Infertilitatea feminină

Infertilitatea feminină este incapacitatea unei femei de a concepe în timpul anilor fertili.

O căsătorie este considerată infertilă dacă, în ciuda activității sexuale regulate și a absenței metodelor contraceptive, sarcina nu are loc în decurs de 1 an.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Frecvența căsătoriilor infertile este de 15-17%, din care infertilitatea feminină reprezintă 40-60%. Cele mai frecvente forme de infertilitate feminină sunt formele tubal-peritoneale (50-60%) și anovulatorii (endocrine) (30-40%), precum și endometrioza genitală externă (25%); formele combinate de infertilitate reprezintă 20-30%. În 2-3% din cazuri, cauza infertilității nu poate fi determinată.

În fiecare zonă a sistemului reproducător al corpului masculin și feminin, pot apărea procese patologice care perturbă mecanismul biologic complex al funcționării lor și duc la infertilitate.

Se disting infertilitatea primară și infertilitatea secundară. Infertilitatea primară este infertilitatea la femei (sau bărbați) care au relații sexuale regulate neprotejate și nu concep (sperma infertilă la bărbați). Infertilitatea secundară este absența sarcinii (capacitatea de fertilizare la bărbați) în decurs de un an de la relații sexuale regulate după sarcini anterioare. Infertilitatea absolută este infertilitatea asociată cu absența sau dezvoltarea anormală a organelor genitale.

Prezența diferitelor forme de infertilitate la unul dintre parteneri este definită ca infertilitate combinată; prezența factorilor de infertilitate la ambii parteneri este o formă combinată de infertilitate într-un cuplu.

Una dintre cele mai importante probleme din ginecologie și medicina reproductivă este infertilitatea. Infertilitatea, care reprezintă 15% din cuplurile căsătorite din Rusia, este asociată cu problema viitorului fără copii a milioane de cetățeni, cu reducerea și pierderea fondului genetic al națiunii. Poate că această problemă este mai relevantă decât multe altele în medicină, deoarece abia după nașterea unei persoane putem vorbi despre importanța și semnificația acordării unei sau alte îngrijiri medicale.

• Reproductivitatea este capacitatea de a reproduce indivizi similari cu sine, asigurând continuitatea și succesiunea vieții.
• Sănătatea reproductivă este definită de OMS ca fiind absența bolilor sistemului reproducător sau a tulburărilor funcției reproductive, cu capacitatea de a desfășura procesele reproductive în condiții de deplină bunăstare fizică, mentală și socială.
• Sănătatea sexuală este o combinație de aspecte fizice, emoționale și sociale ale vieții sexuale care îmbogățește pozitiv personalitatea, promovează înțelegerea reciprocă și iubirea.
• Planificarea familială este un set de măsuri socio-economice, juridice și medicale care vizează nașterea unor copii sănătoși doriți de familie, prevenirea avorturilor, păstrarea sănătății reproductive și realizarea armoniei în căsnicie.
• Fertilitatea este capacitatea de a reproduce urmași.
• Sterilitatea este lipsa capacității de a reproduce urmași.
• Căsătoria infertilă este absența sarcinii timp de 12 luni de act sexual regulat, fără utilizarea vreunui mijloc contraceptiv, cu condiția ca soții (partenerii sexuali) să fie la vârsta fertilă (OMS).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze infertilitatea feminină

Infertilitatea feminină poate fi o consecință a multor boli și afecțiuni.

Infertilitatea primară la femei

• Infantilism genital, dezvoltare anormală a organelor genitale feminine.
• Tulburări de reglare a funcției hormonale a ovarelor, insuficiență funcțională a glandelor sexuale.
• Boli ale uterului și ale anexelor uterine care împiedică sarcina.

[ 12 ], [ 13 ]

Infertilitatea secundară la femei

• Boli inflamatorii ale organelor genitale feminine, complicații după avorturi, sterilete.
• Boli ale sistemului endocrin.
• Tumori ale organelor genitale.
• Sarcina ectopică.
• Boli somatice (tuberculoză, colagenoză, boli ale sângelui etc.).
• Leziuni traumatice ale vaginului, colului uterin, perineului.
• Intoxicație cronică (alcool, nicotină, săruri de metale grele etc.).
• Factori industriali și profesionali (câmp de microunde, doze mici de radiații ionizante).
• Malnutriție.

Principala cauză a infertilității feminine sunt bolile inflamatorii ale organelor genitale feminine sau consecințele acestora (în 60-70% din cazuri). Printre procesele inflamatorii, infertilitatea este cel mai adesea însoțită de inflamația anexelor uterine, ceea ce provoacă obstrucția trompelor uterine, diverse tulburări ale stării funcționale a ovarelor.

Obstrucția trompelor uterine apare în special în salpingita gonoreică, dar poate fi și o consecință a inflamației nespecifice. Infertilitatea apare adesea după un avort sau o naștere patologică. Avortul poate duce la salpingită odată cu dezvoltarea obstrucției trompelor uterine și deteriorarea mucoasei uterine.

Salpingita duce nu numai la obstrucția trompelor uterine, ci și la perturbarea activității lor motorii, la modificări distrofice ale membranei mucoase a trompelor uterine, care împiedică fertilizarea.

Inflamația ovarelor poate perturba ovulația, din cauza căreia ovulul nu intră în cavitatea abdominală, iar când se formează aderențe în jurul ovarului (în cazul ovulației normale), acesta nu poate pătrunde în trompă. În plus, ooforita poate perturba funcția endocrină a ovarelor.

Rolul endocervicitei în etiologia infertilității este semnificativ, deoarece modifică funcția epiteliului canalului cervical. Colpita poate fi, de asemenea, o cauză a infertilității (modificările proprietăților fluidului vaginal pe fondul diferitelor boli pot duce la moartea spermatozoizilor).

În etiologia infertilității, tulburările endocrine apar în 40-60% din cazuri. În acest caz, funcția ovarelor poate fi afectată în primul rând, ceea ce se observă în cazul unor anomalii în dezvoltarea organelor genitale sau în cazul afectării aparatului folicular al ovarelor din cauza bolilor infecțioase sau a intoxicațiilor (procesul de maturare a ovulului și ovulație este afectat, funcția hormonală a ovarelor, necesară maturării, transportului ovulului și fertilizării acestuia, este redusă).

Infantilismul și hipoplazia organelor genitale pot fi cauza infertilității la femei. În acest caz, infertilitatea este favorizată atât de caracteristicile anatomice, cât și de cele funcționale ale sistemului reproducător asociate cu subdezvoltarea acestuia (vagin lung și îngust cu fornix posterior superficial, canal cervical îngust, funcție hormonală scăzută a ovarelor, procese ciclice incomplete în endometru, disfuncție a trompelor uterine etc.).

Funcția ovariană se poate modifica secundar din cauza unor afecțiuni ale glandei pituitare, tiroide și glandelor suprarenale. Infertilitatea este cauzată de boli precum mixedemul, hipotiroidismul, formele severe de diabet zaharat, boala Itsenko-Cushing, obezitatea etc.

Infertilitatea poate fi cauzată de leziuni și deplasări ale organelor genitale (ruptură perineală veche, despicarea fantei genitale, căderea pereților vaginali, curburi și deplasări ale uterului, eversiunea colului uterin, fistule urogenitale, aderențe ale cavității uterine, închiderea canalului cervical).

În unele cazuri, infertilitatea este un simptom concomitent al endometriozei și al tumorilor organelor genitale feminine.

Bolile generale și intoxicațiile (tuberculoza, sifilisul, alcoolismul etc.), precum și alimentația deficitară, deficitul de vitamine, bolile mintale provoacă tulburări complexe care duc la disfuncții ovariene, care pot duce și la infertilitate.

Cauza infertilității sunt factorii imunologici (formarea de anticorpi împotriva spermatozoizilor în corpul unei femei).

Frecvența detectării diferiților factori ai disfuncției reproductive la cuplurile căsătorite.

Factorii infertilității	Frecvența de detectare
a bărbaţilor	37%
Femei (total)	82%
din care:
hormonal	56%
cervicovaginal	51%
tuboperitoneal	48%

Trebuie ținut cont de faptul că, printre femeile care suferă de infertilitate, peste 60% au doi sau mai mulți factori de fertilitate afectată.

Mucus cervical anormal

Mucusul cervical anormal poate afecta fertilitatea prin inhibarea penetrării sau creșterea distrugerii spermatozoizilor. Mucusul cervical normal se schimbă de la gros, impenetrabil la mai subțire, mai clar și mai elastic pe măsură ce nivelurile de estradiol cresc în timpul fazei foliculare a ciclului menstrual. Mucusul cervical anormal poate rămâne impenetrabil pentru spermatozoizi în momentul ovulației sau poate provoca distrugerea spermatozoizilor prin facilitarea pătrunderii bacteriilor vaginale (de exemplu, ca în cervicită). Ocazional, mucusul cervical anormal conține anticorpi împotriva spermatozoizilor. Mucusul anormal rareori afectează semnificativ fertilitatea, cu excepția cazurilor de cervicită cronică sau stenoză cervicală rezultate în urma tratamentului pentru neoplazia intraepitelială cervicală.

Femeile sunt examinate pentru cervicită și stenoză cervicală. Dacă nu prezintă niciuna dintre aceste afecțiuni, se efectuează un test de mucus cervical postcoital pentru a verifica infertilitatea.

Rezervă ovariană redusă

Rezerva ovariană diminuată reprezintă o scădere a cantității sau calității ovocitelor, ceea ce duce la scăderea fertilității. Rezerva ovariană poate începe să scadă la 30 de ani și mai devreme și scade rapid după 40 de ani. Leziunile ovariene reduc, de asemenea, rezerva. Deși vârsta înaintată este un factor de risc pentru scăderea rezervei ovariene, atât vârsta, cât și rezerva ovariană scăzută sunt ele însele indicatori ai infertilității și duc la un succes mai scăzut al tratamentului.

Testele pentru scăderea rezervei ovariene sunt indicate la femeile cu vârsta peste 35 de ani care au suferit intervenții chirurgicale ovariene sau care nu au reușit stimularea ovariană cu gonadotropine exogene. Diagnosticul este suspectat dacă nivelurile de FSH sunt mai mari de 10 mUI/ml sau nivelurile de estradiol sunt mai mici de 80 pg/ml zilnic, de trei ori pe parcursul ciclului menstrual. Diagnosticul poate fi pus prin administrarea orală de clomifen 100 mg o dată pe zi, în zilele 5-9 ale ciclului menstrual (citratul de clomifen confirmă testul). O creștere semnificativă a nivelurilor de FSH și estradiol din zilele 3-10 ale ciclului indică o scădere a rezervei ovariene. La femeile cu vârsta peste 42 de ani sau dacă rezerva ovariană este scăzută, se pot utiliza ovocite donatoare.

Alte cauze ale infertilității feminine

• Probleme cu ovulația

Un ciclu menstrual care durează mai puțin de douăzeci și una de zile și mai mult de treizeci și cinci de zile poate semnala incapacitatea ovulului de a fi fertilizat. Dacă ovulația nu are loc, ovarele nu sunt capabile să producă foliculi maturi și, prin urmare, ovule care pot fi fertilizate. Aceasta este una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilității feminine.

• Disfuncție ovariană

Întreruperea producției de hormoni în sistemul hipotalamo-hipofizar poate provoca uneori disfuncții ovarelor. Luteotropina și folitropina sunt produse fie în cantități foarte mari, fie foarte mici, iar raportul lor este perturbat și, ca urmare, foliculul nu se maturizează suficient, ovulul este neviabil sau nu se maturizează deloc. Cauza unei astfel de disfuncții poate fi o leziune la cap, o tumoră sau alte afecțiuni ale apendicelui cerebral inferior.

• Dezechilibru hormonal

Dezechilibrul hormonal din organism poate duce la dispariția menstruației sau la nematurarea ovulului. Această tulburare are numeroase cauze, printre care predispoziția genetică, bolile infecțioase anterioare, sistemul imunitar slăbit, bolile endocrine, intervențiile chirurgicale și leziunile organelor abdominale și ale sistemului genitourinar.

• Predispoziție genetică

Infertilitatea feminină poate fi cauzată de factori genetici, predispoziție ereditară, în care ovulul nu se poate maturiza.

• Sindromul ovarelor polichistice

În boala polichistică, producția de hormon foliculostimulant scade, în timp ce nivelurile de luteotropină, estrogen și testosteron rămân normale sau le depășesc. Se crede că scăderea nivelurilor de hormon foliculostimulant determină o dezvoltare insuficientă a foliculilor produși de ovare. Drept urmare, se formează multiple chisturi foliculare (până la șase până la opt milimetri), care sunt diagnosticate prin ecografie. Ovarul afectat este de obicei mărit, iar la suprafața sa se formează o capsulă albă, prin care ovulul nu poate trece, chiar dacă este matur.

• Afecțiuni ale canalului cervical

Ca urmare a unor astfel de tulburări, spermatozoizii nu pot pătrunde în membrana mucoasă a uterului, ceea ce provoacă moartea lor.

• Eroziunea cervicală

Cauza infertilității feminine poate fi o patologie precum eroziunea - formațiuni ulcerative pe membrana mucoasă a colului uterin, care pot fi congenitale sau pot apărea din cauza infecțiilor și leziunilor. Dezvoltarea patologiei este facilitată de tulburări hormonale, insuficiența ciclului menstrual, debutul precoce al relațiilor sexuale, lipsa unui partener sexual regulat, imunitatea slabă. De regulă, o astfel de patologie este asimptomatică și este determinată în timpul examinării de către un ginecolog. Uneori pot apărea secreții maronii din organele genitale și durere în timpul actului sexual.

• Cicatrici pe mucoasa ovariană

Această patologie duce la pierderea capacității ovarelor de a produce foliculi, rezultând absența ovulației. Cicatricile pot apărea după operații (de exemplu, la îndepărtarea chisturilor) și patologii infecțioase.

• Sindromul foliculului nerupt

În acest sindrom, foliculul matur nu se rupe și se transformă într-un chist. Cauzele acestei tulburări pot fi dezechilibrele hormonale, îngroșarea capsulei ovariene sau patologia structurii acesteia. Cu toate acestea, acest fenomen nu a fost studiat pe deplin.

• Endometrioză

În această boală, celulele endometriale încep să crească și să formeze polipi care pătrund nu numai în trompele uterine și ovarele, ci și în cavitatea abdominală. Această boală nu permite ovulului să se maturizeze și îl împiedică să se contopească cu spermatozoizii, iar în cazul fertilizării, împiedică ovulul să se atașeze de peretele uterin.

• Factorul psihologic

Situațiile stresante frecvente pot duce la perturbarea funcțiilor fiziologice naturale, ceea ce are un impact negativ asupra procesului de fertilizare. Factorii psihologici includ, de asemenea, infertilitatea feminină de origine necunoscută (aproximativ zece procente dintre cupluri nu prezintă tulburări care să provoace infertilitate feminină).

• Patologia structurii uterine

Orice deformări ale uterului au un efect similar cu cel al steriletului - împiedică ovulul să se atașeze de endometru. Printre astfel de patologii se numără polipii și miomul uterin, endometrioza și patologiile structurale congenitale.

Diagnostice infertilitatea feminină

În timpul efectuării diagnosticului, este necesar să se examineze ambii parteneri, indiferent de afecțiunile prezentate. În primul rând, este necesar să se excludă prezența bolilor cu transmitere sexuală, a patologiilor ereditare și a bolilor sistemului endocrin. După ce au fost colectate toate informațiile necesare despre prezența sau absența bolilor concomitente, pacientul este examinat pentru caracteristicile sexuale secundare, se efectuează un tuș rectal și se examinează organele pelvine.

Procedurile de diagnostic includ și histerosalpingografia (efectuată în a șasea până la a opta zi de la începutul ciclului). Histerosalpingografia este utilizată pentru a determina starea cavității uterine și a trompelor. Acestea sunt umplute cu un agent de contrast prin canalul cervical. Dacă trompele uterine au permeabilitate normală, această soluție nu este reținută în ele și pătrunde în cavitatea abdominală. Histerosalpingografia poate fi utilizată și pentru a diagnostica alte patologii uterine. Pentru diagnosticarea bolii, se utilizează și biometria ecografică a creșterii foliculilor (în a opta până la a paisprezecea zi a ciclului), testarea hormonală (luteotropină, folitropină, testosteron - în a treia până la a cincea zi a ciclului), nivelurile de progesteron sunt determinate în a nouăsprezecea până la a douăzeci și patra zi a ciclului și se efectuează o biopsie endometrială cu două până la trei zile înainte de debutul menstruației.

Diagnosticul infertilității implică examinarea ambilor parteneri sexuali; trebuie efectuate măsuri diagnostice complete pentru a identifica toți factorii posibili de infertilitate atât la femeie, cât și la bărbat.

În conformitate cu recomandările OMS, la examinarea femeilor infertile, trebuie stabilite și efectuate următoarele: La studierea anamnezei:

• numărul și rezultatele sarcinilor anterioare: avorturi spontane și provocate, inclusiv cele criminale; sarcină ectopică, mola hidatiformă, numărul de copii vii, complicații postpartum și post-avort;
• durata infertilității primare sau secundare;
• metodele contraceptive utilizate și durata utilizării acestora după ultima sarcină sau în caz de infertilitate primară;
• boli sistemice: diabet, tuberculoză, boli ale glandei tiroide, cortexului suprarenal etc.;
• tratamente medicamentoase care pot avea un efect negativ pe termen scurt sau lung asupra proceselor de ovulație: medicamente citotoxice și radioterapia organelor abdominale; agenți psihofarmacologici, cum ar fi tranchilizantele;
• operații care ar putea contribui la dezvoltarea infertilității: apendicectomie, rezecție ovarelor în formă de pană, operații la nivelul uterului și altele; evoluția perioadei postoperatorii;
• procese inflamatorii în organele pelvine și boli cu transmitere sexuală, tipul agentului patogen, durata și natura terapiei;
• boala endometrioidă;
• natura secrețiilor vaginale, examinare, tratament (conservator, crio- sau electrocoagulare);
• prezența secrețiilor din glandele mamare, legătura acestora cu lactația, durata;
• factori de producție și mediu – factori epidemici; abuzul de alcool, consumul de substanțe toxice, fumatul etc.;
• boli ereditare, ținând cont de rudele de gradul I și II de rudenie;
• istoric menstrual și ovulatoriu; polimenoree; dismenoree; prima zi a ultimei menstruații;
• funcție sexuală, durere în timpul actului sexual (dispareunie).

Examinare obiectivă

• înălțimea și greutatea corporală; creșterea în greutate după căsătorie, situațiile stresante, schimbările climatice etc.;
• dezvoltarea glandelor mamare, prezența galactoreei;
• pilozitate și distribuția acesteia; afecțiune a pielii (uscată, grasă, aspae vulgaris, vergeturi);

Examinarea sistemelor corpului:

• măsurarea tensiunii arteriale;
• Radiografie a craniului și a șeii turcice;
• fundul de ochi și câmpul vizual.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Datele examenului ginecologic

În timpul unui examen ginecologic, se ia în considerare ziua ciclului corespunzătoare datei examenului. Se evaluează gradul și caracteristicile dezvoltării organelor genitale externe, dimensiunea clitorisului, natura creșterii părului, caracteristicile vaginului, colului uterin, uterului și anexelor, starea ligamentelor sacrouterine, prezența și natura secrețiilor din canalul cervical și vagin.

Colposcopia sau microcolposcopia este o metodă de examinare obligatorie în timpul primei examinări a unei paciente, aceasta permite identificarea semnelor de colpită, cervicită, endocervicită și eroziune a colului uterin, care pot provoca infertilitate și pot fi un semn al unei infecții genitale cronice.

Metode de examinare de laborator și instrumentale

De mare importanță în diagnosticarea corectă a infertilității la femei este implementarea unor metode suplimentare de examinare de laborator și instrumentale. Respectarea calendarului principalelor metode de examinare a femeilor permite evitarea rezultatelor fals pozitive și fals negative ale acestor studii. OMS recomandă următoarea frecvență și calendar al examinării de laborator a femeilor cu infertilitate:

• teste de diagnostic funcțional – 2-3 cicluri;
• studii hormonale (LH, FSH, prolactină, testosteron, DHEA) în ziua 3-5 a ciclului menstrual; la mijlocul ciclului și în a doua fază;
• histerosalpingografie în ziua a 6-a-8-a a ciclului menstrual; kimpertubație – în zilele ovulației;
• Biometria ecografică a creșterii foliculilor în ziua 8-14 a ciclului menstrual;
• teste imunologice – în ziua 12-14 a ciclului menstrual.

Formele imune de infertilitate sunt cauzate de dezvoltarea anticorpilor antispermatici, mai des la bărbați și mai rar la femei.

Unul dintre testele care pot sugera incompatibilitatea imunologică este testul postcoital (PCT), cunoscut sub numele de testul Sims-Huner sau testul Shuvarsky. Testul permite evaluarea indirectă a prezenței anticorpilor antispermatici. Cea mai semnificativă manifestare clinică a tulburărilor imunologice este prezența anticorpilor specifici împotriva spermatozoizilor. La femei, anticorpii antispermatici (ASAT) pot fi prezenți în serul sanguin, mucusul cervical și lichidul peritoneal. Frecvența detectării lor variază de la 5 la 65%. Examinarea unui cuplu căsătorit ar trebui să includă determinarea anticorpilor antispermatici încă din primele etape și în primul rând la soț, deoarece prezența anticorpilor antispermatici în ejaculat este o dovadă a factorului imun al infertilității.

Testul postcoital (testul Shuvarsky-Sims-Huner) – se efectuează pentru a determina numărul și motilitatea spermatozoizilor din mucusul cervical. Înainte de testul postcoital, partenerii trebuie să se abțină de la actul sexual timp de 2-3 zile. Spermatozoizii care se deplasează înainte pot fi detectați în mucusul cervical în decurs de 10-150 de minute după actul sexual. Intervalul optim înainte de test trebuie să fie de 2,5 ore. Mucusul cervical se recoltează cu o pipetă. Dacă, în cazul normozoospermiei, se pot observa 10-20 de spermatozoizi în mișcare în fiecare câmp vizual, atunci factorul cervical poate fi exclus ca o cauză a infertilității.

Determinarea anticorpilor antispermatici la femei în mucusul cervical: în zilele preovulatorii, se recoltează mucus din canalul cervical pentru determinarea cantitativă a anticorpilor din trei clase - IgG, IgA, IgM. În mod normal, cantitatea de IgG nu depășește 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoscopie cu determinarea permeabilității trompelor uterine – în ziua a 18-a a ciclului menstrual;
• determinarea nivelului de progesteron în ziua 19-24 a ciclului menstrual;
• biopsie endometrială cu 2-3 zile înainte de debutul menstruației.

O examinare clinică și de laborator cuprinzătoare a femeilor aflate într-o căsnicie infertilă ne permite să identificăm următoarele cauze ale infertilității:

• Disfuncție sexuală.
• Hiperprolactinemie.
• Tulburări organice ale regiunii hipotalamo-hipofizare.
• Amenoree cu niveluri crescute de FSH.
• Amenoree cu niveluri normale de estradiol.
• Amenoree cu niveluri reduse de estradiol.
• Oligomenoree.
• Ciclu menstrual neregulat și/sau anovulație.
• Aiovulație cu menstruație regulată.
• Anomalii congenitale ale organelor genitale.
• Obstrucția bilaterală a trompelor uterine.
• Procesul adeziv în pelvis.
• Boala endometrioidă.
• Patologia dobândită a uterului și a canalului cervical.
• Obstrucția dobândită a trompelor uterine.
• Tuberculoza organelor genitale
• Cauze iatrogene (intervenții chirurgicale, medicamente).
• Cauze sistemice.
• Test postcoital negativ.
• Cauze nespecificate (când nu s-a efectuat laparoscopia).
• Infertilitate de origine necunoscută (atunci când se utilizează toate metodele de examinare, inclusiv cele endoscopice).

Tratament infertilitatea feminină

Tratamentul infertilității feminine ar trebui să vizeze în primul rând eliminarea cauzei principale care provoacă probleme ale funcției reproductive, precum și corectarea și eliminarea oricăror patologii însoțitoare. Simultan cu tratamentul principal, se efectuează proceduri generale de întărire și psihocorecție. Tratamentul femeilor trebuie să fie complex pentru a restabili funcționarea normală a sistemului reproducător cât mai curând posibil.

În cazul obstrucției trompelor uterine, se efectuează o terapie antiinflamatorie, care vizează nu numai eliminarea procesului inflamator și restabilirea permeabilității trompelor uterine, ci și activarea funcțiilor sistemului hipotalamus-hipofizo-ovarian. Metodele fizioterapeutice de tratament includ băi cu radon sau hidrogen sulfurat, utilizarea nămolului terapeutic. Pentru a corecta funcționarea sistemului imunitar, se prescriu antihistaminice (suprastin, tavegil, difenhidramină), medicamente imunomodulatoare. Tratamentul se efectuează cu doze mici de medicamente timp de două până la trei luni sau doze de șoc timp de o săptămână.

Femeilor cu obstrucție sau absență completă a trompelor uterine, precum și cu boli precum boala polichistică, endometrioza etc., li se poate oferi metoda fertilizării in vitro. Femeii i se prescriu medicamente pentru a stimula creșterea și maturarea ovulelor. Apoi, se folosește un ac special pentru a extrage ovulele mature și a le fertiliza într-o eprubetă. În a treia până la a cincea zi, embrionii sunt plasați în uter, iar pacientei i se prescriu medicamente speciale pentru a se asigura că embrionii prind rădăcini. La două săptămâni după procedură, se prescrie un test de sânge pentru a determina dacă sarcina se dezvoltă. O ecografie se efectuează în a cincea până la a șasea săptămână.

Trebuie menționat că infertilitatea feminină este cauzată de peste douăzeci de motive. Prin urmare, pentru a efectua un tratament corect, este necesară o examinare amănunțită și uneori pe termen lung pentru a identifica motivele care împiedică o femeie să rămână însărcinată. Numai după un diagnostic detaliat și complet, medicul curant poate prescrie un tratament calificat, care este strict individual în fiecare caz.

Scopul tratamentului infertilității la femei este de a restabili funcția reproductivă.

Principiul principal al tratamentului infertilității este identificarea precoce a cauzelor acesteia și implementarea consecventă a etapelor de tratament.

Metodele moderne, extrem de eficiente, de tratament al infertilității includ metode medicinale și endoscopice, precum și metode de reproducere asistată. Acestea din urmă reprezintă etapa finală a tratamentului infertilității sau o alternativă la toate metodele existente.

Tacticile terapeutice depind de forma și durata infertilității, de vârsta pacientei și de eficacitatea metodelor de tratament utilizate anterior. Dacă tratamentul tradițional nu a avut un efect pozitiv timp de 2 ani, este recomandabil să se utilizeze metode de tehnologie de reproducere asistată.

Alegerea metodelor de tratament pentru infertilitate și determinarea secvenței acestora în fiecare caz specific depind de factori precum durata bolii, severitatea modificărilor trompelor uterine, amploarea procesului de aderență, vârsta și starea somatică a pacientei.

Tratamentul infertilității tubaro-peritoneale

Tratamentul infertilității tubare cu leziuni organice ale trompelor uterine este destul de dificil. Printre metodele conservatoare, prioritatea astăzi este tratamentul complex antiinflamator, de resorbție, efectuat pe fondul exacerbării procesului inflamator. Terapia efectuată constă în inducerea unei exacerbări a procesului inflamator conform indicațiilor, urmată de tratament antibacterian și fizioterapie complexă, tratament sanatoriu și balnear.

Microchirurgia tubară reconstructivă, introdusă în practica ginecologică în anii 1960, a devenit o nouă etapă în tratamentul infertilității tubare, permițând efectuarea unor operații precum salpingo-ovarioliza și salpingostomatoplastia. Îmbunătățirile tehnicilor endoscopice au făcut posibilă efectuarea acestor operații în timpul laparoscopiei în unele cazuri. Această metodă permite, de asemenea, diagnosticarea altor patologii ale organelor pelvine: endometrioză, fibroame uterine, chisturi ovariene, boala ovarelor polichistice etc. Posibilitatea corectării chirurgicale simultane a patologiei detectate în timpul laparoscopiei este foarte importantă.

Tratamentul infertilității endocrine

Terapia prescrisă pacientelor cu forme endocrine de infertilitate este determinată de nivelul de afectare a sistemului de reglare hormonală a procesului de ovulație. Pe baza unui anumit nivel, se disting următoarele grupuri de paciente cu forme hormonale de infertilitate:

Primul grup este extrem de polimorfic, convențional unit prin denumirea comună - „sindromul ovarelor polichistice”. Acest grup este caracterizat printr-o creștere a LH în sânge, niveluri normale sau crescute de FSH, o creștere a raportului dintre LH și FSH și un nivel normal sau scăzut de estradiol.

Tratamentul trebuie ales individual și poate consta în mai multe etape:

• utilizarea medicamentelor estrogeno-gestative conform principiului „efectului de rebound”;
• utilizarea stimulentelor indirecte ale funcției ovariene – citrat de clomifen (clostilbegit).

În prezența hiperandrogenismului, este prescris în combinație cu dexametazonă;

• utilizarea stimulentelor ovariene directe - metrodin hCG.

Grupa 2 – pacienți cu disfuncție hipotalamo-hipofizară.

Femei cu diverse tulburări ale ciclului menstrual (deficit de fază luteală, cicluri anovulatorii sau amenoree), cu secreție pronunțată de estrogeni de către ovare și niveluri scăzute de prolactină și gonadotropine. Secvența de utilizare a medicamentelor care stimulează ovulația la acest grup de paciente este următoarea: medicamente gestagen-estrogenice, citrat de clomifen (clostilbegit), eventual în diverse combinații cu dexametazonă, parodel (bromocriptină) și/sau hCG. Dacă este ineficient - gonadotropine menopauzale, hCG.

Grupa 3 – paciente cu insuficiență hipotalamo-hipofizară. Femei cu amenoree, care au estrogeni ovarieni puțini sau deloc; nivelurile de prolactină nu sunt crescute, nivelurile de gonadotropină sunt scăzute sau nu pot fi măsurate. Tratamentul este posibil numai cu gonadotropine menopauzale hCG sau analogi LH-RH.

Grupa 4 – paciente cu insuficiență ovariană. Femeile cu amenoree, la care estrogenii nu sunt produși de ovare, au nivelul de gonadotropine foarte ridicat. Până în prezent, tratamentul infertilității la acest grup de paciente a fost inutil. Terapia de substituție hormonală este utilizată pentru ameliorarea senzațiilor subiective sub formă de „bufeuri”.

Grupa 5 – femei care au niveluri ridicate de prolactină. Această grupă este eterogenă:

• Pacienți cu hiperprolactinemie în prezența unei tumori în regiunea hipotalamo-hipofizară. Femei cu diverse tulburări ale ciclului menstrual (deficit de fază luteală, cicluri anovulatorii sau amenoree), niveluri crescute de prolactină și o tumoră în regiunea hipotalamo-hipofizară. În acest grup de pacienți, este necesar să se facă distincția între pacienții cu microadenom hipofizar, pentru care tratamentul cu parlodel sau norprolact este posibil sub supravegherea atentă a unui medic obstetrician-ginecolog, neurochirurg și oftalmolog, precum și pacienții cu macroadenoame hipofizare, care trebuie tratați de un neurochirurg, fie prin radioterapie a glandei pituitare, fie prin îndepărtarea tumorii;
• Pacienți cu hiperprolactinemie fără afectarea regiunii hipotalamo-hipofizare. Femei cu tulburări ale ciclului menstrual similare subgrupului cu producție clară de estrogeni ovarieni, niveluri crescute de prolactină. Medicamentele de elecție pentru această formă sunt parlodel și norprolact.

Tratamentul infertilității imunologice

Pentru a depăși bariera imună a mucusului cervical, se utilizează: terapia cu prezervativ, desensibilizarea nespecifică, unele imunosupresoare și metodele de reproducere asistată (inseminarea artificială cu sperma soțului).

Metode de reproducere asistată

În cazurile în care tratamentul infertilității la un cuplu căsătorit folosind metode de terapie conservatoare și, dacă este necesar, tratament chirurgical nu aduce rezultatele dorite, este posibilă utilizarea metodelor de reproducere asistată. Acestea includ:

• Inseminare artificială (IA):
  • sperma soțului (IISM);
  • spermă de la donator (IISD).
• Fertilizarea in vitro:
  • cu transfer de embrioni (FIV PE);
  • cu donare de ovocite (FIV DO).
• Maternitate surogat.

Utilizarea și aplicarea acestor metode se află în mâinile specialiștilor în medicina reproductivă și a centrelor de planificare familială, însă medicii practicanți ar trebui să cunoască posibilitățile de utilizare a acestor metode, indicațiile și contraindicațiile utilizării lor.

Tehnologiile de reproducere asistată implică manipularea spermatozoizilor și ovulelor in vitro pentru a crea un embrion.

Tehnologiile de reproducere asistată (TRA) pot duce la sarcini cu embrioni multipli, dar riscul este mai mic decât în cazul hiperstimulării ovariene controlate. Dacă riscul de defecte genetice este ridicat, embrionul trebuie examinat pentru defecte înainte de implantare.

Fertilizarea in vitro (FIV) poate fi utilizată pentru a trata infertilitatea cauzată de oligospermie, anticorpi anti-spermatozoizi, disfuncție tubară sau endometrioză, precum și infertilitate inexplicabilă. Procedura implică hiperstimulare ovariană controlată, recuperarea ovocitelor, fertilizarea, cultura embrionilor și transferul de embrioni. Clomifenul în combinație cu gonadotropine sau gonadotropine singure poate fi utilizat pentru hiperstimularea ovariană. Agoniștii sau antagoniștii GnRH pot fi adesea utilizați pentru a preveni ovulația prematură.

După o creștere suficientă a foliculilor, se administrează hCG pentru a induce maturarea finală a foliculului. La 34 de ore după administrarea hCG, ovocitele sunt colectate prin puncție foliculară, transvaginal sub control ecografic sau, mai rar, laparoscopic. Se efectuează inseminarea ovocitară in vitro.

Proba de spermă este de obicei spălată de mai multe ori cu mediu de cultură tisulară și concentrată pentru a crește motilitatea spermatozoizilor. Se adaugă spermatozoizi suplimentari, iar ovocitele sunt apoi cultivate timp de 2-5 zile. Doar unul sau câțiva dintre embrionii rezultați sunt transferați în uter, reducând la minimum șansa de sarcină multiplă, care este cea mai mare în cazul fertilizării in vitro. Numărul de embrioni transferați este determinat de vârsta femeii și de răspunsul probabil la fertilizarea in vitro (FIV). Alți embrioni pot fi congelați în azot lichid și transferați în uter într-un ciclu ulterior.

Transferul intrauterin de gameți (GIFT) este o alternativă la FIV, dar este utilizată rar la femeile cu infertilitate inexplicabilă sau funcție tubară normală combinată cu endometrioză. Se obțin mai multe ovocite și spermatozoizi în același mod ca în FIV, dar transferul se efectuează transvaginal sub ghidaj ecografic sau laparoscopic la nivelul trompelor uterine distale, unde are loc fertilizarea. Rata de succes este de aproximativ 25-35% în majoritatea centrelor de fertilitate.

Injecția intracitoplasmatică de spermatozoizi se utilizează atunci când alte tehnici au eșuat sau când s-a observat o disfuncție severă a spermatozoizilor. Spermatozoizii sunt injectați într-un ovocit, iar embrionul este cultivat și transferat într-un mod similar fertilizării in vitro (FIV). În 2002, peste 52% din toate tehnologiile de reproducere asistată din Statele Unite au fost efectuate utilizând injecția intracitoplasmatică de spermatozoizi. Peste 34% din tehnologiile de reproducere asistată au dus la sarcină, cu 83% din nașteri de copii vii.

Alte proceduri includ o combinație de fertilizare in vitro și transfer intrafalopian de gameți (GIFT), utilizarea de ovocite donatoare și transferul de embrioni congelați către o mamă surogat. Unele dintre aceste tehnologii prezintă probleme morale și etice (de exemplu, legalitatea mamei surogat, reducerea selectivă a numărului de embrioni implantați în sarcinile multiembrionare).