Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare: prezentare generală

Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare [tromboza venoasă profundă (TVP) apare atunci când sângele se cheagă în venele profunde ale unui membru (de obicei, gambă sau coapsă)] sau ale pelvisului. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare este principala cauză a emboliei pulmonare. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare apare în afecțiuni care afectează întoarcerea venoasă, provocând leziuni și disfuncții endoteliale.

Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare poate apărea în venele profunde ale extremităților superioare (4-13% din cazurile de tromboză venoasă profundă), extremități inferioare sau pelvis. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare este mult mai probabil să provoace embolie pulmonară (EP), posibil pentru că trombul este mai mare. Venele femurale superficiale și poplitee de la nivelul coapsei și vena tibială posterioară de la nivelul gambei sunt cel mai frecvent afectate. Tromboza venoasă profundă a venelor gambei este mai puțin probabil să fie sursa unui embol mare, dar poate provoca diseminarea recurentă a emboliilor mici sau se poate extinde la venele proximale ale coapsei și ulterior poate provoca embolie pulmonară. Aproximativ 50% dintre pacienții cu tromboză venoasă profundă au embolie pulmonară asimptomatică, iar aproximativ 20% dintre pacienții cu embolie pulmonară au tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Mulți factori pot contribui la tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare rezultă cel mai adesea din scăderea întoarcerii venoase (de exemplu, la pacienții imobilizați), afectarea endotelială, disfuncție (de exemplu, după fracturi de picior) sau hipercoagulabilitate.

Ce cauzează tromboza venoasă profundă la nivelul extremităților inferioare?

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Majoritatea trombozelor venoase profunde apar în venele mici ale piciorului și sunt asimptomatice. Atunci când apar simptome (de exemplu, durere vagă, sensibilitate de-a lungul venei, umflare, eritem), acestea sunt nespecifice, variază în frecvență și severitate și sunt similare la nivelul brațelor și picioarelor. Poate fi prezentă o dilatare vizibilă sau palpabilă a venelor superficiale colaterale. Disconfortul la nivelul gambei provocat de flexarea gleznei cu genunchiul drept (semnul Homans) este uneori detectat în tromboza venoasă profundă a piciorului distal, dar îi lipsește sensibilitatea și specificitatea.

Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare: simptome

Diagnosticul trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Istoricul și examenul fizic ajută la identificarea posibilității de tromboză venoasă profundă înainte de efectuarea investigațiilor. Diagnosticul se confirmă prin ecografie Doppler cu studiu de flux (ecografie duplex). Necesitatea unor studii suplimentare (de exemplu, studiul D-dimerilor), alegerea și secvența acestora depind de rezultatele ecografiei. Niciun protocol existent al studiului nu este recunoscut ca fiind cel mai bun.

Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare: diagnostic

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Tratamentul vizează în primul rând prevenirea emboliei pulmonare și, în al doilea rând, reducerea simptomelor, prevenirea insuficienței venoase cronice și a sindromului postflebitic. Tratamentul trombozei venoase profunde a extremităților inferioare și superioare este, în general, același.

Tuturor pacienților li se administrează anticoagulante, inițial heparină injectabilă (nefracționată sau cu greutate moleculară mică), apoi warfarină (în primele 24-48 de ore). Terapia anticoagulantă insuficientă în primele 24 de ore poate crește riscul de embolie pulmonară. Tromboza venoasă profundă acută poate fi tratată ambulatoriu dacă nu există suspiciune de embolie pulmonară, simptome severe (caz în care sunt indicate analgezice parenterale), alte nuanțe care împiedică tratamentul ambulatoriu sigur și anumiți factori specifici (de exemplu, disfuncție, aspect socioeconomic).

Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare: tratament

Prevenirea trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Pacienții cu risc scăzut de tromboză venoasă profundă (de exemplu, cei care au suferit intervenții chirurgicale minore, dar nu prezintă factori de risc clinic pentru tromboză venoasă profundă; sau cei care trebuie imobilizați temporar pentru o perioadă extinsă, cum ar fi în timpul unui zbor cu avionul) ar trebui să meargă sau să efectueze mișcări intermitente ale picioarelor. Flexarea picioarelor de 10 ori pe oră pare a fi suficientă. Nu este necesar niciun tratament.

Cum să previi tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare?

Prognosticul trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Tromboza venoasă profundă netratată a extremității inferioare prezintă un risc de 3% de embolie pulmonară fatală. Decesul cauzat de tromboză venoasă profundă a extremității superioare este foarte rar. Riscul de tromboză venoasă profundă recurentă este cel mai scăzut la pacienții cu factori de risc tranzitorii (de exemplu, intervenții chirurgicale, traumatisme, imobilitate temporară) și cel mai ridicat la pacienții cu factori de risc permanenți (de exemplu, insuficiență cardiacă, malignitate), tromboză venoasă profundă idiopatică sau rezoluție incompletă a trombozei venoase profunde anterioare (tromb rezidual). Un nivel de D-dimer <250 ng/ml după oprirea warfarinei poate ajuta la prezicerea unui risc relativ scăzut de tromboză venoasă profundă recurentă sau embolie pulmonară. Riscul de insuficiență venoasă nu poate fi prezis. Factorii de risc pentru sindromul postflebitic includ tromboza proximală, tromboza venoasă profundă recurentă pe o singură parte, supraponderalitatea (IMC 22-30 kg/m2) și obezitatea (IMC > 30 kg/m2).