Sclerodermia

Sclerodermia este o boală sistemică a țesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută, care are la bază dezorganizarea progresivă a colagenului. Procesul constă în mai multe verigi: umflarea mucoasei, modificările fibrinoide, reacțiile celulare și scleroza.

[ 1 ]

Epidemiologie

Cazuri de sclerodermie sunt înregistrate în toate regiunile lumii, însă prevalența bolii în diferite zone geografice și grupuri etnice nu este aceeași. Incidența primară este de la 3,7 la 20,0 cazuri la 1 milion de locuitori. Prevalența este în medie de 240-290 la 1 milion de locuitori. În Federația Rusă, incidența primară este de 0,39 la 1000 de locuitori, iar la Moscova - 0,02 cazuri la 1000 de locuitori.

Pe baza semnelor clinice, a evoluției și a prognosticului, se face distincție între formele limitate și cele sistemice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sclerodermie limitată

Sclerodermia limitată se manifestă sub formă de plăci, leziuni superficiale liniare, nodulare profunde și cu pete mici (picături) (boala petelor albe, lichenul alb Zumbusch etc.).

Sclerodermie în plăci

Cea mai frecventă formă de sclerodermie este placa, caracterizată clinic prin prezența unor pete de diferite dimensiuni, cu contururi ovale, rotunde sau neregulate, situate în principal pe trunchi și membre, uneori unilateral. În zona lor există compactări superficiale, doar în cazuri rare procesul acaparează țesuturi profunde (formă profundă). Culoarea elementelor este inițial roz, apoi se schimbă în alb ceros în centrul leziunii. De-a lungul periferiei sale, rămâne un inel îngust de culoare liliac, a cărui prezență indică activitatea procesului. Uneori pot apărea vezicule pe suprafața plăcilor individuale. Odată cu regresia procesului, persistă atrofia, pigmentarea și telangiectaziile.

În același timp, pot exista leziuni mici de tipul lichen aibus Zumbusch sau lichen sclerosus et atrohicus, ceea ce a dat mai multor autori motive să-l considere pe acesta din urmă o variantă superficială a sclerodermiei.

Sclerodermie liniară

Sclerodermia liniară apare cel mai adesea în copilărie, dar se poate dezvolta și la vârstnici. Leziunile sunt localizate în principal pe scalp, cu o tranziție către pielea frunții, nasului, însoțite de o atrofie pronunțată nu numai a pielii, ci și a țesuturilor subiacente, ceea ce le face similare cu o cicatrice după o lovitură de sabie, uneori combinată cu hemiatrofia facială Romberg. Leziunile pot fi localizate și pe membre, provocând atrofia țesuturilor profunde, și, de asemenea, sub forma unui inel pe penis.

Patomorfologia sclerodermiei limitate

În stadiul incipient al procesului (stadiul de eritem), în derm se observă o reacție inflamatorie pronunțată, de intensitate variabilă. Aceasta poate fi perivasculară sau difuză, implicând întreaga grosime a dermului și a țesutului subcutanat. Infiltratele pot fi localizate în jurul foliculilor de păr, glandelor ecrine, nervilor și constau în principal din limfocite, histiocite, uneori cu un amestec de o cantitate mică de eozinofile. Se întâlnesc structuri asemănătoare foliculilor limfatici. Microscopia electronică a infiltratelor inflamatorii a relevat că acestea constau în principal din plasmocite imature care conțin în citoplasmă cisterne dilatate ale reticulului endoplasmatic granular și nuclei cu cromatină dispersată. Printre acestea, în plus, există un număr mare de macrofage cu globule mari și figuri de mielină. Limfocitele seamănă cu celulele blastice, cu citoplasmă masivă și un număr mare de ribozomi liberi în structura lor. Printre elementele celulare descrise, uneori se detectează detritus celular. Metodele imunologice au arătat că limfocitele T predomină în infiltrat. Printre celulele infiltratului inflamator se pot observa fibre subțiri de colagen nou formate, reprezentând colagenul de tip III. Pe măsură ce procesul progresează, țesutul conjunctiv devine mai dens, apar zone de omogenizare, dar printre acestea există numeroase fibroblaste, glicozaminoglicani și glicoproteine. În timp, fibrele de colagen devin mai mature, grosimea lor ajungând la 80-100 nm, metoda imunofluorescenței indirecte folosind anticorpi împotriva diferitelor tipuri de colagen a relevat că în această perioadă se detectează tipurile de colagen I și III. Histochimic, se observă prezența colagenului și a glicozaminoglicanilor de tip dermatan sulfat, deși există sulfați de condroitină - 4 sau 6. Conținutul de acid hialuronic este redus, în ciuda numărului mare de fibroblaste. Acest lucru se explică prin faptul că există diferite tipuri de fibroblaste capabile să producă colagen normal.

În stadiul târziu (sclerotic), fenomenele inflamatorii dispar, iar fasciculele de fibre de colagen se omogenizează și se hialinizează. La începutul procesului, acestea se colorează intens cu eozină, apoi devin palide. Există foarte puține elemente celulare și vase, pereții acestora din urmă sunt îngroșați, lumenul este îngustat. Epiderma este de obicei ușor modificată, în stadiul inflamator este oarecum îngroșată, în stadiul sclerotic - atrofică.

Histogeneză

Anticorpii antinucleari sunt detectați la 70% dintre pacienții cu sclerodermie limitată; factorul reumatoid, anticorpii anti-ADN nativ (ADNn) și anticorpii anticentromeri sunt, de asemenea, adesea detectați. TJ Woo și JE Rasmussen (1985) au detectat anticorpi antinucleari la 13 din 24 de pacienți cu sclerodermie limitată, factorul reumatoid la 7 din 17, iar anticorpii antinucleari au fost, de asemenea, detectați la 5 dintre aceștia. Manifestări sistemice (nefrită, fenomen Raynaud) au fost detectate la 2 pacienți din acest grup, ceea ce indică natura potențial sistemică a acestei forme de sclerodermie. În forma liniară, sistemul nervos este implicat mai des în proces decât în altele.

Sclerodermie sistemică

Sclerodermia sistemică este o boală autoimună a țesutului conjunctiv, ale cărei principale manifestări clinice sunt asociate cu tulburări ischemice răspândite cauzate de microangiopatie obliterantă, fibroză a pielii și a organelor interne (plămâni, inimă, tract digestiv, rinichi) și leziuni ale sistemului musculo-scheletic.

Sclerodermia sistemică este o leziune generalizată a țesutului conjunctiv și a vaselor de sânge care implică pielea și organele interne. Clinic, se poate manifesta ca o leziune difuză a întregii pielii, cu cele mai semnificative modificări la nivelul pielii feței și părților distale ale extremităților. Stadiul de edem este înlocuit de atrofia pielii și a mușchilor, fața devine amimică, se observă hiper- și depigmentare, telangiectazii, tulburări trofice, în special pe vârfurile degetelor, acroosteoliză, ulcerații, calcinoză (sindromul Thiberge-Weissenbach), contracturi. Combinația de calcinoză, fenomen Raynaud, sclerodactilie și telangiectazie se numește sindrom CRST, iar în prezența leziunilor esofagiene - sindrom CREST. Se pot observa leziuni de tip cheloid, a căror apariție este considerată o reacție particulară la componenta inflamatorie la persoanele predispuse la keloizi.

Patomorfologia sclerodermiei sistemice

Modificările sunt similare cu cele din forma limitată, drept urmare uneori sunt imposibil de diferențiat. Cu toate acestea, în stadiul incipient, reacția inflamatorie în sclerodermia sistemică este slabă, în stadiile ulterioare se observă modificări pronunțate ale vaselor, iar fibroblastele se găsesc în cantități mai mari printre fibrele de colagen hialinizate. Modificările vasculare în sclerodermia sistemică sunt exprimate semnificativ, ceea ce determină apariția fenomenului Raynaud. Arterele mici și capilarele pielii și organelor interne sunt afectate. Pereții acestora sunt îngroșați, lumenele sunt îngustate, uneori obliterate, numărul de capilare este redus. Microscopia electronică relevă alterarea, vacuolizarea și distrugerea endoteliocitelor, reduplicarea membranei bazale, alungirea pericitelor și prezența celulelor mononucleare ale infiltratului perivascular. În jurul lor se află fibroblaste active cu un reticul endoplasmatic pronunțat în citoplasmă. Capilarele dermului subepidermal, dimpotrivă, sunt dilatate brusc, cu fenomene de proliferare a celulelor endoteliale și creștere a activității acestora, ceea ce reprezintă probabil un act compensatoriu. Metoda imunofluorescenței indirecte în pereții capilarelor afectate și a arterelor mici a relevat depozite subintimale de colagen de tip III și fibronectină, dar colagenul de tip I este absent. În stadiile ulterioare ale sclerodermiei sistemice, se observă atrofia epidermei, îngroșarea și fuziunea fasciculelor de fibre de colagen cu formarea unor zone extinse de hialinoză, uneori cu depunerea de săruri de calciu.

Histogeneză

În dezvoltarea bolii, se acordă o importanță deosebită tulburărilor de sinteză a colagenului, evidențiate de activitatea crescută a fibroblastelor în cultură și producția de colagen în faza acută a bolii; excreția crescută de oxiprolină; tulburări de microcirculație datorate afectării generalizate a rețelei capilare și a arterelor mici; un defect al sistemului imunitar, caracterizat prin prezența autoanticorpilor - antinucleari, anticentromerici, împotriva ARN (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), colagen etc., complexe imune. Anticorpii împotriva ADN-ului, spre deosebire de lupusul eritematos sistemic, nu sunt determinați. S-a stabilit o frecvență ridicată a reacțiilor serologice pozitive în sclerodermia sistemică, asocierea inegală a diferiților indicatori cu diferite forme ale bolii. Astfel, sindromul CREST este asociat cu anticorpi anticentromerici, anticorpii împotriva Scl-70 fiind considerați un marker al sclerodermiei difuze. Se observă starea de imunodeficiență. S-a demonstrat implicarea histaminei și serotoninei în patogeneza bolii.

Deși există observații ale cazurilor familiale ale bolii, s-a constatat o asociere cu unele antigene de compatibilitate tisulară, cum ar fi B37, BW40, DR1 și DR5, însă rolul predispoziției ereditare pare a fi mic. Nici rolul infecției virale nu a fost dovedit. S-a exprimat o opinie despre legătura dintre sclerodermie și borrelioză cauzată de spirocheta Borrelia burgdorferi, care, de asemenea, nu a fost încă dovedită.

Modificări asemănătoare sclerodermiei se observă în sindromul eozinofilie-mialgie cauzat de aportul de produse care conțin L-triptofan; în stadiul avansat al bolii grefă-contra-gazdă; cu contact prelungit cu silicon, solvenți organici, rășini epoxidice, clorură de vinil; în timpul tratamentului cu bleomicină sau L-5-hidroxitriptofan.

Istoricul problemei

Termenul „sclerodermie” („cu piele dură”) a fost introdus de Gintrac în 1847, dar prima descriere detaliată a bolii îi aparține lui Zacutus Lusitanus (1643). Abia în anii '40 ai secolului XX a început un studiu intensiv al patologiei viscerale în cadrul sclerodermiei, fiind descrisă natura sa sistemică și grupul de boli sclerodermice. În 1985, celebrul reumatolog englez E. Bywaters a scris: „ Sclerodermia sistemică este un mister al generației noastre, dramatică și neașteptată în manifestarea sa, unică și mistică în manifestările sale clinice, progresivă și încăpățânat rezistentă la tratament, ducând atât pacienții, cât și medicii la disperare...” [Bywaters E. „Prefață Istoricul sclerodermiei” în „Scleroza sistemică (Sclerodermie)”. Black Ed, C., Myers A., 1985]. În ultimele decenii, s-au înregistrat progrese semnificative în studiul SSD ca boală multiorganică.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]