Granulomatoza lui Wegener: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Granulomatoza Wegener (sinonim: granulom gangrenos, granulom centrofacial) este o boală granulomatoasă autoimună severă, cu apariție spontană, care are la bază vasculita necrotică cu afectarea vaselor mici ale tractului respirator superior, în special a membranei mucoase a cavității nazale și a rinichilor.

Epidemiologia granulomatozei Wegener

Granulomatoza Wegener este destul de rară, apărând în egală măsură la bărbați și femei (vârsta medie este de 25-45 de ani). Incidența este de 0,05-3 la 100.000 de persoane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauzele granulomatozei Wegener

Cauza granulomatozei Wegener rămâne necunoscută.

Granulomatoza Wegener este legată de vasculita asociată cu ANCA, prin urmare, detectarea ANCA în serul sanguin, care servesc drept factori patogenetici ai bolii, poate fi considerată un marker specific al acestei afecțiuni. Boala perturbă procesele de reglare a producției de citokine (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Modificările patomorfologice sunt reprezentate de necroza fibrinoidă a peretelui vascular cu dezvoltarea infiltrării leucocitare perivasculare în jurul focarelor necrotice și formarea ulterioară a granuloamelor care conțin macrofage, limfocite și celule gigantice multinucleate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologia granulomatozei Wegener

Se găsesc două tipuri de modificări: granulomul necrotic și vasculita necrotică. Granulomul este un focar necrotic de dimensiuni variabile, înconjurat de un infiltrat polimorfonuclear care conține granulocite neutrofile, limfocite și plasmocite, ocazional granulocite eozinofile. Celulele epitelioide sunt puține sau absente. Se întâlnesc celule gigante multinucleate de tip corp străin. Vasculita necrotică afectează arterele și venele mici, în care se dezvoltă succesiv modificări alterative, exudative și proliferative. Caracteristică este necroza fibrinoidă a pereților vaselor, care sunt infiltrați în principal de granulocite neutrofile cu dezintegrare nucleară („praf nuclear”). Distrugerea pereților poate fi însoțită de tromboza vasului cu formarea de anevrisme acute, uneori rupte, ceea ce duce la hemoragii. Deosebit de frecvente în granulomatoza Wegener sunt vasculitele microcirculatorii, în principal de natură productivă, localizate în rinichi, plămâni și stratul adipos subcutanat. Vasculita necrotică cu tromboză și ulcerație centrală, inclusiv în focare de purpură, este determinată la nivelul pielii. În zona leziunilor ulcerative, a pielii și a ganglionilor subcutanați, se găsesc de obicei granuloame necrotice și vasculită necrotică. Proliferarea stratului interior al vaselor de sânge poate duce la obliterarea lumenului acestora.

Boala se diferențiază de periarterita nodulară, în care sunt afectate și arterele și venele, în principal de calibru mediu, și se observă modificări granulomatoase necrotice. Cu toate acestea, în granulomatoza Wegener, arterele și venele mici sunt mai implicate decât în periarterită, iar granuloamele sunt întotdeauna supuse necrozei. În stadiile incipiente, este foarte dificil să se diferențieze aceste două boli; ulterior, în granulomatoza Wegener, se găsesc de obicei granuloame cu granulocite eozinofile, precum și celule epitelioide și gigante situate radial în jurul zonei de necroză.

Histogeneza granulomatozei Wegener

Majoritatea autorilor asociază patogeneza granulomatozei Wegener cu tulburări imune care duc la o reacție vasculară hiperergică, fapt dovedit prin detectarea complexelor imune fixe (IgG) și a componentelor complementului (C3) în leziuni, în special în rinichi, utilizând metoda imunofluorescenței. Depozite granulare au fost găsite de-a lungul membranelor bazale, care sunt complexe imune. Complexele antigen-anticorp au fost găsite subepidermic prin microscopie electronică. SV Gryaznov și colab. (1987) consideră că apărarea antibacteriană este alterată în această boală, posibil din cauza unui defect neutrofilelor, care contribuie la dezvoltarea infecției. Au fost detectați autoanticorpi citofilici împotriva structurilor citoplasmatice ale granulocitelor neutrofile (ANCA) și, într-o măsură mai mică, a monocitelor, care anterior erau considerate specifice acestei boli; cu toate acestea, specificitatea lor este în prezent pusă sub semnul întrebării, deoarece acești anticorpi sunt detectați și în alte vasculite (arterita Takayasu, arterita Kawasaki etc.).

Simptomele granulomatozei Wegener

Se dezvoltă mai des la adulți, dar poate fi observată și la copii. Se face distincție între formele generalizate, borderline și localizate (granulom malign al feței). Unii autori consideră forma localizată o boală independentă. În forma generalizată, pe lângă leziunile necrotice ale membranelor mucoase ale nasului, sinusurilor acestuia și tractului respirator superior, care duc la distrugeri extinse, există modificări ale organelor interne (plămâni, rinichi, intestine) cauzate de deteriorarea arterelor și venelor mici. În plămâni se găsesc focare calcificate, iar în rinichi glomerulonefrită focală sau difuză. În forma borderline se observă modificări pulmonare și extrapulmonare severe (inclusiv cutanate), dar fără leziuni renale pronunțate. În forma localizată, predomină modificările cutanate cu distrugere pronunțată a țesuturilor faciale.

Principalele simptome clinice ale granulomatozei Wegener includ modificări ulcero-necrotice ale tractului respirator superior (rinită ulcero-necrotică, laringită, sinuzită), trahee și bronhii, precum și leziuni ale plămânilor și rinichilor.

Multă vreme s-a crezut că modificările patologice ale inimii sunt destul de rare în granulomatoza Wegener și că nu afectează prognosticul. Acest lucru se datorează evoluției ușoare sau asimptomatice a afectării cardiace. Astfel, evoluția asimptomatică a arteritei coronariene este caracteristică granulomatozei Wegener; au fost descrise cazuri de dezvoltare a infarctului miocardic nedureros. Cu toate acestea, s-a demonstrat că afectarea arterelor coronare apare la 50% dintre pacienți (conform seriilor de autopsii). Un rezultat mai tipic al arteritei coronariene poate fi cardiomiopatia dilatativă (CMD). Ocazional se observă miocardită granulomatoasă, defecte valvulare și pericardită, ceea ce poate fi explicat prin implicarea areolelor mici ale aparatului valvular și a pericardului. Hipertensiunea arterială este observată la pacienții cu o variantă generalizată a bolii, cu implicarea rinichilor în procesul patologic.

Pielea este implicată în proces secundar la aproximativ 50% dintre pacienți. Există leziuni ulcero-necrotice extinse ale părții centrale a feței, ca urmare a răspândirii procesului din cavitatea nazală; leziuni ulcerative ale mucoasei orale; în principal, în stadiile avansate ale procesului pot apărea erupții cutanate polimorfe: peteșii, echimoze, elemente eritemato-papulare, nodular-necrotice, leziuni ulcero-necrotice precum pioderma gangrenoasă pe trunchi și părțile distale ale extremităților. Prognosticul este nefavorabil. A fost descrisă dezvoltarea unui proces tumoral generalizat sub formă de histiocitoză malignă pe fondul terapiei imunosupresive a bolii.

Leziuni cutanate similare, dar de obicei fără o componentă hemoragică, pot fi observate în așa-numitul limfomat granulomatos, care diferă de granulomatoza Wegener prin leziunea predominantă a plămânilor, fără modificări ale tractului respirator superior și, eventual, ale rinichilor, un risc crescut de a dezvolta limfoame și prezența limfocitelor atipice în infiltratele polimorfe.

Clasificarea granulomatozei Wegener

În funcție de tabloul clinic, se disting forme localizate (leziuni izolate ale organelor ORL, ochi), limitate (manifestări sistemice fără glomerulonefrită) și generalizate. În 1976, a fost propusă clasificarea ELK (De Remee R. și colab.), conform căreia se disting variantele „incomplete” (leziuni izolate ale organelor ORL sau plămânilor) și „complete” (leziuni a două sau trei organe: E - organe ORL, L - plămâni, K - rinichi).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticul granulomatozei Wegener

Datele de laborator nu evidențiază anomalii specifice granulomatozei Wegener.

• Analiză clinică de sânge (anemie normocromă ușoară, leucocitoză neutrofilă, trombocitoză, VSH crescut).
• Biochimia sângelui (niveluri crescute de proteină C reactivă, care se corelează cu gradul de activitate a bolii).
• Studiu imunologic (detectarea ANCA în serul sanguin).

Pentru confirmarea morfologică a diagnosticului de granulomatoză Wegener, pacienților li se prezintă o biopsie a membranei mucoase a tractului respirator superior, a țesutului pulmonar (deschis sau transbronșic), a țesutului periorbital și, în cazuri mai rare, o biopsie renală.

Pentru diagnosticarea granulomatozei Wegener, se utilizează următoarele criterii de clasificare propuse de R. Leavitt și colab. (1990):

• inflamația nasului și a gurii (ulcere orale, secreții purulentă sau sângeroase din nas);
• detectarea nodulilor, infiltratelor sau cavităților pe o radiografie toracică;
• microhematurie (>5 globule roșii în câmpul vizual) sau acumularea de globule roșii în sedimentul urinar;
• biopsie - inflamație granulomatoasă în peretele arterial sau în spațiul perivascular și extravascular.

Prezența a două sau mai multe criterii ne permite să punem diagnosticul de granulomatoză Wegener (sensibilitate - 88%, specificitate - 92%).

[ 15 ]

Tratamentul granulomatozei Wegener

Monoterapia cu glucocorticoizi nu se utilizează în granulomatoza Wegener. Se recomandă administrarea orală combinată de glucocorticoizi și ciclofosfamidă. Tratamentul cu ciclofosfamidă trebuie continuat timp de cel puțin 1 an după obținerea remisiunii, din cauza necesității monitorizării efectelor secundare (complicații infecțioase pulmonare și cancer de vezică urinară). Metotrexatul, micofenolatul de mofetil pot fi utilizate la pacienții fără nefrită rapid progresivă și leziuni pulmonare severe [cu intoleranță la ciclofosfamidă (ciclofosfamidă)], pentru a menține remisiunea]. În cazurile severe, se prescrie terapia pulsată cu ciclofosfamidă și glucocorticoizi, plasmafereza.

Pentru a menține remisiunea granulomatozei Wegener în forme limitate și în faza incipientă a bolii, precum și pentru a preveni complicațiile infecțioase, se prescrie co-trimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim).

Prognosticul granulomatozei Wegener

În absența terapiei, supraviețuirea medie a pacienților este de 5 luni. Tratamentul doar cu glucocorticoizi crește speranța de viață la 12 luni. La prescrierea combinațiilor de glucocorticoizi și ciclofosfamidă, precum și la efectuarea plasmaferezei, frecvența exacerbărilor nu depășește 39%, mortalitatea este de 21%, iar supraviețuirea la cinci ani este de 70%.

Istoricul problemei

Boala a fost identificată ca o formă nozologică independentă de către F. Wegener la începutul anilor 1930. În 1954, G. Godman și W. Churg au propus o triadă diagnostică pentru această boală (vasculită pulmonară și sistemică, nefrită, granulomatoză necrozantă a sistemului respirator).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]