Sleep apnea

Apneea nocturnă este un stop respirator care apare periodic într-un vis care durează mai mult de 10 secunde, în combinație cu sforăitul constant și frecvente trezire, însoțite de somnolență pronunțată în timpul zilei.

Apneea de noapte este împărțită prin origine în centru, obstructivă, mixtă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ce cauzează apneea de somn?

Apnea de noapte centrală

Forma centrală a apneei nocturne se caracterizează prin absența mișcărilor respiratorii și a fluxului de aer prin nazofaringe. Acest grup include boli in care apnee de somn este un rezultat al mecanismelor centrale deficiente respiratorii: de reglare ischemică, inflamatorie, alcoolic, atrofice, leziuni ale creierului de droguri, leziuni organice ale trunchiului cerebral și fosa posterioară; leziuni ale creierului în boala Alzheimer; post-parkseismal parkinsonism. Acest grup a inclus apar rar sindromul de hipoventilație alveolară primar ( „blestem sindromul Ondine“) cauzate de eșecul primar al centrului respirator. apnee de somn Central este frecvent observate la copiii care sunt diferite de la naștere , în absența cianotic cardiace sau boli pulmonare. Copiii cu această boală scăderea funcției chemoreceptorilor centrale și în medulară și în centrul respirator a redus numărul de fibre nervoase. Sindromul de apnee în somn central este de aproximativ 10% din toate cazurile de apnee.

[9], [10], [11], [12], [13]

Apnea nocturnă obstructivă

În apneea nocturnă obstructivă, fluxul de aer se oprește periodic complet, în timp ce excursiile respiratorii ale peretelui abdominal anterior și ale toracelui sunt conservate.

Principalele cauze ale apnee de somn obstructivă sunt următoarele:

• încălcarea permeabilitatii a căilor respiratorii superioare datorită prăbușirii gât datorită reducerii tonusului muscular gât - dilatatoare ale gâtului, limbii abductor, faringe. De regulă, acest lucru se observă la persoanele cu orofaringe înguste inițial. Obstrucția are loc la nivelul limbii, pentru că în această parte a faringiene lumenului nu este susținută de oase și cartilaje formațiuni, și doar mușchii cel mai bine-dilatatoare de sunet ale faringelui, în principal mușchii bărbie linguale, care împiedică limba la partea din spate a gâtului. În timpul somnului, vine o scădere a mușchilor de sunet ale limbii și orofaringelui, provocând obstrucția căilor respiratorii.

Se presupune că există un defect în controlul tonului mușchilor faringieni de către structurile specializate ale trunchiului.

De asemenea, există speculații că reducerea tonul mușchilor faringelui în timpul somnului cauzează dezvoltarea de apnee obstructiva de somn, numai dacă există îngustarea căilor respiratorii superioare (determină îngustarea enumerate mai jos). Acest punct de vedere se bazează pe faptul că declinul în tonul mușchilor faringelui se observă în timpul somnului la persoanele perfect sanatoase (de exemplu, în condiții fiziologice), si apnee obstructiva de somn apare la urma urmei, atunci, în cazul în care există o îngustare a lumenului căilor respiratorii;

• anomalii de dezvoltare (micrognatia - dimensiunea redusa a maxilarului inferior, retrognatia, macroglossia, pozitia gresita a osului hioid, etc.), conducand la o diminuare a diametrului cailor respiratorii;
• proliferarea țesutului limfoid faringian (adenoide, hipertrofie tonsilară, boli limfoproliferative);
• tumori și chisturi în faringe;
• modificări inflamatorii edematoase în țesuturile moi ale gâtului; hiperplazia pronunțată a stratului submucosal al tractului respirator superior.

Factori importanți care predispun apnee obstructiva de somn sunt obezitatea, cronice obstrukgavnye boli pulmonare, cifoscolioze, acromegalie (când se observă macroglosie), luând tranchilizante, abuzul de alcool, cu vârsta de peste 50 de ani, istoricul familial.

Apnea somn mixt

Sindromul de apnee în somn mixt se dezvoltă atunci când cauzele ambelor grupuri sunt combinate. În cea mai mare parte, mecanismele centrale de reglementare sunt încălcate în toate tipurile de apnee în somn.

Patogeneza apneei de somn nocturne

Patogenia principalelor tulburări care apar în timpul apneei de somn nocturne este în primul rând în hipoxemie și fragmentarea somnului.

Episodul de apnee care durează mai mult de 10 secunde determină apariția hipoxemiei. Cu apnee mai prelungită, hipoxemia este mult mai pronunțată și, de asemenea, hipercapnia se dezvoltă. La atingerea unui anumit prag de tranziție hipoxemie și hipercapnie are loc de la o suprafață de somn adânc într-o etapă în care tonul a crescut muscular al faringelui și gura, faringe și recuperate permeabilitatea, care este însoțită de sforăit puternic. Ventilarea și schimbul de gaze normaliza din nou faza de somn profund, până la următorul episod de apnee și de obstrucție. Potrivit AM Wein și colab. (1998), durata medie a perioadelor de apnee este de 40 s, dar poate ajunge chiar la 200, perioadele de apnee pot să apară atât de frecvent că, în cazurile severe, reprezintă 60% din timpul de somn de noapte. Astfel, apnee de somn, apare frecvent si lung continua, perturba somnul, reduce durata superficială și fazele adânci. Aceasta are o semnificație fiziologică imensă. In timpul REM faze (faza de mișcare rapidă a ochilor - mișcarea ochilor rapidă) se realizează procesarea și asimilarea informațiilor obținute în timpul perioadei de veghe și în timpul somnului profund energie procese de recuperare au loc in creier. Încălcarea duratei fazelor somnului duce la scăderea memoriei, a inteligenței. Episoade frecvente de apnee de plumb la hipoxemie, care este însoțită de un spasm al vaselor de sânge în sistemul de circulația pulmonară, o creștere a presiunii arteriale pulmonare, conduce la formarea de boli cardiace pulmonare, hipertensiune arterială într-un cerc mare, contribuie la dezvoltarea de aritmii cardiace, moarte subita.

În sindromul de apnee în somn, starea funcțională a sistemului endocrin suferă mari schimbări. S-a stabilit o scădere a secreției somatotropinei (Grunstein et al., 1989), care contribuie la creșterea greutății corporale a pacienților datorită scăderii efectului lipolitic al hormonului de creștere. Împreună cu aceasta, există o creștere a secreției de noapte a catecolaminelor (Tashiro și colab., 1989), atriopeptidă. Ehlenz și colab. (1991) a constatat o creștere a producției de endotelină - un factor vasoconstrictor puternic la pacienții cu sindrom de apnee în somn. Aceste modificări contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale.

La pacienții cu sindrom de apnee în somn, secreția de testosteron este semnificativ redusă, ceea ce determină dezvoltarea slăbiciunii sexuale la bărbați.

Simptomele apneei nocturne

Pacienții care suferă de apnee nocturnă prezintă plângeri foarte caracteristice care fac ușor să suspectați această boală:

• lipsa unui sentiment de vivacitate după somn, un sentiment de oboseală de dimineață și slăbiciune după trezire;
• oboseala constanta si somnolenta pe tot parcursul zilei;
• a crescut înclinația de a adormi în timpul unei pauze de lucru, în timp ce conduce o mașină (pacienții care suferă de apnee nocturnă sunt de 2-3 ori mai predispuși la accidente de mașină decât ceilalți conducători auto);
• dureri de cap dimineata si recidivante in timpul zilei, dureri la nivelul gatului, gatului;
• iritabilitate crescută, labilitate emoțională, scăderea memoriei;
• senzații neplăcute în picioarele de natură nedeterminată, uneori percepute ca un sentiment de durere în mușchi, oase, mai ales noaptea (sindromul picioarelor neliniștite);
• scăderea dorinței sexuale, slăbiciunea sexuală;
• tipice „plângeri de noapte“ - sforaitului, a crescut activitatea motorie în timpul somnului, dintii de slefuire (bruxism), vorbind în somn, somn noaptea cu episoade frecvente de treziri, unii pacienți pot fi enurezis nocturn (enurezis). Trebuie remarcat faptul că sforăitul este - unul dintre cele mai importante simptome ale carotide apnee obstrukgivnyh - sforăitul este diferit de banal la frecvența lor, precum și debutul, după perioade de sforait grele faze apnee nezgomotoasa.

Un studiu obiectiv al pacienților cu hipertensiune pot fi gasite (la 50% dintre pacienți în conformitate cu Fletcher, 1985), geneza nu este complet cunoscută. Este de așteptat ca reducerea tensiunii oxigenului în țesuturi și organe stimulează chemoreceptorii arteriale și a vaselor de sânge venos, cauzând o consolidare a efectelor excitatorii aferente asupra neuronilor vegetative centrale, care intensifică efectul vasoconstrictoare nervilor simpatici in artere si arteriolelor (PA Zelveyan și colab., 1997 ). AP Zilber (1994) subliniază importanța creșterii presiunii intracraniene la pacienții cu sindrom de apnee de somn in dezvoltarea hipertensiunii. Ea are, de asemenea, valoarea hipersecreția de noapte de catecolamine și creșterea activității vasoconstrictoare de producție endotelina. Este, de asemenea, un impact negativ asupra stării aparatului hipoxemie juxtaglomerular a rinichilor la pacientii cu apnee de somn.

Progresia apneei nocturne este adesea însoțită de tulburări de ritm cardiac. Potrivit datelor co-autorului Ribieri. (1987), există următoarele tipuri de tulburări de aritmie și de conducere:

• aritmie sinusală - la 78-100% dintre pacienți (mulți cercetători consideră aritmia sinusală ca parametru de screening în diagnosticul sindromului de apnee în somn);
• bradicardie sinusală cu o frecvență cardiacă de până la 30-40 pe minut - la 10-40% dintre pacienți;
• sinoauriculară și blocarea atrioventriculară - la 10-36% dintre pacienți

Tahicardia, extrasistolul ventricular și supraventricular în timpul episoadelor de apnee nocturnă sunt mai frecvente la pacienții vârstnici care suferă de obicei de boli ale sistemului cardiovascular. Mulți pacienți cu apnee nocturnă dezvoltă infarct miocardic, accident vascular cerebral și descriu posibilitatea decesului subită. Apneea pe timp de noapte reduce speranța de viață a pacienților.

Odată cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare în auscultarea inimii, se aude accentul de ton II asupra arterei pulmonare.

Majoritatea pacienților cu apnee în somn nocturn sunt supraponderali, adesea mai mult de 120% din cei ideali. La unii pacienți cu sindrom de obezitate și apnee în somn, sindromul Pickwick poate fi identificat, cu definiția, de regulă, a formei obstructive a sindromului. Rapaport și colab. (1986) citează următoarele criterii de diagnosticare pentru sindromul Pickwick:

• hipoxemie și hipercapnie;
• hipertensiune arterială;
• policitemia;
• pulmonar inima;
• obezitatea hipotalamică.

La persoanele obeze, una dintre cauzele apnei obstructive de somn este îngustarea căilor respiratorii datorită depunerii "pernelor de grăsime". Creșterea dimensiunii gâtului la bărbați și femei este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea sindromului de apnee în somn. Potrivit Davies și Stradling (1990), bărbații cu o circumferință a gâtului de 43 cm și mai mult, iar femeile - 40 cm sau mai mult au cel mai mare risc de a dezvolta apnee în somn.

Diagnosticul apneei de somn nocturne

Pentru diagnosticul clinic de apnee nocturnă, se recomandă utilizarea metodei lui VI Rovinsky. Ea se bazează pe contactul cu rudele pacientului și participarea acestora pentru a stabili dacă apnee de somn: un membru al pacientului timp de noapte familia cu ajutorul ore regulate cu o mână de secundă determină durata de episoade de apnee de somn și de numărare a indicelui de apnee - numărul de episoade de apnee pentru o oră de somn.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptomele apneei nocturne de somn obstructive

• noaptea puternica sforăiește
• perioadele de interceptare a respirației sau a "obturatorului" respirator în timpul somnului
• marcat somnolență excesivă în timpul zilei (mai ales la persoanele care conduc un vehicul)
• Accidente de muncă sau accidente rutiere cauzate de somnolență în timpul zilei sau oboseală în timpul zilei
• schimbări individuale în caracterul pacientului pe fundalul oboselii sau oboselii zilei

Markeri ai apnee obstructivă nocturnă de somn

• o creștere a greutății corporale, în special o valoare semnificativă (> 120% din greutatea corporală ideală)
• circumferința gâtului (dimensiunea gulerului):
  • bărbați> 43 cm
  • femei> 40 cm
• hipertensiunea arterială sistemică
• îngustarea nazofaringiană
• hipertensiune pulmonară (marker rar)
• inima pulmonară (marker rar)

În mod normal, oprirea respirației într-un vis poate fi observată și în cazul persoanelor sănătoase, în special în timpul fazei REM, dar durata acesteia nu depășește 10 s, frecvența episoadelor de apnee nu este mai mare de 5 pe oră (apnee în fiziologie).

Patognomonice pentru apnee de somn este considerată o stare în care apnee de o durată mai mare de 10 secunde, se produce cel puțin 30 de ori în timpul celor 7 ore de somn sau indicele de apnee de somn mai mare de 5, sau indicele de detresă respiratorie (număr de apneas și hypopneas pe ora de somn 1) mai mare de 10.

British Pulmonologie Society recomanda diagnosticarea „apnee de somn“, daca in timpul somnului de cel puțin 15 ori în decurs de 1 oră de desaturare de oxigen este mai mare de 4%, în prezența pacientului în timp ce saturația de oxigen treaz peste 90% (desaturare oxigen - care se încadrează gradul de saturare cu oxigen din sange datorită apneei).

Date de laborator

1. Testele generale de sânge și urină - de obicei fără modificări semnificative. La persoanele cu sindrom Pickwick, precum și cu hipoxemie semnificativă, poate să apară eritrocitoză simptomatică.
2. Investigarea compoziției gazului din sânge - o scădere a presiunii parțiale a oxigenului și o creștere a dioxidului de carbon.

Cercetare instrumentală

1. ECG - poziția verticală a axei electrice a inimii este posibilă (în special la persoanele care au exces de greutate corporală sau emfizem pulmonar) și modificări difuze sub forma unei scăderi a amplitudinii valului T în multe conduceri. În forme severe de sindrom de apnee în somn - diferite încălcări ale ritmului cardiac.
2. Spirografia: o scădere a capacității vitale (un simptom non-permanent), se observă în special la pacienții cu obezitate, sindromul Pickwick, emfizemul.
3. Examinarea cu raze X a plămânilor - nu se înregistrează modificări specifice, se poate observa emfizem pulmonar, starea de diafragmă joasă în picioare.
4. Studiul polisomnografic (efectuat în laboratoarele specializate de cercetare) relevă o încălcare a fazelor somnului și durata acestora.

Programul de examinare pentru apneea de somn nocturnă

1. Teste de sânge, analize de urină.
2. ECG.
3. Spirografie.
4. Investigarea compoziției gazului din sânge.
5. Consultarea unui neurolog și otolaringolog.
6. Examinarea cu raze X a plămânilor.
7. Numărătoarea numărului de episoade de apnee în decurs de 1 oră de somn de noapte și durata apneei (definirea indicelui de apnee).
8. Un studiu al unui pacient într-un laborator specializat în cercetarea somnului este un studiu polisomnografic clasic care include studiul fazelor de somn și durata acestora, controlul respirației, ECG, encefalograma și compoziția gazului din sânge. De asemenea, se utilizează electrooculografie, înregistrarea fluxului de aer în apropierea gurii și nasului cu un termistor, se determină excursii în piept și peretele abdominal anterior în timpul respirației. În același timp, se investighează tensiunea din sânge a oxigenului și dioxidului de carbon și saturația hemoglobinei din sânge.
9. Monitorizați controlul ritmului cardiac și al conducerii și tensiunii arteriale.