Tratamentul sclerodermiei sistemice

Baza tratamentului sclerodermiei sistemice constă în prescrierea de medicamente cu efect antifibrotic al penicilaminei (cuprenil) în combinație cu vasodilatatoare arteriale și agenți antiplachetari. În tratamentul sclerozei sistemice cu afectare cardiacă, s-a dovedit eficacitatea oxigenoterapiei, a blocantelor canalelor de calciu lente și a inhibitorilor ECA.

Tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare asociate cu scleroza sistemică este o sarcină foarte dificilă, deoarece se caracterizează printr-o gamă limitată de medicamente. Tratamentul constă în măsuri generale, medicație și, în unele cazuri, tratament chirurgical.

Recomandările generale vizează minimizarea influențelor externe dăunătoare la pacienții cu HAP. Pacienților li se recomandă să evite simptomele potențial periculoase, cum ar fi dispneea severă, sincopa și durerea în piept. Numai la nivel asimptomatic este posibilă o condiție fizică adecvată. Este necesar să se evite activitatea fizică după administrarea de lishi și la temperaturi ridicate ale aerului. Deoarece hipoxia poate agrava vasoconstricția, este recomandabil ca pacienții cu HAP să evite hipoxia hipobară, care apare la o altitudine cuprinsă între 1500 și 2000 m, ceea ce este echivalent cu zborul, așadar pacienților li se recomandă fie să evite zborul, fie să efectueze oxigenoterapie în timpul zborului.

Principiile de bază ale utilizării anticoagulantelor orale la pacienții cu HAP se bazează pe prezența atât a factorilor de risc tradiționali pentru tromboembolismul venos, cum ar fi insuficiența cardiacă, stilul de viață sedentar, prezența trombofiliei hematogene predispunând la tromboză, cât și a modificărilor trombotice ale patului microcirculator și arterei pulmonare.

Tratamentul cu diuretice poate îmbunătăți starea pacientului, dar nu există studii clinice randomizate specifice privind utilizarea lor. Conform datelor recente, 49-70% dintre pacienți iau diuretice. În hipertensiunea arterială pulmonară, clasa preferată de diuretice nu este definită, astfel încât medicul poate alege diureticul și doza acestuia într-o situație clinică specifică. Pacienților care primesc tratament diuretic trebuie să li se monitorizeze electroliții, care reflectă funcția renală.

Terapia cu oxigen la pacienții cu HAP trebuie utilizată pentru a menține continuu saturația de oxigen peste 90%. Cu toate acestea, în prezent nu există dovezi ale efectelor benefice ale inhalării de oxigen pe termen lung.

Utilizarea unor vasodilatatoare tradiționale precum blocantele canalelor de calciu se bazează pe reducerea rezistenței vasculare pulmonare, ceea ce duce la o scădere a presiunii arterei pulmonare. Cu toate acestea, efectele clinice și prognostice favorabile ale dozelor mari de blocante ale canalelor de calciu au fost demonstrate la pacienții cu răspuns pozitiv la un test acut cu vasodilatatoare, ceea ce se observă doar la 10-15% dintre pacienții cu hipertensiune pulmonară. În studii recente, s-au utilizat predominant nifedipina și diltiazemul. Alegerea lor depinde de ritmul cardiac: cu bradicardie relativă, se recomandă nifedipina, cu tahicardie inițială - diltiazemul. Cea mai mare eficacitate a acestor medicamente se observă la prescrierea unor doze mari de medicamente: doza zilnică de nifedipină trebuie să fie de 120-240 mg, pentru diltiazem - 240-720 mg. Factorii care limitează utilizarea blocantelor canalelor de calciu includ hipotensiunea sistemică, edemul tibiei și picioarelor. Adăugarea de digoxină și/sau diuretice în unele cazuri ajută la reducerea efectelor secundare ale blocantelor canalelor de calciu.

Prostaciclina, produsă în principal de celulele endoteliale, este un vasodilatator endogen puternic. S-a demonstrat că prostaciclina provoacă vasodilatație pulmonară selectivă (reducerea rezistenței vasculare pulmonare și a presiunii arterei pulmonare) la pacienții cu hipertensiune pulmonară secundară cauzată de fibroză pulmonară. Utilizarea intravenoasă pe termen lung a prostaciclinei crește supraviețuirea la doi ani la 80% comparativ cu 33% în cazul tratamentului tradițional, îmbunătățește calitatea vieții pacienților, crește toleranța la efort și reduce manifestările hipertensiunii pulmonare.

Utilizarea clinică a prostaciclinei este asociată cu sinteza analogilor săi stabili, care au proprietăți farmacocinetice diferite, dar farmacodinamice similare. Cea mai mare experiență a fost acumulată în utilizarea epoprostenolului. Beraprost este primul analog stabil al prostaciclinei pentru administrare orală. În țara noastră, pentru tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială pulmonară se utilizează doar prostaglandina E1 - alprostadil (vasaprostan) din grupul prostanoizilor.

Endotelina-1 este o peptidă produsă în principal de celulele endoteliale, care are proprietăți vasoconstrictoare și mitogene puternice asupra celulelor musculare netede. Endotelina-1 provoacă vasoconstricție pulmonară și sistemică prin acțiunea asupra celulelor musculare netede, provocând spasm și hipertrofie a pereților acestora și are un efect inotrop negativ. Bosentanul este primul medicament din clasa antagoniștilor receptorilor de endotelină despre care s-a demonstrat în studii randomizate la pacienți cu hipertensiune pulmonară că îmbunătățește toleranța la efort, clasa funcțională, parametrii hemodinamici și ecocardiografici. Bosentanul este medicamentul de elecție pentru pacienții cu hipertensiune pulmonară și intoleranță la prostanoide. Medicamentul este recomandat pentru tratamentul pacienților cu HAP în stadiile III și IV ale sistemului pulmonar (FC III) în SUA și Canada. În Europa, este recomandat doar pacienților cu FC III și HAP asociată cu scleroză sistemică (SSc) fără fibroză pulmonară semnificativă.

Sildenafilul este un inhibitor puternic și selectiv al cGMP fosfodiesterazei-5, administrat oral. Efectul său se datorează acumulării intracelulare de pGMP, ceea ce duce la relaxarea și suprimarea proliferării celulelor musculare netede. Efectele benefice ale sildenafilului au fost demonstrate la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară asociată cu scleroză sistemică (SSc). Tratamentul sclerozei sistemice cu sildenafil trebuie luat în considerare la pacienții cu hipertensiune pulmonară la care alte tratamente medicamentoase sunt ineficiente.