Cancer colorectal

Cancerul de colon ocupă în prezent locul trei printre alte tipuri de cancer.

Cancerul de colon reprezintă 98-99% din totalul cancerelor intestinale, în principal adenocarcinomul, mai puțin frecvente fiind formele solide, mucoase și sciroase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

În Statele Unite, cancerul de colon a fost al doilea cel mai frecvent tip de cancer după tumorile maligne ale pielii. Printre alte leziuni maligne ale colonului, predomină tumorile maligne, reprezentând 95-98%, conform diverșilor autori.

Cancerul de colon variază foarte mult în întreaga lume, cele mai mici rate înregistrându-se în Africa (1,6-5,9 cazuri la 100.000 de persoane), rate medii în Europa de Sud și de Est (23,6-33,8 cazuri la 100.000 de persoane) și cele mai mari rate în Europa de Vest și America de Nord (46,3-51,7 cazuri la 100.000 de persoane).

În ceea ce privește tendințele în timp, s-a înregistrat o scădere a incidenței în ultimii ani în Statele Unite și în țări europene precum Portugalia, Grecia, Italia și Spania. În același timp, majoritatea țărilor în curs de dezvoltare au înregistrat o creștere a incidenței acestor tumori atât la bărbați, cât și la femei.

Cancerul de colon afectează bărbații de două ori mai des decât femeile. Cea mai frecventă localizare a tumorii este colonul sigmoid (25-30%) și, în special, rectul (aproximativ 40%), unii autori indică o frecvență destul de mare (pe baza observațiilor lor) a cancerului de cec. Toate celelalte secțiuni ale colonului sunt afectate de cancer mult mai rar. Aceste date diferă ușor între diferiți autori, dar nesemnificativ - de la 3 la 6-8% (pentru secțiunea ascendentă a colonului, curbura hepatică și splenică, colonul transvers și secțiunea descendentă a acestuia).

Cancerul de colon este mult mai puțin frecvent în Africa, Asia și America de Sud decât în Europa și America de Nord, ceea ce se datorează probabil problemelor economice și speranței de viață încă mai mici în regiunile menționate mai sus (iar cancerul de colon apare în principal la persoanele în vârstă). De asemenea, se consideră că în țările mai dezvoltate din punct de vedere economic, incidența mai mare a cancerului de colon se datorează unei serii de caracteristici nutriționale, lucru confirmat de studii realizate de un număr foarte mare de autori (consum mai mare de grăsimi animale și carne, unii conservanți alimentari etc.), precum și eliberării anumitor substanțe toxice în aer și apă de către întreprinderile industriale, care au un efect cancerigen.

În explicarea diferențelor de frecvență a cancerului de colon în regiunile globului, sunt importante și unele diferențe în flora bacteriană care locuiește în colon la diferite popoare, explicate prin nutriție, consumul preferențial al anumitor alimente, iar acest lucru, după cum se știe, determină în mare măsură natura florei intestinale, unele specii din care pot secreta substanțe cu acțiune cancerigenă în cursul activității lor vitale. Se pare că sunt importante și tradițiile de procesare culinară a alimentelor la diferite popoare.

În același timp, s-a stabilit că substanțele cancerigene găsite în concentrații foarte mici în unele produse alimentare (aflatoxine, compuși N-nitro, hidrocarburi aromatice policiclice etc.), precum și substanțele cancerigene care pot apărea în timpul preparării acestor alimente, consumul sistematic al acestor produse, de obicei, cresc incidența cancerului esofagian, gastric și hepatic și au un efect redus asupra creșterii incidenței cancerului de colon. Prin urmare, se poate presupune că unele tipuri (tulpini) de bacterii produc substanțe cancerigene în cursul activității lor vitale din cele complet „benigne”, adică care nu posedă un efect cancerigen în sine, produse ale digestiei alimentelor care ajung în colon și sunt reținute în acesta pentru o perioadă lungă de timp (până la următoarea defecare). Într-adevăr, unele tulpini de bacterii sunt capabile să producă substanțe cancerigene și mutagene (metilazoxietanol, fenoli volatili, pirolidină etc.) și conțin enzimele corespunzătoare. Producerea de substanțe cancerigene în colon de către aceste microorganisme depinde de natura dietei; astfel, o creștere a conținutului de tărâțe din alimente ajută la reducerea producției de substanțe cancerigene și la reducerea incidenței cancerului de colon.

Există o sugestie că la unele popoare care consumă predominant alimente vegetale cu un volum mare, mișcările intestinale apar mai frecvent decât la locuitorii din Europa și America de Nord, drept urmare timpul de contact al posibililor agenți cancerigeni cu membrana mucoasă a colonului este redus, absorbția lor este redusă și, prin urmare, frecvența leziunilor carcinomatoase ale colonului este redusă.

Pe de altă parte, există opinia că constipația predispune la apariția cancerului de colon. Cu toate acestea, deoarece cancerul de colon este mai frecvent la vârste înaintate, la fel ca și constipația, este dificil de izolat influența specifică a fiecăruia dintre acești factori asupra frecvenței carcinogenezei.

Cancerul de colon poate apărea la orice vârstă, inclusiv în copilărie și adolescență. Cu toate acestea, este cel mai adesea detectat la grupele de vârstă mai înaintate: la 60-69 de ani și 70-79 de ani - 28% și, respectiv, 18%. Este interesant de observat că la persoanele din grupa de vârstă cea mai înaintată (80-89 de ani și peste), frecvența sa scade din nou brusc, apropiindu-se de cea a tinerilor; motivele acestei dinamici a frecvenței cancerului la vârstnici și persoanele în vârstă sunt neclare.

Astfel, studiul epidemiologiei cancerului de colon și al caracteristicilor incidenței sale legate de vârstă nu ne permite să exprimăm opinii suficient de clare și convingătoare despre etiologia și patogeneza acestei boli.

Dacă încercăm să legăm apariția tumorilor maligne cu unele modificări locale ale organului afectat, atunci în primul rând ar trebui să ținem cont de procesele inflamatorii cronice și de așa-numitele boli precanceroase.

Pe fondul colitei ulcerative nespecifice din SUA, Marea Britanie și țările scandinave, probabilitatea de a dezvolta cancer de colon crește de 8-30 de ori, iar acesta apare la o vârstă mai tânără decât în populația generală (în medie cu 20 de ani mai devreme); rata de supraviețuire la 5 ani a acestor pacienți după intervenția chirurgicală este de aproape 3 ori mai mică.

Importanța factorului ereditar este incontestabilă, în special fiind descrise numeroase cazuri de cancer colorectal la descendenți, în familiile cărora s-au observat în trecut cazuri de această localizare a tumorii maligne. În unele forme de polipoză familială ereditară (sindromul Gardner, polipoza juvenilă familială a colonului), degenerarea polipilor în cancer, judecând după literatura de specialitate, se observă cu o frecvență extrem de mare - până la 95% și mai mult.

Dintre pericolele industriale, cel mai clar este relevată dependența frecvenței cancerului de colon de azbestoză. Fără îndoială, expunerea cronică la radiații este, de asemenea, importantă pentru dezvoltarea tumorilor maligne, inclusiv a celor de colon.

De remarcat este o formă specială de cancer de colon - așa-numitul cancer multiplu primar (apariția simultană a tumorilor canceroase de diverse localizări, în acest caz în colon), care apare, conform diverșilor autori, în aproximativ 5% din cazuri. Apariția simultană a focarelor tumorale în mai multe zone indică indirect o singură cauză pentru originea lor.

Astfel, în ciuda abundenței ipotezelor, cauzele și patogeneza cancerului de colon, precum și a cancerului în general, rămân neclare, deși toate faptele și presupunerile de mai sus pot explica într-o oarecare măsură incidența mai mare a cancerului în unele regiuni comparativ cu altele.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze cancerul de colon

Unii cercetători consideră că cancerul de colon „apare doar în țesutul membranar mucosal modificat patologic – ca urmare a proceselor inflamatorii, erozivo-ulcerative, cicatriciale, care duc la o reacție patologică a epiteliului și contribuie la dezvoltarea unei tumori”.

S-a stabilit că adenoamele intestinului gros pot provoca dezvoltarea cancerului. În același timp, o serie de autori observă o dependență interesantă: cu cât dimensiunea adenomului este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea malignității sale; cel mai mare risc de malignitate este pentru așa-numitele adenoame viloase.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Factori de risc

Factorii alimentari joacă un rol important în dezvoltarea cancerului de colon, în special consumul de grăsimi animale, absența fibrelor vegetale din alimente și un stil de viață sedentar. Drept urmare, o cantitate mică de chim pătrunde în colon (ceea ce reduce reflexiv activitatea motorie a intestinului) cu un conținut ridicat de bilă, acizi grași și grăsimi neutre. Aceste modificări ale compoziției chimice a conținutului intestinal, care se deplasează lent prin intestin și este în contact prelungit cu membrana mucoasă, pe lângă efectul iritant direct, provoacă perturbări ale microflorei, ceea ce la rândul său modifică compoziția enzimelor de origine microbiană (beta-glucuronidază, alfa-dehidrooxidază etc.). Modificările indicate sunt, în general, asociate cu o creștere a frecvenței proceselor funcționale, inflamatorii și, cel mai important, neoplazice din colon.

Recent, s-a considerat că unele substanțe au proprietăți protectoare împotriva carcinogenezei colonului.

Acestea includ: acid ascorbic, seleniu, vitaminele A, beta-caroten, vitamina E.

Factorii ereditari joacă, de asemenea, un rol important în dezvoltarea a aproximativ 20% din cazurile de cancer colorectal, crescând riscul apariției acestuia de 2-3 ori la rudele de sânge.

Colita ulcerativă este un factor de risc bine stabilit pentru cancerul colorectal. Dacă boala durează mai mult de 20 de ani și întregul colon este afectat, probabilitatea dezvoltării unei tumori crește la 24%.

Afecțiunile precanceroase includ, de asemenea, polipi, polipoza familială difuză a colonului, sindromul Gardner, sindromul Peutz-Jeghers, sindromul Turk, sindromul Cronkite-Canada, polipoza juvenilă familială, precum și adenoamele viloase, diverticuloza, boala Crohn, fistulele pararectale (1% din cazuri) și fisurile anale cronice netratate.

Rata de detectare a polipilor adenomatoși ai colonului variază între 1,6 și 12%. În timpul unei colonoscopii complete, polipii și tumorile viloase sunt detectate la 20-50% dintre persoanele cu vârsta peste 50 de ani, iar cu cât grupa de vârstă este mai înaintată, cu atât rata de detectare este mai mare. Polipii adenomatoși solitari sunt considerați o boală precanceroasă opțională, iar adenomatoza difuză este o boală precanceroasă obligatorie.

Există o dezvoltare lentă a polipilor, de la cea mai simplă structură la diverse grade de atipie și displazie a membranei mucoase, până la dezvoltarea cancerului (în 70% din cazuri). Acest proces durează cel puțin 5 ani și, în medie, 10-15 ani. Indicele de malignitate pentru polipii singulari este de 1:35, pentru cei multipli - 1:3.

Tumorile viloase sunt formațiuni exofitice de formă rotundă sau alungită, cu o suprafață catifelată caracteristică. Acest lucru se datorează abundenței vilozităților. De regulă, o tumoră viloasă este solitară. Există forme nodulare și târâtoare de tumori viloase. Tumora nodulară este situată pe o bază largă, uneori transformându-se într-un tulpină. Forma târâtoare nu are un singur nodul tumoral.

Polipoza difuză apare la vârsta prepubertală, dar ciclul complet de dezvoltare se încheie la 20-25 de ani, iar până la vârsta de 40 de ani, malignitatea acesteia apare în 100% din cazuri. Adenomatoza ereditară a colonului se caracterizează printr-un potențial ridicat de malignitate. În cazurile netratate, decesul survine în medie la vârsta de 40-42 de ani, adică cu aproape 25 de ani mai devreme decât în cazul cancerului colorectal obișnuit.

Sindromul Peutz-Jeghers este o polipoză totală a colonului, combinată cu pigmentare melanică pe pielea feței (obraji, în jurul gurii), membrana mucoasă a buzelor și cavității bucale, pielea de pe dosul degetelor și articulațiile mici, în jurul deschiderilor naturale. Cancerul colorectal se dezvoltă în aproximativ 38% din cazurile cu acest sindrom.

La pacienții cu polipoză familială, sindromul Turk implică meduloblastoame și glioblastoame (tumori ale sistemului nervos central). Tabloul clinic este dominat de simptome neurologice, și abia apoi de simptome de polipoză.

Sindromul Gardner, descris în 1953, este caracterizat printr-o combinație de polipi adenomatoși ai colonului, anomalii dentare, osteoame multiple ale maxilarului și craniului, tumori multiple ale țesuturilor moi (în principal de tip fibrom); mulți pacienți au fibroame multiple în mezenterul intestinului subțire, lipoame ale țesutului subcutanat și în alte zone.

Manifestările externe ale sindromului Gardner preced adesea dezvoltarea polipilor cu 10-20 de ani. La aproximativ 10-15 ani de la apariția polipilor de colon, se dezvoltă degenerarea canceroasă.

Sindromul Cronkite-Canada este o polipoză non-ereditară a tractului gastrointestinal la adulți, asociată cu hiperpigmentare a pielii, vitiligo în pete, alopecie, distrofie unghială, edem, tetanie, glosită și cataractă.

Etiologia acestui sindrom este necunoscută. Se suspectează o infecție sau un deficit imun. Tabloul clinic este caracterizat prin proteinurie, alopecie, pigmentare a pielii și modificări ale unghiilor de la mâini și de la picioare. Pierderea de albumină este asociată cu o producție crescută de mucus și necroze multiple ale vârfurilor polipilor. Clinic, aceasta se manifestă prin diaree, pierdere în greutate, dureri abdominale, anorexie, slăbiciune, sângerări periodice în timpul defecației și vărsături. Mortalitatea este de 60%. Carcinoamele colorectale se dezvoltă la 15% dintre pacienți.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Cel mai adesea, cancerul se dezvoltă în colonul sigmoid (50% din cazuri) și cecum (15% din cazuri), mai rar în alte secțiuni (colon ascendent - 12%, flexura dreaptă - 8%, colon transvers - 5%, flexura stângă - 5%, colon descendent - 5% din cazuri).

În rect, secțiunea ampulară este cel mai des afectată de cancer (73,8% din cazuri), mai rar secțiunea supraampulară (23,3% din cazuri) și secțiunea anală (2,9% din cazuri).

Cancerul de colon apare la nivelul membranei mucoase. Tumora se răspândește ușor de-a lungul peretelui intestinal. Dincolo de marginile vizibile, chiar și în cazul cancerului endofitic, este detectată la o distanță de cel mult 4-5, mai des 1-2 cm.

După ce toate straturile peretelui intestinal au crescut, procesul tumoral se răspândește la țesuturile și organele înconjurătoare. O porțiune din epiploonul mare, intestinul subțire sau mezenterul acestuia se poate atașa de zona intestinului gros afectată de tumoră.

În urma dezvoltării aderențelor inflamatorii, are loc infiltrarea tumorii în organele unite cu colonul. Adesea, tumora se răspândește spre mezenterul colonului. La bărbați, cancerul rectal se răspândește cel mai adesea la tuberculii seminali și la prostată, iar la femei - la uter și vagin.

O caracteristică specifică a cancerului de colon este răspândirea locală destul de lungă a tumorii (inclusiv creșterea în organele și țesuturile înconjurătoare) în absența metastazelor la ganglionii limfatici regionali, care pot apărea destul de târziu.

Cancerul de colon este împărțit (AM Ganichkin) în două mari grupe în funcție de structura sa macroscopică: 1) exofitic și 2) endofitic.

Următoarele forme de cancer de colon sunt considerate exofitice:

1. tumoare asemănătoare polipului pe o tulpină;
2. nodular, cu bază lată, în formă de ciupercă, proeminent în lumenul intestinal; poate ulcera;
3. vilos-papilar, în formă de conopidă, alcătuit din mai mulți noduri de diferite dimensiuni.

În rect, se distinge și o tumoare asemănătoare plăcii, atunci când un nodul plat din secțiunea centrală superioară are aceleași dimensiuni ca la margini. Are o suprafață plană sau chiar concavă.

Se disting următoarele forme endofitice de cancer de colon:

1. ulcerativ sub forma unui ulcer plat cu margini clare ridicate; poate acoperi circular intestinul, stenozându-i lumenul;
2. difuz-infiltrativ, infiltrând întreaga grosime a peretelui colonului fără limite clare, provocând îngustarea lumenului.

Formele exofitice de cancer sunt mai frecvente în jumătatea dreaptă a colonului, sunt nodulare, polipoide și viloso-papilare; tumora crește în lumenul intestinului. Tumorile endofitice sunt mai frecvente în jumătatea stângă a colonului. Au formă de farfurie și sunt difuz infiltrative, în acest ultim caz acoperă adesea circular intestinul și îi îngustează lumenul.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptome cancerul de colon

Cancerul de colon are diverse simptome, acestea depind de structura și localizarea tumorii. Perioada inițială („tumoră canceroasă incipientă”) este de obicei asimptomatică și, dacă este detectată, atunci se face în principal doar în timpul unui examen de rutină sau în timpul unei rectoscopii, colonoscopii, irigoscopii sau examinării digitale a intestinului, efectuate pentru o altă boală suspectată sau existentă a colonului.

Ceva mai târziu, când cancerul de colon atinge o dimensiune destul de mare și apar primele semne de intoxicație canceroasă și unele simptome care indică dificultatea de a deplasa conținutul prin colon, se observă o serie de simptome generale nespecifice, cum ar fi slăbiciune nemotivată, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, „disconfort intestinal” (greutate după masă, balonare și durere vagă în abdomen, mormăituri, flatulență, scaun instabil etc.). Ulterior, simptomele afectării tumorale a intestinului devin mai distincte.

Cancerul de colon în partea dreaptă apare adesea cu sângerări intestinale, anemie hipocromă și adesea durere. În unele cazuri, palparea poate detecta o tumoră nodulară, care, în ciuda dimensiunilor sale destul de mari până în acest moment, de obicei nu obstrucționează intestinul, astfel încât simptomele de obstrucție intestinală sunt mai puțin frecvente pentru această localizare a tumorii. Acest lucru este facilitat și de conținutul lichid al jumătății drepte a colonului, care trece liber prin zona îngustată.

Cancerul de colon în partea stângă formează adesea o îngustare inelară a lumenului său; tumora este palpată mai rar, poate provoca crampe abdominale, diaree și constipație alternante, uneori o imagine de obstrucție obstructivă parțială. În acest caz, se observă balonare limitată a jumătății stângi a abdomenului și peristaltism intestinal vizibil. În unele cazuri, fecalele capătă o formă de panglică sau aspectul de „fecale de oaie”. Durerea apare mai devreme când tumora este localizată în inelul anal, când este localizată în ampulla rectului, apare mai târziu. Tumorile anusului sunt însoțite de tulburări de defecație. Tumorile rectului distal sunt ușor de detectat prin examinare digitală.

Simptomele cancerului de colon sunt caracterizate prin cinci sindroame principale:

1. sindromul simptomelor funcționale fără tulburări intestinale;
2. cu afecțiuni intestinale;
3. sindromul de obstrucție intestinală;
4. sindromul de descărcare patologică;
5. încălcări ale stării generale a pacienților.

Primul sindrom include dureri abdominale și disconfort intestinal (pierderea poftei de mâncare - sortarea alimentelor, greață, eructații, senzații neplăcute în gură, vărsături singulare, balonare și o senzație de greutate în regiunea epigastrică).

Durerea abdominală apare la majoritatea pacienților (până la 90%) - primele simptome ale cancerului de colon și intestin gros. Durerea poate fi constantă, apăsătoare, dureroasă, uneori cu crampe. Aruncarea inversă a conținutului intestinal din cauza perturbării funcției motorii a aparatului de blocare ileocecală duce la contracții spastice ale ileonului, care se manifestă clinic prin durere în regiunea iliacă dreaptă.

Procesul inflamator din tumoră și din jurul acesteia poate provoca, de asemenea, durere. Când durerea este localizată în zona flexurii hepatice, colonul transvers, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu colecistita, exacerbarea ulcerului peptic. Dacă durerea este localizată în regiunea iliacă dreaptă, apendicita acută trebuie exclusă.

Simptome inițiale ale cancerului de colon - disconfort intestinal: greață, eructații, senzație neplăcută de lăsare a gurii, vărsături, balonare periodică, senzație de greutate și plenitudine în regiunea epigastrică. Simptomele enumerate ale cancerului de colon concentrează atenția pacienților și adesea a medicilor asupra bolilor stomacului și vezicii biliare.

Fenomenele de disconfort intestinal sunt explicate prin conexiunile neuro-reflexe ale regiunii ileocecale cu alte organe ale cavității abdominale. Procesul inflamator care însoțește tumora canceroasă, precum și absorbția produselor de descompunere, a conținutului intestinal prin membrana mucoasă alterată a colonului duc la tulburări funcționale ale stomacului, duodenului și pancreasului, care se exprimă prin aceleași simptome.

Sindromul tulburărilor intestinale include simptome ale cancerului de colon care indică disfuncții severe ale colonului: constipație, diaree, alternarea constipației cu diaree, balonare și mormăieli în abdomen. Cauza tulburărilor intestinale este afectarea funcției motorii, pareza sau, dimpotrivă, peristaltismul intestinal accelerat.

Semnele clinice ale tulburărilor intestinale sunt cel mai adesea observate în cancerul jumătății stângi a colonului. Acest lucru se datorează faptului că tumorile endofitice ale jumătății stângi duc rapid la îngustarea zonei afectate a intestinului.

Progresia procesului tumoral duce la îngustarea lumenului intestinal și la perturbarea permeabilității intestinale. Deoarece diametrul lumenului secțiunilor drepte ale colonului este de aproape 2 ori mai mare decât diametrul secțiunilor stângi, îngustarea lumenului intestinal în cancerul jumătății drepte și perturbarea permeabilității intestinale se întâmplă mult mai lent, cu excepția tumorii valvei ileocecale, unde obstrucția poate apărea destul de devreme.

Prin urmare, obstrucția intestinală complică cel mai adesea (în aproximativ 73% din cazuri) cancerul jumătății stângi a colonului și mai rar cancerul jumătății drepte.

Obstrucția completă în zona tumorii este rară, dar semnele de obstrucție apar atunci când lumenul se îngustează la 1,0 - 0,6 cm. Obstrucția intestinală se dezvoltă de obicei în stadiile avansate ale cancerului, dar în unele cazuri tocmai aceasta este cea care aduce pacienții la instituțiile medicale.

Printre simptomele cancerului de colon, secrețiile patologice ar trebui să aibă o importanță semnificativă. Secreția de sânge, mucus și puroi cu fecale în timpul defecației este cel mai caracteristic simptom al cancerului rectal, dar poate fi observată și în cancerul de colon, în special în jumătatea stângă a acestuia.

Analiza observațiilor clinice arată că sângele în scaun poate fi prezent nu numai în stadiile avansate ale cancerului. În cazul cancerului exofitic, sângele poate apărea și în stadiile incipiente; în cazul formelor endofitice, secrețiile patologice se observă mai rar. Secrețiile abundente în cancerul de colon sunt rare. Pierderea zilnică de sânge este în medie de aproximativ 2 ml.

Se observă încălcări ale stării generale a pacienților. Printre manifestările precoce, se evidențiază simptome ale cancerului de colon precum anemia, febra, stare generală de rău, slăbiciunea și emacierea. Această imagine este cea mai tipică pentru cancerul jumătății drepte a colonului, în special al cecului și colonului ascendent.

Pacienții cu o stare de bine aparentă prezintă stare generală de rău, slăbiciune, oboseală crescută și oboseală rapidă. În urma acesteia, se observă paloarea pielii, analizele de sânge relevă anemie hipocromă, uneori febra (temperatura corpului 37,5 °C) este singurul prim semn al cancerului de colon.

Creșterea temperaturii (până la 39 °C) ca simptom inițial este relativ rară printre semnele clinice ale cancerului de colon și este cauzată aparent de focare inflamator-reactive din jurul tumorii, țesutului retroperitoneal, ganglionilor limfatici regionali, precum și de absorbția produșilor de descompunere tumorală.

Conform majorității clinicienilor, dezvoltarea anemiei (hemoglobină sub 90 g/l) este asociată cu intoxicația ca urmare a absorbției produșilor de descompunere tumorală și a conținutului intestinal infectat, dar nu se pot exclude efectele neuroreflexe din secțiunea ileocecală a intestinului, care ar putea duce la o perturbare a funcției hematopoietice.

La o treime dintre pacienții cu cancer, anemia este singurul semn clinic al prezenței unui proces malign. Anemia hipocromă, ca boală independentă, poate fi diagnosticată atunci când cancerul jumătății drepte a colonului este exclus clinic, radiologic și chiar chirurgical.

Pierderea în greutate apare în cazurile avansate de cancer în combinație cu alte simptome și are o semnificație independentă redusă. Printre tulburările generale ale organismului pacientului în cancer, ar trebui inclus și un simptom precum pierderea proprietăților plastice ale țesutului conjunctiv, exprimată prin apariția nemotivată a herniilor peretelui abdominal.

Pe lângă cele cinci grupe de simptome enumerate mai sus, trebuie acordată atenție unui simptom obiectiv important al cancerului de colon - o tumoră palpabilă. Prezența unei tumori palpabile indică în mod direct o imagine clinică pronunțată a cancerului de colon, dar acest lucru nu înseamnă că tratamentul chirurgical radical este imposibil. Tumora este determinată prin examen obiectiv la aproape fiecare al treilea pacient, mai des în cazul cancerului de cec și colon ascendent, flexură hepatică, mai rar în colonul sigmoid.

Depistarea atentă și țintită a manifestărilor clinice inițiale permite nu numai suspectarea, ci și, printr-o examinare detaliată adecvată, recunoașterea în timp util a cancerului de colon.

Curs și complicații

Evoluția bolii este treptat progresivă. Anemia crește, VSH-ul crește, apare febra, cașexia canceroasă progresează. Adesea, mucusul și puroiul apar în fecale. Pe măsură ce tumora crește, aceasta poate crește în ansele intestinale adiacente, oment și organele vecine, iar în unele cazuri, datorită reacției peritoneului și apariției aderențelor, se formează un conglomerat destul de mare.

Speranța de viață a pacienților fără tratament este de 2-4 ani. Decesul survine din cauza epuizării sau a complicațiilor: sângerări intestinale abundente, perforație intestinală, urmată de dezvoltarea peritonitei, obstrucției intestinale, precum și din cauza consecințelor metastazelor.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Etape

Există 4 stadii ale cancerului de colon:

1. o tumoare mică limitată la stratul mucos sau submucos;
2. o tumoare care crește în stratul muscular și chiar în membrana seroasă, dar nu are metastaze în apropiere sau la distanță;
3. o tumoră care a metastazat la ganglionii limfatici regionali;
4. o tumoră care se răspândește la organele din apropiere sau are metastaze multiple.

Clasificarea internațională conform sistemului TNM reflectă mai precis întreaga diversitate a procesului tumoral primar și a metastazelor.

În funcție de dimensiunea tumorii primare, se disting Tis (carcinom in situ) și T1-T4. Absența sau prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali și distanțați este desemnată ca N0-N1 și N4 (categoriile N2 și N3 nu sunt utilizate); absența sau prezența metastazelor la distanță - ca M0 și Mi. De asemenea, se utilizează gradarea histopatologică a cancerului (conform examinării histologice a biopsiilor) - Gi, G2 și G3, ceea ce înseamnă grad înalt, mediu și scăzut de diferențiere a celulelor canceroase.

Oncologii folosesc această clasificare într-o versiune și mai detaliată.

Conform imaginii macroscopice, există o formă exofitică de cancer (de obicei în secțiunile drepte ale colonului) și o formă endofitică (de obicei în secțiunile stângi ale colonului). Cancerul exofitic este o tumoră nodulară, de obicei așezată pe o bază largă și care crește în lumenul intestinal, de obicei este un cancer polipoid sau papilar. În timpul creșterii, tumora poate provoca uneori obstrucție parțială sau completă a intestinului, suprafața acestuia putând deveni necrotică, ducând la sângerări intestinale. Cancerul endofitic se răspândește de-a lungul peretelui intestinal, adesea învelindu-l într-o manieră inelară și spre peritoneu. Tumora este o formă sciroasă sau ulcerativă de cancer. Examinarea histologică relevă cel mai adesea adenocarcinom, mult mai rar - cancer solid și mucos.

Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici regionali sunt adesea observate doar în stadiile avansate ale bolii. Metastazele la distanță se găsesc cel mai adesea în ficat.

Cancerul rectal este cel mai adesea localizat în forme ampulare, întâlnindu-se forme ulcerative, papilomatoase, fungoide și infiltrative. Forma histologică a cancerului rectal poate fi, de asemenea, diferită: adenocarcinom, cancer gelatinos, cancer solid, mai rar - cancer scuamos. Pe măsură ce tumora crește, aceasta se extinde în organele vecine: vezica urinară, uter, sacrum. Cancerul rectal metastazează la ganglionii limfatici regionali, coloana vertebrală, ficat.

Cancerul de colon poate fi localizat în oricare dintre secțiunile sale, dar cel mai adesea în rect. Rectul este de obicei împărțit în secțiunea ampulară inferioară, de aproximativ 5 cm, secțiunea ampulară mijlocie (5-10 cm) și secțiunea ampulară superioară (10-15 cm). Colonul sigmoid este a doua cea mai frecventă secțiune, iar colonul este a treia. În colon, oricare dintre cele trei secțiuni ale sale poate fi afectată, dar tumora este cel mai adesea localizată în unghiurile hepatic și splenic. De regulă, tumora crește ca un singur nodul, dar se poate dezvolta și cancer multicentric, de obicei asociat genetic cu polipoză.

Clasificarea clinică a cancerului colorectal conform TNM (IPRS, 2003)

T - tumoră primară:

Tx - date insuficiente pentru evaluarea tumorii primare;

T0 - tumora primară nu este determinată;

Tis - intraepitelial sau cu invazie mucoasă;

T1 - tumora infiltrează peretele intestinal până la submucoasă;

T2 - tumora infiltrează stratul muscular al peretelui intestinal;

T3 - tumora infiltrează subseroasa sau țesutul zonelor neperitoneale ale colonului și rectului;

T4 - tumora invadează peritoneul visceral sau se răspândește direct la organele și structurile adiacente.

Ganglionii limfatici regionali sunt paracolici și pararectali, precum și ganglionii limfatici situați de-a lungul arterelor iliace, colonului drept, colonului mijlociu, colonului stâng, mezenterice inferioare și rectale superioare (hemoroidale), iliace interne.

Nx - date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali;

N0 - fără semne de leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici regionali;

N1 - metastaze în 1-3 ganglioni limfatici regionali; N2 - metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali. M - metastaze la distanță:

Mx - date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță;

M0 - fără semne de metastaze la distanță; M1 - există metastaze la distanță.

Gruparea pe etape

Etapa 0 - Tis N0 M0

Etapa I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Etapa a II-a

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Etapa a III-a

• Orice T N1 M0
• Orice T N2 M0

Stadiul IV - Orice T Orice NM

Stadializarea Dukes (stadiul Dukes) G. Dukes (1932) a identificat patru stadii ale cancerului de colon:

• A. Tumora este localizată în membrana mucoasă a peretelui intestinal, fără a se extinde în alte straturi. Acest grup include tumori polipoide, ușor de îndepărtat, cu o suprafață ulcerată.
• B. Tumora este ulcerată, crește prin toate straturile peretelui intestinal și este chiar fixă, dar de obicei nu se observă metastaze în ganglionii limfatici regionali.
• C. Tumora este de aceeași natură ca în grupul „B”, dar cu prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali.
• D. Acest grup este reprezentat de o tumoră primară cu metastaze la organe aflate la distanță.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Clasificarea clinică a cancerului anal conform TNM (IPRS, 2003)

T - tumoră primară:

Tx - date insuficiente pentru evaluarea tumorii primare;

T0 - tumora primară nu este determinată;

Tis - carcinom preinvaziv;

T1 - tumoră cu dimensiunea maximă de până la 2 cm;

T2 - tumoră cu dimensiunea maximă de până la 5 cm;

TZ - tumoră cu dimensiunea maximă mai mare de 5 cm;

T4 - tumoră de orice dimensiune, care se extinde în organele adiacente: vagin, uretră, vezică urinară (implicarea unui sfincter muscular nu este clasificată ca T4). N - ganglioni limfatici regionali:

Nx - date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali;

N0 - fără semne de leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici regionali;

N1 - metastaze în ganglionii limfatici perirectali;

N2 - metastaze în ganglionii limfatici iliaci sau inghinali pe o parte;

N3 - metastaze în ganglionii limfatici perirectali și inghinali și/sau în iliac și/sau inghinal pe ambele părți.

Gruparea pe etape

Etapa 0

• Tis N0 M0

Etapa I

• T1 N0 M0

Etapa a II-a

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Etapa IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stadiul IIIB

• T4 N1 M0
• Orice T N2, N3 M0

Etapa a IV-a

• Orice T Orice NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formulare

Clasic, conform propunerii lui AM Ganichkin (1970), se disting șase forme clinice de cancer de colon:

1. toxico-anemică, caracterizată prin predominanța tulburărilor generale și a anemiei hipocrome progresive;
2. enterocolitic, caracterizat printr-un complex de simptome ale afecțiunilor intestinale dominante;
3. dispeptic, în care predomină tulburările funcționale ale tractului gastrointestinal; acești pacienți sunt adesea examinați cu diagnosticul de „gastrită”, „ulcer peptic”, „cancer la stomac”, „pancreatită cronică”;
4. obstructivă, care se caracterizează prin apariția precoce a unui complex de simptome de obstrucție intestinală;
5. pseudoinflamator, printre manifestările clinice inițiale ale cărui simptome se evidențiază: dureri abdominale, iritații ale peritoneului și tensiune în mușchii peretelui abdominal, creșterea temperaturii, creșterea leucocitozei și creșterea VSH; acest complex de simptome este o manifestare clinică a procesului inflamator, care însoțește adesea cancerul de colon;
6. Tumoră atipică, caracterizată prin prezența unei tumori palpabile în cavitatea abdominală cu puține simptome clinice ale bolii.

Forme macroscopice și modele de creștere

În funcție de natura creșterii, se disting următoarele forme de cancer de colon:

1. exofitic - asemănător plăcii, polipos, cu tuberculi mari;
2. cancer tranzițional (exo- și endofitic) - în formă de farfurie;
3. endofitic - endofitic-ulcerativ și difuz-infiltrativ

Cancerele exofitice sunt mai des observate în jumătatea dreaptă a colonului și în secțiunea ampulară a rectului. Creșterea endofitică este mai tipică pentru cancerele din jumătatea stângă a colonului și din secțiunea rectosigmoidiană.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Structura microscopică

Conform Clasificării Histologice Internaționale a Tumorilor Intestinale (nr. 15 OMS, Geneva, 1981), se disting următoarele tipuri de cancer de colon:

1. adenocarcinom;
2. adenocarcinom mucinos (mucos);
3. carcinom cu celule inelare;
4. carcinom cu celule scuamoase;
5. carcinom glandular cu celule scuamoase;
6. cancer nediferențiat;
7. cancer neclasificabil.

Adenocarcinomul reprezintă peste 90% din totalul carcinoamelor de colon și rect. Tumora este construită dintr-un epiteliu glandular atipic, formând diverse structuri - tubulare, acinare, papilare. În acest caz, sunt posibile diferite grade de diferențiere a cancerului.

Adenocarcinomul extrem de diferențiat se caracterizează prin semne histologice și citologice ale epiteliului inițial normal, în timp ce structurile glandulare ale tumorii sunt uniforme, construite din colonocite absorbante, printre care se numără celulele Paneth și Kulchitsky. Există o cantitate suficientă de secreție în lumenul glandelor. Adenocarcinomul slab diferențiat se caracterizează prin semne histologice și citologice care seamănă doar vag cu epiteliul normal - celulele sunt extrem de polimorfe, se observă un număr mare de mitoze atipice. Celulele caliciforme nu sunt detectate. Glandele care formează aceste celule se disting, de asemenea, printr-o mare diversitate. Adenocarcinomul moderat diferențiat este un cancer care, conform unui set de semne histologice, ocupă o poziție intermediară între tumorile bine și slab diferențiate.

Cancerul mucos este un adenocarcinom caracterizat prin producția pronunțată de mucus. Există 2 tipuri ale acestei tumori. Primul tip - tumora are o structură glandulară, mucina este conținută în lumenul glandelor, acestea din urmă seamănă cu niște „lacuri” umplute cu mucus; în plus, mucina este prezentă în stroma tumorii. Al doilea tip - tumora este construită din fire sau grupuri de celule înconjurate de mucus. În ambele tipuri de cancer mucos, este necesar să se evalueze gradul de diferențiere conform acelorași criterii ca și în cazul adenocarcinomului.

Carcinomul cu celule inelare este o tumoră constând exclusiv din celule inelare, a căror citoplasmă conține conținut mucos.

Carcinomul cu celule scuamoase din colon și colonul sigmoid este extrem de rar. Se găsește în principal în zona de tranziție dintre rect și canalul anal. Tumora este construită din celule epiteliale scuamoase atipice, care sunt caracterizate prin punți intercelulare și keratină - intracelulară (cancer necheratinizant) și extracelulară (cancer keratinizant). Cancerul cu celule scuamoase keratinizant este o tumoră extrem de rară.

Carcinomul scuamos este o variantă tumorală extrem de rară, care constă din două componente: adenocarcinom și carcinom scuamos. În adenocarcinom se observă uneori mici focare de transformare a celulelor scuamoase.

Cancerul nediferențiat este o tumoră construită din celule epiteliale atipice care nu conțin mucus și nu formează glande. Celulele tumorale sunt adesea polimorfe, uneori monomorfe, formând straturi și fire separate de o stromă rară de țesut conjunctiv.

Dacă tumora detectată histologic nu aparține niciuneia dintre categoriile menționate și descrise mai sus, se numește cancer neclasificabil.

Clasificarea OMS (1981) identifică, de asemenea, un grup de tumori ale canalului anal și anusului. Următoarele tipuri histologice de cancer sunt identificate în canalul anal:

1. scuamos;
2. cancer asemănător celulelor bazale (bazaloid);
3. mucoepidermoid;
4. adenocarcinom;
5. nediferențiat;
6. neclasificat.

Carcinomul scuamos are adesea o structură nekeratinizantă și foarte rar - keratinizantă. Cancerul asemănător celulelor bazaloide este recomandat să fie denumit „cancer cloacogenic”, în funcție de morfologie, acesta variind și în funcție de gradul de diferențiere. Cancerul mucoepidermoid este o combinație de celule epidermoide formatoare de mucus și celule intermediare. Adenocarcinomul din canalul anal este împărțit în 3 varietăți: tip rectal, adenocarcinom al glandelor rectale și adenocarcinom în fistula rectală.

Pentru a evalua gradul de malignitate al cancerului de colon, pe lângă tipul histologic și gradul de diferențiere al cancerului, trebuie luate în considerare profunzimea invaziei peretelui, polimorfismul celular, activitatea mitotică, reacția limfocitară și fibroblastică a stromei și forma de răspândire tumorală.

Cancerul de colon metastazează limfogen la ganglionii limfatici regionali și hematogen la ficat. În cazurile de cancer avansat, metastazele hematogene sunt uneori detectate în oase, plămâni, glandele suprarenale și creier. Cu toate acestea, de regulă, o astfel de localizare a ganglionilor tumorali secundari este rară și, mai des, chiar și în cazul unui rezultat fatal, procesul se limitează la afectarea hepatică. În unele cazuri, metastazele de implantare sunt posibile sub formă de carcinomatoză peritoneală.

Clasificarea histologică internațională a tumorilor intestinale

Tumori epiteliale.

1. Adenocarcinom (75-80% din cazuri). Conform Clasificării Histologice Internaționale a OMS, gradul de diferențiere este indicat (puternic, moderat, slab diferențiat).
2. Adenocarcinom mucinos (până la 10-12% din cazuri).
3. Carcinom cu celule inelare (până la 3-4%).
4. Carcinom cu celule scuamoase (până la 2%).
5. Cancer nediferențiat.
6. Carcinoizi.
7. Carcinom mixt-adenocarcinom.

Nonepiteliale (tumori mezenchimale).

1. Tumora stromală gastrointestinală (GIST).
2. Leiomiosarcom.
3. Angiosarcom.
4. Sarcomul lui Kaposi.
5. Melanom.
6. Limfom malign.
7. Neurilemom malign (schwannom).

Majoritatea tumorilor maligne ale colonului au structura de adenocarcinom (aproximativ 90% dintre pacienți), mai rar - adenocarcinom mucos (cancer mucos), cancer cu celule inelare (cancer mucocelular), cancer cu celule scuamoase (keratinizare și nekeratinizare) și cancer nediferențiat.

Complicații și consecințe

Cea mai frecventă complicație este obstrucția intestinală, care se dezvoltă ca urmare a obstrucției lumenului intestinal de către o tumoră. Apare la 10-15% dintre pacienți. Dezvoltarea obstrucției obstructive în cancerul jumătății stângi a colonului se observă de 4-6 ori mai des decât în cancerul jumătății drepte. Rareori, obstrucția intestinală poate fi cauzată de invaginația unei tumori exofitice în creștere, volvulusul unei anse intestinale afectate de tumoră.

Inflamația țesuturilor care înconjoară tumora se dezvoltă la 12-35% dintre pacienți. În acest caz, se dezvoltă o imagine clinică de abces sau flegmon. Dacă procesul patologic este localizat în cecum, acesta poate decurge sub masca apendicitei acute în stadiul de infiltrat apendicular.

Formele severe de evoluție clinică includ tumori canceroase complicate prin perforarea peretelui intestinal (2-5% din cazuri). Perforarea tumorii poate apărea în direcția peretelui abdominal sau a spațiului retroperitoneal, precum și în cavitatea abdominală liberă; în cazuri rare, perforarea indirectă a tumorii în cavitatea abdominală are loc prin străpungerea unui abces situat în jurul tumorii.

Retenția pe termen lung a materiei fecale dense poate duce la formarea de escare în peretele intestinal direct deasupra tumorii și la ruptura peretelui (perforație diastatică - perforație din cauza revărsării). Tabloul clinic al perforației diastatice este caracterizat de o anumită severitate a cursului. Creșterea tabloului clinic al obstrucției intestinale cu dezvoltarea bruscă a peritonitei violente este un indicator al perforării din cauza supraîntinderii intestinale.

Pe măsură ce cancerul de colon se dezvoltă, acesta se răspândește la organele adiacente (în 15-20% din cazuri). Când tumora crește în țesutul perirenal, ureter și rinichi, se adaugă tulburări disurice, hematurie moderată și albuminurie. Când se formează o fistulă colon-vezicală, poate apărea pneumaturie și chiar fecalurie.

Invazia părții retroperitoneale a duodenului și pancreasului este caracterizată clinic printr-o creștere a durerii, apariția diareei, grețurilor, vărsăturilor și deteriorarea stării generale a pacientului. Fistulele interne cu invazie a cancerului de colon se deschid adesea în intestinul subțire, vezica urinară și stomac, dar se pot forma anastomoze patologice și cu duodenul, vezica biliară și între diferite părți ale colonului.

Când cancerul de colon se răspândește la stomac, pacienții resimt o senzație de greutate în regiunea epigastrică, greață, eructații și vărsături periodice. Când uterul și anexele sale cresc, apare durere în abdomenul inferior, ciclul menstrual este perturbat și apar secreții vaginale cu sânge sau mucopurulente.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastazele cancerului de colon

Metastazele apar pe cale limfogenă (30% din cazuri), hematogenă (50% din cazuri) și implantare (20% din cazuri).

Principala cale de metastază a cancerului de colon este limfogenă, fiind afectați primii ganglionii limfatici de ordinul întâi, situați în punctul de atașare a mezenterului la peretele intestinal. Ulterior, sunt afectați ganglionii limfatici din zona de diviziune a vaselor mezenterice și, chiar mai târziu, ganglionii limfatici ai rădăcinii mezenterice.

Principalele zone de metastaze regionale ale cancerului rectal au fost identificate de Miles încă din 1908. El a arătat că răspândirea procesului tumoral are loc în trei direcții: ascendentă, laterală și descendentă.

Răspândirea limfogenă a cancerului rectal are loc de-a lungul vaselor limfatice rectale superioare către ganglionii anorectali, apoi către ganglionii limfatici situați la baza arterei mezenterice inferioare și mai departe către ganglionii limfatici retroperitoneali paraaortici și preaortici. Metastazele cancerului rectal de-a lungul arterelor hemoroidale medii către ganglionii limfatici iliaci sunt, de asemenea, posibile, precum și retrograd de-a lungul arterelor hemoroidale inferioare către ganglionii limfatici inghinali. Conform diverșilor autori, ganglionii limfatici regionali în cancerul de colon și rect sunt afectați în 40-60% din cazuri.

Metastazele ascendente implică ganglionii pararectali, rectali superiori și mezenterici inferiori, răspândirea laterală afectează ganglionii rectali mijlocii, obturatorii, iliaci interni și iliaci comuni, iar răspândirea descendentă afectează ganglionii limfatici inghinali.

Au fost identificate o serie de modele de metastaze ale cancerului rectal, în funcție de secțiunea în care este localizată tumora. Se crede că în cazul cancerului secțiunii ampulare superioare, ganglionii limfatici de-a lungul arterelor rectale superioare, mezenterice inferioare și aortei sunt cel mai adesea afectați de metastaze, în cazul cancerului secțiunilor ampulare inferioare și mijlocii - ganglionii limfatici iliaci și ganglionii pelvieni, iar în cazul cancerelor anale - ganglionii limfatici inghinali ai intestinului.

Metastazele limfatice sunt unul dintre motivele pentru care probabilitatea de recurență după operația de cancer rectal este foarte mare. Prin urmare, în chirurgia cancerului rectal, sistemul de drenaj limfatic a fost întotdeauna considerat una dintre principalele ținte, impactul asupra căruia ar putea îmbunătăți rezultatele pe termen lung.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Metastaze hematogene

Răspândirea hematogenă a cancerului se bazează pe procesul de embolizare a tracturilor venoase de ejecție din organele afectate de tumori maligne de către celulele canceroase. Penetrarea celulelor canceroase în vasele venoase are loc în principal ca urmare a invaziei și distrugerii pereților vaselor de către tumoră. După cum se știe, cea mai mare parte a sângelui venos prin venele mezenterice superioare și inferioare intră în vena portă și numai din rectul distal se varsă în vena cavă inferioară. Caracteristicile anatomice indicate ale sistemului circulator al colonului explică de ce cancerele cu această localizare metastazează în principal la ficat. Metastazele sincrone la nivelul ficatului se dezvoltă la 10-15% dintre pacienții cu cancer de colon. Locul al doilea în frecvența metastazelor la distanță este ocupat de plămâni, iar metastazele sunt cel mai adesea multiple. Metastazele la plămâni în cancerul de colon se găsesc în timpul autopsiilor pacienților decedați în 22,3% din cazuri.

Mai rar decât în ficat și plămâni, dar totuși relativ des, cancerul de colon metastazează la oasele scheletului: la coloana lombosacrală, oasele pelvine, coaste, stern, femur, claviculă și creier.

Metastaze de implantare

Când întreaga grosime a peretelui intestinal crește și tumora ajunge la membrana seroasă, celulele canceroase se pot implanta pe suprafața peritoneului, pe suprafața membranei mucoase sănătoase din părțile proximale sau distale ale intestinului situate față de tumoră, precum și pe organele și țesuturile înconjurătoare.

Celulele tumorale aderă cel mai adesea la peritoneul parietal sau visceral, manifestându-se curând ca erupții multiple caracteristice, asemănătoare meiului, pe acesta. Tuberculii sunt denși la atingere și au de obicei o culoare alb-cenușie. În cavitatea abdominală apare lichid ascitic, care este de obicei de natură hemoragică.

Diagnostice cancerul de colon

Diagnosticul cancerului de colon are următoarele obiective principale:

• stabilirea localizării cancerului de colon, a extinderii acestuia, a modelului anatomic de creștere și a structurii morfologice;
• determinarea prevalenței locale și la distanță a procesului tumoral;
• evaluarea stării generale a pacientului și a funcției organelor și sistemelor vitale.

Examinarea pacientului începe cu un studiu amănunțit al plângerilor și al istoricului bolii. În timpul examenului fizic, trebuie acordată atenție culorii pielii, stării ganglionilor limfatici periferici, în special a celor inghinali. La palparea abdomenului, se poate detecta o formațiune tumorală, de regulă, cu dimensiuni mari ale tumorii, precum și un infiltrat dureros, indicând adăugarea inflamației. La pacienții emaciați, se poate palpa ficatul afectat de metastaze.

Examenul obiectiv se încheie cu palparea rectului, iar la femei - cu examinare vaginală. Examinarea digitală este eficientă la 70% dintre paciente. Dacă tumora este atinsă cu degetul, atunci se poate determina localizarea acesteia de la margine, precum și mobilitatea în raport cu structurile înconjurătoare.

Rectomanoscopia permite diagnosticarea cancerului de rect și de colon sigmoid inferior, determinarea extinderii acestuia, a formei anatomice de creștere și, de asemenea, efectuarea unei biopsii pentru a determina structura morfologică a tumorii.

Examinarea cu raze X a colonului permite identificarea a până la 90% din tumori. Sulfatul de bariu este cel mai adesea utilizat ca agent de contrast. Agentul de contrast poate fi administrat oral, iar apoi mișcarea sa prin tractul gastrointestinal este monitorizată prin intermediul unor examinări cu raze X repetate. Contrastul se administrează cel mai adesea prin clismă. Tehnica unei astfel de examinări cu raze X (irigoscopie) constă în următoarele etape:

• studiul contururilor intestinului atunci când este umplut strâns cu substanță de contrast;
• studiul reliefului membranei mucoase după golirea parțială a intestinului;
• examinare după introducerea aerului în intestin (dublu contrast).

Semne radiografice ale cancerului de colon:

• obstrucția lumenului intestinal cu deformare pronunțată a contururilor;
• îngustarea lumenului intestinal;
• defect de umplere;
• o „nișă” plată în conturul intestinal;
• modificări ale reliefului mucoasei intestinale;
• absența peristaltismului în secțiunea alterată a intestinului;
• rigiditatea peretelui intestinal;
• încălcarea evacuării contrastului.

Colonoscopia este o metodă endoscopică de examinare a intestinului gros. Această metodă de diagnostic este disponibilă pentru tumori cu diametrul de până la 1 cm, care sunt adesea detectate în timpul irigoscopiei. Din păcate, nu este întotdeauna posibilă efectuarea unei colonoscopii complete. În acest sens, întregul colon trebuie examinat atât prin colonoscopie, cât și prin irigoscopie. Acest lucru este deosebit de important în cazul leziunilor multiple ale colonului, când o tumoră situată distal îngustează lumenul intestinului și nu permite trecerea colonoscopului dincolo de locul de îngustare. Astfel, tumorile situate deasupra sunt diagnosticate în timpul intervenției chirurgicale sau, chiar mai rău, după aceasta. Diagnosticul vizual în timpul colonoscopiei trebuie verificat morfologic.

Teoretic, metoda ideală pentru evaluarea criteriului T este ecografia endoscopică. Colonoscopia cu ultrasunete este propusă ca metodă de clarificare a diagnosticului neoplasmelor epiteliale ale colonului, care permite, conform criteriilor endosonografice, diferențierea tumorilor benigne și maligne, determinarea profunzimii invaziei lor în peretele intestinal și stabilirea prezenței metastazelor în ganglionii limfatici regionali.

Cu ajutorul colonoscopiei cu ultrasunete este posibil să se obțină informații diagnostice anterior inaccesibile în ceea ce privește natura, volumul și calitatea:

• detectarea și evaluarea pe baza semioticii endoscopice cunoscute a diferitelor neoplasme ale colonului, determinarea naturii, dimensiunii, tipului de creștere a acestora, obținerea de fragmente de țesut pentru studiu morfologic;
• determinarea absenței sau prezenței invaziei tumorale (inclusiv evaluarea profunzimii acesteia) a neoplasmului detectat în grosimea peretelui colonului;
• determinarea prevalenței locale a neoplasmelor maligne detectate, afectarea organelor și țesuturilor adiacente zonei afectate a peretelui intestinal și a ganglionilor limfatici periintestinali regionali.

S-a stabilit că sensibilitatea colonoscopiei cu ultrasunete în diagnosticul diferențial al neoplasmelor epiteliale ale colonului este de 96,7%, specificitatea este de 82,4%.

Determinarea corectă a profunzimii invaziei tumorale a peretelui colonului este posibilă în 75,4% din cazuri, cele mai bune rezultate fiind obținute la stabilirea invaziei T3 și T4, unde acuratețea diagnostică a fost de 88,2%, respectiv 100%.

Precizia colonoscopiei ecografice în vizualizarea ganglionilor limfatici regionali este de 80,3%, sensibilitatea este de 90,9%, specificitatea este de 74,4%. În evaluarea naturii ganglionilor limfatici pericolonici vizualizați prin semne ecografice, acuratețea diagnostică este de 63,6%.

Capacitățile de rezoluție ale colonoscopiei cu ultrasunete și ale altor metode instrumentale de diagnostic au fost studiate într-un aspect comparativ.

În toate criteriile de evaluare a eficienței, metoda colonoscopiei cu ultrasunete este superioară metodei de rutină (precizia este cu 9,5% mai mare, sensibilitatea este cu 8,2% mai mare, specificitatea este cu 11,8%). În ceea ce privește eficiența diagnostică, colonoscopia cu ultrasunete depășește, de asemenea, metoda cu raze X de examinare a neoplasmelor de colon. Precizia colonoscopiei cu ultrasunete a fost cu 6,7% mai mare, sensibilitatea este cu 20% mai mare, iar specificitatea este de 10%.

Astfel, colonoscopia cu ultrasunete este cea mai informativă, neinvazivă, repetabilă și sigură metodă de diagnosticare obiectivă clarificatoare a neoplasmelor epiteliale ale colonului, a cărei eficiență diagnostică depășește semnificativ toate metodele de rutină de diagnostic hardware și instrumental utilizate până în prezent în oncologia clinică.

Capacitatea tomografiei computerizate (CT) de a detecta invazia tumorală prin peretele intestinal este foarte limitată în comparație cu EUS. Într-adevăr, sensibilitatea bună a CT (82-89%) este însoțită de o specificitate scăzută (51%), în principal datorită faptului că tumora are o margine externă de formă neregulată, înconjurată de țesut adipos perirectal edematos, ceea ce duce la o supraestimare a stadiului de răspândire.

Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) nu poate evalua infiltrarea tumorală a peretelui rectal cu o precizie ridicată, dar, la fel ca tomografia computerizată (CT), oferă o idee bună despre implicarea țesuturilor și structurilor înconjurătoare și prezice metastazele ganglionilor limfatici regionali în 81-82% din cazuri.

În ceea ce privește evaluarea criteriului N, informații specifice pot fi obținute prin EUS, CT pelvin și RMN. Studii mai specifice, cum ar fi limfangiografia, limfoscintigrafia interstițială (cu soluție coloidală de trisulfură de antimoniu Tc-99t injectată la o adâncime de 4 cm în fiecare fosă ischiorectală), limfoscintigrafia rectală (cu Tc-99t - o soluție coloidală de sulfură stanoasă injectată în submucoasa rectului folosind un ac special printr-un rectoscop) și imunolimfoscintigrafia rectală cu anticorpi monoclonali sunt utilizate pentru a îmbunătăți acuratețea diagnosticului metastazelor ganglionare.

În final, în ceea ce privește evaluarea criteriului M, se știe că metastazele hepatice sincrone se dezvoltă la 10-15% dintre pacienții cu cancer rectal, manifestându-se prin durere în cadranul superior drept al abdomenului: hipocondrul drept, partea posterioară dreaptă a toracelui sau umărul drept. Durerea poate fi cronică sau acută, cauzată de hemoragie sau necroza metastazelor. Mărirea ficatului poate fi diagnosticată în timpul examenului clinic de rutină al pacienților fără acuze. Ecotomografia (ecografia) hepatică este prima metodă în diagnosticul metastazelor, deși este mai puțin precisă decât CT sau RMN, în special la pacienții cu leziuni difuze ale parenchimului hepatic, deoarece fibroza și cicatrizarea țesutului pot ascunde prezența tumorilor mici. Cu toate acestea, CT și RMN nu trebuie utilizate atunci când nu există indicații clare. Pacienții la care metastazele hepatice sunt detectate prin ecografie ar trebui să fie supuși biopsiei percutanate cu ac preoperatorie pentru o mai bună planificare a tratamentului chirurgical.

Pentru a planifica tratamentul și a determina prognosticul bolii, este necesar să se determine caracteristicile agresivității biologice a tumorilor cu rate de creștere diferite și, în consecință, caracteristici cinetice și clinice diferite.

Cei mai importanți aici sunt markerii operaționali precum CEA, gradul de diferențiere, indicii de proliferare celulară, ploidia ADN-ului. Testul pentru antigenul carcinoembrionar (CEA) este util și reprezintă baza monitorizării pacientului, ajutând la prognostic. Într-adevăr, există o corelație clară între nivelul CEA preoperator, diferențiere și stadiul bolii. În tumorile înalt diferențiate, o creștere a CEA se observă în 61% din cazuri, iar în tumorile slab diferențiate doar în 3,5% din cazuri. În plus, indicatorii CEA se corelează cu stadiile procesului tumoral (cu cât stadiul este mai avansat, cu atât CEA este mai mare).

Gradul de diferențiere a celulelor tumorale (G) este un alt parametru preoperator util care poate ajuta la evaluarea biologică a tumorilor colorectale. În prezent, sunt recunoscute patru grade de diferențiere: G1 - tumori bine diferențiate; G2 - tumori moderat diferențiate; G3 - tumori slab diferențiate; G4 - tumori nediferențiate. Această clasificare se bazează pe analiza diferitelor criterii gastropatologice ale celulelor tumorale, cum ar fi indicele mitotic, pierderea polarității nucleare, dimensiunea nucleară, hipercromatismul, atipia glandulară și celulară, pleomorfismul și invazivitatea. Aproximativ 20% dintre tumorile rectale sunt bine diferențiate, 50% sunt moderat diferențiate, iar restul de 30% sunt slab diferențiate și nediferențiate. Se subliniază faptul că gradul de diferențiere se corelează clar cu prezența metastazelor în ganglionii limfatici: într-adevăr, metastazele în ganglionii limfatici sunt observate în G1, G2 și G3-4 în 25, 50 și, respectiv, 80% din cazuri.

Studiul histogramelor ADN-ului cancerului colorectal obținute prin citometrie în flux a fost comparat cu dimensiunea tumorii, stadializarea Duke, gradul de diferențiere, nivelul CEA preoperator și supraviețuirea pacientului. În studiul diploidiei ADN-ului în tumori, prognosticul a fost statistic mai slab (p = 0,017) cu ADN-ul non-diploid comparativ cu ADN-ul diploid, dar cel mai slab prognostic a fost cu ADN-ul tetraploid în celulele tumorale.

Screeningul pentru cancerul de colon

Se caută încă modalități și mijloace de detectare precoce a cancerului de colon și a bolilor precanceroase. Oportunitatea efectuării examinărilor preventive pentru detectarea bolilor de colon este fără îndoială. Cu toate acestea, în timpul examinărilor, medicul se confruntă cu o serie de dificultăți, în primul rând reticența unei persoane practic sănătoase de a se supune unor proceduri precum rectoscopia, colonoscopia etc. De aceea este necesar să se elaboreze un studiu ușor de implementat din punct de vedere organizațional. În prezent, un astfel de test este testul de sânge ocult în materiile fecale, care a fost dezvoltat la începutul anilor 1960 și, din 1977, a fost introdus în practica clinică pe scară largă. Această metodă se bazează pe cunoscuta reacție de guaiacol, modernizată de Gregor și numită „testul hemoccult”.

Astăzi, testul hemoccult este singurul test de screening pentru cancerul colorectal. Este ușor de efectuat și nu necesită cheltuieli mari. Acest test este utilizat pe scară largă în Europa și SUA, precum și în Asia de Sud-Est și Japonia. Testul hemoccult ajută la reducerea mortalității cauzate de cancerul colorectal cu 14-18%.

Screeningul pentru cancerul colorectal trebuie efectuat cel puțin o dată la doi ani. Dacă rezultatul este pozitiv, trebuie efectuată o colonoscopie fiecărui pacient.

Întrucât cancerul de colon se dezvoltă în principal din polipi, care pot fi detectați și cu ajutorul testului hemoccult, această metodă poate fi considerată nu doar o modalitate de detectare precoce a cancerului, ci și o modalitate de prevenire a acestuia. Depistarea și tratamentul polipilor de colon reprezintă o măsură preventivă importantă în reducerea cancerului rectal și de colon.

Un alt test de screening pentru detectarea precoce a cancerului colorectal a fost propus în Statele Unite. Metoda se bazează pe analiza mucusului prelevat din rect. Mucusul colorat cu reactivul Schiff își schimbă culoarea în prezența neoplaziei în colon. Metoda este simplă, ieftină, rapidă și nu dă un procent mare de rezultate fals pozitive și fals negative. Testul vine cu un kit pentru implementarea sa.

Recent, un interes semnificativ a fost generat de progresele cercetătorilor interni și străini care permit screening-ul genetic al cancerului colorectal. Celulele canceroase colorectale sunt excretate prin fecale, oferind o oportunitate potențială pentru detectarea precoce a bolii folosind o metodă neinvazivă.

Metoda se bazează pe detectarea genelor mutante TP53, BAT26, K-KA5 în ADN-ul celulelor tumorale colorectale izolate din fecale și amplificate prin reacția în lanț a polimerazei (PCR). Această metodă este în stadiul de dezvoltare, dar odată cu atingerea unei sensibilități și specificități acceptabile, precum și a unui cost acceptabil, perspectivele sale sunt foarte promițătoare.

Recent, a fost propus un studiu coprologic al kinazei M2-piruvat tumorale pentru screening-ul cancerului colorectal. Această metodă permite detectarea tumorilor nesângerante din colon și este foarte sensibilă și specifică. Rezultatele utilizării acestei tehnici nu au fost încă descrise în literatura rusă.

Pentru a îmbunătăți calitatea diagnosticului, este necesară introducerea în practica clinică a examinărilor de screening cu utilizarea ulterioară a metodelor radiologice și endoscopice, precum și dezvoltarea științifică ulterioară a criteriilor care permit formarea unui grup cu risc ridicat.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al cancerului de colon se efectuează cu leziunile tuberculoase ale intestinului, tumorile benigne, polipii și sarcomul colonului. Uneori, la palparea colonului, se detectează o formațiune rotundă, pe care un medic fără experiență o evaluează adesea imediat ca o tumoare canceroasă, însă, de multe ori, este vorba doar de o acumulare de fecale în intestin, iar a doua zi „tumora” palpată anterior nu este determinată. Dacă formațiunea tumorală este palpată în regiunea iliacă dreaptă, poate fi vorba de un infiltrat apendicular.

Tratament cancerul de colon

Cancerul de colon se tratează chirurgical. În chimioterapie, 5-fluorouracilul și fluorofurul sunt prescrise în cazurile inoperabile; primul medicament dă cel mai bun rezultat în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, efectul chimioterapiei este de scurtă durată și se observă doar la jumătate dintre pacienții cu cancer de colon.

În unele cazuri, radioterapia se efectuează înainte sau după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, eficacitatea acestui tratament este scăzută. În cazurile avansate, când este imposibil să se efectueze o operație radicală (rezecția zonei afectate) și permeabilitatea intestinală este afectată, se efectuează o operație paliativă, care constă în închiderea zonei afectate a intestinului prin aplicarea unei anastomoze de bypass sau, în cazul cancerului rectal, prin aplicarea anus praeternaturalis. Terapia medicamentoasă simptomatică în cazurile avansate se reduce la prescrierea de antispasticele, iar în cazul durerii foarte severe - analgezice narcotice. În caz de sângerare și anemie hipocromă, agenții hemostatici, preparatele de fier și transfuziile de sânge sunt eficiente.

Tratamentul pentru cancerul de colon implică intervenția chirurgicală.

Înainte de intervențiile chirurgicale la nivelul colonului, pacienții au nevoie de o pregătire preoperatorie care vizează curățarea intestinului. În ultimii ani, pentru pregătirea intestinului s-a utilizat pe cale orală Fortran dizolvat în 3 litri de apă. De asemenea, se utilizează lavajul intestinal ortograd prin introducerea a 6-8 litri de soluție izotonică printr-un tub instalat în duoden. Mai rar, se utilizează o dietă fără zgură și clisme de curățare.

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon depinde de localizarea tumorii, de prezența sau absența complicațiilor și metastazelor și de starea generală a pacientului. În absența complicațiilor (perforație, obstrucție) și a metastazelor, se efectuează operații radicale - îndepărtarea părților afectate ale intestinului împreună cu mezenterul și ganglionii limfatici regionali.

În cazul cancerului jumătății drepte de colon, se efectuează o hemicolectomie dreaptă (se îndepărtează ileonul terminal de 15-20 cm lungime, cecumul, jumătatea ascendentă și jumătatea dreaptă a colonului transvers), finalizarea operației cu impunerea unei anastomoze ileotransverse termino-laterale sau latero-laterale. În cazul cancerului treimii medii a colonului transvers, se efectuează o rezecție a colonului transvers, completând-o cu o colocoloanastomoză termino-terminală. În cazul cancerului jumătății stângi de colon, se efectuează o hemicolectomie stângă (se îndepărtează o parte din colonul transvers, colonul descendent și o parte din colonul sigmoid) cu impunerea unei sigmoidostomii transversale. În cazul cancerului colonului sigmoid, se efectuează o rezecție a intestinului cu îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali.

În prezența complicațiilor precum obstrucția intestinală, perforația sau inflamația cu dezvoltarea peritonitei, se efectuează rezecții în două etape ale colonului cu deviere externă a conținutului intestinal. Cea mai frecventă dintre aceste operații este operația Hartmann. Operația este propusă pentru tratamentul cancerului de colon sigmoid și al secțiunii recto-sigmoidiene. Rezecția intestinului se efectuează cu sutura strânsă a secțiunii distale și scoaterea secțiunii proximale sub formă de colostomie. Restabilirea continuității intestinale se efectuează după un anumit timp în absența recidivei sau metastazelor.

În prezența unei tumori inoperabile sau a metastazelor la distanță, se efectuează intervenții chirurgicale paliative pentru a preveni obstrucția intestinală: rezecții paliative, impunerea unei anastomoze ileotransverse de bypass, anastomoze sigmoidiene transversale sau o colostomie.

Chimioterapia după intervenția chirurgicală pentru cancerul de colon este prescrisă pacienților atunci când tumora a invadat întreaga grosime a peretelui intestinal și când există metastaze în ganglionii limfatici regionali. Într-un stadiu avansat al bolii, abordările chimioterapiei depind de starea generală a pacientului și sunt individuale. În această situație, aceasta are ca scop îmbunătățirea calității vieții.

Principala metodă de tratare a cancerului colorectal rămâne chirurgicală. Operațiile radicale pentru cancerul rectal vizează îndepărtarea tumorii și a ganglionilor limfatici regionali.

Principiile moderne ale tratamentului chirurgical al cancerului colorectal sunt:

• îndepărtarea părții afectate a intestinului într-un singur bloc cu țesut și fasciculul vasculo-nervos, cu ligatura înaltă a vaselor, retragându-se cu 10 cm deasupra tumorii și 5 cm sub tumoră pentru colon și cel puțin 2 cm pentru rect;
• mezorectumectomia totală (îndepărtarea rectului cu țesutul înconjurător, structurile vasculo-nervoase și ganglionii limfatici limitați de fascia viscerală) trebuie efectuată în regim acut;
• Pentru a asigura o marjă de rezecție laterală în cazul cancerului rectal, este necesară îndepărtarea mezorectului fără a leza nervii autonomi ai pelvisului (nervii hipogastrici, sacrali și plexul pelvin). Îndepărtarea tumorilor din regiunea ampulară medie și inferioară a rectului trebuie însoțită de mezorectumectomie totală, în timp ce pentru cancerul regiunii ampulare superioare este suficientă limitarea rezecției mezorectului la 5 cm distal de tumoră;
• În cazul cancerului localizat al rectului distal (T1-2 N0M0), situat la peste 2 cm de linia dentară, este permisă efectuarea intervențiilor de conservare a sfincterului cu control morfologic obligatoriu al marginilor de rezecție.

Cele mai frecvente proceduri utilizate pentru cancerul rectal sunt extirparea abdominoperineală a rectului, rezecția anterioară a rectului, rezecția abdominoanală a rectului cu coborârea colonului sigmoid (sau a colonului transvers) și operația Hartmann (rezecție obstructivă).

Alegerea chirurgiei radicale pentru cancerul rectal este determinată în principal de distanța tumorii față de anus. Dacă tumora este situată la mai puțin de 6-7 cm de anus, se utilizează extirparea abdominoperineală a rectului. Dacă tumora este situată la mai mult de 6-7 cm de anus, se pot efectua intervenții chirurgicale cu prezervarea sfincterului (rezecție abdominoperineală cu coborârea colonului sigmoid).

Dacă tumora este situată la o distanță mai mare de 10-12 cm de anus, se recomandă rezecția anterioară a rectului. Rezecția transabdominală a rectului și a colonului sigmoid cu impunerea unei colostomii cu un singur cilindru (operația Hartmann, rezecție obstructivă) se efectuează dacă tumora este situată la o distanță mai mare de 10-12 cm de anus și este imposibil să se efectueze rezecția anterioară a rectului dintr-un motiv sau altul (de exemplu, în timpul unei operații de urgență efectuate din cauza obstrucției intestinale, când intervenția se efectuează pe un intestin nepregătit).

Intervențiile chirurgicale paliative se efectuează atunci când apar simptome severe de obstrucție intestinală și chirurgia radicală este imposibilă. Acestea implică aplicarea unei colostomii cu două țevi sau a unei colostomii sigmoide pe peretele abdominal anterior în regiunea iliacă stângă.

În ciuda numeroaselor îndoieli cu privire la justificarea utilizării tehnologiilor laparoscopice în tratamentul bolilor maligne, metodele minim invazive sunt introduse treptat în intervențiile pentru cancerul de colon. Trebuie menționat că, în prezent, literatura de specialitate conține date despre o experiență destul de semnificativă în efectuarea rezecțiilor anterioare laparoscopice pentru cancer.

Experiența preliminară arată că utilizarea intervențiilor laparoscopice la nivelul rectului pentru neoplasmele maligne este justificată și adecvată. Utilizarea tehnologiilor laparoscopice duce la scăderea numărului de complicații postoperatorii, la scăderea severității sindromului durerii și la scăderea necesarului de analgezice narcotice. Tehnologiile laparoscopice permit efectuarea intervențiilor la nivelul rectului cu respectarea tuturor principiilor oncologice, asigurând limitele și volumele necesare ale rezecțiilor. Un anumit impact negativ asupra beneficiilor așteptate ale operațiilor laparoscopice se observă atunci când este necesară efectuarea unor miniincizii laparotomice pentru îndepărtarea colonului rezecat.

Pentru a se formula o judecată definitivă cu privire la locul și rolul intervențiilor laparoscopice în chirurgia cancerului rectal, este necesar să se aștepte rezultatele studiilor comparative multicentrice prospective randomizate, efectuate în prezent.

În cancerul rectal distal în stadiul III, adică atunci când tumora a invadat toate straturile peretelui intestinal și a crescut în țesut adipos, precum și în cazul leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici regionali, se utilizează metode combinate de tratament pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung. Acest lucru se datorează faptului că recidivele locoregionale după tratamentul chirurgical al cancerului rectal sunt de 20-40%.

Extensia tumorii dincolo de fascia viscerală a rectului este o indicație pentru radioterapie preoperatorie. În cazul afectării ganglionilor limfatici regionali, radioterapia preoperatorie trebuie suplimentată de chimioterapie sau radioterapie postoperatorie.

În prezent, oamenii de știință caută metode care să permită creșterea dozei de radiații administrate tumorii și zonelor sale metastatice regionale, protejând în același timp țesuturile sănătoase. Radioterapia hipoxică este o astfel de metodă. S-a stabilit că, în condiții hipoxice, organismul devine mai rezistent la agresiunea radiațiilor. Prin urmare, un amestec de gaze hipoxice care conține 91% azot și 9% oxigen (HGS-9) a început să fie utilizat ca radioprotector.

În general, radioterapia intensivă preoperatorie utilizând un amestec de gaze hipoxice (HGM-9) permite o creștere cu 25% a dozei focale totale administrate tumorii și zonelor cu posibile metastaze regionale, fără a crește numărul și severitatea reacțiilor generale la radiații.

Creșterea dozelor de radiații la o doză totală de 25 Gy îmbunătățește ratele de supraviețuire la cinci ani ale pacienților, comparativ cu tratamentul chirurgical radical, cu 16,4% (Centrul Rus de Cercetare a Cancerului NN Blokhin).

Iradierea este utilizată pentru a afecta tumora și căile de răspândire directă a acesteia, adică zonele de metastaze limfogene regionale, iar chimioterapia ajută la distrugerea metastazelor subclinice.

Regimul Clinicii Mayo, o combinație de 5-fluorouracil și leucovarină, a devenit utilizat pe scară largă în întreaga lume pentru chimioterapia cancerului colorectal. Această combinație crește semnificativ supraviețuirea pacienților și este utilizată cel mai adesea ca standard de îngrijire.

Apariția unor noi citostatice (taxani, gemcitabină, inhibitori ai topomerazei I, tirapazamină, UFT etc.) deschide perspective pentru cercetarea optimizării chimioradioterapiei.

Prognoză

Supraviețuirea la cinci ani depinde în primul rând de stadiul bolii, structura histologică și modelul de creștere al tumorii. Prognosticul este mai favorabil dacă operația este efectuată în stadiile I-II ale bolii, cu o tumoră exofitică, mai ales dacă are un grad ridicat de diferențiere. Prognosticul este mai puțin favorabil la pacienții tineri, în special cu cancer anal.

Rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților cu cancer rectal cu metastaze regionale este de 42,7%, în timp ce în absența metastazelor este de 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]