Apnee nocturnă obstructivă

Apneea obstructivă în somn (apnee în somn) implică episoade de închidere parțială și/sau completă a căilor respiratorii superioare în timpul somnului, rezultând încetarea respirației care durează mai mult de 10 secunde. Simptomele apneei obstructive în somn includ oboseală, sforăit, treziri repetate, dureri de cap matinale și somnolență excesivă în timpul zilei. Diagnosticul se bazează pe istoricul somnului, examenul fizic și polisomnografia.

Tratamentul apneei obstructive în somn include presiune pozitivă continuă nazală în căile respiratorii, aparate orale și, în cazurile rezistente, intervenție chirurgicală. Prognosticul este bun în cazul tratamentului, dar majoritatea cazurilor nu sunt recunoscute și netratate, ducând la hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, leziuni și deces din cauza accidentelor rutiere și a altor accidente cauzate de somnolență excesivă.

La pacienții cu risc crescut, somnul destabilizează căile respiratorii superioare, provocând obstrucția parțială sau completă a nazofaringelui, orofaringelui sau a ambelor. Atunci când respirația scade, dar nu se oprește, afecțiunea se numește hipopnee obstructivă în somn.

Prevalența apneei obstructive în somn (AOS) în țările dezvoltate este de 2-4%; afecțiunea este adesea nerecunoscută și subdiagnosticată chiar și la pacienții simptomatici. AOS este de până la 4 ori mai frecventă la bărbați, posibil pentru că este subdiagnosticată la femei, care pot fi mai predispuse să refuze să raporteze simptomele de sforăit, sau din cauza prejudecăților de gen împotriva consultului unui specialist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează apneea obstructivă în somn?

Factorii de risc anatomici includ obezitatea (indice de masă corporală > 30); o orofaringe „încărcată” cu un maxilar inferior scurt sau retras și o limbă mare, amigdale, pereți faringieni laterali sau perne de grăsime parafaringiene laterale; un cap rotunjit; și un guler de cămașă mai mare de 45 cm. Alți factori de risc cunoscuți includ vârsta postmenopauză și consumul de alcool sau sedative. Un istoric familial de apnee în somn este prezent în 25% până la 40% din cazuri, posibil rezultând din funcția caracteristică a centrului respirator sau a structurii faringiene; probabilitatea de a dezvolta boala crește progresiv odată cu numărul de membri ai familiei cu patologia. Apneea obstructivă în somn este, de asemenea, frecvent asociată cu boli cronice precum hipertensiunea arterială, accidentul vascular cerebral, diabetul, boala de reflux gastroesofagian, angina nocturnă, insuficiența cardiacă și hipotiroidismul.

Deoarece obezitatea este un factor de risc comun atât pentru apneea obstructivă în somn, cât și pentru sindromul obezitate-hipoventilație, cele două afecțiuni pot coexista.

Obstrucția căilor respiratorii provoacă paroxisme ale efortului inspirator, scăderea schimbului de gaze, perturbarea arhitecturii normale a somnului și treziri parțiale sau complete din somn. Hipoxia și/sau hipercapnia și fragmentarea somnului interacționează pentru a produce simptome și semne caracteristice.

Apneea obstructivă în somn este o formă extremă de rezistență a căilor respiratorii în timpul somnului. Formele mai puțin severe nu duc la desaturarea O2 _și includ sforăitul primar, rezistența la fluxul de aer faringian care provoacă inspirație zgomotoasă, dar fără treziri, și sindromul de rezistență a căilor respiratorii superioare, care este o rezistență faringiană mai severă ce provoacă sforăit și tulburări intermitente de somn. Persoanele cu sindrom de rezistență a căilor respiratorii superioare tind să fie mai tinere și mai puțin obeze decât cele cu apnee obstructivă în somn și se plâng de somnolență diurnă mai mult decât persoanele cu sforăit primar. Cu toate acestea, simptomele, diagnosticul și tratamentul sforăitului și al sindromului de rezistență a căilor respiratorii superioare sunt aceleași cu cele ale apneei obstructive în somn.

Simptomele apneei obstructive în somn

Simptomele apneei obstructive în somn includ sforăitul puternic, intermitent, raportat de 80-85% dintre pacienții cu apnee obstructivă în somn. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor care sforăie nu au apnee obstructivă în somn și doar câteva necesită o evaluare intensivă. Alte simptome ale apneei obstructive în somn includ sufocarea, gâfâitul sau sforăitul în timpul somnului, somn agitat și incapacitatea de a dormi neîntrerupt. Majoritatea pacienților nu sunt conștienți de simptomele lor în timpul somnului, dar alții care dorm în același pat sau cameră cu ei da. Simptomele diurne ale apneei obstructive în somn includ slăbiciune generală, somnolență crescută și scăderea vigilenței. Frecvența plângerilor de somn și severitatea somnolenței diurne se corelează aproximativ cu numărul și durata trezirilor din timpul nopții. Hipertensiunea arterială și diabetul zaharat sunt de două ori mai frecvente în rândul persoanelor care sforăie, chiar și după luarea în considerare a vârstei și a obezității. Apneea obstructivă în somn poate fi asociată cu aritmii cardiace (de exemplu, bradicardie, asistolă) și insuficiență cardiacă.

Criterii de diagnostic pentru apneea obstructivă în somn

• Somnolență excesivă în timpul zilei, neexplicată prin alți factori, plus mai mult de 2 dintre următorii:
• Sforăit puternic, sfâșietor
• Sforăit nocturn, suspine zgomotoase și sonore
• Treziri frecvente noaptea
• Somn care nu aduce o senzație de vigoare
• Oboseală în timpul zilei
• Scăderea stării de alertă și a rezultatelor monitorizării somnului, documentând mai mult de 5 episoade de hipopnee și apnee pe oră

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul apneei obstructive în somn

Diagnosticul este suspectat la pacienții cu factori de risc și/sau simptome identificabile. Pacientul și partenerul de somn trebuie intervievați. Diagnosticul diferențial al somnolenței excesive în timpul zilei este amplu și include alterarea cantității sau calității somnului din cauza igienei precare a somnului; narcolepsie; sedare sau stare mentală alterată din cauza medicației; afecțiuni medicale cronice, inclusiv tulburări cardiovasculare, respiratorii sau metabolice și medicamente administrate concomitent (de exemplu, diuretice, insulină); depresie; abuz de substanțe; și alte tulburări primare de somn (de exemplu, mișcări periodice ale membrelor, sindromul picioarelor neliniștite). Trebuie obținut un istoric al somnului la toți pacienții vârstnici; la pacienții cu simptome de oboseală diurnă, somnolență și lipsă de energie; la pacienții supraponderali sau obezi și la pacienții cu afecțiuni medicale cronice, cum ar fi hipertensiunea arterială (care poate fi cauzată de apneea obstructivă în somn), insuficiența cardiacă (care poate cauza și fi cauzată de apneea obstructivă în somn) și accidentul vascular cerebral. Majoritatea pacienților care se plâng doar de sforăit, fără alte simptome sau risc cardiovascular, probabil nu necesită investigații ample pentru apneea obstructivă în somn.

Examenul fizic trebuie să includă evaluarea obstrucției nazale, a hipertrofiei amigdaliene, a semnelor de hipertensiune arterială controlată inadecvat și măsurători ale gâtului.

Diagnosticul este confirmat printr-un studiu polisomnografic, care include un studiu simultan al efortului respirator folosind pletismografia; fluxul de aer în cavitățile nazale și orale folosind senzori de flux; saturația de O2 _folosind oximetria; arhitectura somnului folosind EEG (pentru determinarea etapelor somnului), electromiografia bărbiei (pentru detectarea hipotoniei) și electrooculogramele pentru înregistrarea mișcărilor rapide ale ochilor. În plus, pacientul este observat folosind o cameră video. ECG-ul este necesar pentru a determina prezența episoadelor de aritmie cu episoade de apnee. Alte abordări diagnostice includ examinarea activității musculare a membrelor (pentru a identifica cauzele non-respiratorii ale trezirii din somn, cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite și sindromul tulburării de mișcare periodică a membrelor) și poziția corpului (asfixia poate apărea numai în poziție supină).

Unele studii utilizează monitoare portabile care măsoară doar ritmul cardiac, pulsoximetria și fluxul de aer nazal pentru a diagnostica apneea obstructivă în somn. Deși unele studii arată o corelație ridicată între aceste monitoare și polisomnografie, există încă controverse în ceea ce privește recomandările pentru utilizarea lor de rutină, deoarece tulburările de somn coexistente (de exemplu, sindromul picioarelor neliniștite) pot trece nedetectate.

O măsură sumară obișnuită utilizată pentru a descrie tulburările respiratorii în timpul somnului este indicele apnee-hipopnee (IAH), care reprezintă numărul total de episoade de apnee și hipopnee în timpul somnului împărțit la numărul de ore de somn. Valorile IAH pot fi calculate pentru diferite etape ale somnului. Indicele de tulburări respiratorii (IDR) este o măsură similară care reflectă numărul de episoade de scădere a saturației de O2 din sânge _la mai puțin de 3% pe oră. Folosind EEG, se poate calcula indicele de trezire (IA), care este numărul de treziri pe oră de somn. IA se poate corela cu IAH sau IRH, dar aproximativ 20% din episoadele de apnee și desaturație nu sunt însoțite de treziri sau nu au alte cauze de trezire. Un IAH mai mare de 5 necesită diagnosticul de apnee obstructivă în somn; valori mai mari de 15 și mai mari de 30 indică apnee în somn moderată și respectiv severă. Sforăitul crește probabilitatea de a avea un IAH mai mare de 5 de 7 ori. IP și IDN se corelează moderat cu simptomele pacientului.

Testele suplimentare pot include examinarea căilor respiratorii superioare, administrarea hormonului stimulator tiroidian și alte teste necesare pentru identificarea afecțiunilor cronice asociate cu apneea obstructivă în somn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul apneei obstructive în somn

Tratamentul inițial pentru apneea obstructivă în somn are ca scop abordarea factorilor de risc subiacenți. Factorii de risc modificabili includ obezitatea, utilizarea de alcool și sedative și afecțiunile cronice tratate necorespunzător. Pierderea în greutate este o componentă importantă a tratamentului pentru apneea obstructivă în somn, dar este extrem de dificilă pentru majoritatea oamenilor, în special pentru cei care sunt obosiți sau somnoroși.

Trebuie luată în considerare corectarea chirurgicală a obstrucției la nivelul căilor respiratorii superioare modificate cauzată de amigdalele mărite și polipii nazali; corectarea macroglosiei și micrognației poate fi, de asemenea, tratamentul de elecție.

Scopul tratamentului pentru apneea obstructivă în somn este de a reduce numărul de episoade de fragmentare a somnului și hipoxie; tratamentul pentru apneea obstructivă în somn este adaptat fiecărui pacient și severității modificărilor. Vindecarea este definită ca dispariția simptomelor și scăderea IAH sub un anumit prag, de obicei 10/oră. Somnolența moderată și severă sunt predictori ai succesului tratamentului.

CPAP

CPAP nazal este medicamentul de elecție pentru majoritatea pacienților cu somnolență subiectivă, dar are o valoare îndoielnică la pacienții care neagă somnolența. CPAP îmbunătățește permeabilitatea căilor respiratorii superioare prin crearea unei presiuni pozitive în cazul colapsului căilor respiratorii superioare. Presiunile efective variază de obicei între 3 cm și 15 cm H2O. Severitatea bolii nu se corelează cu presiunea necesară. Dacă nu apare o ameliorare clinică, presiunea poate fi titrată prin efectuarea de studii polisomnografice repetate. Independent de IAH (Indicele de Ahimer Intravenos), CPAP poate îmbunătăți, de asemenea, afectarea neurocognitivă și tensiunea arterială. Dacă CPAP este întrerupt, simptomele reapar în câteva zile, deși întreruperile scurte ale terapiei sunt de obicei bine tolerate în situații medicale acute. Durata terapiei nu este definită.

Eșecul CPAP nazal apare de obicei atunci când complianța pacientului este scăzută. Efectele secundare includ dureri în gât, care pot fi ameliorate în unele cazuri prin utilizarea de aer cald, umidificat, și disconfort cauzat de o mască nepotrivită.

CPAP poate fi suplimentat cu suport respirator (presiune pozitivă pe două niveluri a căilor respiratorii) la pacienții cu sindrom de obezitate-hipoventilație.

Aparate orale. Aparatele orale sunt concepute pentru a avansa mandibula sau cel puțin pentru a preveni alunecarea mandibulei înapoi în timpul somnului. Unele sunt, de asemenea, concepute pentru a retrage limba. Utilizarea acestor dispozitive pentru tratarea atât a sforăitului, cât și a apneei obstructive în somn câștigă teren. Studiile comparative ale acestor dispozitive cu CPAP sunt limitate, iar indicațiile definitive și rentabilitatea nu au fost stabilite.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamentul chirurgical al apneei obstructive în somn

Intervenția chirurgicală este rezervată pacienților refractari la tratamentul atraumatic. Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) este cea mai frecventă procedură. Aceasta implică rezecția submucoasă a țesutului amigdalian până la nivelul pliurilor aritenoepiglotice, inclusiv rezecția adenoidelor, pentru a mări căile respiratorii superioare. Un studiu a demonstrat echivalența cu CPAP, utilizând CPAP ca o punte către intervenția chirurgicală, dar cele două nu au fost comparate direct. Pacienții cu obezitate morbidă sau îngustare anatomică a căilor respiratorii pot să nu fie conștienți de succesul UPP. În plus, recunoașterea apneei în somn după UPP este dificilă deoarece sforăitul este absent. Aceste obstrucții ascunse pot fi la fel de severe ca episoadele apneice dinaintea intervenției chirurgicale.

Intervențiile chirurgicale suplimentare includ rezecția limbii și avansarea mandibulomaxilară. Aceasta din urmă este adesea sugerată ca tratament de a doua etapă atunci când UFPP eșuează. Nu există studii privind această abordare în două etape într-o cohortă de pacienți din mai multe centre.

Traheostomia este cea mai eficientă intervenție terapeutică pentru apneea obstructivă în somn, dar este o procedură de ultimă instanță. Aceasta ocolește obstrucția din timpul somnului și este rezervată pacienților care suferă cel mai sever de apnee obstructivă în somn și/sau hipopnee în somn (de exemplu, pacienții cu cor pulmonale). Poate dura 1 an sau mai mult până când deschiderea poate fi închisă.

Uvuloplastia cu laser este recomandată pentru tratamentul sforăitului puternic, împreună cu ablația tisulară prin radiofrecvență. Aceasta oferă o reducere cu 70-80% a intensității sforăitului în decurs de 2 până la 6 luni; cu toate acestea, eficacitatea scade după 1 an. Sindromul de apnee în somn trebuie exclus în astfel de cazuri pentru a nu întârzia utilizarea unui tratament mai adecvat.

Tratamente suplimentare pentru apneea obstructivă în somn

Se utilizează terapii complementare, dar nu s-a dovedit a fi la fel de eficiente ca tratamentele de primă linie.

_{Administrarea de O2} poate provoca acidoză respiratorie și cefalee matinală la unii pacienți și este imposibil de prezis cine va răspunde favorabil la o astfel de administrare.

Multe medicamente au fost utilizate ca stimulente ale centrului respirator (de exemplu, antidepresivele triciclice, teofilina), dar utilizarea lor nu poate fi recomandată pentru uz de rutină din cauza eficacității limitate și/sau a indicelui terapeutic scăzut.

Dilatatoarele nazale și spray-urile comerciale pentru gât nu s-au dovedit a fi eficiente în tratarea sforăitului.

[ 18 ], [ 19 ]

Educația și sprijinul pacienților

Un pacient și familia informați sunt mai predispuși să accepte strategii de tratament, inclusiv traheostomia la pacienții refractari la alte tratamente. Grupurile de suport sunt eficiente în furnizarea de informații și menținerea unui tratament eficient și la timp.

Care este prognosticul pentru apneea obstructivă în somn?

Prognosticul este favorabil cu un tratament adecvat. Cu toate acestea, apneea obstructivă în somn netratată, care nu este neobișnuită deoarece este adesea nediagnosticată, poate avea complicații pe termen lung, inclusiv hipertensiune arterială slab controlată și insuficiență cardiacă. Efectele secundare ale hipersomnolenței, cum ar fi pierderea capacității de muncă și disfuncția sexuală, pot perturba semnificativ bunăstarea familiei.

Poate cel mai important, somnolența excesivă în timpul zilei este un factor de risc major pentru vătămări grave și deces cauzate de accidente, în special accidente rutiere. Pacienții somnolenți trebuie consiliați cu privire la riscurile conducerii sau efectuării de sarcini în timpul cărora episoadele de somn ar fi periculoase. În plus, stopul cardiac perioperator poate fi asociat cu apneea obstructivă în somn, probabil din cauza efectelor anesteziei după întreruperea ventilației mecanice. Prin urmare, pacienții trebuie să informeze anestezistul despre diagnostic înainte de a fi supuși unei intervenții chirurgicale și trebuie să aibă presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) menținută pe durata spitalizării.