Gangrena piciorului

Grecii numeau gangrena unei boli sau a unui ulcer care eroda corpul din cauza putrefacției (degradării și morții) țesuturilor. Așadar, gangrena piciorului este distrugerea și moartea țesuturilor sale cauzată de întreruperea alimentării cu sânge și/sau de o infecție bacteriană. Este o boală periculoasă care poate duce la amputare sau moarte.

Epidemiologie

Conform statisticilor clinice, aproximativ jumătate din cazurile de gangrenă umedă sunt rezultatul unor leziuni grave ale extremităților, iar 40% sunt asociate cu intervenții chirurgicale. [ 1 ]

În 59-70% din cazuri, necroza țesuturilor moi este cauzată de o infecție polimicrobiană. [ 2 ]

Jumătate dintre pacienții cu gangrenă gazoasă a picioarelor dezvoltă sepsis (rate de mortalitate sunt de 27-43%), iar aproape 80% dintre pacienți au antecedente de diabet.[ 3 ]

Conform Federației Internaționale de Diabet (IDF), prevalența complicațiilor legate de diabet crește odată cu vârsta, iar dezvoltarea gangrenei, care apare la o treime dintre pacienți, crește brusc după vârsta de 65 de ani (de 1,7 ori mai des la bărbați decât la femei).

La nivel global, până la 45% din totalul amputărilor de picioare sunt efectuate la pacienți cu diabet. [ 4 ]

Cauze gangrena piciorului

Gangrena piciorului poate începe cu arsuri profunde, fracturi osoase deschise, leziuni prin compresie și strivire a țesuturilor moi, răni prin înjunghiere și împușcare - în cazul infectării acestora cu stafilococ hemolitic, streptococ, proteus, clostridii. Degerăturile picioarelor pot fi cauza descompunerii țesuturilor. [ 5 ]

Gangrena afectează adesea părțile distale ale picioarelor, în special degetele de la picioare. De exemplu, gangrena degetului mare de la picior sau gangrena degetului mic poate fi rezultatul panaritiului și al celei mai severe forme a acestuia - pandactilita, precum și al poliarteritei nodulare.

La alcoolicii cronici, procesele celulelor nervoase se atrofiază treptat odată cu dezvoltarea polineuropatiei alcoolice, în care picioarele pierd parțial sau complet sensibilitatea la durere și temperatură. Prin urmare, apariția necrozei în cazul leziunilor sau degerăturilor picioarelor la persoanele cu dependență prelungită de alcool a primit o denumire neoficială - gangrena alcoolică a picioarelor.

Esența oricărei gangrene este necroza, iar dezvoltarea acesteia este cauzată de lipsa de oxigen a celulelor (ischemie) din cauza întreruperii alimentării lor cu sânge. Deoarece alimentarea cu sânge este asigurată de sistemul vascular, în multe cazuri cauzele gangrenei picioarelor sunt asociate cu angiopatia extremităților.

În cazul aterosclerozei severe, din cauza depunerii de colesterol pe pereții vasculari interni, circulația sângelui în arterele periferice se înrăutățește, în special în arterele extremităților inferioare - odată cu dezvoltarea unor boli obliterante ale extremităților inferioare. Îngustarea lumenului vasului limitează serios fluxul sanguin, acesta putând fi complet blocat, iar apoi apar ulcere trofice arteriale și începe să se dezvolte gangrena aterosclerotică a piciorului sau a ambelor picioare. Conform ICD-10, ateroscleroza arterelor native ale extremităților cu gangrenă este codificată I70.261-I70.263. [ 6 ]

Consecința tulburărilor circulatorii progresive ale picioarelor de-a lungul mai multor ani, inclusiv ocluzia arterială sau insuficiența venoasă cronică, este gangrena piciorului la bătrânețe, cunoscută sub numele de gangrenă senilă. [ 7 ] În plus, după vârsta de 60 de ani, gangrena picioarelor este posibilă după un accident vascular cerebral - dacă pacienții au aceeași ateroscleroză și bolile vasculare periferice care apar pe baza acesteia, precum și complicații ale diabetului preexistent.

La o vârstă mai fragedă, necroza tisulară și gangrena piciorului pot începe din cauza fumatului, ceea ce în unele cazuri duce la inflamația vaselor extremităților inferioare (artere și vene), formarea de cheaguri de sânge și tromboangiită obliterantă. [ 8 ]

Ocluzia trombotică este cea mai frecventă cauză a ischemiei acute a membrelor, ducând la gangrenă. Majoritatea trombilor se acumulează în apropierea plăcilor aterosclerotice, iar după revascularizarea chirurgicală a vaselor, se pot forma trombi în protezele vasculare din cauza coagulopatiei.

Rezumând consecințele patologiilor venoase, flebologii remarcă pericolul potențial ridicat pentru viață al trombozei venoase profunde a extremităților inferioare (iliace și femurale) și al tromboembolismului acestora, din cauza căruia se poate dezvolta gangrena venoasă circulatorie a ambelor picioare. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prezența unei umflături dense a extremităților inferioare în tromboza venoasă profundă, care blochează circulația colaterală și fluxul venos, argumentează experții pentru un răspuns pozitiv la întrebarea: poate umflarea picioarelor să ducă la gangrenă? În plus, așa-numitul sindrom de compartiment, care apare odată cu umflarea periferică a țesuturilor moi ale extremităților inferioare, poate duce la necroză tisulară.

Persoanele cu risc deosebit de ridicat sunt diabeticii, deoarece gangrena piciorului în diabet se dezvoltă ca urmare a angiopatiei diabetice și, de regulă, este vorba de gangrena piciorului. [ 12 ]

Factori de risc

Atunci când determină factorii de risc pentru dezvoltarea gangrenei picioarelor, experții notează leziuni de diferite etiologii, diabet zaharat, modificări patologice ale arterelor și venelor extremităților inferioare, precum și fumatul și imunitatea slăbită.

În plus, există numeroase afecțiuni și boli patologice care pot duce la dezvoltarea gangrenei (uscație) din cauza deteriorării vaselor de sânge. Aceasta se aplică vasculitei sistemice (în special, forma necrotică a purpurei reumatice), granulomatozei cu poliangeită (granulomatoza Wegener), lupusului eritematos sistemic, artritei reactive, sindromului antifosfolipidic (cu tendință de formare a cheagurilor de sânge și risc de ocluzie vasculară) etc.

Patogeneza

S-a observat deja că esența gangrenei este necroza, iar patogeneza descompunerii țesuturilor gangrenoase are aceleași caracteristici histomorfologice.

În special, necroza ischemică în gangrena uscată - în absența unei infecții bacteriene - are toți parametrii coagulării la nivel celular. În ea, țesuturile sunt deshidratate, iar zona necrotică este uscată și rece din cauza evaporării umidității și a încetării circulației sanguine. Iar culoarea maro sau verzui-neagră a zonei afectate indică moartea globulelor roșii odată cu eliberarea și transformarea biochimică a hemoglobinei. Gangrena uscată se răspândește lent în țesuturi - până la limita unde există circulație sanguină, iar în zona afectată are loc liza (dizolvarea) țesutului necrotic de către macrofage și neutrofile.

Dezvoltarea gangrenei umede a piciorului este asociată cu o infecție microbiană și se manifestă histologic ca necroză coliquativă. Bacteriile care infectează țesuturile provoacă umflarea (edemul) și descompunerea acestora, care progresează rapid din cauza compresiei vaselor de sânge de către țesuturile umflate și a încetării fluxului sanguin. Stagnarea sângelui în zona afectată promovează creșterea rapidă a bacteriilor, iar puroiul și crusta alb-murdară formată ca urmare a reacției inflamatorii fac ca locul necrozei să fie umed. [ 13 ]

În cazul gangrenei gazoase, mecanismul necrozei tisulare este asociat cu infecția acestora cu tulpini ale bacteriei Clostridium spp., motiv pentru care această gangrenă se numește mionecroză clostridială. Toxinele alfa clostridiene distrug proteinele membranelor celulelor musculare prin scindarea legăturilor peptidice ale aminoacizilor, provocând agregarea plachetară, tromboză și eliberarea de histamină. Toxinele theta deteriorează direct vasele de sânge și distrug leucocitele din sânge, ceea ce duce la o reacție inflamatorie. Gazele eliberate de bacterii facilitează procesul de răspândire a acestora către țesuturile sănătoase din apropiere, iar acumularea acestor gaze în țesutul muscular duce la necroza tisulară accelerată. Citește și - Infecție anaerobă. [ 14 ]

În concluzie a scurtei descrieri a patogenezei, este oportun să răspundem la întrebarea: este gangrena piciorului contagioasă pentru ceilalți? După cum notează specialiștii în boli infecțioase, în cazul gangrenei gazoase, agenții patogeni se pot răspândi prin contact - din zona membrului afectată de necroză. Prin urmare, în instituțiile medicale, secțiile cu astfel de pacienți sunt sub control sanitar special.

Însă pentru ca infecția cu bacteriile Clostridium spp. să dezvolte gangrenă, microorganismele trebuie să pătrundă în țesuturile ischemice (slab saturate cu oxigen), deoarece numai acolo clostridiile pot trece de la respirația aerobă la metoda enzimatică de producere a ATP. Virulența bacteriilor clostridia depinde de producerea acestor enzime, care sunt toxice pentru țesuturi.

Simptome gangrena piciorului

Cum începe gangrena piciorului? Primele sale semne variază în funcție de dezvoltarea procesului patologic - tipul de necroză tisulară - și de stadiul gangrenei piciorului.

Gangrena uscată a picioarelor începe adesea cu o durere intensă, care este înlocuită de amorțeală locală cu paloare și scăderea temperaturii pielii. Apoi, culoarea zonei afectate a membrului se schimbă: de la palidă la roșiatică sau albăstruie, iar mai târziu la verzui-maroniu și negru. În timp, întreaga zonă (inclusiv țesutul subcutanat și o parte din țesutul subiacent) se micșorează, formând o graniță clară între zonele afectate și cele sănătoase; zona necrotică capătă aspectul cărnii mumificate. Ultima etapă a gangrenei uscate este respingerea țesutului mort. [ 15 ]

În cazurile de picior diabetic, primul simptom este adesea ulcere dureroase asemănătoare craterului cu gangrenă la nivelul picioarelor - cu o margine neagră de piele moartă. Iar în prezența ulcerelor trofice în diabetul zaharat la nivelul picioarelor, începe să se dezvolte necroza la nivelul acestora. [ 16 ]

Stadiul inițial al gangrenei umede a picioarelor este de obicei însoțit de umflarea și hiperemie a zonei afectate. De asemenea, se observă durere severă în cazul gangrenei picioarelor, asociată cu o infecție microbiană. La început, pe picior se formează ulcere sau vezicule sângerânde, dar foarte curând se observă semne clare de descompunere în țesuturile moi: descuamare (exfoliare), secreții seroase-purulente cu miros putrid - datorită eliberării de pentan-1,5-diamină (cadaverină) și 1,4-diaminobutan (putrescină) în timpul descompunerii proteinelor tisulare. Lipsit de oxigen și nutrienți, țesutul devine umed și se înnegrește. Temperatura în cazul gangrenei piciorului crește (˂ +38°C), astfel încât pacientul cu gangrenă umedă are constant febră. [ 17 ]

Primele simptome ale gangrenei gazoase a picioarelor sunt o senzație de greutate, umflare intensă și durere în zona afectată. Pielea devine mai întâi palidă, apoi bronzată sau purpurie, urmată de formarea de bule (vezicule) care conțin exudat seros sau hemoragic cu un miros puternic.

În etapa următoare, umflarea se extinde și volumul piciorului afectat crește semnificativ. Eliberarea de gaze de către bacteria Clostridium spp. care a infectat țesuturile duce la formarea de pustule subcutanate, iar la palparea pielii se aude un sunet caracteristic de trosnire (crepitație).

În stadiile terminale, infecțiile cu clostridii provoacă hemoliză și insuficiență renală. Acest lucru poate duce la șoc septic cu consecințe fatale.

Formulare

Există trei tipuri principale de gangrenă: uscată, umedă și gazoasă (care este considerată un subtip de gangrenă umedă).

Gangrena uscată a picioarelor este rezultatul ocluziei vasculare, care duce lent la atrofie tisulară și apoi la moarte – uscare treptată fără semne de inflamație. Acest tip de gangrenă se numește aseptică, necroza începe în partea distală a membrului și poate apărea la persoanele cu ateroscleroză, diabet și fumători. Ca urmare a infecției la pacienții cu imunodeficiență și diabet, gangrena uscată se poate transforma în gangrenă umedă. [ 18 ]

Necroza umedă a țesuturilor membrului inferior este cunoscută în mod obișnuit sub numele de gangrenă umedă a gambei. Dezvoltarea gangrenei umede este asociată cu diverse tulpini de bacterii, inclusiv Streptococcus pyogenes (streptococ β-hemolitic de grup A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, care infectează orice țesut atunci când integritatea pielii este compromisă. [ 19 ]

Acest tip de gangrenă poate apărea după o leziune sau orice alt factor care provoacă o încetare bruscă localizată a fluxului sanguin către degetele de la picioare, laba piciorului sau zonele superioare ale gambei. Acest tip de gangrenă este, de asemenea, frecvent în diabet, deoarece diabeticii sunt mai susceptibili la infecții din cauza vindecării deficitare.

Cea mai severă formă de gangrenă este gangrena anaerobă sau gazoasă a picioarelor, [ 20 ] cauzată de obicei de bacterii facultativ anaerobe formatoare de spori din genul Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), care produc o serie de exotoxine (care sunt enzime ale microorganismelor) și gaze. [ 21 ] Acest tip de gangrenă este cel mai adesea observat după închiderea primară a rănilor, în special a leziunilor deschise cauzate de strivire, precum și a celor contaminate cu sol. O afecțiune care pune viața în pericol se poate dezvolta brusc și poate progresa rapid. Pentru mai multe informații, consultați – Gangrena gazoasă

Gangrenă iatrogenă asociată cu utilizarea inadecvată a medicamentelor vasoactive, cum ar fi adrenalina și alcaloizii din ergot.[ 22 ]

Complicații și consecințe

Gangrena uscată - dacă nu s-a infectat și nu s-a transformat în umed - de obicei nu este complicată de otrăvirea sângelui și nu provoacă consecințe fatale. Cu toate acestea, necroza tisulară locală se poate termina cu amputație spontană - respingerea țesutului membrului în zona afectată cu formarea de cicatrici care necesită intervenție chirurgicală reconstructivă.

Aproximativ 15% dintre pacienți au bacteriemie, care este de obicei complicată de distrugerea rapidă a globulelor roșii cu o scădere bruscă a hematocritului. Complicațiile frecvente includ icterul, hipotensiune arterială și insuficiența renală acută.

În cazuri severe, intoxicația sistemică duce la sepsis cu gangrenă a piciorului, care poate fi fatală. [ 23 ]

Diagnostice gangrena piciorului

Diagnosticul gangrenei se bazează pe o combinație de examen fizic, istoric medical și teste.

Se efectuează analize de sânge (generale, biochimice, pentru detectarea prezenței infecției); se efectuează o cultură bacteriană din sânge și fluide din zona afectată pentru a identifica bacteriile care cauzează infecția (și a determina cel mai eficient agent antibacterian). [ 24 ], [ 25 ]

Diagnosticul instrumental implică vizualizarea vaselor de sânge prin angiografie; ecografie duplex și ecografie a venelor extremităților inferioare, precum și tomografie computerizată sau RMN pentru a evalua gradul de răspândire a gangrenei.

Se pot efectua sfigmomanometrie Doppler cu ultrasunete (pentru determinarea presiunii locale de perfuzie capilară); fluxometrie Doppler (pentru determinarea indicelui de microcirculație); oximetrie tisulară (care permite stabilirea nivelului de saturație a oxigenului în țesuturi).

Dacă gangrena gazoasă este un diagnostic clinic, atunci în alte cazuri se poate efectua diagnostic diferențial cu boli care au o oarecare asemănare în simptome. Aceasta se aplică erizipelului, abcesului, piodermei gangrenoase și ectimei (care apar odată cu invazia perivasculară a pielii picioarelor de către bacteria aerobă Pseudomonas aeruginosa), fasciitei necrotice streptococice.

Deși gangrena gazoasă trebuie diferențiată de mionecroza asociată cu bacteria anaerobă gram-negativă Aeromonas hydrophila în leziunile penetrante ale piciorului suferite în apă dulce, diagnosticul precis al gangrenei gazoase necesită adesea explorarea chirurgicală a plăgii.

Tratament gangrena piciorului

Tacticile de tratament pentru gangrena piciorului sunt determinate de tipul de necroză, stadiul și amploarea acesteia. În stadiile incipiente, gangrena piciorului este de obicei vindecabilă cu ajutorul îndepărtării radicale a țesutului necrotic și administrării intravenoase de medicamente antibacteriene.

Adică, este necesar un tratament chirurgical - necrectomie, în timpul căreia toate țesuturile neviabile sunt excizate, în plus, se îndepărtează lichid din zona de necroză, edemul scade, iar necroza coliquativă se transformă în necroză coagulativă. Este posibilă repetarea acestei proceduri. [ 26 ]

Este posibilă tratarea gangrenei piciorului fără intervenție chirurgicală? În cazul gangrenei umede și gazoase, este imposibil să se facă fără curățarea chirurgicală urgentă a zonei afectate a membrului. Dar este posibil să se facă fără amputare, dar, din păcate, nu în toate cazurile.

Amputarea piciorului în caz de gangrenă se efectuează în cazurile de necroză ischemică de etiologie vasculară și în cazul unui volum mare de țesut muscular descompus al membrului (atât în suprafață, cât și în profunzime a leziunii) cu o zonă extinsă de inflamație infecțioasă. Amputarea de urgență este necesară în cazul gangrenei umede cu progresie rapidă și al sepsisului sever, amenințător, al intoxicației în gangrena gazoasă - când există o amenințare reală la adresa vieții. În aceleași cazuri, amputarea piciorului este necesară în caz de gangrenă la bătrânețe. [ 27 ] Nivelul amputării este determinat de linia de demarcație. [ 28 ]

Fără întârziere, antibioticele sunt administrate intravenos sau intramuscular pentru gangrena piciorului. Acestea sunt antibiotice cu spectru larg, cum ar fi: Clindamicină, Metronidazol, Ciprofloxacină, Ceftriaxonă, Ceftazidimă, Amoxiclav, Claritromicină, Amikacină, Moxifloxacină.

Alte medicamente includ analgezice pentru gangrena picioarelor (AINS și analgezice, în unele cazuri opioide) și fluide perfuzabile antișoc.

Cum se tratează gangrena piciorului? Pentru a trata suprafața zonei de necroză, utilizați agenți antiseptici și antimicrobieni: peroxid de hidrogen (soluție) Dekasan, povidonă-iodură, ioddicerin, soluție de betadină, dioxidină, dioxizol.

Cele mai potrivite unguente pentru gangrena piciorului (pe bază de apă) includ: unguent Sulfargin sau creme Dermazin și Argosulfan (cu sulfatiazol de argint), unguent Baneocin cu antibiotic, unguent Steptolaven.

Datorită bazei grase, unguentul Vishnevsky pentru gangrena piciorului nu este utilizat în clinicile moderne nici înainte, nici după necrectomie.

Tratamentul fizioterapeutic de susținere pentru gangrena picioarelor – pentru îmbunătățirea aportului de oxigen la nivelul țesuturilor – se efectuează utilizând metoda oxigenării hiperbarice. [ 29 ] Deși, conform unei analize a Grupului Cochrane pentru Răni (2015), oxigenoterapia nu afectează rata de vindecare a gangrenei gazoase. [ 30 ]

Dacă necroza tisulară este coagulativă (uscată), atunci masajul pentru gangrena picioarelor (zonele neafectate ale membrelor) va ajuta la îmbunătățirea alimentării cu sânge a țesuturilor nedeteriorate.

În procesele patologice de acest fel, cum ar fi necroza tisulară, homeopatia este inadecvată, însă există remedii pentru gangrena uscată: Secale cornatum, Arsenic Album, pentru gangrena umedă: Anthracinum, Silicea și Lachesis; pentru gangrena după degerături - Agaricu, precum și Carbo vegetabilis - pentru gangrena degetelor de la picioare din cauza tulburărilor circulatorii.

Nu se știe cât de eficient poate fi tratamentul popular al gangrenei picioarelor, deoarece nu au existat studii clinice privind metode alternative. Cu toate acestea, se recomandă tratarea zilnică a gangrenei umede cu o soluție alcoolică de propolis ca remediu auxiliar.

Pentru gangrena uscată, se recomandă prepararea unor comprese din usturoi sau ceapă zdrobite; lubrifiați zona afectată cu miere, ulei de cătină, suc de aloe. Și efectuați, de asemenea, un tratament pe bază de plante: băi de picioare cu un decoct de ciulin, trifoi alb dulce, rostopască, potentiolă erectă, arnică de munte.

Terapia cu larve sericata ale muscii oilor Phoenicia (Lucilia) poate fi recomandată în cazurile de gangrenă refractară și osteomielită, atunci când tratamentul antibiotic și debridarea chirurgicală au eșuat. [ 31 ], [ 32 ]

Profilaxie

Prevenirea dezvoltării gangrenei picioarelor sunt măsuri care vizează prevenirea leziunilor și patologiilor vasculare care provoacă ischemie a țesuturilor extremităților inferioare (vezi secțiunile - Cauze și factori de risc). Diagnosticul și tratamentul precoce sunt cruciale pentru a asigura o circulație sanguină normală.

Pacienții cu diabet, vasculită sau sistem imunitar slăbit ar trebui să trateze imediat orice leziune la nivelul picioarelor pentru a preveni infecția. Și fumătorii ar trebui să renunțe la fumat. O dietă nesănătoasă, bogată în grăsimi, poate agrava ateroscleroza existentă și poate crește riscul de a dezvolta gangrenă. [ 33 ]

Prognoză

În general, persoanele cu gangrenă uscată au cele mai mari șanse de recuperare completă, deoarece aceasta nu este asociată cu o infecție bacteriană și se răspândește mai lent decât alte tipuri de gangrenă.

Perspectivele de recuperare după gangrena umedă pot fi cu greu numite bune din cauza riscului de a dezvolta sepsis.

În cazurile de ischemie critică a membrelor (angiopatie în stadiu avansat), prognosticul este negativ: în 12% dintre cazuri, din cauza dezvoltării gangrenei în decurs de un an de la diagnosticare, piciorul este amputat; după cinci ani, decesul din cauza gangrenei piciorului apare la 35-50% dintre pacienți, iar după zece ani - la 70%.

În gangrena asociată cu piciorul diabetic, rata mortalității ajunge la 32%. Gangrena periferică simetrică are o rată a mortalității de 35% până la 40% și o rată a morbidității la fel de ridicată; literatura de specialitate raportează rate de amputare de peste 70%. [ 34 ], [ 35 ] Cât trăiesc restul? Conform unor date, supraviețuirea la un an este înregistrată la 62,7%; supraviețuirea la doi ani este de aproximativ 49%, iar supraviețuirea la cinci ani nu depășește 20%.