Scleroza multiplă - Diagnostic

De un interes deosebit este ipoteza bazată pe date epidemiologice, conform căreia scleroza multiplă manifestată clinic este doar etapa finală a unui proces care începe cu mult înainte de debutul vârstei adulte. În conformitate cu această ipoteză, se distinge o fază de inducție, care apare înainte de vârsta de 15 ani la persoanele cu predispoziție genetică din cauza influenței unui factor extern imunogen necunoscut. Aceasta este urmată de o perioadă latentă asimptomatică, timp în care pot fi detectate semne de demielinizare, dar simptomele evidente clinic lipsesc. Debutul clinic („primul atac”) al bolii se poate dezvolta acut sau subacut. Intervalul de la debutul bolii până la manifestarea sa clinică poate dura de la 1 la 20 de ani. Uneori, RMN-ul, efectuat în alte scopuri, relevă o imagine tipică a demielinizării la un pacient care nu prezintă manifestări clinice ale bolii demielinizante. Termenul „scleroză multiplă latentă” este folosit și pentru a descrie cazurile în care sunt detectate semne ale unui proces demielinizant, dar care, totuși, nu se manifestă clinic.

O anamneză atentă a pacienților care prezintă un prim episod complet al bolii poate dezvălui unul sau mai multe episoade de simptome tranzitorii în trecut, cum ar fi tulburări de vedere ușoare, amorțeală sau furnicături sau instabilitate la mers, care este posibil să nu fi fost considerate semnificative la momentul apariției lor. Alți pacienți pot avea în antecedente episoade de oboseală extremă sau dificultăți de concentrare.

Episodul acut pentru care pacientul solicită asistență medicală poate să nu fie asociat cu niciun factor precipitant. Cu toate acestea, mulți pacienți raportează o asociere temporară cu infecția, stresul, trauma sau sarcina. În unele cazuri, simptomele pot atinge apogeul imediat ce devin evidente pacientului, cum ar fi la trezire, dar uneori se acumulează pe o perioadă de timp, de la câteva minute la zile. Pacienții raportează adesea o progresie treptată a simptomelor, în timp ce un debut „asemănător unui accident vascular cerebral” este rar.

Apariția simptomelor sclerozei multiple ca urmare a procesului inflamator demielinizant se numește „atac”, „exacerbare” sau „recidivă”. Cursul caracterizat prin atacuri repetate se numește recidivă sau remisie. Gradul de recuperare (completitudinea remisiunii) după un atac variază considerabil. În stadiile incipiente ale bolii, recuperarea începe la scurt timp după ce simptomele ating apogeul, atacul încheindu-se cu o recuperare completă sau aproape completă în decurs de 6-8 săptămâni. În cazurile în care simptomele neurologice se dezvoltă treptat, se observă un curs cronic progresiv, în care recuperarea funcțională este puțin probabilă, dar este posibilă o stabilizare pe termen mai mult sau mai puțin lung. Primul atac de scleroză multiplă trebuie diferențiat de encefalomielita acută diseminată (ADEM), în care episoadele de demielinizare nu se repetă.

Într-un studiu efectuat pe 1096 de pacienți, s-a observat o legătură între vârsta pacienților și tipul de progresie a bolii. Rezultatele acestui studiu arată că persoanele cu vârsta peste 40 de ani prezintă mai des o evoluție progresivă, cu o creștere treptată a parezei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Criterii de diagnostic pentru scleroza multiplă

Au fost propuse mai multe scheme de clasificare pentru scleroza multiplă, dar toate oferă aceeași definiție a sclerozei multiple semnificative clinic, conform căreia, conform anamnezei sau examenului medical, trebuie să existe cel puțin două exacerbări cu leziuni ale substanței albe a sistemului nervos central, separate prin timp și localizare. Prin urmare, diagnosticul de scleroză multiplă necesită stabilirea dispersiei temporale și spațiale a focarelor. Mai mult, episoadele trebuie să fie separate unul de celălalt prin intervale de cel puțin o lună, timp în care nu există o deteriorare constantă a stării, iar simptomele nu pot fi explicate prin prezența unei singure leziuni anatomice a axului nervului (ca, de exemplu, în cazul în care simptomele oculare sunt combinate cu afectare motorie unilaterală contralaterală la nivelul membrelor sau sensibilitate scăzută contralaterală la nivelul feței și trunchiului și pot fi cauzate de o leziune focală izolată a trunchiului cerebral). Cu toate acestea, o astfel de definiție nu ne permite să considerăm neurita optică recurentă la același ochi ca un episod separat de scleroză multiplă.

Criterii de diagnostic pentru scleroza multiplă „fiabilă clinic” conform lui Schumacher (conform lui A. E. Mi11er, 1990)

• Vârsta de debut de la 10 la 50 de ani
• În timpul examinării, se evidențiază simptome neurologice obiective.
• Simptomele neurologice indică afectarea substanței albe a sistemului nervos central
• Dispersarea în timp:
  • două sau mai multe exacerbări (cu o durată de cel puțin 24 de ore) cu un interval de cel puțin 1 lună (o exacerbare este definită ca apariția de noi simptome sau o agravare a celor existente anterior) sau
  • agravarea simptomelor pe o perioadă de cel puțin 6 luni
• Dezorganizare spațială: două sau mai multe zone anatomice izolate una de cealaltă sunt afectate
• Nu există o explicație clinică alternativă.

Pentru a lua în considerare formele progresive de scleroză multiplă, criteriile necesită o disfuncție neurologică progresivă pe o perioadă de cel puțin 6 luni, în absența altor cauze care ar putea explica simptomele. Întrucât nu există un singur test specific care să poată diagnostica cu exactitate scleroza multiplă, diagnosticul se pune printr-o combinație de manifestări clinice, neuroimagistică și date de laborator. Termenii „probabilă” și „posibilă” scleroză multiplă au fost introduși în clasificare pentru a desemna cazurile în care există un singur atac sau o singură leziune sau când atacurile nu pot fi confirmate prin date de examinare obiectivă.

De la publicarea acestor clasificări, mai multe teste de diagnostic au crescut sensibilitatea și specificitatea diagnosticului de scleroză multiplă. Valoarea diagnostică a RMN-ului și a potențialelor evocate a fost deja discutată. Cele mai caracteristice modificări ale LCR includ prezența imunoglobulinei produse intratecal. Aceasta este de obicei detectată folosind un indice definit ca raportul dintre nivelul de IgG din LCR și cel din ser, corectat pentru nivelul de imunoglobuline. Un indicator calitativ este prezența anticorpilor oligoclonali în spectrul gama-globulinelor, detectați prin imunofixare sau focalizare izoelectrică. Rezultatele testelor sunt considerate pozitive atunci când în LCR sunt detectate două sau mai multe tipuri de anticorpi oligoclonali care sunt absenți din ser. Aceste teste și altele sunt incluse în criteriile de diagnostic pentru scleroza multiplă elaborate de Poser și colab. (1983). Conform criteriilor lui Poser, datele paraclinice pot fi luate în considerare la stabilirea dispersiei spațiale a leziunilor necesare pentru stabilirea diagnosticului de scleroză multiplă. Mai mult, a fost introdus termenul de scleroză multiplă fiabilă „confirmată de laborator”, care este utilizat în cazurile în care nu sunt îndeplinite criteriile pentru scleroză multiplă „fiabilă clinic”, dar în lichidul cefalorahidian se detectează niveluri crescute de IgG sau anticorpi oligoclonali.

Metode de cercetare care pot fi utile în diagnosticul și selecția tratamentului la pacienții cu scleroză multiplă

• Metoda de cercetare

1. Clarificări ale RMN-ului creierului și/sau măduvei spinării
2. T1, T2, densitate protonică, FLAIR, imagini amplificate cu gadoliniu

• Examinarea lichidului cefalorahidian

1. Citoză, nivel de proteine, glucoză, test pentru sifilis, neuroborelioză, indice IgG, anticorpi oligoclonali

• Potențiale evocate

1. Potențiale vizuale și auditive ale trunchiului cerebral, somatosenzoriale
2. Cercetare neuropsihologică

• Studiu urodinamic
• Studii serologice

1. Test pentru anticorpi antinucleari cu antigene nucleare extrase (rho, 1a, mр), anticorpi anti-cardiolipină, anticorpi antiborrelioză, enzimă de conversie a angiotensinei și niveluri de vitamina B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Semnificația diagnostică a metodelor suplimentare de cercetare

Peste 90% dintre pacienții cu scleroză multiplă semnificativă clinic prezintă anomalii la RMN, iar peste două treimi dintre pacienți prezintă niveluri crescute de gamaglobuline în LCR sau anticorpi oligoclonali. Deși nu sunt necesare constatări RMN pentru a confirma diagnosticul de scleroză multiplă semnificativă clinic, neuroimagistica este o metodă mai sensibilă decât studiile în LCR sau cu potențial evocat în examinarea pacienților suspectați de scleroză multiplă. Criteriile RMN pentru diagnosticarea sclerozei multiple includ:

• prezența a trei sau patru zone de intensitate modificată a semnalului pe imaginile cu densitate protonică sau ponderate T2;
• focare în regiunea periventriculară;
• leziuni mai mari de 5 mm;
• focare infratentoriale.

Într-un studiu care a evaluat datele RMN la 1500 de pacienți cu manifestări clinice de scleroză multiplă, specificitatea acestor criterii a fost de 96%, iar sensibilitatea de 81%. Alte modificări RMN caracteristice sclerozei multiple includ leziuni eliptice adiacente ventriculilor laterali și orientate perpendicular pe axa antero-posterioară a creierului, care corespund degetelor lui Dawson, și leziuni la nivelul corpului calos adiacente conturului său inferior.

Indicatori ai LCR în scleroza multiplă

Conținut total de proteine

• Normal la 60% dintre pacienții cu scleroză multiplă
• > 110 mg/dl - foarte rar

Citoză

• Normal în 66%
• > 5 limfocite în 1 ml în 33%
• Se corelează variabil cu exacerbarea

Subtipuri de limfocite

• > 80% CD3+
• Raportul CD4+/CD8+ 2:1
• 16-18% limfocite B
• Celulele plasmatice sunt rareori detectate.

Conținut de glucoză

• Normal

Imunoglobulină (IgG)

• Conținut crescut
• Indice IgG crescut (> 0,7)
• Rată crescută de sinteză a IgG (> 3,3 mg/zi)
• Anticorpi oligoclonali IgG
• Raport crescut al lanțurilor ușoare kappa/lambda
• Lanțuri ușoare kappa libere

Markere pentru țesături

• Conținut crescut de material asemănător OBM în faza activă

Criterii de diagnostic pentru scleroza multiplă

• Scleroză multiplă dovedită clinic
  • Două exacerbări și manifestări clinice ale două leziuni separate
  • Două exacerbări: manifestări clinice ale unui focar și semne paraclinice (CG, RMN, EP) ale unui alt focar
  • Scleroză multiplă confirmată de laborator
• Confirmare de laborator - detectarea anticorpilor oligoclonali (OA) în lichidul cefalorahidian sau creșterea sintezei de IgG (în ser, structura anticorpilor și nivelul de IgG trebuie să fie normale). Alte cauze ale modificărilor lichidului cefalorahidian trebuie excluse: sifilis, panencefalită sclerozantă subacută, sarcoidoză, boli difuze ale țesutului conjunctiv și afecțiuni similare.
  • Două exacerbări, semne clinice sau paraclinice ale unei leziuni și detectarea artrozei sau a nivelurilor crescute de IgG în lichidul cefalorahidian
  • O exacerbare, semne clinice ale două focare separate și detectarea artrozei sau a nivelurilor crescute de IgG în lichidul cefalorahidian
  • O exacerbare, semne clinice ale unui focar, semne paraclinice ale unui alt focar și detectarea artrozei sau a nivelurilor crescute de IgG în lichidul cefalorahidian
• Scleroză multiplă clinic probabilă
  • Două exacerbări și semne clinice ale unei leziuni
  • O exacerbare și semne clinice ale două focare separate
  • O exacerbare, semne clinice ale unui focar și semne paraclinice ale unui alt focar
  • Scleroză multiplă probabilă confirmată în laborator
  • Două exacerbări și detectarea artrozei sau a nivelurilor crescute de IgG în lichidul cefalorahidian

Datele RMN au, de asemenea, valoare prognostică la persoanele cu risc de a dezvolta scleroză multiplă care au prezentat clinic un atac cu simptome caracteristice unei boli demielinizante. În acest caz, atât prezența leziunilor în substanța albă a creierului, cât și numărul acestora au valoare prognostică.

Deși datele neuroimagistice cerebrale și spinale sunt un adjuvant important pentru diagnosticul clinic al sclerozei multiple, diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe acestea. Interpretarea lor greșită poate duce la diagnostice greșite, deoarece o serie de alte afecțiuni au aspecte similare la RMN. Mai mult, la persoanele cu vârsta peste 40 de ani, este mai probabil să fie detectate hiperintensități pe imaginile ponderate T2.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Câteva aspecte ale diagnosticului diferențial al sclerozei multiple

Variantele clinice și patomorfologice importante ale bolilor demielinizante ale sistemului nervos central includ ADEM și neuromielita optică Devic, care diferă de scleroza multiplă prin prognostic și tratament.

Encefalomielita acută diseminată. Encefalomielita acută diseminată (ADEM) este clinic și patologic indistinguibilă de debutul sclerozei multiple. Diferențierea este posibilă atunci când apare un episod clinic izolat de demielinizare după o boală infecțioasă acută sau vaccinare. Cu toate acestea, ADEM poate apărea și în absența unui factor provocator evident. Boala este cel mai adesea provocată de infecția cu rujeolă, mai rar apare în urma varicelei, rubeolei, oreionului, scarlatinei sau tusei convulsive. ADEM apare cel mai adesea în copilărie și la vârsta tinereții. Neurita optică acută, care apare în cadrul ADEM, este cel mai adesea bilaterală. Modificări inflamatorii mai pronunțate sunt de obicei detectate în lichidul cefalorahidian, inclusiv citoză mai mare, uneori cu predominanță de neutrofile și un conținut mai mare de proteine. Anticorpii oligoclonali din lichidul cefalorahidian în ADEM nu sunt de obicei detectați sau apar pentru o perioadă scurtă de timp în faza acută.

Deși ADEM este de obicei o tulburare monofazică ce răspunde la glucocorticoizi sau la terapia cu hormon adrenocorticotrop, au fost raportate cazuri de ADEM multifazic sau recidivant. ADEM multifazic este caracterizat prin unul sau mai multe atacuri distincte clinic care urmează unui episod acut inițial. ADEM recidivant este caracterizat prin episoade ulterioare care sunt identice clinic cu episodul inițial.

În ADEM și variantele sale, RMN-ul evidențiază mici modificări hiperintense multifocale în modul T2, dar sunt posibile și leziuni volumetrice lobare mari care implică substanța cenușie. În același timp, în ADEM, de regulă, leziunile din substanța albă periventriculară sau corpul calos caracteristice sclerozei multiple sunt absente.

Neuromielita optică. Neuromielita optică, cunoscută și sub numele de boala Devic, este o variantă a sclerozei multiple cu modificări clinice și patologice unice. Tabloul clinic include manifestări de neurită optică acută sau subacută și mielită transversală severă. Intervalul dintre pierderea vederii și afectarea măduvei spinării nu este de obicei mai mare de 2 ani, dar poate fi mai lung. Modificările patologice se limitează la demielinizarea nervilor optici și necroză severă, care poate afecta cea mai mare parte a măduvei spinării. Nu există modificări la nivelul creierului (cu excepția nervilor optici și a chiasmei). Examinarea lichidului cefalorahidian relevă presiune normală, pleocitoză variabilă de până la câteva sute de leucocite, cu predominanță a neutrofilelor și un nivel crescut de proteine. Anticorpii oligoclonali și semnele de creștere a sintezei de IgG în lichidul cefalorahidian sunt de obicei absente. Boala poate fi monofazică sau multifazică. Există rapoarte conform cărora neuromielita optică poate apărea și în contextul ADEM, precum și în lupusul eritematos sistemic, boala mixtă a țesutului conjunctiv și tuberculoza. Boala Devic este observată mai frecvent în Japonia și pare să aibă caracteristici imunogenetice unice. Prognosticul pentru recuperarea funcțiilor neurologice este slab. S-au făcut încercări de a trata cu diverși agenți (agenți alchilanți, inclusiv ciclofosfamidă, corticotropină, glucocorticoizi, plasmafereză) - cu succes variabil.

Deși o serie de boli inflamatorii sistemice pot implica substanța albă, simptomele neurologice sunt rareori singura sau prima manifestare. Astfel de afecțiuni sunt de obicei recunoscute prin prezența simptomelor somatice. Implicarea SNC în lupusul eritematos sistemic poate include infarcte sau hemoragii datorate trombozei sau vasculitei. Tulburările psihotice, convulsiile, confuzia sau somnolența pot apărea în principal sau ca o complicație a infecțiilor sau insuficienței altor organe. Mielita, uneori cu afectarea concomitentă a nervului optic (asemănătoare sindromului Devic), poate fi, de asemenea, asociată cu lupusul eritematos sistemic, la fel ca și prezența anticorpilor oligoclonali în lichidul cefalorahidian. Anticorpii oligoclonali din lichidul cefalorahidian se găsesc și în sarcoidoză și boala Behcet. Pe de altă parte, anticorpii antinucleari, caracteristici lupusului eritematos sistemic, se găsesc la aproximativ o treime dintre pacienții cu scleroză multiplă.

Neuroborelioză. Neuroborelioza este o afecțiune a sistemului nervos cauzată de boala Lyme, care este cauzată de Borrelia burgdorferi. Neuroborelioza se poate manifesta prin meningită, encefalomielită și neuropatie periferică. Encefalomielita este o complicație rară a bolii Lyme, care apare la mai puțin de 0,1% dintre pacienți. În zonele în care boala Lyme este endemică, pacienții cu manifestări clinice și de laborator tipice de scleroză multiplă, dar fără dovezi obiective de implicare a SNC de către Borrelia, sunt uneori tratați în mod eronat cu cure lungi de antibiotice. Encefalomielita borreliană se prezintă de obicei cu afectare a memoriei și a altor funcții cognitive, deși au fost raportate cazuri de afectare multifocală, care implică în principal substanța albă a SNC. Anticorpii oligoclonali pot fi detectați în lichidul cefalorahidian. Semnele obiective ale neuroboreliozei includ producerea intratecală de anticorpi specifici, rezultate pozitive ale culturilor din LCR și detectarea ADN-ului de B. burgdorferi folosind reacția în lanț a polimerazei.

Parapareza spastică tropicală (PST) și mielopatia asociată cu HIV (MAH) sunt termeni pentru o afecțiune inflamatorie demielinizantă cronică a măduvei spinării cauzată de un retrovirus, virusul limfotrofic uman cu celule T (HTLV-I). Virusul este endemic în anumite părți ale Japoniei, Indiilor de Vest și Americii de Sud. PST și HAM seamănă cu scleroza multiplă în mai multe moduri, inclusiv prezența anticorpilor oligoclonali și a nivelurilor crescute de IgG în lichidul cefalorahidian, modificări ale substanței albe la RMN-ul cerebral și un răspuns (de obicei parțial) la imunoterapie. Cu toate acestea, PST și VAM pot fi diferențiate de scleroza multiplă prin prezența anticorpilor împotriva HTLV-I sau prin detectarea ADN-ului HTLV-I utilizând reacția în lanț a polimerazei, precum și prin afectarea nervilor periferici, prezența anticorpilor oligoclonali în ser, prezența limfocitelor multinucleate în lichidul cefalorahidian și sânge, teste serologice pozitive pentru sifilis, sindrom uscat sau alveolită limfocitară pulmonară.