Aplazia măduvei osoase

Aplazia măduvei osoase (sau aplazia hematopoietică) este un sindrom de insuficiență a măduvei osoase, care include un grup de afecțiuni în care funcția hematopoietică îndeplinită de măduva osoasă este puternic suprimată. Consecința acestei tulburări este dezvoltarea pancitopeniei (se observă un deficit al tuturor celulelor sanguine: leucocite, eritrocite și trombocite). Pancitopenia profundă este o afecțiune care pune viața în pericol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Aplazia măduvei osoase apare la om cu o frecvență de 2,0/1.000.000 de persoane pe an. Această rată variază în funcție de țară, astfel încât poate exista un interval de 0,6-3,0+/1.000.000 de persoane pe an.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze aplasia măduvei osoase

Cauzele aplaziei măduvei osoase includ următoarele:

• Chimioterapie și radioterapie.
• Tulburări autoimune.
• Condiții de muncă dăunătoare mediului.
• Diverse infecții virale.
• Contactul cu erbicide și insecticide.
• Unele medicamente, cum ar fi cele utilizate pentru tratarea artritei reumatoide sau antibioticele.
• Hemoglobinurie nocturnă.
• Anemia hemolitică.
• Boli ale țesutului conjunctiv.
• Sarcina - măduva osoasă este deteriorată din cauza unei reacții pervertite a sistemului imunitar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Factori de risc

Printre factorii de risc pentru aplazia măduvei osoase se numără cei descriși mai jos.

• compuși chimici: citostatice - acestea ajută la oprirea diviziunii celulare, sunt de obicei utilizate pentru tratarea tumorilor. O anumită doză de astfel de medicamente poate deteriora măduva osoasă, perturbând formarea celulelor sanguine; imunosupresoare - suprimă sistemul imunitar al organismului, acestea sunt utilizate atunci când există o activare excesivă a sistemului imunitar, care dăunează propriilor țesuturi sănătoase. Dacă încetați să le luați, hematopoieza este adesea restabilită;
• substanțe care afectează organismul dacă pacientul prezintă hipersensibilitate individuală la acestea. Acestea sunt antibiotice (medicamente antibacteriene), benzină, mercur, diverși coloranți, cloramfenicol și preparate din aur. Astfel de substanțe pot provoca atât distrugerea reversibilă, cât și ireversibilă a funcției măduvei osoase. Pot pătrunde în organism prin piele, prin inhalarea aerosolilor, pe cale orală - cu apă și alimente;
• iradiere cu particule ionice (radiații) – de exemplu, dacă sunt încălcate reglementările de siguranță la centralele nucleare sau în instituțiile medicale unde tumorile sunt tratate prin radioterapie;
• infecții virale – cum ar fi gripa, virusul hepatitei etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Patogeneza aplaziei măduvei osoase nu a fost încă pe deplin studiată. În prezent, sunt luate în considerare mai multe mecanisme diferite de dezvoltare a acesteia:

• Măduva osoasă este afectată prin intermediul celulelor stem pluripotente;
• Procesul hematopoietic este suprimat din cauza influenței mecanismelor imune umorale sau celulare;
• Componentele micromediului încep să funcționeze incorect;
• Dezvoltarea unui deficit de factori care promovează procesul hematopoietic.
• Mutații în genele care cauzează sindroame ereditare de insuficiență medulară.

În această boală, conținutul componentelor (vitamina B12, fier și protoporfirină), care sunt direct implicate în hematopoieză, nu scade, dar, în același timp, țesutul hematopoietic nu le poate utiliza.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptome aplasia măduvei osoase

Aplazia măduvei osoase se manifestă în funcție de elementul celular al sângelui afectat:

• Dacă există o scădere a nivelului de globule roșii, apar dificultăți de respirație, slăbiciune generală și alte simptome de anemie;
• Dacă nivelul leucocitelor scade, apare febra și crește susceptibilitatea organismului la infecții;
• Dacă nivelul trombocitelor este redus, există o tendință de a dezvolta sindrom hemoragic, peteșii și sângerări.

În aplazia parțială a celulelor roșii a măduvei osoase, se observă o scădere bruscă a producției de globule roșii, reticulocitopenie profundă și anemie normocromă izolată.

Există forme congenitale și dobândite ale acestei boli. A doua se manifestă sub forma eritroblastoftizei primare dobândite, precum și a unui sindrom care apare în cazul altor boli (acesta poate fi cancer pulmonar, hepatită, leucemie, mononucleoză infecțioasă sau pneumonie, precum și anemia falciformă, oreion sau colită ulcerativă etc.).

[ 29 ], [ 30 ]

Complicații și consecințe

Complicațiile aplaziei măduvei osoase includ:

• Comă anemică, în care apare pierderea conștienței, dezvoltarea unei stări comatoase. Nu există nicio reacție la niciun stimul extern, deoarece oxigenul nu intră în creier în cantitățile necesare - acest lucru se datorează faptului că nivelul globulelor roșii din sânge scade rapid și semnificativ;
• Încep diverse sângerări (complicații hemoragice). Cea mai proastă opțiune în acest caz este un accident vascular cerebral hemoragic (o parte a creierului este îmbibată cu sânge și, ca urmare, moare);
• Infecții – microorganismele (diverse ciuperci, bacterii sau virusuri) provoacă boli infecțioase;
• Stare funcțională afectată a unor organe interne (cum ar fi rinichii sau inima), în special cu patologie cronică concomitentă.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostice aplasia măduvei osoase

La diagnosticarea aplaziei măduvei osoase, se studiază istoricul medical și plângerile pacientului: cu cât timp în urmă au apărut simptomele bolii și cu ce asociază pacientul apariția lor.

În continuare, se clarifică istoricul de viață al pacientului:

• Prezența bolilor cronice concomitente la pacient.
• Prezența bolilor ereditare.
• Are pacientul vreun obicei proastă?
• Se clarifică dacă s-au luat medicamente recent, pe o perioadă lungă de timp.
• Prezența tumorilor la pacient.
• A existat contact cu diverse elemente toxice?
• Pacientul a fost expus la radiații sau la alți factori de radiație?

După aceasta, se efectuează un examen fizic. Se determină culoarea pielii (în cazul aplaziei măduvei osoase se observă paloare), se determină pulsul (cel mai adesea este rapid) și indicatorii tensiunii arteriale (este scăzută). Se examinează mucoasele și pielea pentru a depista prezența hemoragiilor și a veziculelor purulente etc.

[ 36 ], [ 37 ]

Teste

În timpul procesului de diagnosticare a bolii, se efectuează și unele teste de laborator.

Se efectuează un test de sânge - dacă pacientul are aplazie a măduvei osoase, se va detecta o scădere a nivelului de hemoglobină, precum și a numărului de globule roșii. Indicele de culoare al sângelui rămâne normal. Numărul de trombocite cu leucocite scade și, pe lângă aceasta, raportul corect al leucocitelor este perturbat, deoarece conținutul de granulocite scade.

De asemenea, se efectuează un test de urină pentru a determina prezența globulelor roșii în urină - acesta este un semn al sindromului hemoragic sau prezența leucocitelor și microorganismelor, care este un simptom al dezvoltării complicațiilor infecțioase în organism.

De asemenea, se efectuează un test biochimic de sânge. Acesta determină nivelurile de glucoză, colesterol, acid uric (pentru a identifica leziunile concomitente ale oricăror organe), creatinină și electroliți (sodiu, potasiu și calciu).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnosticare instrumentală

În timpul diagnosticării instrumentale se efectuează următoarele proceduri.

Pentru a examina măduva osoasă, se efectuează o puncție (perforare, în timpul căreia se extrage conținutul intern) a unui os, de obicei sternul sau osul șoldului. Cu ajutorul unui examen microscopic, se determină înlocuirea țesutului hematopoietic cu cicatrice sau grăsime.

O biopsie cu trefină, care examinează măduva osoasă și relația acesteia cu țesuturile din apropiere. În timpul acestei proceduri, se utilizează un dispozitiv special numit trefină - cu ajutorul acestuia, se prelevează o coloană de măduvă osoasă din ilium împreună cu periostul și osul.

Electrocardiografia, care permite identificarea problemelor legate de nutriția mușchiului cardiac și a ritmului cardiac.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu următoarele boli:

• Hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
• Anemia hipoplazică (și, de asemenea, eritroblastopenie tranzitorie la copii);
• Hipersplenism;
• Sindromul mielodisplazic;
• Leucemie acută și cu celule păroase;
• SKV;
• Sindromul CID;
• Anemia care se dezvoltă ca urmare a hipopituitarismului, hipotiroidismului sau bolilor hepatice.

Tratament aplasia măduvei osoase

Este aproape imposibil să elimini boala folosind tratamentul etiotrop (prin intervenția asupra cauzei acesteia). Îndepărtarea factorului provocator poate ajuta (de exemplu, oprirea medicației, părăsirea zonei de iradiere etc.), dar în acest caz, rata de deces a măduvei osoase doar scade, dar hematopoieza stabilă nu poate fi restabilită folosind această metodă.

Tratamentul imunosupresor se utilizează dacă transplantul nu este posibil (nu există un donator potrivit pentru pacient). În acest caz, se utilizează medicamente din grupele ciclosporinei A sau globulinelor antilimfocitare. Uneori, acestea sunt utilizate împreună.

Utilizarea GM-CSF (medicamente care stimulează producerea de leucocite). Acest tratament se utilizează dacă numărul de leucocite scade la mai puțin de 2x109 g/l. În acest caz se pot utiliza și corticosteroizi.

Se utilizează steroizi anabolizanți, care stimulează formarea proteinelor.

Următoarele metode sunt utilizate în tratamentul aplaziei măduvei osoase:

• Transfuzia elementelor sanguine.

Transfuziile se efectuează cu globule roșii spălate (globule roșii de la donator care sunt eliberate de proteine) - această metodă reduce severitatea și numărul reacțiilor negative la procedura de transfuzie. Astfel de transfuzii se efectuează numai dacă există o amenințare la adresa vieții pacientului. Acestea sunt următoarele condiții:

• pacientul intră în comă anemică;
• anemie severă (în acest caz, nivelul hemoglobinei scade sub 70 g/l).

Transfuzia de trombocite de la donator se efectuează dacă pacientul prezintă sângerări și o scădere clară a numărului de trombocite.

Terapia hemostatică se efectuează în funcție de zona în care a început sângerarea.

În cazul apariției complicațiilor infecțioase, se utilizează următoarele metode de tratament:

• Tratament antibacterian. Acesta se efectuează după ce s-au prelevat probe nazofaringiene, precum și culturi de urină și sânge, pentru a determina microorganismul care a cauzat infecția și pentru a determina sensibilitatea acestuia la antibiotice;
• Tratamentul antifungic sistemic este obligatoriu;
• tratament antiseptic local al zonelor care pot deveni puncte de intrare pentru infecție (acestea sunt locurile prin care bacteriile, ciupercile sau virusurile pătrund în organism). Astfel de proceduri implică de obicei clătirea gurii cu utilizarea pe rând a diferitelor medicamente.

Medicamente

În cazul aplaziei măduvei osoase, tratamentul medicamentos este obligatoriu. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt cele aparținând a 3 grupe medicamentoase: citostatice (6-mercaptopuril, ciclofosfamidă, metotrexat, ciclosporină A și, de asemenea, imuran), imunosupresoare (dexametazonă și, de asemenea, metilprednisolon) și antibiotice (macrolide, cefalosporine, clorochinolone și, de asemenea, azalide). Uneori se pot utiliza medicamente care corectează tulburările microflorei intestinale și problemele legate de tensiunea arterială, medicamente enzimatice etc.

Metilprednisolonul se administrează pe cale orală. În cazul transplantului de organe – într-o doză de maximum 0,007 g/zi.

Reacții adverse ale medicamentului: apa și sodiul pot fi reținute în organism, creșterea tensiunii arteriale, pot apărea pierderi de potasiu, osteoporoză, slăbiciune musculară, gastrită indusă de medicamente; rezistența la diverse infecții poate scădea; suprimarea activității glandelor suprarenale, unele tulburări mintale, probleme cu ciclul menstrual.

Medicamentul este contraindicat în hipertensiune arterială severă; insuficiență circulatorie stadiul 3, precum și sarcină și endocardită acută, precum și nefrită, diverse psihoze, osteoporoză, ulcere duodenale sau stomacale; după o operație recentă; în stadiul activ al tuberculozei, sifilisului; la vârstnici, precum și la copii sub 12 ani.

Metilprednisolonul se prescrie cu precauție în prezența diabetului zaharat, numai dacă există indicații absolute sau pentru tratamentul pacienților cu rezistență la insulină, cu titruri ridicate de anticorpi anti-insulină. În tuberculoză sau boli infecțioase, medicamentul poate fi utilizat numai în combinație cu antibiotice sau medicamente care tratează tuberculoza.

Imuran - în prima zi, este permisă utilizarea unei doze de maximum 5 mg per 1 kg de greutate umană pe zi (trebuie administrată în 2-3 doze), dar doza depinde, în general, de regimul imunosupresor. Doza de întreținere este de 1-4 mg / kg de greutate pe zi. Aceasta se stabilește în funcție de toleranța organismului pacientului și de starea sa clinică. Studiile indică faptul că tratamentul cu Imuran trebuie efectuat pe o perioadă lungă de timp, chiar și cu doze mici.

Supradozajul poate provoca ulcerații la gât, sângerări și vânătăi și infecții. Aceste simptome sunt mai frecvente în cazul supradozajului cronic.

Reacții adverse - după transplantul de măduvă osoasă, pacienții tratați cu azatioprină în combinație cu alte imunosupresoare prezintă adesea infecții bacteriene, fungice sau virale. Alte reacții adverse includ aritmii, semne de meningism, dureri de cap, leziuni ale buzelor și gurii, parestezii etc.

Ciclosporina A se administrează intravenos - doza zilnică se împarte în 2 doze și se administrează cu 2-6 ore înainte. Pentru doza zilnică inițială, este suficientă o doză de 3-5 mg/kg. Administrarea intravenoasă este optimă în tratamentul pacienților care au suferit un transplant de măduvă osoasă. Înainte de transplant (cu 4-12 ore înainte de operație), pacientului i se administrează o doză de 10-15 mg/kg pe cale orală, iar apoi se utilizează aceeași doză zilnică pentru următoarele 1-2 săptămâni. Ulterior, doza se reduce la doza obișnuită de întreținere (aproximativ 2-6 mg/kg).

Simptomele supradozajului includ somnolență, vărsături severe, tahicardie, dureri de cap și dezvoltarea insuficienței renale severe.

Când se administrează ciclosporină, trebuie respectate următoarele precauții. Terapia trebuie administrată într-un spital de către medici cu o vastă experiență în tratarea pacienților cu imunosupresoare. Trebuie reținut faptul că, în urma administrării ciclosporinei, crește predispoziția la dezvoltarea tumorilor limfoproliferative maligne. De aceea, este necesar să se decidă, înainte de a începe administrarea acesteia, dacă efectul pozitiv al tratamentului justifică toate riscurile asociate. În timpul sarcinii, medicamentul este permis să fie utilizat numai din cauza indicațiilor stricte. Deoarece există riscul de reacții anafilactoide ca urmare a administrării intravenoase, trebuie luate antihistaminice pentru profilaxie, iar pacienta trebuie transferată pe calea orală de administrare a medicamentului cât mai repede posibil.

Vitamine

Dacă pacientul prezintă sângerări, pe lângă hemoterapie, trebuie administrată o soluție 10% de clorură de calciu (pe cale orală), precum și vitamina K (15-20 mg pe zi). În plus, se prescrie acid ascorbic în cantități mari (0,5-1 g/zi) și vitamina P (în doză de 0,15-0,3 g/zi). Se recomandă administrarea de acid folic în doze mari (maxim 200 mg/zi), precum și vitamina B6, de preferință sub formă de injecții (50 mg piridoxină zilnic).

Tratament de fizioterapie

Pentru a activa măduva osoasă, se utilizează fizioterapia - diatermia oaselor tubulare din zona tibiei sau sternului. Procedura trebuie efectuată zilnic timp de 20 de minute. Trebuie menționat că această opțiune este posibilă numai dacă nu există sângerări pronunțate.

Tratament chirurgical

Transplantul de măduvă osoasă se efectuează în cazurile de aplazie severă. Eficacitatea unei astfel de operații crește dacă pacientul este tânăr și a avut un număr mic de transfuzii de elemente sanguine de la donator (nu mai mult de 10).

Acest tratament implică extragerea măduvei osoase de la donator și apoi transplantarea acesteia la receptor. Înainte de introducerea suspensiei de celule stem, aceasta este tratată cu citostatice.

După transplant, pacientul va urma un tratament imunosupresor de lungă durată, necesar pentru a preveni o posibilă respingere a transplantului de către organism, precum și pentru a preveni alte reacții imune negative.

Profilaxie

Măsurile preventive primare privind aplazia măduvei osoase sunt următoarele: este necesar să se prevină impactul factorilor externi negativi asupra organismului. Pentru a face acest lucru, este necesar să se respecte măsurile de siguranță atunci când se lucrează cu coloranți sau obiecte care pot fi surse de radiații ionizante și, de asemenea, să se controleze procesul de utilizare a medicamentelor.

Prevenirea secundară, necesară pentru a preveni o posibilă deteriorare a stării unei persoane cu o boală deja dezvoltată sau pentru a preveni o recidivă, constă în următoarele măsuri:

• Monitorizare ambulatorie. Monitorizarea trebuie continuată chiar dacă pacientul prezintă semne de recuperare;
• Terapie medicamentoasă de susținere pe termen lung.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoză

Aplazia măduvei osoase are de obicei un prognostic nefavorabil - dacă tratamentul nu este efectuat la timp, pacientul decedează în 90% din cazuri.

Datorită transplantului de măduvă osoasă de la donator, 9 din 10 pacienți pot trăi mai mult de 5 ani. Prin urmare, această metodă este considerată cea mai eficientă metodă de tratament.

Uneori nu este posibilă efectuarea unui transplant, dar și terapia medicamentoasă modernă poate da rezultate. Aproximativ jumătate dintre pacienți pot trăi mai mult de 5 ani datorită acesteia. Dar, în majoritatea cazurilor, pacienții care s-au îmbolnăvit la vârsta de cel mult 40 de ani supraviețuiesc.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Listă de cărți și studii autorizate legate de studiul aplaziei măduvei osoase

1. Carte: „Anemia aplastică: fiziopatologie și tratament” Autor: Hubert Schrezenmeier și Andrea Bacigalupo An: 2009
2. Carte: „Anemia aplastică și alte sindroame de insuficiență a măduvei osoase” Autor: Neal S. Young și Colin G. Steward An: 2018
3. Studiu: „Diagnosticul și gestionarea anemiei aplastice dobândite la copii” Autori: Monica Bessler și Blanche P. Alter An: 2016
4. Studiu: „Anemia aplastică: patogeneză, diagnostic și tratament” Autor: Jaroslaw P. Maciejewski și Neal S. Young An: 2018
5. Carte: „Anemia aplastică” Autor: John W. Adamson An: 2009