Proteinurie

Proteinuria este excreția de proteine în urină care depășește valorile normale (30-50 mg/zi), de obicei un semn de afectare renală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze proteinurie

În prezența leucocituriei pronunțate și în special a hematuriei, o reacție calitativă pozitivă pentru proteinele din urină se datorează descompunerii elementelor celulare în timpul urinării prelungite; în această situație, proteinuria care depășește 0,3 g/zi este considerată patologică.

Testele cu proteine de precipitare dau rezultate fals pozitive în prezența în urină a agenților de contrast care conțin iod, a unor cantități mari de antibiotice (peniciline sau cefalosporine) și a metaboliților sulfonamidei.

În stadiile incipiente ale dezvoltării majorității nefropatiilor, proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică (albumină, ceruloplasmină, transferină etc.) pătrund predominant în urină. Cu toate acestea, este posibil să se detecteze proteine cu greutate moleculară mare (alfa2-macroglobulină, y-globulină), care sunt mai tipice pentru leziuni renale severe cu proteinurie „mare”.

Proteinuria selectivă include proteine cu o greutate moleculară mică, de maximum 65.000 kDa, în principal albumină. Proteinuria neselectivă se caracterizează printr-o creștere a clearance-ului proteinelor cu greutate moleculară medie și mare: în compoziția proteinelor din urină predomină _α2 -macroglobulina, beta-lipoproteinele și γ-globulina. Pe lângă proteinele plasmatice, în urină se determină proteine de origine renală - uroproteina Tamm-Horsfall, secretată de epiteliul tubulilor convoluți.

Proteinuria glomerulară este cauzată de creșterea filtrării proteinelor plasmatice prin capilarele glomerulare. Aceasta depinde de starea structurală și funcțională a peretelui capilar glomerular, de proprietățile moleculelor de proteine, de presiune și de viteza fluxului sanguin, care determină SCF. Proteinuria glomerulară este un semn obligatoriu al majorității bolilor renale.

Peretele capilarelor glomerulare este format din celule endoteliale (cu deschideri rotunjite între ele), o membrană bazală cu trei straturi - un gel hidratat și celule epiteliale (podocite) cu un plex de procese pedunculate. Datorită structurii sale complexe, peretele capilar glomerular poate „cerne” moleculele de plasmă din capilare în spațiul capsulei glomerulare, iar această funcție a „sitei moleculare” depinde în mare măsură de presiunea și viteza fluxului sanguin în capilare.

În condiții patologice, dimensiunea „porilor” crește, depunerile de complexe imune provoacă modificări locale ale peretelui capilar, crescând permeabilitatea acestuia pentru macromolecule. Pe lângă dimensiunea „porilor” glomerulari, factorii electrostatici sunt importanți și ei. Membrana bazală glomerulară este încărcată negativ; procesele pedunculate ale podocitelor poartă, de asemenea, o sarcină negativă. În condiții normale, sarcina negativă a filtrului glomerular respinge anionii - molecule încărcate negativ (inclusiv moleculele de albumină). Schimbarea sarcinii promovează filtrarea albuminei. Se presupune că fuziunea proceselor pedunculate este un echivalent morfologic al unei schimbări de sarcină.

Proteinuria tubulară este cauzată de incapacitatea tubulilor proximali de a reabsorbi proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică filtrate în glomerulii normali. Proteinuria depășește rareori 2 g/zi, proteinele excretate fiind reprezentate de albumină, precum și de fracțiuni cu o greutate moleculară și mai mică (lizozim, beta ₂ -microglobulină, ribonuclează, lanțuri ușoare libere de imunoglobuline), care sunt absente la persoanele sănătoase și în proteinuria glomerulară datorită reabsorbției de 100% de către epiteliul tubulilor contorți. O trăsătură caracteristică a proteinuriei tubulare este predominanța beta ₂ -microglobulinei asupra albuminei, precum și absența proteinelor cu greutate moleculară mare. Proteinuria tubulară se observă în cazurile de afectare a tubulilor renali și a interstițiului: nefrită tubulointerstițială, pielonefrită, rinichi potasiu-penic, necroză tubulară acută, rejet cronic al unui transplant renal. Proteinuria tubulară este, de asemenea, caracteristică multor tubulopatii congenitale și dobândite, în special sindromului Fanconi.

Proteinuria „de tip revărsare” se dezvoltă odată cu creșterea concentrației de proteine cu greutate moleculară mică (lanțuri ușoare de imunoglobuline, hemoglobină, mioglobină) în plasma sanguină. În acest caz, aceste proteine sunt filtrate de glomerulii nemodificați în cantități care depășesc capacitatea tubulilor de a se reabsorbi. Acesta este mecanismul proteinuriei în mielomul multiplu (proteinuria Bence-Jones) și alte discrazii ale celulelor plasmatice, precum și în mioglobinurie.

Se distinge așa-numita proteinurie funcțională. Mecanismele de dezvoltare și semnificația clinică a majorității variantelor sale sunt necunoscute.

• Proteinuria ortostatică apare în timpul statului prelungit în picioare sau al mersului pe jos („proteinurie en marche”) și dispare rapid în poziție orizontală. Cantitatea de proteine excretate în urină nu depășește 1 g/zi. Proteinuria ortostatică este glomerulară și neselectivă și, conform studiilor prospective pe termen lung, este întotdeauna benignă. Când este izolată, nu există alte semne de afectare renală (modificări ale sedimentului urinar, creșterea tensiunii arteriale). Se observă cel mai adesea la adolescență (13-20 de ani) și dispare la jumătate dintre persoane la 5-10 ani de la debut. În mod caracteristic, nu există proteine în testele de urină efectuate imediat după ce pacientul a stat în poziție orizontală (inclusiv dimineața, înainte de a se da jos din pat).
• Proteinuria de tensiune, întâlnită după efort fizic intens la cel puțin 20% dintre persoanele sănătoase, inclusiv sportivi, este aparent benignă. Conform mecanismului de apariție, este considerată tubulară, cauzată de redistribuirea fluxului sanguin intrarenal și ischemia relativă a tubulilor proximali.
• În caz de febră cu o temperatură corporală de 39-41 °C, în special la copii, vârstnici și senile, se detectează așa-numita proteinurie febrilă. Este glomerulară, mecanismele dezvoltării sale fiind necunoscute. Apariția proteinuriei la un pacient cu febră indică uneori adăugarea unei leziuni renale; acest lucru este evidențiat de modificările simultane ale sedimentului urinar (leucociturie, hematurie), valori mari, în special nefrotice, ale excreției de proteine în urină, precum și hipertensiune arterială.

Proteinuria care depășește 3 g/zi este un simptom cheie al sindromului nefrotic.

Proteinuria și progresia nefropatiei cronice

Importanța proteinuriei ca marker al progresiei afectării renale este determinată în mare măsură de mecanismele de acțiune toxică ale componentelor individuale ale ultrafiltratului proteic asupra celulelor epiteliale ale tubulilor proximali și ale altor structuri ale tubulointerstițiului renal.

Componentele ultrafiltratului proteic care au efecte nefrotoxice

Proteină	Mecanismul de acțiune
Albumină	Creșterea expresiei chemokinelor proinflamatorii (proteina chemoatractantă a monocitelor de tip 1, RANTES*) Efect toxic asupra celulelor epiteliale tubulare proximale (supraîncărcare și ruptură a lizozomilor cu eliberare de enzime citotoxice) Inducerea sintezei moleculelor de vasoconstricție, agravând hipoxia structurilor tubulointerstițiale Activarea apoptozei celulelor epiteliale tubulare proximale
Transferină	Inducerea sintezei componentelor complementului de către celulele epiteliale tubulare proximale Expresie crescută a chemokinelor proinflamatorii Formarea radicalilor reactivi de oxigen
Componente complementare	Formarea MAC citotoxice** (C5b-C9)

• * RANTES (Reglat la activare, limfocitele T normale sunt exprimate și secretate) - substanță activată exprimată și secretată de limfocitele T normale.
• MAC - complex de atac al membranei.

Multe mesangiocite și celule musculare netede vasculare suferă modificări similare, semnificând dobândirea principalelor proprietăți ale unui macrofag. Monocitele din sânge migrează activ în tubulointerstițiul renal, transformându-se și ele în macrofage. Proteinele plasmatice induc procese de inflamație și fibroză tubulointerstițială, numite remodelare proteinurică a tubulointerstițiului.

Severitatea remodelării proteinurice a tubulointerstițiului este unul dintre principalii factori care determină rata de progresie a insuficienței renale în nefropatia cronică. Dependența creșterii concentrației de creatinină serică de magnitudinea proteinuriei și prevalența fibrozei tubulointerstițiale a fost demonstrată în mod repetat pentru diferite forme de glomerulonefrită cronică și amiloidoză renală.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome proteinurie

Proteinuria este de obicei un semn al bolii renale. Proteinuria crescută („mare”) este, de asemenea, considerată un marker al severității și activității afectării renale.

Formulare

Pe baza conținutului anumitor proteine din plasmă și urină, se disting în mod convențional următoarele tipuri de proteinurie:

• selectiv;
• neselectiv.

Prin localizare:

• glomerular;
• canaliculară.

După etiologie:

• proteinurie „de supraîncărcare”;
• proteinurie funcțională:
  • ortostatic;
  • idiopatic;
  • proteinurie tensională;
  • proteinurie febrilă.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice proteinurie

Diagnosticul de laborator al proteinuriei

Atunci când se determină cantitativ rata de excreție urinară a proteinelor într-un interval de valori care nu depășesc 1 g/zi, metoda cu pirogalol prezintă avantaje în ceea ce privește sensibilitatea față de metoda sulfosalicilică, mai comună.

Tipurile de proteinurie se diferențiază prin determinarea fracțiilor proteice individuale din urină folosind metode biochimice și imunohistochimice.

Proteinuria ortostatică se confirmă prin rezultatele unui test special: urina se recoltează dimineața înainte de a se da jos din pat, apoi după ce s-a stat în poziție verticală (de preferință după mersul cu hiperlordoză) timp de 1-2 ore. O creștere a excreției de proteine prin urină numai în a doua porțiune confirmă proteinuria ortostatică.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostic diferentiat

Excreția proteinelor în urină atinge valori semnificative (mai mult de 3 g/zi) în glomerulonefrita cronică și, mai rar, acută, glomerulonefrita în boli sistemice (lupus eritematos sistemic, purpură Henoch-Schonlein), afectarea renală în endocardita infecțioasă subacută și paraproteinemie (mielom multiplu, crioglobulinemie mixtă), tromboza venei renale, precum și în nefropatia diabetică.

Proteinuria moderată, inclusiv „infimă” (mai puțin de 1 g/zi), se găsește nu numai la pacienții cu glomerulonefrită cronică, boala Bright sau în contextul bolilor sistemice, ci și în nefropatiile vasculare, inclusiv afectarea renală în hipertensiunea arterială esențială, poliarterita nodulară și stenoza aterosclerotică a arterelor renale (boală renală ischemică).

Importante sunt modificările sedimentului urinar și ale funcției renale care însoțesc proteinuria. În majoritatea nefropatiilor cronice, proteinuria este de obicei combinată cu eritrociturie. Proteinuria izolată, adesea nefrotică, este caracteristică trombozei venei renale și, în special, amiloidozei renale. Menținerea unei excreții semnificative de proteine în urină cu deteriorarea persistentă sau rapidă a funcției renale este caracteristică amiloidozei renale, precum și nefropatiei diabetice.

Prezența microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 2 și hipertensiune arterială esențială indică în mod fiabil dezvoltarea leziunilor renale.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratament proteinurie

Tratamentul proteinuriei se bazează pe severitatea efectului nefroprotector al majorității medicamentelor (inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor de angiotensină II, statine, blocante ale canalelor de calciu), care se datorează efectului lor antiproteinuric.

Impactul asupra remodelării proteinurice a tubulointerstițiului este una dintre cele mai eficiente metode de a încetini progresia insuficienței renale cronice („Strategia nefroprotectoare”).

Prognoză

Dinamica excreției de proteine prin urină este importantă atunci când se prescrie terapia patogenetică. O scădere relativ rapidă a proteinuriei este considerată un semn prognostic favorabil.

Diagnosticul și tratamentul la timp al proteinuriei ne permit, în majoritatea cazurilor, să prevenim sau cel puțin să reducem rata de progresie a majorității nefropatiilor cronice.

Microalbuminuria este considerată un marker al disfuncției endoteliale generalizate, ceea ce indică o deteriorare semnificativă nu numai a prognosticului renal, ci și un risc crescut de complicații cardiovasculare, inclusiv la persoanele care nu suferă de tulburări ale metabolismului carbohidraților (vezi „ Examenul clinic al urinei ”).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]