Glomerulonefrită extracapilară (rapid progresivă)

Glomerulonefrita extracapilară este prezența semilunelor celulare sau fibrocelulare extracapilare în mai mult de 50% din glomeruli, manifestată clinic prin glomerulonefrită rapid progresivă. Glomerulonefrita rapid progresivă este considerată o situație nefrologică urgentă care necesită măsuri diagnostice și terapeutice urgente. Glomerulonefrita rapid progresivă este caracterizată clinic prin sindrom nefritic acut cu insuficiență renală rapid progresivă (pe parcursul a câteva săptămâni sau luni). Incidența glomerulonefritei rapid progresive este de 2-10% din toate formele de glomerulonefrită înregistrate în spitalele nefrologice specializate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

„Semilunele” sunt o consecință a deteriorării severe a glomerulilor cu ruptura pereților capilari și pătrunderea proteinelor plasmatice și a celulelor inflamatorii în spațiul capsulei Shumlyansky-Bowman. Compoziția celulară a „semilunelor” este reprezentată în principal de celule epiteliale parietale în proliferare și macrofage. Evoluția semilunelor - dezvoltare inversă sau fibroză - depinde de gradul de acumulare a macrofagelor în spațiul capsulei Shumlyansky-Bowman și de integritatea structurală a acesteia. Predominanța macrofagelor în semilunele celulare este însoțită de ruptura capsulei, pătrunderea ulterioară a fibroblastelor și miofibroblastelor din interstițiu, sinteza proteinelor matriceale de către aceste celule: colageni de tipurile I și III, fibronectină, ceea ce duce la fibroza ireversibilă a semilunelor.

Un rol important în reglarea proceselor de atragere și acumulare a macrofagelor în semilune este atribuit chemokinelor - proteina chemoatractantă a monocitelor de tip 1 și proteina inflamatorie a macrofagelor-1a (MIP-1a). Expresia ridicată a acestor chemokine în locurile de formare a semilunelor cu un conținut ridicat de macrofage este detectată în glomerulonefrita cu progresie rapidă, cu cea mai severă evoluție și prognostic nefavorabil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome glomerulonefrită extracapilară (rapid progresivă)

Simptomele glomerulonefritei rapid progresive includ două componente: sindromul nefritic acut (sindromul nefritei acute) și insuficiența renală rapid progresivă, care, în ceea ce privește rata de pierdere a funcției renale, ocupă o poziție intermediară între insuficiența renală acută și cea cronică, adică implică dezvoltarea uremiei în decurs de un an de la apariția primelor semne ale bolii.

Această rată de progresie corespunde unei dublări a nivelului de creatinină serică la fiecare 3 luni de boală. Cu toate acestea, pierderea fatală a funcției apare adesea în doar câteva (1-2) săptămâni, ceea ce îndeplinește criteriile pentru insuficiența renală acută.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulare

Tipuri imunopatogenetice de glomerulonefrită rapid progresivă

În funcție de mecanismul principal de afectare, tabloul clinic și parametrii de laborator, se disting în prezent trei tipuri principale imunopatogene de glomerulonefrită rapid progresivă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tipul I („anticorpi”, „nefrită anti-BMC”)

Cauzată de efectul dăunător al anticorpilor asupra membranei bazale glomerulare. Există ca boală renală izolată (idiopatică) sau ca boală cu afectare pulmonară și renală (sindromul Goodpasture). Se caracterizează printr-o strălucire de anticorpi de tip „liniar” într-o biopsie renală și prezența anticorpilor circulanți împotriva membranei bazale glomerulare în serul sanguin.

Tipul II („complex imun”)

Cauzată de depuneri de complexe imune în diferite părți ale glomerulilor renali (în mezangiu și peretele capilar). În biopsia renală se detectează un tip de globulă „granulară”; anticorpii anti-GBM și ANCA lipsesc în ser. Cel mai tipic pentru glomerulonefrita rapid progresivă asociată cu infecții (glomerulonefrită rapid progresivă poststreptococică), crioglobulinemie și lupus eritematos sistemic.

Tipul III („imunitar slab”)

Leziunile sunt cauzate de reacții imune celulare, inclusiv neutrofile și monocite activate de ANCA. Luminescența reactanților imuni (imunoglobuline, complement) în biopsie este absentă sau nesemnificativă (glomerulonefrită pauci-imună, „scăzut-imună”), în ser se detectează ANCA direcționate către proteinaza-3 sau mieloperoxidază. Acest tip de ECG este o manifestare a vasculitei asociate cu ANCA (poliangeită microscopică, granulomatoză Wegener) - varianta sa renală sau sistemică locală.

Dintre toate tipurile de glomerulonefrită rapid progresivă, mai mult de jumătate (55%) este glomerulonefrită rapid progresivă asociată cu ANCA (tipul III), celelalte două tipuri de glomerulonefrită rapid progresivă (I și II) fiind distribuite aproximativ egal (20% și 25%).

Prezența anumitor markeri serologici (și a combinațiilor acestora) poate fi utilizată pentru a sugera tipul de luminescență într-o biopsie renală și, în consecință, mecanismul de afectare - tipul patogenetic de glomerulonefrită rapid progresivă, care este important de luat în considerare la alegerea unui program de tratament.

Diagnostice glomerulonefrită extracapilară (rapid progresivă)

Diagnosticul glomerulonefritei rapid progresive necesită excluderea afecțiunilor care seamănă (imită) în exterior glomerulonefrita rapid progresivă, dar au o natură diferită și, prin urmare, necesită o abordare terapeutică diferită. Se disting trei grupe de boli:

• nefrită - acută postinfecțioasă și interstițială acută; de regulă, cu prognostic favorabil, în care numai în unele cazuri se utilizează imunosupresoare;
• necroză tubulară acută cu propriile modele de progresie și tratament;
• un grup de boli vasculare ale rinichilor care combină leziuni ale vaselor de diferite calibre și naturi (tromboză și embolie a vaselor renale mari, sclerodermie renală, microangiopatie trombotică ). În majoritatea cazurilor, aceste afecțiuni pot fi excluse clinic. Pe de altă parte, caracteristicile simptomelor extrarenale pot indica prezența unei boli în care se dezvoltă adesea glomerulonefrită rapid progresivă ( lupus eritematos sistemic, vasculită sistemică, reacție adversă la medicamente).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament glomerulonefrită extracapilară (rapid progresivă)

Glomerulonefrita extracapilară (echivalentul său clinic este glomerulonefrita rapid progresivă) apare mai des ca manifestare a unei boli sistemice (lupus eritematos sistemic, vasculită sistemică, crioglobulinemie mixtă esențială etc.), mai rar ca boală idiopatică, însă tratamentul glomerulonefritei extracapilare (rapid progresivă) este același.

Prognosticul pacienților cu glomerulonefrită rapid progresivă este determinat în primul rând de severitatea (extinderea) leziunii - numărul de glomeruli cu semilune. În cazul leziunilor extinse (semilune în 50% din glomeruli sau mai mult), glomerulonefrita rapid progresivă rareori intră în remisie spontană, iar în absența unei terapii speciale, supraviețuirea renală nu depășește 6-12 luni.

Cu un grad mic de afectare (30% din glomeruli sau mai puțin), în special dacă semilunele sunt suprapuse peste glomerulonefrita preexistentă (de exemplu, nefrită IgA, nefrită poststreptococică), funcția renală afectată se poate recupera spontan, uneori chiar la nivelul inițial.

În cazul afectării moderate (30-50% din glomeruli), pierderea funcției renale are loc mai lent, dar fără tratamentul glomerulonefritei extracapilare (cu progresie rapidă), se dezvoltă totuși insuficiență renală terminală, așadar terapia imunosupresoare este indicată pentru toți pacienții cu glomerulonefrită cu progresie rapidă, cu semilune extinse (cu afectarea a 50% sau mai mult din glomeruli), cu excepția cazului în care factorii prognostici clinici și morfologici indică ireversibilitatea procesului chiar și cu tratament „agresiv” și dacă terapia imunosupresoare nu este asociată cu un risc ridicat de complicații.

Dacă nu se poate efectua o biopsie (ceea ce este o situație mult prea frecventă), abordările terapeutice sunt aceleași.

Principii de tratament al glomerulonefritei rapid progresive (glomerulonefrita extracapilară)

• Pentru a preveni pierderea catastrofală ireversibilă a funcției renale, este necesară începerea urgentă a tratamentului imediat după stabilirea unui diagnostic clinic de glomerulonefrită rapid progresivă (sindrom nefritic acută în combinație cu insuficiență renală rapid progresivă, cu dimensiuni normale ale rinichilor și excluderea altor cauze de insuficiență renală acută). O întârziere a tratamentului cu câteva zile poate agrava eficacitatea acestuia; dacă se dezvoltă anurie, tratamentul este aproape întotdeauna nereușit. Aceasta este singura formă de glomerulonefrită pentru care terapia activă trebuie aleasă cu mai puțină îngrijorare cu privire la posibilitatea apariției efectelor secundare, deoarece toxicitatea tratamentului la pacienți nu poate fi mai severă decât rezultatul natural.
• Este necesar un test seric urgent pentru anti-GBM-AT și ANCA (dacă este posibil); biopsia este de dorit pentru diagnostic (detectarea glomerulonefritei rapid progresive și a tipului de anticorpi strălucitori - liniari, granulari, „scăzut imun”) și, într-o măsură mai mare, pentru evaluarea prognosticului și confirmarea necesității unei terapii agresive.
• Tratamentul trebuie inițiat fără întârziere, chiar înainte de primirea rezultatelor testelor de diagnostic (serologice, morfologice) cu terapie pulsată cu metilprednisolon, considerată în prezent un standard internațional. Experiența medicilor arată că astfel de tactici sunt pe deplin justificate, inclusiv din cauza imposibilității efectuării unei biopsii la mulți pacienți. Medicamentele alchilante (de preferință ciclofosfamida în doze ultra-mari) sunt o componentă suplimentară necesară a terapiei față de glucocorticoizi, în special la pacienții cu vasculită (renală locală sau sistemică) și ANCA circulante.
• Plasmafereza intensivă în combinație cu imunosupresoare este valoroasă:
  • în nefrita anti-GBM, cu condiția ca tratamentul să fie inițiat precoce, înainte de a apărea necesitatea hemodializei;
  • la pacienții cu nefrită non-anti-GBM care necesită deja hemodializă, dar nu prezintă semne morfologice de ireversibilitate a bolii;
  • poate fi util și în alte situații - înainte de administrarea „pulsurilor” de ciclofosfamidă.
• Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea afectării renale inițiale, de frecvența recăderilor și de prezența unei boli sistemice. O sarcină importantă a terapiei ulterioare este prevenirea și tratamentul exacerbărilor (creșterea la timp a dozei de imunosupresoare) și impactul asupra mecanismelor non-imune ale progresiei glomerulonefritei (inhibitori ai ECA).

Recomandări pentru tratamentul formelor individuale de glomerulonefrită rapid progresivă

Nefrită anti-GBM (tipul I conform Glassock, 1997), inclusiv sindromul Goodpasture. Cu creatinină <600 μmol/l (6,8 mg%) - prednisolon [60 mg/(kg x zi) oral], ciclofosfamidă [2-3 mg/kg x zi)] și plasmafereză intensivă zilnică (10-14 ședințe cu prelevarea a până la 2 l de plasmă per ședință). După obținerea unei ameliorări stabile, doza de prednisolon se reduce treptat în următoarele 12 săptămâni, iar ciclofosfamida se întrerupe complet după 10 săptămâni de tratament. Pacienților cu insuficiență renală moderată stabilizată și proteinurie li se recomandă utilizarea pe termen lung a inhibitorilor ECA. În caz de exacerbări, se utilizează din nou aceleași abordări.

La niveluri de creatinină >600 μmol/l, terapia agresivă este de puțin folos. Pacienții care necesită hemodializă trebuie tratați conservator, cu excepția cazului în care boala a debutat recent cu progresie rapidă (în decurs de 1-2 săptămâni) și modificările biopsiei renale sunt potențial reversibile (semilune de tip celular, fibroza tubulară este absentă sau moderată).

Glomerulonefrită rapid progresivă cu complex imun (tipul II conform Glassock, 1997)

Tratamentul glomerulonefritei extracapilare (rapid progresive) este același, dar fără plasmafereză. Cel mai adesea, acestea încep cu pulsuri intravenoase de metilprednisolon (1000 mg timp de 3-5 zile) urmate de prednisolon oral [60 mg/kg x zi]. Nu toată lumea consideră necesară adăugarea de citostatice (ciclofosfamidă în pulsuri sau oral) în glomerulonefrita idiopatică rapid progresivă; citostaticele sunt cu siguranță eficiente în lupusul eritematos sistemic sau crioglobulinemie (după excluderea hepatitei induse de VHC). În infecția cu VHC, este indicată adăugarea de interferon alfa. Beneficiul plasmaferezei a fost dovedit doar în glomerulonefrita rapid progresivă la pacienții cu crioglobulinemie. În cazul unui răspuns la terapia inițială, este necesară administrarea pe termen lung de prednisolon, iar apoi este posibilă trecerea la azatioprină [2 mg/kg x zi].

Glomerulonefrită pauciimună rapid progresivă asociată cu ANCA (tipul III, fără Glassock, 1997)

Cel mai adesea, aceștia sunt pacienți cu vasculită necrozantă - sistemică ( granulomatoză Wegener sau poliarterită microscopică) sau limitată la rinichi. Cele mai bune rezultate se obțin prin tratamentul cu ciclofosfamidă (oral sau intravenos sub formă de pulsuri) în combinație cu glucocorticoizi (de asemenea, oral sau intravenos). Au fost propuse diverse scheme de terapie inițială supresivă și de întreținere.

Pacienților cu granulomatoză Wegener cu glomerulonefrită rapid progresivă de tip III și anticorpi anti-proteinază-3 li se recomandă administrarea de ciclofosfamidă pe o perioadă lungă de timp atât pentru a suprima activitatea procesului, cât și pentru terapia de întreținere. Pacienților cu poliarterită microscopică cu glomerulonefrită rapid progresivă de tip III și anticorpi anti-mieloperoxidază li se recomandă o cură mai scurtă de ciclofosfamidă pentru a suprima activitatea și administrarea de azatioprină pe o perioadă lungă de timp pentru terapia de întreținere. Plasmafereza este indicată în cazul dezvoltării rapide a insuficienței renale și al prezenței unor modificări potențial reversibile la biopsia renală. Se prescriu 7-10 ședințe de plasmafereză timp de 2 săptămâni. Dacă nu există niciun efect pozitiv în acest timp, plasmafereza se anulează.