Diagnosticul clinic al osteoartritei

Progresele semnificative în înțelegerea fiziopatologiei și evoluției osteoartritei au condus nu numai la îmbunătățirea diagnosticului bolii, ci și la o reevaluare a metodologiei și metrologiei studiilor clinice în osteoartrita. Diagnosticul clinic al osteoartritei este dificil. Acest lucru se datorează mai multor factori:

• boală adesea asimptomatică,
• disocierea dintre imaginea radiologică și manifestarea clinică,
• discrepanțe frecvente între datele artroscopice și cele radiografice ale articulațiilor afectate,
• lipsa unor markeri biologici fiabili ai metabolismului cartilajului care să reflecte progresia osteoartritei și să aibă valoare prognostică,
• criterii individuale de evaluare pentru fiecare localizare a osteoartritei (mâini, genunchi, articulații ale șoldului etc.), dar luate împreună nu sunt potrivite pentru forma generalizată de osteoartrită.

Datorită apariției pe piața farmaceutică a unor noi medicamente pentru tratamentul osteoartrozei și a numărului mare de publicații cu rezultatele studiilor controlate, a devenit necesară dezvoltarea unor criterii unificate de eficacitate. Lista indicatorilor care ar putea fi incluși în protocolul unui studiu clinic al osteoartrozei este destul de mare. Acești indicatori pot fi împărțiți condiționat în: subiectivi (indicatori ai durerii, capacității funcționale, calității vieții) și obiectivi - care caracterizează progresia bolii (conform radiografiei, RMN-ului, artroscopiei, ecografiei, scanării cu radioizotopi; markerilor biologici).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Durere

Cel mai adesea, scala vizuală a durerii (Huskisson VAS) și scala Likert sunt utilizate pentru evaluarea durerii la pacienții cu osteoartrită. Rezultatele numeroaselor studii au demonstrat conținutul lor informativ ridicat. Prima este o linie verticală sau orizontală de 10 cm lungime (0 cm - fără durere, 10 cm - durere maximă), a doua este aceeași linie, pe care sunt trasate „scoruri ale durerii” de la 0 (fără durere) la 5 (durere maximă). Variantele scalelor analogice „clasice” - scala analogică cromatică și altele - sunt rareori utilizate în studiile clinice ale osteoartritei. Deoarece durerea este un simptom subiectiv, severitatea acesteia pe scala corespunzătoare trebuie notată de către pacientul însuși.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rigiditate matinală

Redoarea matinală la pacienții cu osteoartrită este un simptom inconstant; în comparație cu pacienții cu artrită reumatoidă, durata sa este semnificativ mai scurtă (nu mai mult de 30 de minute). Prin urmare, are o importanță mai mică în evaluarea stării unui pacient cu osteoartrită decât, de exemplu, durerile articulare. N. Bellamy și WW Buchanan (1986) au cerut pacienților cu osteoartrită să evalueze ei înșiși importanța acestui simptom. Majoritatea pacienților au considerat redoarea matinală un simptom moderat important. Având în vedere durata scurtă a acestui simptom, este recomandabil să se evalueze severitatea sa, mai degrabă decât durata (spre deosebire de artrita reumatoidă). Pentru a facilita evaluarea, au fost adaptate scale analogice pentru indicatorul de rigiditate matinală.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Timp de parcurs 50 de picioare

Acest indicator este aplicabil doar în studiul pacienților cu osteoartroză a articulațiilor extremităților inferioare. Rezultatele studiului realizat de N. Bellamy și W.W. Buchanan (1984) au arătat că, chiar și la pacienții cu gonartroză și coxartroză, acest indicator oferă puține informații, prin urmare, utilizarea indicatorului timpului de mers de 50 de picioare în studiile clinice ale pacienților cu osteoartroză este discutabilă.

Timpul pentru a urca scările

Similar celui precedent, indicatorul timpului de urcare a scărilor este aplicabil doar în cazul afectării articulațiilor membrelor inferioare. Nu există standarde definite pentru acesta (de exemplu, numărul necesar de trepte). În plus, o serie de boli concomitente ( boli cardiovasculare, boli ale sistemului nervos ) pot afecta semnificativ performanța acestui test. Prin urmare, utilizarea indicatorului timpului de urcare a scărilor în osteoartrita este, de asemenea, inadecvată.

Determinarea amplitudinii de mișcare

Determinarea amplitudinii de mișcare la pacienții cu osteoartrită este aplicabilă numai articulației genunchiului. Amplitudinea limitată a mișcării în articulația genunchiului poate reflecta nu numai modificări ale cartilajului articular, ci și ale capsulei articulare, mușchilor periarticulari și aparatului ligamentos. Atunci când membrul este îndoit la nivelul articulației genunchiului, poziția relativă a axelor femurului și tibiei se modifică astfel încât un goniometru mecanic standard nu va putea măsura corect unghiul. Cu toate acestea, un specialist instruit corespunzător poate măsura corect unghiurile de flexie și extensie în articulația genunchiului, caz în care acest test poate fi inclus în protocolul studiului. Trebuie menționat că studiile clinice au constatat o diferență statistic semnificativă în amplitudinea de mișcare în articulația genunchiului între pacienții care au primit tratament activ (AINS) și placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Distanța dintre glezne

Distanța dintre glezne cu abducție maximă a membrelor inferioare. Acest test, care caracterizează amplitudinea adducției în articulația șoldului, poate fi destul de informativ dacă este efectuat de un specialist calificat. Informativitatea sa a fost demonstrată în studii privind eficacitatea AINS la pacienții cu coxartroză. Cu toate acestea, la fel ca alți indicatori ai geometriei articulare, acest test nu este recomandat pentru utilizare în studiile clinice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Distanța dintre condilii mediali ai femurului

Distanța dintre condilii mediali ai femurului cu abducție maximă a membrelor inferioare este un test complex care caracterizează volumele de adducție și rotație externă în articulațiile șoldului și volumul de flexie în articulațiile genunchiului. Poate fi informativ doar dacă este efectuat de un specialist instruit. Similar celui precedent, caracterul informativ al acestui indicator a fost demonstrat într-un studiu clinic privind utilizarea AINS în osteoartroză. Necesitatea includerii acestui test în protocolul studiului este discutabilă.

Indicele Doyle

Indicele Doyle este un indice Ritchie adaptat, dezvoltat special pentru artrita reumatoidă și osteoartroză. Metodologia de testare include o evaluare a sensibilității articulațiilor la palpare, în timpul mișcărilor și o evaluare a umflăturilor articulare folosind un sistem de puncte. Din motive necunoscute, nu a stârnit interes în rândul reumatologilor; nimeni nu i-a stabilit caracterul informativ. Este posibil ca, după studii suplimentare, indicele Doyle să fie recomandat pentru includere în protocolul studiilor clinice la pacienții cu osteoartroză generalizată.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluarea umflăturilor articulare

Evaluarea umflăturilor articulare pare controversată, deoarece la pacienții cu osteoartrită aceasta poate fi cauzată nu numai de umflarea țesuturilor moi, ci și de creșterea osoasă. În primul caz, dinamica indicatorilor corespunzători poate fi așteptată pe fondul tratamentului, în al doilea - nu. În ciuda faptului că măsurarea circumferinței articulare în centimetri a fost inclusă în protocolul mai multor studii, informativitatea acestui test este limitată și depinde de nivelul de pregătire al cercetătorului. Măsurarea circumferinței este aplicabilă numai articulațiilor genunchiului și articulațiilor mâinilor. În primul caz, se poate utiliza o bandă centimetrică standard, în al doilea - inele speciale din plastic sau lemn de diferite dimensiuni. Chiar și în studiile clinice, în care experiența utilizării acestui test este mult mai mare, acesta este rareori inclus în protocolul de cercetare.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Evaluarea forței încheieturii mâinii

Evaluarea forței încheieturii mâinii folosind un dinamometru pneumatic este rareori inclusă în protocoalele de cercetare a osteoartrozei, probabil pentru că aceste studii se concentrează rareori pe osteoartroza mâinii. Acest test ar trebui cu siguranță efectuat de un cercetător instruit. Prin ciupirea dinamometrului cu degetele arătător și arătător, prima articulație carpometacarpiană a mâinii unui pacient cu osteoartroză poate fi evaluată separat. Dificultatea interpretării dinamicii indicatorului de forță a încheieturii mâinii reduce valoarea testului pentru cercetarea clinică.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Consumul de analgezice

Atunci când se evaluează eficacitatea medicamentelor simptomatice utilizate în tratamentul osteoartritei, principalul criteriu este durerea articulară. În astfel de cazuri, se utilizează un indicator al aportului de analgezice pentru o evaluare suplimentară a dinamicii sindromului durerii. De obicei, se utilizează paracetamolul pentru aceasta. Împreună cu medicamentul studiat, pacientului i se recomandă să ia paracetamol, dacă este necesar, în timpul studiului, cu completarea obligatorie a unui jurnal special conceput. Pentru o evaluare suplimentară a efectului asupra durerii al medicamentelor care nu sunt simptomatice (de exemplu, condroprotectoarele), se pot utiliza AINS în loc de paracetamol, cu recalcularea ulterioară a dozei administrate la echivalentul diclofenacului. Având în vedere incidența mai mare a efectelor secundare la prescrierea AINS, ar trebui să se acorde totuși prioritate paracetamolului. Pentru a obiectiva contabilizarea analgezicelor, se dezvoltă recipiente speciale cu un microcip plasat în capac, care înregistrează numărul de deschideri ale recipientului.

Doze de AINS echivalente cu 150 mg diclofenac (Recomandări ale Ministerului Sănătății din Franța pentru efectuarea studiilor clinice în osteoartrita)

AINS	Doză echivalentă cu 150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroxicam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Evaluare generală

Această metodă poate fi utilizată pentru a evalua:

• eficacitatea tratamentului,
• tolerabilitatea tratamentului,
• capacitatea funcțională a pacientului,
• severitatea sindromului durerii.

Primele trei puncte sunt evaluate independent de către medic și pacient, ultimul - doar de către pacient. De obicei, evaluarea generală se efectuează folosind un sistem de puncte.

[ 37 ], [ 38 ]

Evaluarea stării de sănătate

Metodele de evaluare a stării de sănătate a pacienților cu osteoartrită pot fi împărțite în specifice și generice. Această diviziune este oarecum artificială, dar ne permite să diferențiem între metodele utilizate pentru toate articulațiile simultan (specifice) și pentru grupurile individuale de articulații (generice).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Indicele WOMAC (Indicele de osteoartrite al Universităților Western Ontario și McMaster)

Testul WOMAC este un chestionar autocompletat de către pacient, format din 24 de întrebări care caracterizează severitatea durerii (5 întrebări), rigiditatea (2 întrebări) și capacitatea funcțională (17 întrebări) la pacienții cu gonartroză și coxartroză. Completarea chestionarului WOMAC durează 5-7 minute. Indicele WOMAC este un indicator extrem de informativ, care poate fi utilizat pentru a evalua eficacitatea tratamentului medicamentos și nemedicamentos (chirurgical, fizioterapeutic).

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Indici algofuncționali (AFI) ai Lequesne

M. Lequesne a dezvoltat două AFI - pentru osteoartroza articulațiilor genunchiului și șoldului. Testele Lequesne sunt, de asemenea, chestionare pentru autocompletare de către pacient, întrebările fiind împărțite în trei grupe - durere sau disconfort, distanța maximă de mers pe jos și activitatea zilnică. Întrebarea privind sfera sexuală a pacientului, care a fost inclusă de autor în chestionarul pentru coxartroză, nu este necesară pentru studierea eficacității medicamentelor antireumatice. Indicii Lequesne au fost recomandați de EULAR ca criteriu de eficiență pentru efectuarea studiilor clinice la pacienții cu osteoartroză (OMS, 1985), și împreună cu indicele WOMAC - pentru evaluarea eficacității așa-numitelor medicamente cu acțiune lentă (SADOA). Statistic, informativitatea și fiabilitatea indicilor WOMAC și Lequesne sunt aceleași.

Indexul algofuncțional al lui Dreiser

Indicele Algofuncțional Dreiser a fost dezvoltat special pentru studii clinice privind osteoartrita articulară a mâinii și este un chestionar cu zece itemi. Nouă din zece întrebări se referă la funcția articulațiilor mâinii, iar a zecea (cât de dispus răspunde pacientul la o strângere de mână) reflectă mai degrabă severitatea sindromului durerii. Indicele Dreiser este un test relativ nou și puțin studiat, așa că până când nu se determină caracterul său informativ și fiabilitatea, este mai bine să nu fie inclus în protocolul studiului.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Chestionar de evaluare a stării de sănătate

Chestionarul de Evaluare a Sănătății (HAQ) a fost dezvoltat la Universitatea Stanford de JF Fries și colab. (1980), motiv pentru care are și o a doua denumire - Chestionarul Stanford. Chestionarul este ușor de utilizat și poate fi completat de pacient în 5-8 minute, fără intervenția unui medic. Întrebările din chestionar sunt împărțite în 2 categorii: îngrijire personală (îmbrăcare, ridicare din pat, igienă personală etc.) și mișcare. Chestionarul este informativ și fiabil, fiind recomandată utilizarea sa pentru evaluarea stării de sănătate a unui pacient cu osteoartrită generalizată.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

OBIECTIVE

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale - Scala de măsurare a impactului artritei) a fost dezvoltată de RF Meenan și colab. (1980). Cele 46 de întrebări ale chestionarului AIMS sunt împărțite în 9 categorii - mobilitate, activitate fizică, dexteritate, rol social, activitate socială, viață de zi cu zi, durere, depresie, anxietate. G. Griffiths și colab. au realizat un studiu comparativ al chestionarelor WOMAC, HAQ și AIMS și au constatat unele avantaje ale primului. Autorii recomandă utilizarea chestionarului WOMAC în studiile privind osteoartrita de genunchi și/sau șold, iar chestionarele HAQ și AIMS - în studiile privind osteoartrita generalizată.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Indicele Statusului Funcțional) a fost dezvoltat de AM Jette, OL Deniston (1978) ca parte a Proiectului Pilot de Artrită Geriatrică. Există două versiuni ale FSI: versiunea „clasică”, constând din 45 de întrebări clasificate în trei categorii (dependență, durere, activități zilnice), care durează 60-90 de minute pentru a fi completată, și versiunea prescurtată (revizuită), constând din 18 întrebări grupate în 5 grupe (mobilitate generală, mobilitate a mâinilor, îngrijire personală, treburi casnice, contacte interpersonale), care durează 20-30 de minute pentru a fi completată. O caracteristică specială a FSI este participarea obligatorie a intervievatorului (medic, cercetător) la completarea chestionarului. FSI poate fi utilizat în studiile clinice la pacienții cu osteoartrită generalizată, deși ar trebui să se acorde în continuare preferință HAQ și AIMS.

[ 63 ]

Metode de evaluare a calității vieții

Până în prezent, au fost dezvoltate mai multe metode de evaluare a calității vieții. Patru dintre acestea pot fi utilizate în studiile clinice efectuate pe pacienți cu osteoartrită: Chestionarul privind starea de sănătate Short Form-36 (SF-36), EuroQol, Health Utilities Index și Nottingham Health Profile.

Chestionarul privind starea de sănătate din formularul scurt SF-36 (Short Form-36) conține 36 de întrebări care trebuie completate de pacient în 5 minute. SF-36 și chestionarul EuroQol de mai jos sunt concepute astfel încât să poată fi completate de un intervievator prin telefon sau trimise pacienților prin poștă.

EuroQol (Chestionarul European privind Calitatea Vieții) este alcătuit din două părți - chestionarul în sine cu 5 întrebări și VAS, pe baza căruia pacientul își evaluează starea de sănătate.

Chestionarul Health Utilities Index a fost elaborat special pentru pacienții cu tumori maligne. Întrebările din chestionar acoperă 8 caracteristici: vedere, auz, vorbire, mobilitate, dexteritate, capacitate cognitivă, durere și disconfort, emoții. Acest chestionar este foarte rar utilizat pentru a evalua calitatea vieții pacienților cu profil reumatic. De obicei, se preferă SF-36, mai rar EuroQol.

Chestionarul Nottingham Health Profile include 38 de itemi împărțiți în 6 secțiuni: mobilitate, durere, somn, izolare socială, reacții emoționale, nivel de activitate. Pacientul poate completa acest chestionar și independent. La fel ca și chestionarul anterior, Nottingham Health Profile este extrem de rar utilizat în reumatologie.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metode de vizualizare

Până în prezent, proprietățile condroprotectoare, definite ca „...capacitatea de a încetini, opri sau inversa procesul degenerativ din cartilajul hialin la pacienții cu osteoartroză”, nu au fost dovedite pentru nicio substanță medicamentoasă. Acest lucru se datorează în mare măsură faptului că problema metodei de identificare a fenomenului de condroprotecție și posibilitățile radiografiei sau ale metodelor alternative (artroscopie, RMN) în acest sens nu au fost încă discutate pe larg.

Radiografie

În ultimii ani, au apărut un număr mare de publicații despre radiografia articulațiilor afectate de osteoartroză. Tehnicile de filmare au fost îmbunătățite, au apărut numeroase metode cantitative (măsurarea lățimii spațiului articular) și semicantitative (evaluarea în puncte, grade) pentru evaluarea radiografiilor la pacienții cu osteoartroză. În efectuarea unor studii controlate de amploare, radiografia este metoda de vizualizare cea mai preferată, care poate caracteriza indirect dinamica modificărilor morfologice din țesuturile unei articulații afectate de osteoartroză.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

RMN

Utilizarea RMN-ului în studiile controlate ale osteoartrozei este limitată de costul său ridicat și de disponibilitatea redusă. Mai mult, există dovezi ale unei concordanțe doar parțiale a leziunilor cartilajului articular detectate prin RMN și artroscopie. L. Pilch și colab. (1994) au descoperit erori în software-ul utilizat pentru studiile volumetrice ale cartilajului articular în osteoartroză. Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare ale capacităților RMN-ului în studiile clinice ale pacienților cu osteoartroză.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafie

P. Dieppe și colab. (1993) au confirmat capacitatea scintigrafiei de a prezice îngustarea spațiului articular în osteoartroză. Cu toate acestea, rolul său în evaluarea dinamicii modificărilor morfologice din țesuturile articulațiilor afectate în timpul studiilor clinice rămâne discutabil.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ecografie

SL Myers și colab. (1995) au demonstrat in vitro că ultrasunetele de înaltă frecvență oferă o măsurare precisă a grosimii cartilajului articular uman și produc o imagine exactă a suprafeței acestuia. În plus, ultrasunetele sunt o metodă destul de accesibilă, care nu implică expunerea la radiații. Cu toate acestea, capacitatea de a determina proprietățile condroprotectoare ale medicamentelor folosind ultrasunetele nu a fost dovedită. Sunt necesare studii suplimentare ale capacităților ultrasunetelor în acest domeniu.

Artroscopie

Artroscopia oferă cele mai fiabile informații despre starea cartilajului articular și a țesuturilor cavității articulare. Au fost dezvoltate un număr mare de sisteme de evaluare prin condroscopie. În ciuda acestui fapt, invazivitatea ridicată a metodei limitează drastic utilizarea acesteia în studiile clinice.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]