Boli ale venelor

Sindromul flebitic este un complex de simptome care se dezvoltă odată cu apariția bolii venoase.

Varicele sunt toate bolile venelor caracterizate printr-o creștere inegală a lumenului lor, un traiect distorsionat al vaselor cu dezvoltarea de noduli și proeminențe ale pereților subțiați, insuficiența lor funcțională și fluxul sanguin vicios.

Procesul poate implica vene superficiale, perforante și profunde. Clasificarea varicelor se bazează pe acest principiu.

1. Varice doar superficiale;
2. Varice superficiale și perforante;
3. Varice superficiale, perforante și profunde:
   • fără insuficiență venoasă cronică;
   • cu insuficiență venoasă cronică:
     • fără semne de decompensare;
     • cu semne de decompensare.

Diagnosticul varicelor nu este dificil, deoarece vasele venoase superficiale dilatate și tortuoase sunt vizibile cu ochiul liber, acestea cresc la efort fizic, stat în picioare prelungit, scad în poziție culcat și, în general, pot: dispărea odată cu ridicarea membrului. Senzația de oboseală la nivelul picioarelor este deranjantă, umflăturile apar seara.

Pentru a identifica semnele bolii venoase și ale insuficienței venoase cronice, au fost propuse numeroase tehnici, care pot fi împărțite în 3 grupe.

[ 1 ], [ 2 ]

Tehnici de detectare a bolilor venoase și a insuficienței valvulare

Testul Troyanov-Trendelenburg - în decubit dorsal, pacientul ridică piciorul pentru a goli vasele venoase. La nivelul gurii, se apasă vena superficială cu un deget și se cere pacientului să se ridice în picioare. Degetul este îndepărtat rapid și se observă umplerea vaselor; pot exista trei imagini:

1. vasele sunt umplute din partea distală mai mult de 2 secunde - sistemul valvular este păstrat;
2. vasele se umplu din partea distală în mai puțin de 2 secunde - există insuficiență a valvelor vaselor colaterale;
3. umplerea vaselor are loc de sus - apare insuficiența valvei.

Testul McCulling și Heyerdahl - în poziție verticală, degetele „de ascultare” sunt plasate pe varice, ganglionii de pe coapsă, gât, tibie și se aplică lovituri ușoare pe vas în zona fosei ovale - transmiterea unui impuls asemănător unui val indică insuficiența valvei.

Testul lui Hackenbruch - în poziție verticală, se așează mâna pe locul unde vena subcutanată intră în vena femurală, se cere pacientului să tușească - dacă valvele sunt insuficiente, impulsul de tuse se transmite prin vas.

Tehnici de detectare a varicelor și a insuficienței valvulare

Testul Burrow-Sheinis (se pot utiliza trei garouri, cinci garouri) - permite detectarea insuficienței valvulare nu numai a vaselor venoase superficiale, ci și a celor perforante - în decubit dorsal cu membrul ridicat și vasele golite, se aplică 3 garouri venoase (pe treimea superioară, inferioară a coapsei, treimea medie a tibiei). Pacientul se ridică. Umplerea rapidă a vaselor înainte de îndepărtarea garoului într-una dintre aceste zone indică insuficiență valvulară. Prin îndepărtarea pas cu pas a garourilor, prin fluxul sanguin retrograd, se determină zonele vasului venos superficial cu insuficiență valvulară. Testul Talman - în decubit dorsal cu piciorul ridicat, membrul este bandajat cu un tub de cauciuc de sus în jos până la picior, lăsând o distanță de 5-6 cm între garouri. Pacientul se ridică, apariția zonelor varicoase între garourile garoului indică zone cu vene perforante care prezintă insuficiență valvulară.

Tehnici de determinare a varicelor și a permeabilității vaselor profunde

Testul Delbe-Perthes (marție) permite determinarea permeabilității unei vene profunde - în poziție verticală, se aplică un garou venos pe coapsă și pacientul merge timp de 5-10 minute. Dacă venele profunde sunt tolerabile și valvele funcționează normal, vena superficială devine goală. În cazul varicelor persistente, sunt necesare studii clarificatoare; este mai ușor să se efectueze un test cu cinci garouuri.

• Garourile venoase se aplică pe treimea superioară și inferioară a coapsei, treimea superioară, mijlocie și inferioară a tibiei în poziție verticală și se efectuează marș - dacă cel puțin una dintre zonele dintre garouri a colapsat vasele superficiale
• Vena profundă este percorribilă, iar în zonele în care nu s-a produs colapsul, există insuficiență a valvelor venelor perforante. Testul Mayo - în poziție culcat cu membrul ridicat, se aplică un garou venos pe coapsă, apoi piciorul de la degetele de la picioare până la inghinal este bandajat cu un bandaj de cauciuc pentru a comprima vasele superficiale. Dacă după o plimbare lungă (cel puțin o jumătate de oră) apar dureri la nivelul piciorului, umflături și cianoză a pliurilor, vena profundă este impracticabilă. Testul Pratt - după măsurarea circumferinței tibiei, pacientul este culcat pe spate cu piciorul ridicat, care este bandajat cu un bandaj elastic pentru o compresie fiabilă a venei subcutanate. Li se cere să meargă activ timp de 10 minute. Dacă în acest timp apare durere la tibie și circumferința tibiei crește după îndepărtarea garoului, atunci vena profundă este impracticabilă. Se efectuează flebografie pentru a confirma și documenta diagnosticul.

Semnele de decompensare a varicelor, în funcție de severitatea perturbării microcirculației și a proceselor metabolice, sunt:

1. dermatita, care este o zonă hiperpigmentată de piele uscată și atrofică în treimea inferioară a piciorului, în formă de inel;
2. ulcer trofic local al treimii inferioare a piciorului;
3. un ulcer trofic extins, de obicei inelar, al piciorului.

Varicele pot fi însoțite de complicații sub formă de tromboflebită și flebotromboză, sângerări intra-țesute din cauza pereților vaselor subțiați și sângerări erozive din cauza ulcerelor și adăugarea de infecție.

Flebita este o boală inflamatorie acută sau subacută a venelor până la formarea unui tromb, iar procesul se transformă în tromboflebită sau fleboscleroză. Prin localizare, există:

Endoflebita este o boală a venelor, a cărei cauză principală este traumatismul peretelui venos sau prezența prelungită a acelor, cateterelor, introducerea de medicamente sclerozante, de obicei terminând cu scleroza venei; periflebita se dezvoltă în principal atunci când inflamația trece la venă din țesuturile înconjurătoare, mai des din abcese, în principal procesul transformându-se în flebotromboză; panflebita are diverse etimologii, dar este cel mai adesea stadiul inițial al tromboflebitei.

Tabloul clinic al bolii venoase poate fi observat doar în stadiile inițiale ale procesului, în principal când este localizat la nivelul extremităților inferioare: durere acută de-a lungul venei, pielea de deasupra lor este hiperemică, vena este palpată ca un cordon dens și dureros, cu periflebită, se detectează un infiltrat dureros de-a lungul venei.

Sindromul Mondor - apare ca o formă subacută a bolii venelor de pe suprafața laterală a toracelui, manifestată prin formarea unuia sau mai multor fire dureroase asemănătoare cordonului de vene, de-a lungul cărora se determină o senzație de arsură, pielea de deasupra acesteia nefiind modificată. Boala durează 3-4 săptămâni, după care toate fenomenele dispar, dar pot persista pigmentarea pielii și hiperestezia.

Flebita organelor interne formează anumite complexe de simptome: Chiari - o boală a venelor hepatice, care se termină cu obliterarea acestora și dezvoltarea hipertensiunii portale; metrotromboflebita - o boală a venelor uterine, mai des după naștere; pileflebita - tromboză sau tromboflebită a venei porte, ca o complicație a apendicitei și colecistitei, cu dezvoltarea icterului și insuficienței hepatice.

Tromboflebita este o boală venoasă caracterizată prin inflamația pereților venoși și tromboza vasului. În funcție de cauza primară, există: tromboflebită, când inflamația se dezvoltă prima, urmată de tromboză, și flebotromboză, când tromboza este primară, iar apoi se adaugă inflamația. Dar, practic, acest lucru este important doar în stadiile inițiale ale dezvoltării bolii venoase, deoarece ulterior procesul este uniform.

Cauzele dezvoltării tromboflebitei sunt variate: starea de reactivitate a organismului, tulburări endocrine, autoimune și neurotrofice, leziuni vasculare, încetinirea fluxului sanguin și staza venoasă, expunerea la infecții etc. Se dezvoltă adesea cu varice. Cel mai adesea sunt afectate venele extremităților inferioare și pelvisul subțire, dar se poate dezvolta tromboflebită a venelor extremităților superioare, creierului, venei porte etc.

Tromboflebita se distinge doar ca fiind acută, al cărei rezultat este scleroza venei și dezvoltarea insuficienței venoase cronice (sindrom post-tromboflebitic), pe fondul căreia pot apărea recidive ale bolii venoase. Nu există conceptul de tromboflebită cronică. Durata perioadei acute a bolii este de până la 20 de zile, subacută - de la 21 la 30 de zile de la debutul bolii venoase.

Tromboflebita vaselor superficiale (subcutanate) se dezvoltă în majoritatea cazurilor pe fondul varicelor, cu localizare obișnuită pe picior, tibie, coapsă sau pe toate venele subcutanate afectate. Durerea în zona venei trombozate apare brusc; la examinarea membrului, pielea de deasupra acesteia este hiperemică, lucioasă, un infiltrat este vizibil de-a lungul venei, vena este palpată ca un cordon dureros, dens. Nu există umflarea membrului. Starea generală se schimbă puțin, starea febrilă este rară.

Tromboflebita venoasă profundă a gambei începe cu durere în mușchii gambei, care se intensifică și se răspândește retrograd, apare o senzație de distensie. La examinare, pielea este neschimbată sau are o tentă cianotică, până în a 2-a-3-a zi a bolii se detectează vene subcutanate dilatate: Edemul gambei, care crește lent, este caracteristic, ceea ce îl distinge de tromboflebita vaselor superficiale. Palparea mușchiului gastrocnemius este puternic dureroasă în profunzime, dar abdomenul în sine este ușor dureros. Temperatura pielii membrului este crescută. Starea generală este perturbată, evoluează cu febră purulentă-resorbtivă. Se evidențiază simptome caracteristice bolii venoase: simptomul lui Homans - apariția sau creșterea durerii în mușchiul gastrocnemius la dorsiflexia piciorului; simptomul lui Moses - durere la strângerea gambei în direcția anteroposterioră și absența la strângerea din lateral (are semnificație diferențială cu miozita); test Lowenberg pozitiv - o manșetă de la un tonometru este plasată pe treimea medie a tibiei; în mod normal, durerea în mușchiul gambei apare la o presiune de peste 180 mm Hg; în cazul tromboflebitei, durerea ascuțită apare deja la o presiune de 60-150 mm Hg.

Cea mai severă formă de boală venoasă este tromboflebita vaselor principale ale pelvisului și a venei femurale, până la divizarea acesteia în superficială și profundă - tromboflebită ileofemurală. În cursul acestei boli venoase, se disting 2 etape: compensarea (prodromală) și decompensarea (manifestări clinice pronunțate). Etapa de compensare se dezvoltă cu flux sanguin venos menținut la nivelul membrului, sau cu un tromb parietal mic, sau cu o rețea venoasă colaterală dezvoltată. Manifestările clinice ale bolii venoase sunt slab exprimate: se dezvoltă un sindrom dureros caracteristic, durere surdă în regiunea lombosacrală, abdomenul inferior și membrul inferior pe partea afectată. Starea generală suferă puțin. Durata acestei etape este de la 1 la 28 de zile și depinde de starea rețelei colaterale, procesul putând să se încheie în această etapă. Odată cu decompensarea bolii venoase, apar tulburări hemodinamice pronunțate la nivelul membrului. Durerile cresc brusc, fiind localizate în zona inghinală, mușchii coapsei și gambei. Umflarea este pronunțată, răspândindu-se la întregul membru, perineu, peretele abdominal anterior (se distinge de anaerobă prin dezvoltare mai lentă, absența crepitațiilor). Pielea este cianotică-violetă, rece sau poate fi alb-lăptoasă, cu drenaj limfatic sever afectat. Se dezvoltă un tablou de psoită: durere în regiunea iliacă cu flexie maximă a șoldului, contractură în flexie în articulația șoldului. Dacă fluxul sanguin nu este restabilit în 1-2 zile, se poate dezvolta gangrenă venoasă, un semn al debutului acesteia fiind creșterea volumului membrului de 2-3 ori, absența pulsației vaselor arteriale de pe picior din cauza compresiei, dezvoltarea sindromului de intoxicație, până la șoc septic.

Sindromul Paget-Schroetter este o tromboză a venei subclaviculare asociată cu traumatisme și compresie în spațiul costoclavicular. Sindromul Paget-Schroetter trebuie diferențiat de tromboflebita venei subclaviculare de alte origini: cateterizare, tromboză ascendentă a membrului superior, invazie și compresie tumorală etc.

Aceste boli venoase se dezvoltă adesea la bărbații tineri cu musculatură dezvoltată și sunt mai des localizate pe partea dreaptă. Patogenetic, bolile sunt asociate cu stres fizic asupra centurii scapulare, brusc și unic, când există o traumă directă a stratului interior al acesteia cu dezvoltarea de spasm și tromboză, sau cu mișcări monotone repetate asociate cu munca sau stresul. Boala debutează acut. Cel mai timpuriu simptom al bolii venoase este apariția unui edem pronunțat al întregului membru superior, care atinge un maxim până la sfârșitul primei zile, dar intensitatea creșterii sale nu este aceeași ca în cazul gangrenei gazoase: întregul braț este încordat, există o îngroșare accentuată a țesutului, la apăsarea cu degetul nu se formează o adâncitură, deoarece edemul este determinat nu de exudarea plasmei în țesut, ci de revărsarea vaselor venoase și limfatice. Cianoza membrului este cea mai pronunțată în părțile distale ale membrului superior, venele sunt semnificativ dilatate și încordate, se relevă o rețea colaterală. În primele ore după tromboză, durerea este ascuțită, uneori arzătoare, apoi se diminuează oarecum și se intensifică odată cu activitatea fizică și mișcările. Durata perioadei acute este de 3 săptămâni, după care toate fenomenele se diminuează, dar exacerbările sunt în mod clar asociate cu activitatea fizică. Diagnosticul bolii venoase se confirmă prin flebografie.

Având în vedere amenințarea tromboflebitei acute cauzate de dezlipirea trombului și dezvoltarea tromboembolismului trunchiurilor arteriale, în special al arterei pulmonare, toți pacienții, cel puțin în primele 2 săptămâni, trebuie spitalizați într-un spital de chirurgie.

Sindromul posttromboflebitic - se dezvoltă la pacienții care au avut tromboflebită vasală profundă, dar cu flux sanguin venos nerecuperat și circulație colaterală insuficientă. Se dezvoltă un tablou de insuficiență venoasă cronică, în mare parte din cauza insuficienței valvelor vaselor perforante și a dezvoltării refluxului din vasele profunde către cele subcutanate, cu formarea de varice secundare. Disfuncția pompei musculo-venoase este însoțită de disfuncție venoasă și limfostază, creșterea presiunii venoase, ceea ce duce la deschiderea șunturilor arteriovenoase, dezolarea capilarelor, ischemie tisulară cu modificări atrofice ale acestora.

Tabloul clinic al bolii venoase depinde de starea de compensare a fluxului sanguin. Pacienții sunt deranjați de dureri eruptive, senzație de oboseală, greutate la nivelul tibiei, umflarea piciorului și a tibiei, care se intensifică seara, și varice ale venelor subcutanate. În stadiul de decompensare a bolii venoase, apar pigmentare brună și indurație a pielii, localizate în treimea inferioară a tibiei, inițial de-a lungul suprafeței mediale, apoi căpătând din ce în ce mai mult o formă inelară, cuprinzând întreaga suprafață a tibiei: pielea este subțiată, imobilă, nu se adună într-un pliu și este lipsită de păr. După o leziune minoră, scărpinare, se formează un ulcer, inițial de dimensiuni mici, pe suprafața medială a tibiei, care poate fi supus unui tratament conservator. Pe măsură ce insuficiența venoasă crește, ulcerul trofic devine cronic, se extinde, căpătând o formă inelară; este dificil de tratat conservator, recidivează rapid după vindecare, devine adesea purulent și provoacă sângerări erozive. Tactici: tratamentul bolilor venoase este pe termen lung, conservator, ambulatoriu, efectuat de un chirurg generalist sau chirurg vascular.