Scleroza multiplă - Simptome

Principalele simptome ale sclerozei multiple în funcție de localizarea leziunii

Căi vizuale

Inflamația și demielinizarea nervilor optici și a chiasmei sunt frecvente în scleroza multiplă. La aproximativ 20% dintre pacienți, simptomele neuritei optice sunt prima manifestare a bolii, iar în 70% din cazuri apar într-un anumit stadiu al bolii. Un număr semnificativ de pacienți cu neurită optică dezvoltă ulterior scleroză multiplă. Într-un studiu prospectiv, s-a observat că 74% dintre femei și 34% dintre bărbați au dezvoltat simptome clinice de scleroză multiplă în decurs de 15 ani de la primul episod de neurită optică. În alte studii, proporția pacienților care au dezvoltat ulterior scleroză multiplă a fost de 20-30%, dar pe o perioadă mai scurtă de timp. În aceste studii, riscul de a dezvolta scleroză multiplă după neurita optică a fost, de asemenea, mai mare la femei decât la bărbați.

Neurita optică se prezintă adesea cu o afectare acută a vederii, care se dezvoltă pe parcursul a mai multor zile (până la o săptămână). Disconfortul sau durerea ușoară la mișcarea ochiului afectat sau în regiunea periorbitală sunt frecvente, precedând sau însoțind afectarea vederii. Cel mai adesea, este implicat un singur nerv, dar doi nervi pot fi afectați simultan sau secvențial. Pierderea vederii este de obicei caracterizată prin scăderea acuității vizuale, percepția culorilor afectată, uneori în combinație cu un câmp vizual limitat sau lărgirea scotomului central. În neurita optică acută, oftalmoscopia directă poate releva paloare sau edem al capului nervului din ochiul afectat, în funcție de proximitatea segmentului afectat față de capul nervului. Alte modificări pot fi detectate printr-un examen oftalmoscopic indirect extins. Acestea includ: paloare în jurul venulelor retiniene periferice (manșete perivenoase), scurgeri localizate de lichid pe angiografiile fluorescente și prezența celulelor în vitros. Aceste modificări apar în ciuda absenței fibrelor mielinizate din retină, indicând faptul că modificările permeabilității vasculare pot apărea în principal în scleroza multiplă și nu sunt o complicație a demielinizării.

Studiul potențialelor evocate vizuale este o metodă extrem de sensibilă pentru diagnosticarea neuritei optice în stadiul acut, care permite, de asemenea, verificarea episoadelor anterioare care au dus la restaurarea completă a vederii și nu au lăsat în urmă atrofie nervoasă. Valoarea potențialelor evocate vizuale în diagnosticul sclerozei multiple constă în detectarea leziunilor subclinice ale căilor vizuale, ceea ce permite stabilirea naturii multifocale a afectării sistemului nervos central, aspect deosebit de important în diagnosticul diferențial cu afecțiunile măduvei spinării, precum și în cazurile de scleroză multiplă posibilă sau probabilă.

Un simptom util al sclerozei multiple asociat cu leziuni subclinice ale nervului optic este fenomenul Uthoff. Deși se manifestă în multe feluri, este cel mai adesea asociat cu leziuni demielinizante ale căilor vizuale. Fenomenul Uthoff este caracterizat prin afectarea vederii la unul sau ambii ochi din cauza creșterii temperaturii, cum ar fi febra, efortul fizic, vremea caldă etc. Se poate manifesta și în alte situații, cum ar fi expunerea la lumină puternică, stresul emoțional sau oboseala. Dacă factorul provocator este eliminat, vederea revine la normal.

Fenomenul Marcus Gunn, care reprezintă dilatarea ambelor pupile atunci când sursa de lumină este mutată de la ochiul sănătos la ochiul afectat, poate fi, de asemenea, un semn al neuritei optice acute, cronice sau subclinice. Prezența fenomenului indică o leziune unilaterală a părții aferente a arcului pupilar, atât directă, cât și consensuală. Se detectează cel mai bine într-o cameră întunecată, atunci când se mută sursa de lumină de la un ochi la altul. Când sursa de lumină este aplicată ochiului neafectat, pupila se va contracta, atât pe partea stimulată (datorită reacției directe), cât și pe partea contralaterală (datorită reacției consensuale). Când sursa de lumină este adusă la ochiul afectat, constricția pupilelor se va transforma în dilatare din cauza deteriorării părții aferente a arcului, atât prin reacții directe, cât și consensuale. La fel ca modificările potențialelor evocate vizuale, fenomenul Marcus Gunn poate persista persistent după un episod de neurită optică, chiar și cu recuperarea completă a vederii sau poate fi detectat în leziuni subclinice ale nervului optic.

Neurita optică poate fi nu doar idiopatică sau asociată cu o boală demielinizantă, ci poate fi cauzată și de infecții (sifilis, boala Lyme, tuberculoză, sinuzită, diverse infecții virale, unele dintre ele asociate cu SIDA) sau alte boli inflamatorii sistemice (sarcoidoză, boala Behcet, lupus eritematos sistemic). Pierderea severă a vederii bilaterale datorată deteriorării simultane sau secvențiale a nervului optic apare în neuropatia optică ereditară Leber, o boală mitocondrială care afectează predominant bărbații. Interesant este că mutația ADN-ului mitocondrial caracteristică bolii Leber a fost găsită la un grup mic de pacienți cu manifestări clinice tipice de scleroză multiplă și pierdere severă a vederii, dar nu predispune la dezvoltarea sclerozei multiple.

După episodul inițial de neurită optică, prognosticul de recuperare este în general bun. Recuperarea are loc de obicei în 4-6 săptămâni. În cazurile relativ ușoare, recuperarea completă a vederii în termen de 6 luni se observă la 70% dintre pacienți. Acest rezultat nu pare a fi afectat de tratamentul cu corticotropină sau glucocorticoizi. Cu toate acestea, probabilitatea recuperării vederii în cazurile moderate până la severe este afectată semnificativ de terapia cu corticosteroizi. Eficacitatea acestui tratament poate depinde de promptitudinea sa - terapia precoce este mai eficientă decât terapia întârziată.

Măduva spinării

Afectarea măduvei spinării este frecventă în scleroza multiplă și poate fi acută sau lent progresivă. Simptome precum scăderea sensibilității, paresteziile și paralizia, în special dacă sunt bilaterale, pot fi atribuite afectării măduvei spinării. Instabilitatea la mers, disfuncția urinară și intestinală, disfuncția sexuală și durerea pot fi, de asemenea, asociate cu afectarea măduvei spinării. Distonia și miocloniile au fost raportate în cazul afectării măduvei spinării, dar sunt mai frecvente în leziunile trunchiului cerebral.

Disfuncția măduvei spinării se poate dezvolta acut (ca în mielita transversă), subacut sau treptat. Coloana cervicală este afectată în 2/3 din cazuri, în timp ce coloana toracică este mai puțin frecvent afectată. Pierderea senzorială datorată mielitei transverse incomplete apare la aproape jumătate dintre pacienți ca prim simptom al bolii. Pierderea senzorială începe de obicei la extremitățile distale și apoi se răspândește proximal. Atinge vârful în câteva zile sau 1-2 săptămâni și regresează în aproximativ aceeași perioadă, în ordine inversă în care a apărut. Senzațiile de furnicături și amorțeală se răspândesc de la extremitățile inferioare distale în sus pe trunchi sau implică brațul și piciorul de aceeași parte a corpului. Pierderea senzorială este rareori completă și se manifestă de obicei prin modificări obiective moderate în timpul examinării. Parestezia este observată în aproape toate cazurile. Unii pacienți se plâng de nevoia involuntară de a urina sau de dificultăți în inițierea urinării; reflexele profunde pot fi rapide, normale sau, mai rar, diminuate. Semnul Babinski poate fi prezent sau nu. Pierderea reflexelor abdominale superficiale (care nu este legată de slăbiciunea peretelui abdominal, cum ar fi cea cauzată de o intervenție chirurgicală abdominală) sugerează, de asemenea, o leziune a măduvei spinării.

Pacienții se pot plânge de dureri ascuțite sau parestezii care iradiază de la gât în spate, până la brațe sau picioare, atunci când își mișcă capul. Acesta este cunoscut sub numele de semnul Lhermitte, care indică o deteriorare a măduvei spinării cervicale. Simptomul este cauzat de iritația măduvei spinării ca urmare a întinderii ușoare a acesteia atunci când capul este înclinat. Deși semnul Lhermitte poate indica scleroză multiplă, nu este patognomonic pentru aceasta și poate apărea și în cazul altor boli, inclusiv leziuni ale măduvei spinării, deficit de vitamina B12, mielopatie prin radiații, infecție cu herpes zoster sau compresie a măduvei spinării.

Alte manifestări ale sclerozei multiple includ monopareza spastică acută sau cu dezvoltare treptată, parapareza sau hemipareza, care, la fel ca tulburările senzoriale, sunt rareori complete la început. De regulă, există o combinație de tulburări motorii cu tulburări senzoriale, în special tulburări de vibrație și simț articular-muscular. Semnele piramidale sunt adesea bilaterale, chiar dacă pareza este limitată la un singur membru.

RMN-ul este metoda de elecție pentru studierea leziunilor măduvei spinării. Acesta permite diagnosticarea proceselor intramedulare, a malformațiilor vasculare, a anomaliilor de dezvoltare și a compresiei extramedulare a măduvei spinării. Focarele de demielinizare sunt de obicei bine vizualizate pe imaginile sagitale obținute în modul T2 sau în modul densitate protonică ca zone hiperintense delimitate, orientate paralel cu axa lungă a măduvei spinării. O astfel de zonă poate implica unul sau mai multe segmente adiacente ale măduvei spinării, dar uneori se observă mai multe focare în segmente diferite. Imaginile axiale pot dezvălui focare în zona centrală a măduvei spinării, implicând atât substanța cenușie, cât și cea albă sau funiculii posteriori, anteriori sau laterali. Pe secțiunile transversale ale măduvei spinării, focarele au adesea o structură eterogenă sau mozaică. În faza acută, focarele pot fi contrastate cu gadoliniu și pot provoca edeme ușoare ale măduvei spinării, ceea ce poate fi un motiv pentru diagnosticarea eronată a unei tumori în cazurile de focare unice. Atrofia măduvei spinării, probabil datorată degenerării axonale în focarele de demielinizare, se corelează cu severitatea generală a defectului neurologic. Ca și în cazul neuritei optice sau al sindroamelor de trunchi cerebral, riscul de progresie către dezvoltarea unui tablou clinic complet al sclerozei multiple după leziuni izolate ale măduvei spinării crește brusc în prezența leziunilor în substanța albă a creierului.

În cazurile în care mielita transversă este incompletă și, prin urmare, nu provoacă paraplegie, probabilitatea dezvoltării sclerozei multiple este mai mare decât în cazul leziunii complete a măduvei spinării transversale. Prezența anticorpilor oligoclonali în lichidul cefalorahidian va diferenția debutul sclerozei multiple de mielita postinfecțioasă. Mielita virală este însoțită de o citoză și un nivel de proteine mai ridicate în lichidul cefalorahidian decât boala demielinizantă. În cazurile în care scleroza multiplă implică selectiv măduva spinării, boala este mult mai des progresivă decât remisivă. Diagnosticul sclerozei multiple poate fi dificil în cazurile în care RMN-ul cerebral nu relevă modificări sau relevă modificări nespecifice ale substanței albe, care amintesc ca natură de cele observate adesea la persoanele în vârstă.

Trunchiul cerebral și cerebelul

Comparativ cu focarele de alte localizări, focarele de demielinizare din structurile fosei craniene posterioare (trunchiul cerebral sau cerebelul) cauzează adesea un defect neurologic sever, care adesea nu corespunde cu dimensiunea sau numărul lor propriu. Deteriorarea acestei localizări provoacă triada clasică Charcot: nistagmus, tremor intențional, vorbire scanată. Conform studiului patomorfologic al lui Ikuta și Zimmerman (1976), modificările structurilor fosei craniene posterioare nu sunt detectate destul de des: în 16% din cazuri au lipsit în mezencefal, în 13% din cazuri - în cerebel, în 12% din cazuri - în medulla oblongata, în 7% din cazuri - în pons. Pentru comparație, modificările au lipsit în nervii optici, emisferele cerebrale și măduva spinării în 1, 3 și respectiv 1% din cazuri. Deși afectarea trunchiului cerebral se manifestă prin aceleași simptome ca și afectarea altor părți ale creierului (de exemplu, hemipareză, parapareză sau tulburări senzoriale), sunt posibile simptome mai caracteristice ale sclerozei multiple, asociate cu afectarea unor funcții specifice ale trunchiului cerebral - inclusiv tulburări ale mișcărilor oculare conjugate, articulației, înghițirii și respirației. Leziunile din părțile subcorticale ale cerebelului și ale tractului cerebelos pot provoca ataxie a membrelor și trunchiului, nistagmus, amețeli și vorbire scanată. Unii pacienți cu forță musculară păstrată sunt profund dizabili din cauza ataxiei severe a trunchiului și a membrelor.

Tulburări oculomotorii

Deși nu există tulburări oculomotorii patognomonice caracteristice sclerozei multiple, unele dintre ele sunt adesea observate în această boală. Semnul cel mai caracteristic este o perturbare a coordonării mișcărilor oculare în abducția laterală din cauza oftalmoplegiei internucleare. Acest sindrom poate fi unilateral sau bilateral, complet sau incomplet. Apare din cauza deteriorării fasciculului longitudinal medial (MLF), un tract care leagă nucleul celui de-al treilea nerv cranian (controlând adducția ochiului ipsilateral) cu nucleul celui de-al șaselea nerv cranian de pe partea opusă (controlând abducția ochiului ipsilateral). Când privește partea contralaterală leziunii, pacientul nu poate adduce ochiul pe partea leziunii sau îl aduce lent în poziția de mijloc, în timp ce ochiul contralateral este complet abdus, dar în același timp, din cauza hipermetriei, poate apărea un nistagmus monocular orizontal grosier în acesta. Tulburările oculomotorii izolate sunt rare și sunt cel mai adesea asociate cu afectarea nervilor cranieni al treilea sau al șaselea.

Emisfere mari

Multe leziuni vizualizate în substanța albă subcorticală sunt localizate în zonele „silențioase” ale creierului și, prin urmare, sunt asimptomatice. Cu toate acestea, leziunile din emisferele cerebrale provoacă ocazional, ca în cazul accidentului vascular cerebral, hemipareză, hemihipestezie, cecitate corticală sau afazie. Deficiența cognitivă în scleroza multiplă este asociată nu numai cu volumul total al leziunilor, ci și cu afectarea locală a corpului calos. Deficiența cognitivă în scleroza multiplă este de obicei caracterizată prin slăbirea memoriei pe termen scurt, afectarea gândirii abstracte și conceptuale, scăderea activității de vorbire și tulburări vizual-spațiale. Sindroamele extrapiramidale sunt rare, dar pot fi cauzate de leziuni localizate în substanța cenușie subcorticală, de exemplu, ganglionii bazali (nucleul caudat sau nucleul subtalamic).

Alte simptome ale sclerozei multiple

Nevralgia de trigemen poate apărea la debutul bolii sau în timpul evoluției acesteia. În serii clinice mari, se observă la 2% dintre pacienți. În unele cazuri, se observă o pareză ușoară a mușchilor faciali, asemănătoare neuropatiei nervului facial. Un simptom rar, posibil în cazul sclerozei multiple și al altor boli, este miochimia facială. Aceasta se caracterizează prin spasme fasciculatorii asemănătoare valurilor ale mușchilor faciali. Implicarea centrilor respiratori ai trunchiului, care duce la insuficiență respiratorie, apare de obicei într-un stadiu avansat al bolii, dar este posibilă și în faza acută de exacerbare.

Cursul și dezvoltarea naturală a sclerozei multiple

Au fost identificate mai multe variante diferite ale evoluției bolii, conform cărora boala este clasificată în forme separate. Diferitele forme formează un fel de spectru clinic, care, pe de o parte, este reprezentat de exacerbări repetate cu remisiuni complete sau aproape complete, iar pe de altă parte, de o progresie constantă, neremisivă, a tulburărilor neurologice. Aceste două forme sunt desemnate, respectiv, ca remitente (recidivant-remisive) și primar progresive. Acestea din urmă trebuie distinse de forma secundar progresivă, care se dezvoltă la pacienții cu evoluție remisivă, precum și de forma progresiv-recidivantă, care se caracterizează de la bun început printr-o progresie constantă cu exacerbări rare. Termenul „scleroză multiplă benignă” este exclus din noua clasificare.

Natura evoluției sclerozei multiple este influențată de vârsta debutului bolii și de natura manifestărilor sale inițiale. Evoluția remisivă a sclerozei multiple este mai des observată la femei, cu debutul bolii la o vârstă mai fragedă, cu sensibilitate afectată sau neurită optică. Evoluția progresivă a sclerozei multiple este mai des observată la bărbați, cu un debut tardiv al bolii (în decadele a 5-a-6-a de viață) cu paralizie cu dezvoltare treptată.

Variante clinice și patologice ale sclerozei multiple

Există mai multe variante de scleroză multiplă, care diferă prin modificările clinice și patomorfologice. Scleroza mielinoclastică difuză Schilder se caracterizează prin prezența unor zone simetrice bilaterale extinse de demielinizare în centrul semioval (zona de substanță albă situată deasupra ventriculilor laterali), însoțite de focare izolate mai mici sau fără acestea. Astfel de cazuri sunt observate mai des la copii. Clinic, boala se manifestă prin demență și alte tulburări mintale, prezența exacerbărilor și remisiunilor, creșterea presiunii intracraniene, imitând tabloul clinic al unei tumori cerebrale (curs pseudotumoral). Histologic, se detectează zone de demielinizare clar delimitate cu glioză fibrilară, astrocite gigantice multinucleate sau edematoase, infiltrare perivasculară și leziuni axonale.

Boala Marburg este o formă acută fulminantă de scleroză multiplă caracterizată printr-o leziune emisferică masivă, afectarea trunchiului cerebral, pleocitoză și anticorpi oligoclonali în lichidul cefalorahidian. Edemul este evident la început și se observă, de asemenea, distrugerea extinsă a mielinei și o scădere bruscă a numărului de axoni.

Scleroza concentrică a lui Balo este o altă variantă a cursului monofazic fulminant al sclerozei multiple, în care se formează o leziune formată din straturi concentrice de țesut demielinizat și mielinizat.

Alte două variante ale bolii demielinizante, encefalomielita acută diseminată (ADEM) și neuromielita optică (boala Devic), sunt mai frecvente și sunt discutate mai detaliat mai jos.

Encefalomielita alergică experimentală

Deși alte mamifere nu au o boală similară sclerozei multiple umane, o boală demielinizantă, encefalita alergică experimentală (EAE), poate fi indusă artificial la acestea. Crearea unui model experimental este importantă nu numai pentru înțelegerea patogenezei procesului imun în scleroza multiplă, ci și pentru căutarea și evaluarea eficacității potențialelor medicamente. Modificările patomorfologice în EAE sunt similare cu cele din scleroza multiplă și sunt caracterizate prin infiltrare inflamatorie perivenoasă și demielinizare variabilă. EAE este indusă prin imunizare cu preparate care conțin antigene de mielină, inclusiv omogenat netratat de creier și măduvă spinării, proteine de mielină sau fragmente ale acestora, cu sau fără adăugarea de adjuvant și toxină pertussis. Boala poate fi, de asemenea, transferată pasiv între linii de șoareci singenici folosind limfocite T sensibilizate la antigenele mielinice. În acest caz, este necesară administrarea suplimentară de anticorpi anti-mielină pentru a dezvolta o demielinizare mai pronunțată. De obicei, EAE este o boală monofazică cu recuperare completă sau aproape completă. Cu toate acestea, EAE recurentă poate fi indusă la cobai și mormosete. EAE a fost studiată și la șoareci cu un receptor transgenic al celulelor T la o secvență specifică de aminoacizi a proteinei bazice a mielinei. Deși EAE nu este un analog absolut al sclerozei multiple și este imperfectă ca model, datele obținute în studiul său ne-au permis să înțelegem mai bine biologia receptorilor celulelor T și a MHC, autoantigenele și autoanticorpii implicați probabil în scleroza multiplă, reglarea răspunsului imun și genetica demielinizării SNC.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]