Cancerul de ficat

Conform OMS, cancerul hepatic este una dintre cele zece cele mai frecvente tumori maligne din lume.

În Rusia, cancerul hepatic este relativ rar și reprezintă 3-5% din totalul neoplasmelor maligne, aproximativ același nivel ca în Europa și America. Rata de incidență standardizată în Rusia este de 4,9 cazuri la 100.000 de persoane. Rata de incidență tinde să scadă. Astfel, scăderea ratei standardizate pe parcursul a 10 ani a fost de 14,6%, în timp ce în unele țări cancerul hepatic ocupă o poziție de frunte în structura bolilor oncologice. De exemplu, în țările din Asia de Sud-Est, ponderea sa este de 40%, iar în țările din Africa de Sud - de peste 50% în structura tuturor bolilor oncologice.

În Federația Rusă, cea mai mare rată de incidență este înregistrată în Tobolsk și Vladivostok. Cea mai mare rată de incidență a cancerului hepatic este înregistrată în Republica Sakha (Iakutia) - 11 cazuri la 100 de mii de locuitori.

Incidența maximă apare la vârsta de 50 - 60 de ani. Bărbații suferă de această patologie de 3 ori mai des decât femeile.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele cancerului hepatic

Printre factorii de risc care contribuie la dezvoltarea unei boli precum cancerul hepatic primar, se pot distinge patru grupuri:

• factorii nutriționali;
• infestări helmintice;
• leziune infecțioasă;
• ciroză.

Pe lângă acestea, traumatismele, bolile tractului biliar, hemocromatoza și predispoziția ereditară pot fi semnificative.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Factori nutriționali

Unul dintre factorii etiologici importanți este kwashiorkorul. În literatura de specialitate, această boală are mai multe denumiri: pelagra infantilă, malnutriție malignă, degenerare grasă. Kwashiorkorul este de obicei observat la copii și la începutul adolescenței, dacă dieta conține cantități insuficiente de proteine, cu predominanță de carbohidrați. În stadiile ulterioare, apar degenerarea grasă și proteică, atrofia țesutului hepatic și necroza.

Băuturile alcoolice, dacă sunt consumate în mod regulat, pot contribui la dezvoltarea bolii.

În ultimii ani, au apărut un număr mare de studii care indică rolul aflatoxinei în dezvoltarea tumorilor maligne. Aflatoxina este un metabolit al ciupercii saprofite omniprezente Aspergellus flavus. Aflatoxina intră în organismul uman prin alimente contaminate cu ciuperca saprofită care produce această toxină. Studiile au arătat niveluri ridicate de aflatoxină în stridii uscate, soia, arahide etc.

[ 6 ], [ 7 ]

Infestări cu viermi

Cel mai adesea, apariția tumorilor maligne este facilitată de viermi care parazitează organismul uman: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis etc.

Onistorchiaza este răspândită în bazinele râurilor Nipru, Kama, Volga, Don, Dvina de Nord, Pechora, Neva și în Siberia - Ob, Irtysh, precum și pe teritoriul Peninsulei Coreene, în Japonia și China. Oamenii se infectează cu acest helmint consumând pește crud, decongelat sau congelat.

Schistosomiaza se observă în Egipt, Africa Ecuatorială, precum și în Brazilia, unele părți ale Chinei, Venezuelei și Japoniei.

Clonorchiaza afectează și pancreasul, pe lângă sistemul hepatobiliar. Parazitul este frecvent în China, țările din Peninsula Coreeană, Japonia și Orientul Îndepărtat.

Printre alte infecții helmintice, trebuie menționată echinococoza.

Leziuni infecțioase

Riscul de a dezvolta o tumoră malignă este crescut de boli precum hepatita virală, malaria și sifilisul.

Simptomele cancerului hepatic

Numeroase variante ale evoluției clinice sunt rezumate în trei forme principale.

Hepatomegalie, formă „tumorală”, care are la bază cancer nodular, mai rar - masiv. Această variantă este relativ des recunoscută în timpul vieții prin hepatomegalie și în special prin ganglioni tumorali palpabili și este însoțită de durere în hipocondr, icter, ganglioni cu creștere rapidă care deformează cupola diafragmei. Splenomegalia, semnele de hipertensiune portală, ascita sunt rareori observate.

Formă cirotică cu prevalență a caracteristicilor clinice ale cirozei, pe fondul căreia cancerul rămâne nerecunoscut. În ceea ce privește frecvența, această formă se află pe locul al doilea și, prin analogie cu ciroza, este împărțită în două variante în funcție de evoluție.

O formă de ciroză cronică de lungă durată, cu apariția simptomelor clinice de cancer într-un stadiu avansat al bolii. Cancerul, în acest caz, are o evoluție acută și se manifestă nu prin hepatomegalie, ci mai degrabă prin complicații asociate cu aceasta.

Forma de ciroză acută fără anamneză cirotică se caracterizează printr-un debut acut și o progresie rapidă a bolii, prezența sindromului edemato-ascitar, un ficat redus sau ușor mărit, tulburări dispeptice, icter moderat și febră. Toate acestea creează un tablou clinic similar variantei edemato-ascitare a hepatitei epidemice sau a cirozei subacute. În aceste cazuri, cancerul hepatic poate fi indicat de simptome care nu sunt caracteristice cirozei pure: durere persistentă în hipocondrul drept și cavitatea toracică, cașexie rapidă, ascită hemoragică, deformarea cupolei diafragmatice, metastaze radiologice stabilite în plămâni, revărsat pleural recurent persistent.

Forma latentă sau mascată are o serie de variații de curs.

• Cea mai acută formă hemoperitoneală perforativă, acută, care este mai frecventă în ciroza-cancer - hepatomul și este cauzată de o ruptură bruscă a ganglionului canceros cu hemoragie ulterioară în cavitatea abdominală cu semne de iritație peritoneală și anemie.
• Formă cu predominanță de simptome mai rare:
  • formă febrilă, similară abcesului hepatic;
  • formă cardiovasculară cu edem al extremităților inferioare, insuficiență cardiacă, stază portală;
  • forme cerebrale, pulmonare, cardiace și alte forme cu predominanță a metastazelor corespunzătoare care simulează encefalomielita, cancerul pulmonar etc.;
  • sindromul icterului mecanic;
  • măști endocrine.

Stadiile cancerului hepatic

Clasificare histologică

1. Carcinom hepatocelular (carcinom cu celule hepatice).
2. Colangiocarcinom (cancer al căilor biliare intrahepatice).
3. Cistadenocarcinom al căilor biliare.
4. Carcinom colangiocelular hepatocelular mixt.
5. Hepatoblastom.
6. Cancer nediferențiat.

Stadiile cancerului hepatic conform TNM (IPRS, 2003)

Această clasificare este aplicabilă numai carcinomului hepatocelular primar și colangiocarcinomului.

• T - tumoră primară:
• Tx - date insuficiente pentru evaluarea tumorii primare;
• T0 - tumora primară nu este determinată;
• T1 - tumoră solitară fără invazie vasculară;
• T2 - tumoră solitară cu invazie vasculară sau tumori multiple cu dimensiunea maximă mai mică de 5 cm;
• T3 - tumori multiple mai mari de 5 cm sau o tumoră care implică o ramură majoră a venei porte sau hepatice;
• T4 - tumoră cu extensie directă la organele adiacente (nu vezica biliară) sau cu perforarea peritoneului visceral. N - metastaze regionale
• Nx - date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali;
• N0 - fără semne de leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici regionali;
• N1 - există metastaze în ganglionii limfatici regionali. M - metastaze la distanță:
• Mx - date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță;
• M0 - fără semne de metastaze la distanță;
• M1 - există metastaze la distanță.

Gruparea pe etape:

• Etapa I - T1 N0 M0
• Stadiul II - T2 N0 M0
• Stadiul III A - T3 N0 M0
• Stadiul III B - T4 N0 M0
• Stadiul II 1C - Orice T N1 M0
• Stadiul IV - Orice T Orice NM

Forme macroscopice

Cancerul hepatic primar este reprezentat de trei forme: nodular, masiv și difuz.

Formă nodulară (noduroasă)

Organul conține de obicei doi sau mai mulți ganglioni tumorali de aceeași dimensiune, localizați în principal în lobul drept. În jurul celor 2-3 ganglioni principali, pot exista noduli metastatici mici pe întreaga suprafață. Uneori, în ficat se găsesc mai mulți noduli tumorali mici de aceeași dimensiune, împrăștiați în tot organul.

Formă masivă

Această formă are două variante: prima este un nodul tumoral mare cu metastaze la periferie; a doua este un singur nodul tumoral mare, fără metastaze. Prima variantă este mai frecventă. Nodulul principal este de obicei situat în lobul drept al ficatului sau în porțile acestuia, are o formă rotunjită, uneori cu margini festonate.

Formă difuză

Această formă este mai puțin frecventă decât formele anterioare și, în majoritatea cazurilor, apare pe fondul cirozei hepatice. Focarele tumorale au aceeași dimensiune ca rămășițele parenchimului conservate în ciroză, ceea ce prezintă dificultăți semnificative pentru diagnostic fără confirmare microscopică.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastaze ale cancerului hepatic

Răspândirea unei tumori maligne primare, ca și în cazul altor neoplasme, are loc în două moduri: limfogen și hematogen. În mod convențional, metastazele în cancerul hepatic sunt împărțite în intra- și extrahepatice. Metastazele intrahepatice sunt mai frecvente. Metastazele extrahepatice ale cancerului se găsesc în principal în ganglionii limfatici ai hilului și plămânilor. Uneori s-au observat metastaze la nivelul oaselor. Rareori - la nivelul pielii, testiculului, penisului, splinei.

Diagnosticul cancerului hepatic

Diagnosticul este foarte dificil.

Diagnosticul de laborator implică detectarea proteinei fetale alfa-fetoproteină în serul sanguin.

O reacție pozitivă la alfa-fetoproteină se observă la 70-90% dintre pacienții cu cancer hepatocelular hepatic. Depistarea alfa-fetoproteinei are o importanță deosebită în prognosticul bolii - o creștere a concentrației de alfa-fetoproteină este un semn prognostic negativ.

Un test clinic de sânge la un pacient cu cancer hepatic primar nu este foarte specific: VSH crescut, leucocitoză neutrofilă și, rareori, eritrocitoză.

Scanarea cu radioizotopi cu I-131, Au-198 relevă „puncte reci” corespunzătoare localizării tumorii. Metoda este sigură, eficiența diagnostică este de 98%.

Examinarea cu ultrasunete permite vizualizarea focarului tumoral, a ganglionilor limfatici măriți, detectarea ascitei și a leziunilor hepatice metastatice. Această metodă este inofensivă și nu necesită pregătire specială. În acest caz, se detectează formațiuni focale cu un diametru mai mare de 2 cm.

Tomografia computerizată este una dintre metodele de diagnostic topic al neoplasmelor. Rezoluția acestei metode constă în vizualizarea formațiunilor de la 5 mm și mai mult. Tomografia computerizată, datorită rezoluției sale ridicate, permite nu numai identificarea leziunilor focale, ci și stabilirea naturii acestora, determinarea localizării intraorganice, obținerea de informații despre organele vecine în care poate fi localizată leziunea primară, dacă cancerul hepatic este secundar.

Natura vasculară a tumorii poate fi evidențiată prin tomografie computerizată cu emisie utilizând globule roșii marcate.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este utilizată pentru diagnosticarea cancerului hepatic primar. Acest studiu permite obținerea unei imagini a organului în diverse secțiuni, ceea ce sporește caracterul informativ al metodei în specificarea localizării tumorii și a răspândirii sale intra- și extrahepatice.

Celiografia selectivă este o metodă specială de examinare care permite stabilirea localizării exacte a tumorii. În imagine, tumora apare ca un focar de hipervascularizație.

Verificarea morfologică se efectuează prin metoda puncției biopsiei cu ac fin, care se efectuează sub control ecografic sau laparoscopic. Laparoscopia cu biopsie tumorală este preferabilă în acest sens.

Laparotomia diagnostică se efectuează în cazuri diagnostice complexe pentru a verifica procesul și a determina posibilitatea și amploarea intervenției chirurgicale.

[ 16 ]

Tratamentul cancerului hepatic

Principala metodă de tratare a cancerului hepatic primar este chirurgicală. În ciuda capacității regenerative ridicate a organului, dificultățile rezecției se datorează necesității unei hemostaze atente, datorită vascularizației bogate a țesuturilor. În acest caz, este necesar să se respecte principiul radicalității și al ablasticii: rezecția trebuie efectuată în interiorul țesuturilor sănătoase.

Pentru a efectua o rezecție la nivel modern, sunt necesare o serie de mijloace tehnice care permit determinarea rezervelor funcționale ale organului, clarificarea prevalenței procesului tumoral și reducerea riscului de a dezvolta complicații intra- și postoperatorii. Astfel de mijloace includ:

• studiu radioizotopic al funcției hepatice utilizând radiofarmaceutic Brom MESIDA;
• examinarea intraoperatorie cu ultrasunete a organului, care permite clarificarea extinderii procesului tumoral și determinarea limitelor nodului tumoral, necesare pentru a decide asupra extinderii intervenției chirurgicale;
• un aspirator chirurgical cu ultrasunete care face posibilă distrugerea și îndepărtarea parenchimului hepatic fără a afecta structurile tubulare, ceea ce duce la o reducere semnificativă a pierderilor de sânge intraoperatorii, eliminând necesitatea suturilor hemostatice pe parenchimul hepatic. Acest lucru reduce zona de necroză și, în final, reduce trauma operației;
• bisturiu cu jet de apă pentru disecția parenchimului;
• coagulator cu argon de la Valleylab (SUA), utilizat pentru oprirea sângerării capilare de pe suprafața rezecată a organului;
• preparate adezive „Tachocomb” și „Tissukol” pentru oprirea sângerării capilare și reducerea riscului de formare a fistulelor biliare.

Rezecțiile extinse nu sunt recomandate pacienților cu ciroză hepatică, tulburări funcționale severe ale rinichilor și inimii.

Radioterapia nu este utilizată pentru cancerul hepatic primar.

Polichimioterapia este utilizată în scop adjuvant. Această metodă nu are o valoare independentă în tratamentul cancerului hepatic primar.

Este foarte important să urmezi o dietă pentru cancerul hepatic.

Tratamentul cancerului hepatic metastatic

Cancerul hepatic secundar este observat de 60 de ori mai des decât cancerul primar și reprezintă 90% din totalul neoplasmelor maligne.

În ceea ce privește localizarea cancerului metastatic, ficatul ocupă primul loc printre toate organele. Metastazele la nivelul ficatului au loc prin artera hepatică și vena portă. Cel mai adesea, cancerul pancreatic (50% din cazuri), cancerul colorectal (20 până la 50% din cazuri), cancerul de stomac (35% din cazuri), cancerul de sân (30%) și cancerul esofagian (25%) metastazează la nivelul ficatului.

Tabloul clinic al cancerului hepatic secundar este determinat de simptomele leziunii primare și de gradul de afectare metastatică a parenchimului hepatic.

Diagnosticul metastazelor cancerului hepatic nu este foarte dificil. Se utilizează ecografia, tomografia computerizată, laparoscopia cu biopsie.

Tratamentul este dificil. Prezența metastazelor hepatice este un indicator al incurabilității procesului tumoral. Dacă există un singur focar metastatic marginal, este posibilă îndepărtarea sa chirurgicală.

Prognoză

Prognosticul pentru cancerul hepatic este nefavorabil. Conform diverselor date, rata de supraviețuire la cinci ani după tratamentul chirurgical nu depășește 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]