, ceea ce ne permite să evaluăm starea structurii imune a populației și protecția acesteia împotriva hepatitei A.

Metodele nespecifice sunt de mare importanță pentru evaluarea activității procesului, a severității, a caracteristicilor evoluției și a prognosticului. Printre numeroasele teste de laborator propuse în aceste scopuri, determinarea activității enzimelor hepatocelulare, a indicilor metabolismului pigmentar și a funcției de sinteză a proteinelor a ficatului este de o importanță decisivă.

Indicatorii activității enzimatice a celulelor hepatice ocupă un loc central în toate diagnosticele nespecifice ale hepatitei virale. Rezultatele determinării activității enzimatice pot fi considerate un fel de „puncție enzimatică” a ficatului. Printre numeroasele teste enzimatice utilizate în hepatologie, cele mai utilizate sunt determinările activității ALT, AST, F-1-FA, sorbitol dehidrogenazei, glutamat dehidrogenazei, urocaninazei și altele.

Activitatea crescută a transferazelor în perioada acută a hepatitei A tipice se observă în 100% din cazuri, în formele anicterice - în 94%, în formele latente - în 80%. Activitatea ALT crește într-o măsură mai mare decât cea a AST, prin urmare raportul AST/ALT în perioada acută a hepatitei A este mai mic de unu. Activitatea transferazelor scade pe măsură ce recuperarea avansează, raportul AST/ALT apropiindu-se de unu. În timpul unei exacerbări, activitatea transferazelor crește din nou cu câteva zile înainte de manifestările clinice ale exacerbării. În formele prelungite, activitatea transferazelor rămâne crescută pe întreaga perioadă a bolii.

Având în vedere sensibilitatea ridicată a testului pentru transaminaze, trebuie menționată nespecificitatea sa pentru hepatita virală. Activitatea crescută a transaminazelor se observă în infarctul miocardic, carcinomul hepatic și bolile pancreatice. O ușoară creștere a activității poate fi observată în infecțiile virale respiratorii acute, pneumonie, gastroenterită, mononucleoză infecțioasă, hepatocolecistită etc. Cu toate acestea, numai în hepatita virală (și infarctul miocardic) se observă hipertransferazemie ridicată (de zeci de ori mai mare decât valorile normale) și stabilă.

Printre așa-numitele enzime specifice ficatului, F-1-FA este de cea mai mare importanță. Activitatea crescută a acestei enzime se observă doar în hepatita virală și nu se regăsește în alte boli infecțioase; același lucru se poate spune și despre alte enzime specifice ficatului - GLDG, urocaninaza etc. Gradul de creștere a activității acestor enzime se corelează, de asemenea, cu severitatea bolii - cu cât forma bolii este mai severă, cu atât activitatea lor este mai mare.

Trebuie menționat, totuși, că normalizarea activității enzimelor specifice ficatului la unii pacienți are loc mai rapid decât normalizarea activității ALT, ceea ce reduce valoarea prognostică a determinării activității enzimelor specifice ficatului. Pentru a rezolva complet toate problemele clinice, este rațional să se utilizeze un set de teste enzimatice în practica practică. Determinarea activității ALT și F-1-FA poate fi considerată optimă.

Indicatorii metabolismului pigmentar sunt inferiori în conținutul lor informațional testelor enzimatice, deoarece o creștere a nivelului de bilirubină conjugată în serul sanguin în hepatita virală se observă într-un stadiu relativ târziu al bolii - de obicei în a 3-a-5-a zi a bolii, iar în formele anicterice, o creștere a conținutului de bilirubină în serul sanguin nu are loc deloc.

Un test de laborator precoce care indică o tulburare a metabolismului pigmentar poate fi determinarea urobilinei și a pigmenților biliari în urină.

În stadiile incipiente ale bolii, pigmenții biliari se găsesc în urină în 80-85% din cazuri. Intensitatea bilirubinuriei crește odată cu severitatea bolii, iar în general curba bilirubinuriei repetă nivelul bilirubinei conjugate din sânge.

Foarte puține corpuri de urobilinogen și urobilină pot fi detectate la persoanele sănătoase folosind metode cantitative. Când ficatul este afectat, corpurile de urobilină nu sunt reținute de celulele hepatice și trec în sânge și apoi în urină. Urobilinuria apare în stadiile incipiente ale bolii, atinge un maxim la începutul icterului și apoi scade. În punctul culminant al icterului sever, corpurile de urobilină nu sunt de obicei detectate în urină. Acest lucru se explică prin faptul că în această perioadă, cea mai mare parte a bilirubinei conjugate intră în sânge, dar nu ajunge în intestin, astfel încât numărul de corpuri de urobilină din intestin scade brusc.

Pe măsură ce icterul dispare, când excreția de bilirubină de către hepatocite și permeabilitatea căilor biliare sunt restabilite, cantitatea de corpi de urobilină din intestin crește, iar aceștia intră din nou în ficat în cantități crescânde. În același timp, funcția acestuia din urmă rămâne afectată și, prin urmare, corpii de urobilină intră în sânge prin regurgitare și sunt excretați prin urină. Cantitatea de urobilină din urină crește din nou brusc. Urobilinuria prelungită indică un proces patologic care persistă în ficat.

Dintre indicatorii funcției de sinteză a proteinelor a ficatului, testul sedimentar al timolului este cel mai important pentru diagnosticarea hepatitei A. În hepatita A, indicatorii acesteia cresc de 3-5 ori și, de regulă, din primele zile ale bolii. Pe măsură ce manifestările clinice ale bolii se diminuează, indicatorii testului timolului scad lent. Normalizarea lor completă la majoritatea pacienților nu se observă nici măcar în momentul recuperării clinice. În cazul unei evoluții prelungite a bolii, indicatorii testului timolului rămân crescuți pentru o perioadă lungă de timp. În timpul unei exacerbări, indicatorii acestui test cresc din nou.

Alte teste sedimentare (sublimat coroziv, Veltman etc.) nu au valoare diagnostică pentru hepatita A.

Criterii clinice de diagnostic pentru hepatita A

Diagnosticul hepatitei A în cazurile tipice se bazează pe debutul acut al bolii, cu o creștere pe termen scurt a temperaturii și apariția simptomelor de intoxicație în grade diferite (letargie, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături etc.). Deja în această perioadă, mulți pacienți resimt o senzație de greutate în hipocondrul drept, sensibilitate crescută sau chiar durere la atingerea marginii drepte a coastelor sau la palparea zonei hepatice. Limba este de obicei acoperită.

Diagnosticul este simplificat semnificativ dacă pacienții se plâng singuri de dureri abdominale și mai ales dacă palparea relevă un ficat mărit și dureri în acesta. Acest simptom poate fi considerat principalul semn obiectiv al hepatitei A în perioada preicterică. La sfârșitul perioadei inițiale a bolii, cel mai adesea cu 1-2 zile înainte de apariția icterului, apare un alt semn extrem de informativ - înnegrirea urinei și apoi decolorarea fecalelor.

[ 9 ], [ 10 ]

Criterii epidemiologice pentru hepatita A

O anamneză epidemiologică detaliată ne permite să stabilim la majoritatea pacienților prezența contactului cu un pacient cu hepatită în familie sau grup cu 2-4 săptămâni înainte de primele semne ale bolii. Aproximativ o treime dintre pacienți nu au contact evident, dar în aceste cazuri, contactul cu persoane care suferă de forme latente sau inaparente ale bolii, care pot apărea sub masca altor boli, nu poate fi exclus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Criterii de laborator pentru severitate

Au fost propuse un număr mare de teste de laborator care caracterizează starea funcțională a ficatului, care sunt recomandate pentru utilizare în evaluarea severității bolii. Cu toate acestea, pentru lucrările practice este necesar să se determine un set minim de indicatori de laborator care, în primul rând, să reflecte cât mai pe deplin gradul de insuficiență hepatică funcțională și, în al doilea rând, să se distingă prin specificitate.

În acest complex minimal, acordăm o importanță deosebită determinării bilirubinei totale și a fracțiunilor acesteia în serul sanguin, evaluării funcției de sinteză a proteinelor a ficatului în principal prin factorii de coagulare a sângelui și titrul sublimatului, precum și studiului activității enzimelor cu diferite localizări subcelulare.

Bilirubina și fracțiunile sale

Cu cât forma bolii este mai severă, cu atât nivelurile de bilirubină din serul sanguin sunt mai ridicate. În formele ușoare, conținutul total de bilirubină în marea majoritate a cazurilor (95%) nu depășește 85 μmol/l și este în medie de 57,7+25,9 μmol/l conform metodei Jendrassik-Gleghorn; în formele moderate, în 80% din cazuri, nivelul bilirubinei totale este între 85 și 170 μmol/l, în medie de 111,3±47,4 μmol/l; în formele severe, aproape toți pacienții au un nivel total de bilirubină de 140 până la 250 μmol/l. Diferența dintre aceste valori este semnificativă statistic (T>2 la p 0,05).

Astfel, gradul de hiperbilirubinemie corespunde severității afectării hepatice. Cu toate acestea, este adesea dificil să se evalueze severitatea bolii doar prin nivelul bilirubinei totale din serul sanguin, deoarece există cazuri de hepatită severă în care nivelul bilirubinei totale din serul sanguin nu depășește 85 μmol/l și invers, există cazuri cu niveluri excesiv de ridicate ale bilirubinei totale (până la 400 μmol/l) cu afectare moderată a parenchimului hepatic. La acești pacienți, componenta colestatică predomină în mecanismul tulburării metabolismului pigmentar. De aceea, o importanță deosebită în evaluarea severității hepatitei virale este acordată bilirubinei neconjugate (indirecte), al cărei conținut în formele severe crește în medie de 5-10 ori față de normă, în timp ce în formele ușoare și moderate se observă o creștere de doar 1,5-2 ori. Severitatea bolii este cel mai bine reflectată de fracția monoglucuronidă, care în formele ușoare depășește valorile normale de 5 ori, iar în formele moderate - de 10 ori sau mai mult. Cu toate acestea, o creștere a fracției monoglucuronide cu greu poate fi considerată doar un indicator al afectării severe a hepatocitelor, deoarece creșterea acesteia este observată constant în icterul colestatic și chiar mecanic. De aceea, atunci când se evaluează severitatea, este mai bine să se concentreze asupra conținutului de bilirubină neconjugată folosind metoda Jendrassik-Gleghorn. O creștere a fracției neconjugate indică o încălcare a conjugării pigmentului în celulele hepatice și, prin urmare, servește ca indicator al proceselor necrobiotice răspândite în parenchimul hepatic.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indicatori ai funcției de sinteză a proteinelor în ficat

Rolul principal al ficatului în sinteza proteinelor a fost demonstrat în numeroase studii realizate de autori interni și străini. S-a dovedit că albuminele, fibrinogenul, protrombina, proconvertina și partea principală a α- și γ-globulinelor, precum și complexele proteice complexe (glico- și lipoproteine, ceruloplasmină, transferină etc.) sunt sintetizate în principal în ribozomii hepatocitelor. Trebuie menționat că determinarea proteinelor totale din serul sanguin nu poate fi utilizată pentru a evalua severitatea bolii, deoarece valorile digitale pentru formele ușoare, moderate și severe de hepatocite virale la pacienți nu diferă semnificativ. Același lucru se poate spune și despre spectrul proteic al sângelui, care, deși este caracterizat prin o oarecare disproteinemie în hepatita A din cauza scăderii nivelului de albumine și a creșterii γ-globulinelor, gradul de exprimare a acestor modificări depinde puțin de severitatea bolii.

Printre parametrii de laborator care caracterizează funcția de sinteză a proteinelor a ficatului, cel mai important pentru evaluarea severității hepatitei virale este determinarea factorilor de coagulare a sângelui în serul sanguin. Cu cât forma de hepatită este mai severă, cu atât conținutul de protrombină din serul sanguin este mai mic. Același lucru se poate spune despre fibrinogen și în special proconvertină. Acești factori de coagulare a sângelui sunt sintetizați exclusiv în ficat și, în plus, timpul lor de înjumătățire este de la câteva ore (proconvertină) până la 3 zile (fibrinogen), ceea ce predetermină o scădere rapidă și ireparabilă a nivelului de fibrinogen și proconvertină chiar și în formele ușoare de hepatită virală. O scădere a nivelului de proconvertină se observă chiar și în cazurile în care boala apare cu un nivel normal de bilirubină. S-a stabilit o dependență a conținutului de fibrinogen și proconvertină de evoluția bolii: cu o evoluție ciclică lină, conținutul lor se normalizează rapid, o scădere pe termen lung a nivelului corespunde unei evoluții prelungite a bolii, care poate fi utilizată pentru prognostic.

În hepatita A, concentrația aproape tuturor aminoacizilor din serul sanguin crește. Excreția majorității aminoacizilor prin urină este, de asemenea, crescută. Gradul de hiperaminoacidemie și hiperaminoacidurie depinde direct de severitatea bolii. În formele ușoare ale bolii, în punctul culminant al manifestărilor clinice, conținutul total de aminoacizi din serul sanguin depășește valorile de control în medie de 2 ori, iar în urina zilnică - de 1,4 ori, în formele moderate - de 3 și 1,7 ori, iar în formele severe - de 4 și respectiv 2,2 ori.

Starea funcției de sinteză a proteinelor în ficat poate fi evaluată indirect și prin modificările reacțiilor coloidale - testele sublimat și timol. Cu toate acestea, valoarea testului timol depinde puțin de severitatea leziunilor hepatice și nu poate fi utilizată pentru a evalua severitatea hepatitei virale. Testul sublimat este de o importanță mai mare pentru evaluarea severității hepatitei virale, a cărei valoare scade aproape întotdeauna în formele severe, în timp ce în formele ușoare rămâne în limitele normale.

Activitatea enzimelor cu localizare subcelulară diferită. Experimentul a arătat că atunci când hepatocitele sunt deteriorate de tetraclorură de carbon, primele care intră în sânge sunt enzimele citoplasmatice care nu sunt asociate cu organitele celulare - aldolaze, transaminaze, lactat dehidrogenaze și alte substanțe; în cazul leziunilor mai profunde, se eliberează enzime cu localizări mitocondriale, lizozomale și alte localizări intracelulare. Aceste date susțin teoretic definiția activității enzimatice cu localizare subcelulară diferită pentru evaluarea severității leziunilor hepatice.

Enzime citoplasmatice

Pe măsură ce severitatea hepatitei virale crește, activitatea enzimelor citoplasmatice crește: în formele ușoare ale bolii, nivelurile de F-1-FA specifice ficatului din sânge depășesc valorile la persoanele sănătoase de 11 ori, în formele moderate - de 18 ori, iar în formele severe - de 24 de ori. Activitatea LDH hepatică depășește norma de 3, 6 și respectiv 8 ori. Cu toate acestea, nivelurile altor enzime citoplasmatice - ALT, AST, F-1-6-FA - depind mai puțin de severitate. Astfel, în formele ușoare, activitatea ALT a crescut de 6 ori, în formele moderate - de 6,4 ori, iar în formele severe - de 8 ori. Activitatea F-1-6-FA, a lactat dehidrogenazei etc., de asemenea, se corelează slab cu severitatea bolii.

Prin urmare, printre numeroasele enzime citoplasmatice pentru evaluarea severității hepatitei virale, se recomandă determinarea activității enzimelor hepatice specifice organelor F-1-FA și a celei de-a cincea fracții de lactat dehidrogenază din serul sanguin, în timp ce enzimele hepatice nespecifice ALT, AST, F-1-6-FA și alte enzime citoplasmatice nu pot fi recomandate în aceste scopuri.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Enzime mitocondriale

Conform majorității autorilor, activitatea enzimelor mitocondriale din serul sanguin crește în principal în cazul leziunilor hepatice severe.

Activitatea enzimelor mitocondriale crește la toți pacienții cu hepatită virală, iar cu cât boala este mai severă, cu atât activitatea este mai mare. În perioada acută a bolii, jumătate dintre pacienții cu forme moderate și toți pacienții cu forme severe au MDG-4 în serul sanguin, ceea ce nu se observă în formele ușoare. Activitatea glutamat dehidrogenazei în formele ușoare depășește valorile de control de 5 ori, în formele moderate - de 9 ori, iar în formele severe - de 18 ori. O dependență similară se observă și la alte enzime cu localizare mitocondrială. Aceste date ne permit să recomandăm determinarea activității enzimelor mitocondriale pentru a evalua severitatea hepatitei virale.

Enzime lizozomale

În hepatita virală, lizozomii hepatocitari sunt implicați în mod natural în procesul patologic, iar momentul implicării lor corespunde unor modificări morfologice pronunțate în parenchimul hepatic.

În perioada acută a hepatitei virale, activitatea RNazei, leucin aminopeptidazei, catepsinelor D și C crește la toți pacienții, și este mai mare cu cât afectarea hepatică este mai severă. O relație inversă se observă pentru catepsinele B și în special A, a căror activitate prezintă o tendință clară de scădere odată cu creșterea severității bolii.

Inhibitori ai proteolizei

În prezent, sunt cunoscuți și bine studiați 6 inhibitori ai proteolizei: alfa1-antitripsina (α1-AT), α2-macroglobulina (α-MG), antitrombina III, inactivatorul C _II, α-antichimotripsina și inter-α-antitripsina. Toți inhibitorii proteinazei sunt sintetizați aproape exclusiv de ficat. Acest lucru determină importanța lor pentru evaluarea severității hepatitei virale. Dintre toți inhibitorii proteolizei, α2-MG și α1-AT au cea mai mare semnificație clinică. Se știe că α1-AT reprezintă aproximativ 90% din activitatea totală a tuturor inhibitorilor. Inhibă activitatea tripsinei, plasminei, chimotrilsinei, elastazei etc. În ciuda faptului că α2-MG reprezintă aproximativ 10% din activitatea antiproteolitică totală a serului sanguin, atrage atenția clinicienilor în primul rând pentru că inhibă nu numai tripsina, chimotripsina, plasmina, trombina, elastaza, ci și activitatea majorității catepsinelor din țesutul hepatic, care sunt asociate cu sindromul de autoliză în hepatita virală. De asemenea, se presupune că α2-MG joacă rolul unui regulator al sistemelor de coagulare și kinină, care sunt de mare importanță în patogeneza hepatitei virale.

Conținutul sanguin de a1AT în formele ușoare, moderate și severe de hepatită virală crește proporțional cu severitatea bolii, în timp ce nivelul de a2-MG, dimpotrivă, scade. Trebuie menționat, totuși, că diferențele în conținutul acestor inhibitori în funcție de severitatea bolii nu sunt întotdeauna fiabile.

Indicii lipidici din sânge

În hepatita virală la copii se observă modificări semnificative ale spectrului lipidic al serului sanguin. În perioada acută, în toate formele bolii, crește conținutul de trigliceride, fosfolipide, acizi grași neesterificați (NEFA), mono-, digliceride și colesterol liber. Gradul de expresie al acestor tulburări depinde direct de severitatea bolii. Dacă în formele ușoare conținutul de trigliceride, fosfolipide, mono-, digliceride, colesterol liber și lipide totale crește în medie cu 50%, atunci în formele moderate și severe crește de peste 2 ori.

Conținutul de NEFA crește și mai semnificativ. În formele ușoare, cantitatea lor depășește valorile normale de 2-3 ori, iar în formele severe - de 4-5 ori. O altă dependență caracterizează dinamica esterilor de colesterol: în formele ușoare, conținutul lor se încadrează în limitele normale, în formele severe - sub normă cu 40-50%. Nivelul colesterolului total nu depinde de severitatea bolii. În toate formele de hepatită virală, cantitatea de colesterol total tinde să crească, în principal datorită creșterii fracției libere. Coeficientul de esterificare a colesterolului scade cu atât mai mult cu cât forma bolii este mai severă. Într-o formă ușoară, este în medie de 0,53 ± 0,009, într-o formă moderată - 0,49 ± 0,015, într-o formă severă - 0,41 ± 0,013 (normal - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Câțiva indicatori ai metabolismului interstițial

Un rol universal în metabolismul intermediar al proteinelor, grăsimilor și carbohidraților îl au procesele de acetilare biologică, a cărei activitate este asociată în principal cu activitatea coenzimei A (CoA) și depinde de starea funcțională a ficatului. Coenzima A activează acizii organici sub acțiunea enzimelor corespunzătoare, formând cu aceștia tioesteri - compuși bogați în energie care pot participa la reacții cu o varietate de compuși din celulă. Prin intermediul CoA se realizează legătura metabolismului carbohidraților și grăsimilor cu ciclul acidului tricarboxilic (ciclul Krebs). CoA participă la sinteza unei game largi de compuși: colesterol, hormoni steroizi, la oxidarea acizilor grași liberi, decarboxilarea oxidativă a piruvatului etc.

Starea capacității de acetilare a organismului poate fi evaluată prin procentul de sulfonamide acetilate excretate în urina zilnică după o încărcătură de streptocid alb la o doză de 0,1-0,3 g per doză. Intensitatea proceselor de acetilare ale sulfonamidelor depinde direct de activitatea biologică a proceselor de acetilare din organism. Prin urmare, prin determinarea procentului de sulfonamide acetilate, se pot evalua indirect procesele citobiochimice care au loc în celulele hepatice.

La persoanele sănătoase, capacitatea de acetilare este în medie de 52,5±0,93%. În hepatita virală, capacitatea de acetilare în punctul culminant al bolii este redusă semnificativ: într-o formă ușoară - la 44±1,38%, într-o formă moderată - la 38±1,25, iar într-o formă severă - la 30,6+3,33%.

Dintre ceilalți indicatori ai metabolismului interstițial legați de evaluarea stării funcționale a ficatului și, prin urmare, de evaluarea severității bolii, trebuie acordată atenție determinării conținutului de acizi piruvic și lactic, care, după cum se știe, joacă un rol major în procesele de descompunere și sinteză a carbohidraților. Dinamica valorilor medii ale piruvatului este invers proporțională cu capacitatea sa de a acetila sulfonamidele. Într-o formă ușoară, concentrația de piruvat depășește valorile normale de 2 ori, într-o formă moderată - de 2,5 ori, iar într-o formă severă - de 4 ori.

Astfel, se poate spune că starea funcțională a ficatului este reflectată de diverși indicatori biochimici, dar niciunul dintre ei nu este reflectat în valori individuale, activitatea enzimelor specifice celulelor hepatice (F-1-FA, GLDG etc.) depășește standardele de 5-10 ori.

Evoluția bolii este ciclică. Durata perioadei icterice este în medie de 7-10 zile. Normalizarea dimensiunilor ficatului are loc în ziua 25-35. Aproximativ în același timp, starea sa funcțională este complet restabilită. Doar la 5% dintre pacienți, boala are o evoluție prelungită.

Diagnosticul diferențial al hepatitei A

În perioada preicterică a hepatitei A, în 70-90% din cazuri, diagnosticul de infecții respiratorii acute (IVRA) este pus eronat. Dificultățile diagnosticului constă în faptul că, în perioada inițială a hepatitei A, uneori se detectează o ușoară hiperemie a mucoasei orofaringelui sau congestie nazală. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că fenomenele catarale (tuse, nas curgător) nu sunt tipice pentru hepatita A și, dacă apar, sunt de obicei cauzate de efectele reziduale ale IVRA sau sunt o consecință a evoluției combinate a hepatitei A și IVRA. Dinamica bolii este importantă pentru diagnosticul diferențial. La pacienții cu hepatită A, când temperatura corpului scade, pot persista simptome de intoxicație. Tulburările dispeptice (greață, vărsături) persistă, apar adesea dureri abdominale, ficatul se mărește, ceea ce nu este tipic pentru infecțiile virale respiratorii.

Erorile de diagnostic pot apărea la diferențierea hepatitei A de infecțiile intestinale, apendicita acută, invazia helmintică, mesadenita etc. Analiza erorilor de diagnostic ne convinge că dificultățile obiective există doar în a 1-a 2-a zi de la debutul bolii, când nu există semne caracteristice bolilor menționate mai sus și hepatitei A. Spre deosebire de infecția intestinală, vărsăturile în hepatita A nu sunt frecvente, scaunele moi în perioada preicterică sunt extrem de rare, în timp ce infecția intestinală acută se caracterizează prin apariția unor scaune moi frecvente cu impurități patologice după vărsături. Un examen obiectiv relevă mormăieli și durere de-a lungul intestinelor; dacă se observă durere în hepatita A, aceasta este asociată exclusiv cu zona hepatică.

În cazul invaziei helmintice, ca și în cazul hepatitei A, pot exista plângeri de lipsa poftei de mâncare, letargie, slăbiciune, dureri abdominale, greață și chiar vărsături, dar aceste plângeri sunt observate timp de câteva săptămâni și chiar luni, în timp ce perioada preicterică cu hepatita A aproape niciodată nu durează mai mult de 7 zile, cel mai adesea durează 3-5 zile.

Unii pacienți cu hepatită A pot avea dureri destul de severe în perioada prodromală, iar în unele cazuri sunt tratați pentru apendicită acută, pancreatită acută sau alte boli ale organelor abdominale. În cazul hepatitei A, palparea abdominală este de obicei nedureroasă, abdomenul este moale și există durere în zona ficatului. Nu există tensiune în mușchii rectus abdominis sau simptome de iritație peritoneală, chiar și în cazurile de durere abdominală severă. Este important de reținut că sindromul durerii în hepatita A apare din cauza umflăturii acute a ficatului și este întotdeauna posibil să se detecteze mărirea bruscă a acestuia și durerea în timpul palpării, în timp ce în cazul apendicitei acute, durerea este de obicei localizată în regiunea iliacă dreaptă, iar în cazul pancreatitei acute, durerea este determinată în proiecția pancreasului. În diagnosticul diferențial al hepatitei A cu boli chirurgicale ale organelor abdominale, este important să se ia în considerare natura reacției de temperatură, ritmul pulsului, starea limbii și în special natura modificărilor din sângele periferic - în cazul hepatitei A există o tendință la leucopenie și limfocitoză, în timp ce în cazul apendicitei acute, pancreatitei și altor patologii chirurgicale se observă leucocitoză de natură neutrofilă. În plus, în cazul hepatitei A, în cazul unei anamneze corecte, este aproape întotdeauna posibil să se identifice tulburări ale stării pacientului cu câteva zile înainte de debutul durerii abdominale - creșterea temperaturii corporale, lipsa poftei de mâncare, stare generală de rău - spre deosebire de abdomenul acut, în care boala apare acut, iar durerea abdominală servește drept primul semn al bolii.

Dintre metodele de laborator din perioada preicterică, testele biochimice sunt de mare importanță, în primul rând testele enzimatice. O creștere a activității enzimelor ALT, F-1-FA și a altor indicatori se observă chiar înainte de apariția primelor simptome clinice ale hepatitei A, în timp ce în toate celelalte boli pentru care se efectuează diagnostic diferențial, activitatea acestor enzime nu crește semnificativ. O creștere a indicatorului testului de timol, precum și o creștere a nivelului de bilirubină conjugată în serul sanguin, ar trebui considerate un test diagnostic fiabil în perioada prodromală a hepatitei A. Pentru un diagnostic precis al hepatitei A, se utilizează determinarea markerilor specifici ai bolii - detectarea IgM anti-HAV din clasa IgM în serul sanguin.

În diagnosticul diferențial al hepatitei A în perioada icterică, pare important să se răspundă la întrebarea din prima etapă: cu ce tip de icter (suprahepatic, hepatic, subhepatic) avem de-a face în fiecare caz specific. Identificarea tipului de icter în funcție de localizarea tulburării primare a metabolismului pigmentar este foarte arbitrară, dar o astfel de abordare facilitează semnificativ o examinare țintită a pacientului, servind drept justificare pentru necesitatea unei terapii diferențiate.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Icter suprahepatic

Acestea apar ca urmare a hemolizei crescute a eritrocitelor și a formării excesive de bilirubină neconjugată în condiții de scădere a activității funcționale a ficatului. Acest tip de icter apare în anemiile hemolitice ereditare și dobândite, diverse intoxicații, hemoragii masive etc. Anemia hemolitică sferocitară, enzimopatia eritrocitară și alte forme rare de anemie cauzate de patologia hemoglobinei sunt uneori confundate cu hepatita virală. Erorile de diagnostic în aceste cazuri sunt asociate în primul rând cu subestimarea datelor anamnestice care indică natura familială a bolii, precum și cu interpretarea incorectă a manifestărilor clinice și a evoluției bolii. În diagnosticul diferențial, trebuie ținut cont de evoluția pe termen lung, asemănătoare valurilor, a anemiei hemolitice de la o vârstă fragedă, iar un examen obiectiv relevă întotdeauna anemie mai mult sau mai puțin pronunțată și, cel mai important, o creștere semnificativă a dimensiunii splinei; ficatul poate fi, de asemenea, mărit, dar moderat, icterul poate fi slab chiar și în timpul unei crize. Urina rămâne adesea deschisă la culoare sau se modifică ușor din cauza creșterii cantității de urobilină, bilirubina nefiind detectată în urină. În serul sanguin, conținutul exclusiv de bilirubină neconjugată este crescut. Alți parametri biochimici (activitatea enzimatică, nivelul testului de timol) nu sunt modificați. Culoarea fecalelor în anemia hemolitică, spre deosebire de hepatita virală, este maro închis din cauza unei cantități mari de stercobilinogen. Diagnosticul anemiei hemolitice este confirmat de modificările din sânge: scăderea conținutului de hemoglobină și eritrocite, microsferocitoză, reticulocitoză și scăderea rezistenței osmotice a eritrocitelor la soluțiile hipotonice de clorură de sodiu.

În cazurile tipice, diagnosticul diferențial al anemiei sferocitare ereditare cu hepatită A nu prezintă dificultăți majore. Pot apărea dificultăți în cazurile în care, în cazul anemiei hemolitice pe termen lung, nivelul bilirubinei conjugate din sânge începe să crească și apar dureri abdominale, în timp ce se pot forma calculi pigmentari în canalele biliare sau vezica biliară din cauza excesului de bilirubină, provocând manifestări clinice de icter mecanic și colecistită calculoasă.

Într-o mare măsură, hepatita A poate semăna cu icterul hemolitic de origine autoimună, însoțit de temperatură ridicată, cefalee, icter moderat și hiperbilirubinemie. Diagnosticul în aceste cazuri se bazează pe prezența anemiei cu dezvoltare rapidă, necaracteristică hepatitei A, precum și pe discrepanța dintre icterul ușor și intoxicația severă. Dintre indicatorii de laborator, anemia autoimună se caracterizează prin leucocitoză, reticulocitoză și VSH crescut, în timp ce indicatorii testelor funcționale hepatice sunt ușor modificați. Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune se confirmă prin detectarea anticorpilor anti-eritrocite folosind reacția Coombs directă și indirectă, iar diagnosticul hepatitei A se confirmă prin prezența anticorpilor specifici - anti-HAV clasa IgM.

Formele mai rare de anemie hemolitică asociate cu patologia hemoglobinei și fermentopatia eritrocitară pot fi, de asemenea, diagnosticate în mod eronat ca hepatită virală, deoarece principala manifestare clinică a bolii este icterul. Pentru a stabili un diagnostic în aceste cazuri, este necesar un studiu hematologic special: determinarea naturii hemoglobinei și a conținutului de enzime din eritrocite.

Icter hepatic

Icterul hepatic este eterogen în mecanismul său de origine; poate apărea ca urmare a funcției afectate de absorbție, conjugare sau excreție a bilirubinei de către celulele hepatice. În cazurile în care funcția de absorbție a bilirubinei este predominant afectată, bilirubina neconjugată se acumulează în serul sanguin și apare o imagine caracteristică sindromului Gilbert; cu conjugarea (glucuronidarea) afectată a bilirubinei, apare sindromul Crigler-Pajar, iar cu excreția afectată a bilirubinei conjugate, apare o imagine a sindroamelor Dubin-Johnson sau Rotor.

Pacienții cu sindrom Gilbert sunt cel mai adesea internați din greșeală în departamentul de hepatită, iar dificultățile în diagnosticul diferențial sunt posibile atunci când icterul, ca manifestare a hiperbilirubinemiei funcționale, apare pe fondul unei boli: infecție virală respiratorie acută, infecție intestinală acută etc. În acest caz, simptome precum febră, greață, vărsături, care precedă apariția icterului, creează o imagine a perioadei preicterice a hepatitei virale și par să demonstreze natura ciclică a bolii. Contactul cu un pacient cu hepatită A complică în special diagnosticul. Pentru diagnosticul hiperbilirubinemiei funcționale, datele anamnezice privind natura familială a icterului sunt de o importanță semnificativă. Hiperbilirubinemia are o evoluție ondulatorie, cu perioade de icter crescut care coincid cu diverse condiții de stres: efort fizic, infecție virală respiratorie acută etc. Diagnosticul final se pune după un test de laborator. În hiperbilirubinemia funcțională, conținutul de bilirubină neconjugată din serul sanguin este crescut, activitatea enzimelor hepatocelulare rămâne în limitele valorilor normale. Este mult mai dificil de stabilit diagnosticul corect în cazurile în care, cu hiperbilirubinemie funcțională, odată cu creșterea nivelului de bilirubină neconjugată, crește și nivelul fracției conjugate. Dintre pacienții observați cu hiperbilirubinemie funcțională, aproape jumătate au prezentat un conținut crescut de fracție conjugată, dar indicatorul de bilirubină nu a depășit 25% (în hepatita virală este de 3-5 ori mai mare), iar activitatea enzimelor hepatocelulare (APT, AST, F-1-FA etc.) nu s-a modificat semnificativ.

În cazuri rare, apar dificultăți obiective în diagnosticul diferențial al hepatitei A cu sindroamele Dubin-Johnson și Rotor, în care tulburarea metabolismului pigmentar apare în stadiul de excreție a bilirubinei de către hepatocite și, prin urmare, în serul sanguin, ca și în hepatita A, nivelul fracției conjugate de bilirubină crește predominant, se observă înnegrirea urinei și decolorarea fecalelor. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita A, în aceste hepatoze pigmentare, icterul apare pe fondul unei temperaturi normale, nu este însoțit de simptome de intoxicație. Ficatul nu este semnificativ mărit. Activitatea enzimelor hepatice și indicatorii testului de timol rămân în limite normale.

Angiocolecistită și angiohepatocolecistită

Uneori este necesară diferențierea hepatitei A de angiocolecistită sau angiohepatocolecistită, care pot prezenta icter ușor și o modificare pe termen scurt a culorii urinei. Spre deosebire de hepatita A, în cazul angiohepatocolecistitei, cele mai frecvente plângeri sunt durerile abdominale paroxistice sau dureroase, în special în hipocondrul drept, greața, vărsăturile recurente periodice, lipsa poftei de mâncare, intoleranța la anumite tipuri de alimente, în special alimentele grase. Acești pacienți au adesea temperatură subfebrilă prelungită, dureri articulare tranzitorii, adesea o tendință la constipație și uneori scaune moi periodice. Angiocolecistita poate avea un debut acut, cu o creștere a temperaturii corporale, vărsături și dureri abdominale paroxistice. Un examen obiectiv relevă adesea un ficat ușor mărit, dureri și tensiune musculară la palparea hipocondrului drept. Poate exista icter ușor sau subicter al sclerei. Nu există icter pronunțat al pielii în angiocolecistită și angiohepatocolecistită, splina nu este de obicei palpabilă. Modificările culorii urinei și a fecalelor sunt inconstante și de scurtă durată. În timpul testelor de laborator, nivelul bilirubinei din sânge nu este de obicei crescut sau este ușor crescut din cauza fracției conjugate. Activitatea enzimelor specifice ficatului poate fi ușor crescută doar la anumiți pacienți. În aceste cazuri rare, este deosebit de important să se evalueze corect evoluția clinică a bolii: absența unei perioade preicterice, durata acuzelor subiective fără o dinamică semnificativă a simptomelor clinice, durere în proiecția vezicii biliare, durata febrei etc. Mucus, bacterii sau lamblie se găsesc în bila obținută în timpul intubației duodenale, iar ecografia relevă semne de inflamație: pereți îngroșați ai vezicii biliare, stagnare și evacuare deficitară a bilei. În sângele periferic; leucocitoză moderată, neutrofilie, VSH crescută, care, în combinație cu manifestările clinice, ajută la stabilirea diagnosticului de angiocolecistită.

Multe simptome caracteristice hepatitei A se observă și în alte boli infecțioase (yersinioză, leptospiroză icterohemoragică, mononucleoză infecțioasă etc.) și neinfecțioase (leucemie acută, colelitiază, tumoră hepatică etc.).

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersinioză

Este deosebit de dificil să se diferențieze hepatita A de yersinioză, care apare în cazul afectării hepatice. În aceste cazuri, boala, ca și în cazul hepatitei A, se poate manifesta prin creșterea temperaturii corporale, simptome de intoxicație, dureri abdominale, creșterea dimensiunii ficatului, splinei și modificări ale culorii urinei și fecalelor. În serul sanguin cu yersinioză se observă o creștere a nivelului de bilirubină și o activitate ridicată a enzimelor hepatocelulare, ceea ce face ca aceste boli să fie clinic foarte similare. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita A, în forma hepatică de yersinioză se observă mai des o febră prelungită, la unii pacienți apare o erupție cutanată punctiformă pe piele pe un fond hiperemic, în principal în pliurile inghinale, în jurul articulațiilor, pe mâini și picioare. Dermografismul alb este caracteristic, uneori sunt frecvente artralgia, fenomenele catarale, injectarea vaselor sclerale, tulburări intestinale pe termen scurt. Metodele de cercetare de laborator sunt de o importanță decisivă pentru diagnostic. În yersinioză, leucocitoza moderată, neutrofilia și VSH crescute sunt detectate constant în sângele periferic, iar într-un studiu biochimic se constată o valoare relativ scăzută a testului de timol, ceea ce este complet necaracteristic pentru hepatita A. În cazuri rare, diagnosticul diferențial este posibil numai pe baza rezultatelor unui studiu specific pentru hepatita A și yersinioză.

Leptospiroză

Forma icterică a leptospirozei (leptospiroza icterohemoragică) diferă de hepatita A prin sezonalitatea sa estivală, debutul rapid al bolii cu o creștere bruscă a temperaturii corporale, frisoane și dureri de cap severe. Durerea musculară este caracteristică, în special în mușchii gambei și occipitali, umflarea și hiperemia feței, injectarea vaselor sclerale, erupții cutanate și hemoragii și erupții herpetice. În punctul culminant al intoxicației, se detectează leziuni renale, manifestate prin scăderea diurezei, proteinurie, hematurie și cilindrurie. Icterul mucoaselor și al pielii apare de obicei în a 3-a-5-a zi de boală și poate fi ușor sau moderat. Odată cu apariția icterului, simptomele de intoxicație persistă, ceea ce nu este tipic pentru hepatita A. Boala se caracterizează prin simptome de afectare a sistemului nervos central: confuzie, delir, agitație, fenomene meningeale, ceea ce este complet necaracteristic pentru hepatita A. În cazul leptospirozei, în sângele periferic se detectează leucocitoză crescută, neutrofilie, VSH crescut, sunt posibile anemie, trombocitopenie, eozinopenie. Studiile biochimice din sânge arată un conținut crescut atât al fracțiilor conjugate, cât și al celor neconjugate de bilirubină, activitatea enzimelor hepatice nu crește brusc, indicatorii testului de timol rămân adesea în limite normale.

Mononucleoza infecțioasă

Mononucleoza infecțioasă poate semăna cu hepatita A doar dacă este însoțită de icter. Astfel de forme de mononucleoză infecțioasă sunt rare - 2,7% din cazuri. Icterul apare în punctul culminant al mononucleozei infecțioase și dispare în paralel cu dispariția altor manifestări ale bolii.

Apariția icterului nu depinde de gradul de mărire a ficatului. Icterul este de obicei ușor ca intensitate și nu domină tabloul clinic al bolii. Mononucleoza infecțioasă se caracterizează în special prin afectarea inelului limfoid al orofaringelui, mărirea ganglionilor limfatici cervicali și mărirea splinei. Modificările caracteristice ale sângelui periferic au o mare importanță diagnostică: leucocitoza, limfocitoza, monocitoza și, în special, apariția unui număr mare de celule mononucleare atipice. Aceste celule sunt adesea detectate în primele zile ale bolii sau în punctul culminant al acesteia și numai la unii pacienți apar după 1-1,5 săptămâni. La majoritatea pacienților, celulele mononucleare atipice pot fi detectate în decurs de 2-3 săptămâni de la debutul bolii, uneori dispar până la sfârșitul primei săptămâni - începutul celei de-a doua. În 40% din cazuri, acestea sunt detectate în sânge timp de o lună sau mai mult. În testele biochimice pentru mononucleoza infecțioasă, se observă o creștere moderată a activității ALT, AST, F-1-FA. Cu toate acestea, spre deosebire de hepatita A, aceste modificări sunt inconstante și slab exprimate, mai caracteristice fiind o creștere a nivelului enzimelor excretoare - ALT, ALP, GGT, precum și disproteinemia. În cazurile îndoielnice, se utilizează metode de cercetare specifice pentru stabilirea diagnosticului.

Icter subhepatic

Pot apărea dificultăți obiective în diagnosticul diferențial al hepatitei A cu icterele subhepatice, care apar din cauza obstrucției mecanice a fluxului normal de bilă. Scurgerea bilei poate fi obstrucționată de tumori ale zonei hepatopancreatoduodenale, chisturi ale canalului biliar comun, calculi în canalul biliar etc. Erorile de diagnostic în aceste cazuri apar de obicei doar în stadiile incipiente ale bolii și se datorează adesea subestimării datelor anamnestice (apariția icterului ca prim simptom al bolii în absența simptomelor de intoxicație, durere abdominală paroxistică și icter intermitent). Durerea este deosebit de severă în icterele de geneză calculoasă. La pacienții cu icter mecanic de geneză tumorală, sindromul durerii poate lipsi complet. Diagnosticul diferențial în aceste cazuri poate fi dificil, mai ales dacă icterul apare după o creștere pe termen scurt a temperaturii corporale. Toate icterele subhepatice se caracterizează printr-o evoluție prelungită și apar cu simptome mai mult sau mai puțin pronunțate de colestază; Natura congestivă a icterului, mâncărimi ale pielii, urme de scărpinat. În timpul unei examinări obiective a acestor pacienți, se pot detecta simptomele sindromului Ortner, simptomele sindromului Murphy (în colelitiază) și simptomele sindromului Courvoisier (într-un proces tumoral). Gradul de mărire a ficatului nu are valoare diagnostică diferențială, dar totuși, în cazul icterelor asociate cu un proces tumoral, uneori observăm o mărire asimetrică a ficatului și a tuberozității la palpare. În cazul blocării canalului biliar comun de către un calcul, sindromul durerii este aproape întotdeauna determinat în proiecția vezicii biliare, dar nu și în proiecția marginii ficatului. Creșterea dimensiunii splinei nu este, în general, caracteristică icterului mecanic.

Dintre datele de laborator, activitatea ridicată a enzimelor excretate hepatic în serul sanguin este deosebit de tipică pentru icterul subhepatic: SF, LAP, GGT, 5-nucleotidază, în timp ce activitatea enzimelor celulelor hepatice (ALT, AST, F-1-FA etc.) rămâne normală sau ușor crescută în primele zile ale bolii. În icterul mecanic, nivelul bilirubinei conjugate (directe) din sânge este crescut pentru o perioadă lungă de timp, se detectează niveluri ridicate de colesterol total și beta-lipoproteine, ceea ce indică, de asemenea, prevalența sindromului de colestază în geneza icterului.

Modificările sângelui periferic sunt inconstante, dar cu icter mecanic se observă adesea leucocitoză moderată, neutrofilie, deplasare a benzii și creștere a VSH, ceea ce nu se observă în hepatita virală.

Adesea, metodele speciale de cercetare au o importanță decisivă în diagnosticul hepatitei A: ecografia, endoscopia, radiografia, scintigrafia, laparoscopia etc., precum și rezultatele negative ale testelor pentru markeri specifici ai hepatitei virale.