Frostbite

Degerăturile reprezintă leziuni tisulare cauzate de expunerea locală la frig, ducând la o scădere prelungită a temperaturii, deteriorarea structurilor anatomice și chiar la necroza organelor.

Codul ICD-10

• X31 Expunerea la temperaturi naturale excesiv de scăzute.
• T33.0-9 Degerături superficiale.
• T34.0-9 Degerături cu necroză tisulară.
• T35.0-7 Degerături care afectează mai multe regiuni ale corpului și degerături nespecificate.

Simptome de degerături

În dezvoltarea modificărilor patologice în zonele afectate, rolul principal revine spasmului arterial. În cazul expunerii pe termen scurt la frig, reacționează doar vasele superficiale, putând apărea degerături de gradul I și II. În cazul răcirii mai prelungite și mai intense, apare un spasm pe termen lung al tuturor vaselor arteriale, ducând la moartea țesuturilor moi și a oaselor.

În timpul degerăturilor, se disting două perioade: latentă (prereactivă) și reactivă, înainte și respectiv după încălzirea pacientului. În prima perioadă, zona degerată este palidă, rece la atingere și insensibilă. Pacientul se plânge de o senzație de amorțeală, „rigiditate” și „picioare reci”. Mai rar, durerea în mușchii picioarelor și ai gambei este o preocupare. Într-un număr mic de observații, degerăturile nu sunt însoțite de nicio senzație. În perioada prereactivă, diagnosticul nu este dificil, dar este imposibil să se determine profunzimea și amploarea afectării țesuturilor.

În perioada reactivă după încălzirea zonei degerate, principala plângere a pacienților este durerea. Aceasta apare imediat după încălzirea pacientului, este destul de intensă și este tipică pentru toate victimele. Pacienții resimt o senzație de arsură, căldură, „rigiditate” în zonele degerate. Edemul și schimbarea culorii pielii de la alb la cianotic indică sfârșitul „perioadei latente”.

În 95% din cazuri, degerăturile afectează extremitățile, cel mai adesea cele inferioare; leziunea este limitată la degete și nu se extinde deasupra articulațiilor gleznei sau încheieturii mâinii. O astfel de localizare se datorează unei alimentări cu sânge mai slabe a părților periferice ale extremităților în comparație cu alte zone ale corpului; acestea sunt mai susceptibile la efectele frigului, iar tulburările hemodinamice se dezvoltă mai rapid la ele. În plus, mâinile și picioarele sunt mai puțin protejate de efectele frigului. Degerăturile în alte locații (urechi, nas, obraji) sunt observate mult mai rar. În marea majoritate a cazurilor, degerăturile apar atunci când sunt expuse la îngheț la o temperatură a aerului de -10 °C și mai mică. Cu toate acestea, cu umiditate ridicată a aerului și vânt puternic, degerăturile sunt posibile la temperaturi mai ridicate, care se apropie de 0 °C. Persoanele aflate într-o stare de inconștiență (cu intoxicație alcoolică severă, traume grave, criză epileptică) sunt mai des supuse degerăturilor. În astfel de situații, apar de obicei degerături de gradul al patrulea.

Forme atipice de degerături

Spre deosebire de forma „clasică” de degerături descrisă, există mai multe varietăți, caracterizate printr-un curs clinic unic și care apar în condiții diferite de cele descrise - frisoane și „picior de tranșee”.

Degerăturile sunt o afecțiune patologică a pielii care se dezvoltă ca urmare a expunerii prelungite la temperaturi scăzute și umiditate ridicată și se caracterizează prin umflare, cianoză, durere la apăsare și mâncărime. Sunt considerate degerături cronice de gradul întâi; eliminarea răcirii repetate ajută la eliminarea degerăturilor. Degerăturile apar adesea sub formă de dermatită sau dermatoze. La persoanele care, datorită naturii muncii lor, sunt expuse constant la frig cu umiditate ridicată (pescari, marinari, căpriori), degerăturile sunt considerate o boală profesională.

Piciorul de tranșee este o degerătură a picioarelor ca urmare a unei răciri moderate prelungite; apare la o temperatură a aerului de aproximativ 0 °C și umiditate ridicată, în principal în situații militare. Aceasta este o formă de leziune locală de frig, descrisă pentru prima dată în timpul Primului Război Mondial în cazul leziunilor masive ale picioarelor soldaților care au stat mult timp în tranșee umplute cu apă. Boala se caracterizează prin tulburări de sensibilitate tactilă, termică și la durere, apariția durerii și apariția unei senzații de „lemn” a picioarelor. Se dezvoltă edemul, pielea capătă o nuanță palidă cu zone de hiperemie, rece la atingere; apoi se formează vezicule cu conținut hemoragic. Rezultatul final este necroza picioarelor cu dezvoltarea gangrenei umede. În cazul leziunilor bilaterale, este caracteristică o evoluție extrem de severă a bolii, cu febră mare și intoxicație severă.

O formă particulară de leziune provocată de frig este „piciorul de imersie” („membru scufundat”). Această patologie se dezvoltă atunci când membrele stau în apă rece pentru o perioadă lungă de timp și apare aproape exclusiv la marinari sau piloți aflați în pericol pe mare, cu temperaturi ale apei între 0 și +10 °C. Două, trei și uneori patru membre sunt afectate simultan, iar degerăturile apar de 2-3 ori mai repede decât pe uscat.

„Piciorul de mare altitudine” apare la piloți atunci când zboară la altitudini mari, la temperaturi ale aerului extrem de scăzute (de la -40 la -55 °C) și viteze mari, în condiții de conținut scăzut de oxigen.

Uneori, degerăturile de contact se dezvoltă din cauza contactului mâinilor goale cu obiecte metalice răcite la -40 °C. Aceste degerături sunt de obicei superficiale și limitate ca suprafață.

Complicațiile care apar în urma degerăturilor sunt împărțite în locale și generale. Cele mai frecvente complicații locale sunt limfangita, limfadenita, tromboflebita, erizipelul, flegmonul, abcesul, artrita și osteomielita. Ulterior, se dezvoltă neurită, endarterită, ulcere trofice, deformări și contracturi cicatriciale și o creștere persistentă a sensibilității la frig. Complicațiile generale în stadiile incipiente includ intoxicație, pneumonie, sepsis și insuficiență multiplă de organe; ulterior, miocardio-, nefro- și encefalopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Clasificare

Degerăturile sunt clasificate în 4 grade, în funcție de profunzimea afectării țesuturilor:

• Degerături I. După încălzire, pielea zonei degerate devine albăstruie, adesea cu o nuanță purpurie, fiind posibilă o ușoară umflare și o colorare marmorată. Degerăturile de gradul I dispar după 5-7 zile de tratament conservator, umflarea dispărând complet, pielea căpătând o culoare normală. Mâncărimea, cianoza și sensibilitatea crescută la frig persistă pentru o perioadă scurtă de timp.
• Degerături II. Însoțită de necroză a zonei superioare a stratului papilar-epitelial, formarea de vezicule umplute cu lichid seros transparent (uneori la câteva zile după încălzire). Baza veziculei este stratul papilar al pielii, reprezentat de o suprafață de culoare roz sau roșu pal, sensibilă la iritații mecanice. La acest grad, stratul germinativ al pielii nu este deteriorat, prin urmare, într-un timp scurt (8-14 zile), se observă epitelizarea completă a suprafețelor plăgii sub influența tratamentului conservator. Manifestările reziduale sunt similare cu cele de gradul I.
• Degerături III. Pielea zonei afectate este palidă ca moartea sau albastru-violet! Edemul tisular este pronunțat. Blisterele sunt umplute cu lichid hemoragic; după deschiderea acestuia și îndepărtarea epidermei, suprafața neviabilă a stratului papilar al pielii este expusă, insensibilă la iritațiile mecanice (de exemplu, înțeparea unui ac sau atingerea unei bile cu alcool). Necroza se extinde pe întreaga grosime a pielii. Epitelizarea independentă a unor astfel de răni este imposibilă din cauza morții tuturor elementelor epiteliale ale pielii. Vindecarea este posibilă prin dezvoltarea granulării și cicatricilor. Unghiile pierdute cresc adesea deformate. Defectele extinse ale plăgilor necesită închidere plastică cu grefe autodermale.
• Degerături IV. Apare la cea mai lungă expunere la un agent rece și o perioadă prelungită de hipotermie tisulară, însoțită de necroza tuturor țesuturilor, inclusiv a oaselor. Gangrena uscată a degetelor de la mâini sau de la picioare și gangrena umedă a zonelor situate proximal se dezvoltă la 8-10 zile după leziune. Linia de demarcație apare până la sfârșitul săptămânii a 2-a - începutul săptămânii a 3-a. Procesul de respingere spontană a țesuturilor necrotice durează câteva luni.

În degerăturile de gradele III-IV, se disting patru zone de modificări patologice (în direcția de la periferie spre centru):

• necroză totală;
• modificări degenerative ireversibile (în care pot apărea ulterior ulcere trofice și cicatrici ulcerative);
• procese degenerative reversibile;
• procese patologice ascendente.
• În ultimele două zone este posibilă dezvoltarea unor tulburări vasculare și neurotrofice persistente.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cum se recunoaște degerătura?

Victima indică o ședere lungă în condiții de temperatură scăzută a aerului. Diagnosticul diferențial al degerăturilor se face cu gangrena degetelor de la picioare în angiopatia diabetică sau endarterita obliterantă.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Este nevoie de o consultație cu un chirurg vascular și un terapeut.

Exemplu de formulare a diagnosticului

Degerături la ambele picioare, gradul III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratament pentru degerături

Scopul principal al tratamentului este încălzirea și restabilirea fluxului sanguin normal în părțile afectate ale corpului.

Indicații pentru spitalizare

Degerături de gradul III-IV în orice zonă și locație; degerături superficiale răspândite.

Primul ajutor pentru degerături

Pentru a preveni o răcire suplimentară și a restabili temperatura în părțile afectate ale corpului, victima trebuie dusă într-o cameră caldă, schimbată în haine și încălțăminte uscate. Măsurile generale includ administrarea victimei de ceai fierbinte, cafea, mâncare, 50-100 ml de vodcă. În caz de degerături ale urechilor, obrajilor, nasului, puteți freca cu ușurință zonele degerate cu o mână curată sau cu o cârpă moale până când pielea devine roz.

Este necesar să se excludă încălzirea prematură din exterior, atunci când victima se află deja în interior: căldura ar trebui să vină „din interior” datorită circulației sângelui. Astfel, limita încălzirii țesuturilor se deplasează treptat spre periferie, unde circulația este restabilită mai devreme decât metabolismul, ceea ce protejează țesuturile de ischemie. Pentru a obține acest efect, se aplică cât mai repede posibil un bandaj termic sau termoizolant pe zona afectată. Se alternează 5-6 straturi de tifon și vată (vată, lână, cauciuc spumant, căptușeală sintetică) cu două sau trei straturi de hârtie compresă (polietilenă, folie metalică) așezate între ele. Grosimea unui astfel de bandaj este de 5-6 cm. Înainte de aplicarea bandajului, nu se efectuează manipulări cu zonele degerate. Bandajele se lasă pe zona afectată timp de cel puțin 6-12 ore, până când sensibilitatea este restabilită.

După spitalizarea victimei, se iau măsuri pentru încălzirea treptată a țesuturilor „din interior spre exterior”. Acest lucru se realizează prin tratament sistemic și regional perfuzabil, al cărui scop este de a elimina spasmul vascular, de a restabili microcirculația și de a preveni formarea trombilor în vasele cu diametru mic și mare.

Utilizarea radiațiilor UV, a terapiei UHF, a iradierii cu infraroșu și a aerului cald de la un ventilator în prima fază a procesului de plagă în degerăturile de gradele III-IV ajută la transformarea necrozei umede în necroză uscată.

[ 10 ]

Tratament medicamentos

Pentru a îmbunătăți circulația sângelui la nivelul membrelor afectate, următoarele medicamente se administrează intravenos de 2 ori pe zi în prima săptămână după accidentare: soluții de dextran (reopoliglucină) 400 ml, glucoză 10% - 400 ml, procaină (novocaină) 0,25% - 100 ml, vitamina B: 5% - 2 ml, acid nicotinic 1% - 2 ml, acid ascorbic 5% - 4 ml, drotaverină (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverină 2% - 4 ml; heparină sodică (heparină) 10.000 U, pentoxifilină (trenthal) 5 ml sau dipiridamol (curantil) 0,5% - 2 ml, hidrocortizon 100 mg. Perfuziile se efectuează cu o rată de 20-25 picături pe minut. Terapia trebuie continuată chiar dacă temperatura și trofismul tisular nu s-au normalizat în decurs de 2-3 zile. În acest caz, este necesară reducerea zonei de necroză tisulară.

De mare importanță este introducerea medicamentelor direct în fluxul sanguin regional al membrului degerat. Acest lucru se realizează prin puncționarea arterei principale corespunzătoare (radială, ulnară, brahială, femurală). De obicei, se administrează următoarele medicamente: soluții de procaină (novocaină) 0,5% - 8,0; acid nicotinic 1% - 2,0; heparină sodică (heparină) 10 mii unități; acid ascorbic 5% - 5,0; aminofilină (eufilină) 2,4% - 5,0; pentoxifilină (trental) 5,0 [sau dipiridamol (curantil) 0,5% - 2,0]. În prima zi, perfuziile se efectuează de 2-3 ori, în următoarele 2-3 zile - de 1-2 ori. Durata terapiei perfuzabile vasoactive este de cel puțin 7 zile.

Blocurile de novocaină perirenale, vagosimpatice, de conducere perineurală și simple efectuate în perioadele prereactive sau reactive timpurii promovează analgezia, vasodilatația și reducerea edemului interstițial, creând astfel condiții favorabile pentru normalizarea temperaturii în țesuturile afectate.

Pacienții internați în spital în perioada reactivă târzie, cu semne clare de leziuni tisulare ireversibile, trebuie să fie supuși întregii game de tratament și măsuri preventive descrise mai sus pentru a limita, eventual, gradul și amploarea leziunilor tisulare.

Tratamentul chirurgical al degerăturilor

Indicații

Degerături profunde de gradul III-IV.

Metode de tratament chirurgical

Tratamentul local al rănilor provocate de degerături se efectuează conform regulilor chirurgicale generale pentru tratarea rănilor purulente. Este necesar să se țină cont de profunzimea leziunii și de faza procesului de plagă.

În caz de degerături de gradul I, după curățarea rănilor, se aplică pansamente de tifon cu creme antibacteriene hidrosolubile [cloramfenicol/dioxometiltetrahidropirimidină (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidină/sulfodimetoxină/trimecoină/cloramfenicol (levosină), benzildimetil-miristoilaminopropilamoniu (unguent miramistin), mafenidă], cloramfenicol (sintomicină) etc. Epitelizarea completă are loc într-un timp scurt (7-10 zile) fără defecte cosmetice sau funcționale.

În caz de degerături de gradul III-IV, tratamentul conservator permite pregătirea zonelor afectate pentru intervenția chirurgicală. Natura medicamentelor utilizate depinde de faza procesului de plagă. În prima fază (inflamație acută, secreții abundente, respingerea țesutului mort) se utilizează soluții antiseptice, soluții hipertonice de clorură de sodiu, unguente antibacteriene pe bază hidrosolubilă, precum și medicamente cu efect necrolitic [tripsină, chimotripsină, terrilitină, prosubtilină (profezim) etc.]. Pansamentele se fac zilnic, membrele afectate fiind plasate pe atele Beler.

În a doua fază a procesului de vindecare a rănilor (după ce inflamația a dispărut, umflarea și cantitatea de secreții din plagă au scăzut, iar țesutul neviabil a fost respins), pansamentele se schimbă mai rar (la fiecare 2-3 zile) cu unguente pe bază de grăsime [cu nitrofural (unguent cu furacilină 0,2%)].

În a treia fază (epitelizare și cicatrizare), se recomandă utilizarea stimulentelor biogene de origine vegetală (Kalanchoe și suc de aloe) și animală (unguent cu propolis 15%). În același scop, se utilizează unguente cu dioxometil-tetrahidropirimidină (metiluracil) 10%, actovegin 20% etc.

Tacticile moderne de tratament chirurgical al degerăturilor profunde urmăresc scopul îndepărtării cât mai rapide a țesutului neviabil, prevenirii dezvoltării complicațiilor severe și conservării maxime a volumului de țesut viabil.

Ca și în tratamentul arsurilor profunde, se utilizează necrotomia, necrectomia, amputația și grefele de piele libere dermatomale.

Posibile complicații postoperatorii

Supurația plăgilor postoperatorii, topirea grefelor de piele, supurația plăgilor donatorilor.

Care este prognosticul pentru degerături?

Degerăturile superficiale au un prognostic favorabil, pacienții se întorc la muncă. Degerăturile profunde cu afectarea unor segmente mari ale extremităților duc la invaliditate persistentă.