Proteinurie

Proteinuria este excreția proteinelor în urină, care depășește valorile normale (30-50 mg / zi), care este de obicei un semn de afectare a rinichilor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Cauze proteinurie

În prezența leucocitriilor severe și în special a hematuriei, o reacție calitativă pozitivă la o  proteină în urină  se datorează defalcării elementelor celulare cu starea îndelungată de urină; în această situație este considerată proteinuria patologică care depășește 0,3 g / zi.

Probe de proteine sedimentar da rezultate fals pozitive în prezența în urină a substanțelor de contrast iodate, un număr mare de antibiotice (peniciline sau cefalosporine), sulfonamide metaboliți.

În stadiile incipiente ale dezvoltării celor mai multe nefropatii, proteinele plasmatice mici (albumină, ceruloplasmină, transferină etc.) pătrund în urină. Cu toate acestea, este posibil să se detecteze proteinele moleculare mari (alfa2-macroglobulină, y-globulină), mai tipice pentru implicarea renală severă cu proteinurie "mare".

Selectivul se referă la proteinurie, reprezentată de proteine cu o greutate moleculară mică de maximum 65 000 kD, în principal albumină. Proteinurie neselectivă se caracterizează printr - o creștere a clearance - ului de mediu și ridicat de proteine: proteine în urină compoziția este dominată de un ₂ macroglobulina, beta-lipoproteină, y-globulină. Pe langa proteinele plasmatice in urina este proteina determinată de origine renală - uroprotein Tamm-Horsfall secretat de epiteliul tubulilor întortocheate.

Proteinuria glomerulară (proteică glomerulară) este cauzată de o creștere a filtrării proteinelor plasmatice prin capilarele glomerulare. Aceasta depinde de starea structurală și funcțională a peretelui capilarelor glomerulare, de proprietățile moleculelor de proteine, de presiunea și viteza de curgere a sângelui care determină GFR. Proteinuria glomerulară este un semn indispensabil pentru majoritatea bolilor renale.

Peretelui capilar glomerular cuprind celule endoteliale (cu deschideri rotunjite), poziționate între trei straturi ale membranei bazale - gel hidratat, și celulele epiteliale (podocite) procese împletitură nozhkovyh. Datorită structurii complexe a peretelui capilar glomerular poate „cerne“ molecule plasmatice ale capilarelor din glomerulul capsulei, cu funcția de „site moleculare“ depinde în mare măsură de presiunea și viteza fluxului sanguin in capilare.

În condiții patologice, mărimile "porilor" cresc, depunerile complexelor imune provoacă schimbări locale în peretele capilar, cresc permeabilitatea pentru macromolecule. Pe lângă mărimea porilor glomerulari, factorii electrostatici sunt de asemenea importanți. Membrana bazală glomerulară este încărcată negativ; O încărcătură negativă este suportată de păstăile piciorului podocitelor. În condiții normale, sarcina negativă a filtrului glomerular respinge anionii - molecule încărcate negativ (inclusiv molecule de albumină). Schimbarea încărcăturii contribuie la filtrarea albuminei. Se presupune că fuzionarea picioarelor picioarelor este echivalentul morfologic al unei modificări a încărcăturii.

Tubular (tubulară) proteinuriei se datorează incapacității tubilor proximale a resorbi proteine cu greutate moleculară mică de plasma filtrată în glomeruli normali. Proteinuria rareori depășește 2 g / zi, proteinele secretate prezentate albumină, și chiar și mai multe fracții cu greutate moleculară joasă (lizozimul, beta ₂ microglobulina, lanț ușor de imunoglobulină-ribonuclează liberă), sunt absente la indivizii sănătoși și proteinuria glomerulară în legătură cu 100 % prin reabsorbție prin epiteliu de tubuli convoluți. O trăsătură caracteristică a proteinuriei tubulare - predominanța beta ₂ microglobulina de albumină, precum și absența proteinelor cu greutate moleculară mare . Proteinuria tubulara este observată în leziunile tubii renali și interstitiului: nefritei tubulointerstițiale, pielonefrită, rinichi kaliypenicheskoy, necroză tubulară acută, rejet de transplant renal cronic. Proteinurie Tubular este , de asemenea , caracteristică a multor tubulopatiei congenitale și dobândite, în special  sindromul Fanconi.

Proteinuria "depășire" se dezvoltă cu o creștere a concentrației de proteine moleculare mici (lanțuri ușoare de imunoglobuline, hemoglobină, mioglobină) în plasma sanguină. În același timp, aceste proteine sunt filtrate prin glomeruli nemodificați într-o cantitate care depășește capacitatea tuburilor de a reabsorba. Acesta este mecanismul proteinuriei în mielomul multiplu (proteinurie Bens-Jones) și alte discrasii de celule plasmice, precum și mioglobinuria.

Așa-numita proteinurie funcțională este alocată. Nu sunt cunoscute mecanismele de dezvoltare și semnificația clinică a majorității variantelor sale.

• Proteinuria ortostatică are loc cu starea îndelungată sau mersul pe jos ("proteinuria en marche") cu dispariție rapidă într-o poziție orizontală. Cantitatea de excreție a proteinelor cu urină nu depășește 1 g / zi. Proteinuria ortostatică este glomerulară și neselectivă și, conform studiilor prospective lungi, este întotdeauna benignă. Cu natura sa izolată, nu există alte semne de afectare a rinichilor (modificări ale sedimentelor urinare, tensiune arterială crescută). Cele mai des observate la adolescență (13-20 ani), jumătate dintre persoane dispar după 5-10 ani de la apariția acestora. Caracteristică a lipsei de proteine în probele de urină luate imediat după șederea pacientului într-o poziție orizontală (inclusiv dimineața înainte de a se ridica din pat).
• Proteinuria de stres detectată după efort fizic intensiv în cel puțin 20% dintre persoanele sănătoase, inclusiv sportivii, este, de asemenea, aparent benignă. Conform mecanismului de origine, se consideră tubular, cauzat de redistribuirea fluxului sanguin intrarenal și a ischemiei relative a tubulilor proximali.
• Cu o febră cu o temperatură a corpului de 39-41 ° C, mai ales la copii și vârstnici și vârstnici, se găsește așa numita proteinurie febrilă. Este glomerular, mecanismele dezvoltării sale nu sunt cunoscute. Apariția proteinuriei la un pacient cu febră uneori indică aderența leziunilor renale; în favoarea acestui fapt se evidențiază modificări ale sedimentelor urinare (leucocitriu, hematurie), valori mari, în special nefrotice ale excreției proteice urinare și hipertensiune arterială.

Proteinuria, care depășește 3 g / zi, este un simptom-cheie al  sindromului nefrotic.

Proteinuria și progresia nefropatiei cronice

Valoarea proteinuriei ca un marker pentru progresia leziunilor renale este în mare parte datorită mecanismelor toxice de acțiune ale componentelor individuale ale ultrafiltrat de proteină pe celulele epiteliale tubulare proximale și alte structuri tubulointerstițiu renale.

Componente ale ultrafiltrate de proteine, care exercită un efect nefrotoxic

proteină	Mecanism de acțiune
albumină	Creșterea expresiei chemokinelor proinflamatorii (proteina chemoatractantă monocitată de tip 1, RANTES *) Efectul toxic asupra celulelor epiteliale ale tubulelor proximale (supraîncărcarea și ruptura lizozomilor cu eliberarea enzimelor citotoxice) Inducerea sintezei moleculelor de vasoconstricție, agravarea hipoxiei structurilor tubulointerstițiale Activarea apoptozei epitelilocitelor tubulare proximale
transferină	Inducerea sintezei componentelor complementului de către celulele epiteliale ale tubulelor proximale Creșterea expresiei chemokinelor proinflamatorii Formarea radicalilor de oxigen reactivi
Componente complementare	Formarea MAA citotoxică ** (C5b-C9)

• * RANTES (Reglată la activare, limfocitele T normale exprimate și secretate) este o substanță activată exprimată și secretizată de către limfocitele T normale.
• ** MAC - complex de atacuri cu membrană.

Multe mezangiocite și celule musculare netede ale vaselor suferă modificări similare, adică dobândirea proprietăților de bază ale macrofagului. În tubulointerstițiul renal, monocitele din sânge migrează, de asemenea, în mod activ, transformându-se și în macrofage. Proteinele plasmatice induc procesele de inflamație tubulointerstițială și fibroză, numite tubulointerstițium de remodelare proteinurică.

Severitatea tubulointerstitriei de remodelare proteinurică este unul dintre principalii factori care determină rata progresiei insuficienței renale în nefropatii cronice. Dependența creșterii concentrației cantităților de creatinina și proteinuria serice Prevalența fibrozei tubulointerstițiale a demonstrat în mod repetat , pentru diferite forme  de glomerulonefrită cronică  și amiloidoza renală.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptome proteinurie

Proteinuria, de regulă, este un semn  al bolii renale. Proteinuria de mare ("mare") este, de asemenea, văzută ca un marker al severității și activității afectării renale.

Formulare

În funcție de conținutul anumitor proteine din plasmă și urină, se disting convențional următoarele tipuri de proteinurie:

• selective;
• neselektivnaя.

După localizare:

• glomerulare;
• tubulară.

Despre etiologie:

• proteinurie de "overflow";
• proteinurie funcțională:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • tensiunea proteinurie;
  • febră proteinurie.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostice proteinurie

Diagnosticul de laborator al proteinuriei

Atunci când se cuantifică excreția proteinelor în urină în intervalul de valori care nu depășesc 1 g / zi, metoda pirogalol are avantaje în sensibilitatea la sulfosalicilul mai predominant.

Tipurile de proteinurie sunt diferențiate prin determinarea fracțiunilor individuale de proteine în urină prin metode biochimice și imunohistochimice.

Proteinuria ortostatice confirmate prin teste speciale: urina colectată în dimineața înainte de a ajunge în sus, apoi, după o ședere într-o poziție verticală (de preferință după mers cu hiperlordoze) timp de 1-2 ore Creșterea excreția proteinei în urină numai în a doua porțiune confirmă proteinuria ortostatică ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostic diferentiat

Excreția proteinelor în urină atinge valori semnificative (mai mult de 3 g / zi), în cronică și, rareori, glomerulonefrita acută, glomerulonefrita în boli sistemice (lupus eritematos sistemic, purpură Johann Lukas Schonlein-Henoch), leziuni renale în subacute endocardită și paraproteinemia infecțioasă (mielom multiplu, crioglobulinemia mixtă), tromboza venelor renale, precum și în nefropatia diabetică.

Moderată, inclusiv „urme“ (mai puțin de 1 g / zi) proteinuria detectat nu numai la pacienții cu glomerulonefrită cronică, lui Bright sau prin boli sistemice, dar, de asemenea, atunci când nefropatii vasculare, inclusiv leziuni renale la hipertensiune essentsialnoi, poliarterita nodoasă și aterosclerotice stenoza arterei renale (boală renală ischemică).

Schimbări importante ale proteinuriei concomitente în sedimentele urinare și în funcția renală. În cele mai multe nefropatii cronice, proteinuria, de regulă, este combinată cu eritrocitele. Natura izolată a proteinuriei, adesea nefrotică, este asociată cu tromboza venelor renale și, în special, cu amiloidoza rinichilor. Conservarea excreției semnificative a proteinelor în urină cu afectarea persistentă sau rapidă a funcției renale este caracteristică amiloidozei rinichilor, precum și a nefropatiei diabetice.

Prezența microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat tip 1 și tip 2 cu hipertensiune arterială esențială indică în mod credibil evoluția leziunilor renale.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Tratament proteinurie

Tratamentul proteinuria bazat pe acțiunea nefroprotector severitatea majorității medicamentelor (inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II, statine, blocante ale canalelor de calciu), care se datorează tocmai efectului lor antiproteinuric.

Impactul asupra tubulointertiției remodelării proteinurice este una dintre cele mai eficiente metode care inhibă progresia insuficienței renale cronice ("Strategia nefroprotectoare").

Prognoză

Dinamica excreției de proteine cu urină este importantă în numirea terapiei patogenetice. Scăderea relativ rapidă a proteinuriei este considerată un semn prognostic favorabil.

Diagnosticarea în timp util și tratamentul proteinuriei pot, în majoritatea cazurilor, să prevină sau cel puțin să reducă rata de progresie a majorității nefropatiei cronice.

Microalbuminuria este considerată ca un marker al disfuncției endoteliale generalizate, care este o deteriorare semnificativă a nu numai prognostic renală, dar , de asemenea , un risc crescut de evenimente cardiovasculare, inclusiv la persoanele care nu suferă de tulburări ale metabolismului glucidic ( a se vedea „ Examenul clinic de urină “) .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]