Glomerulonefrită cronică la copii

Glomerulonefrita cronică la copii este un grup de afecțiuni renale cu afectare predominantă a glomerulilor, având etiologie, patogeneză, manifestări clinice și morfologice, evoluție și prognostic diferite.

Principalele tipuri clinice de glomerulonefrită (acută, cronică și rapid progresivă) sunt forme nozologice independente, dar semnele lor caracteristice pot fi întâlnite și în multe boli sistemice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Incidența glomerulonefritei este în medie de 33 la 10.000 de copii. În Statele Unite, în fiecare an, sunt diagnosticați 2 pacienți noi cu sindrom nefrotic primar la 100.000 de copii. În ultimii ani, s-a observat o tendință de creștere a incidenței sindromului nefrotic rezistent la steroizi (SRNS) la copii și adulți, în principal din cauza glomerulosclerozei segmentare focale (FSGS).

FSGS la copiii cu sindrom nefrotic se găsește în 7-10% din totalul biopsiilor renale efectuate din cauza proteinuriei. Sindromul nefrotic este mai frecvent în Asia decât în Europa.

Nefropatia membranoasă este una dintre cele mai frecvente variante de glomerulonefrită cronică la pacienții adulți și reprezintă în medie 20-40% din toate cazurile de glomerulonefrită. La copii, nefropatia membranoasă cu sindrom nefrotic apare în mai puțin de 1% din cazuri.

GNMP este destul de rară la copii, apărând în doar 1-3% din toate biopsiile.

Cel mai adesea, glomerulonefrita la copii este detectată la vârsta de 5 până la 16 ani. Manifestarea sindromului nefrotic idiopatic apare în majoritatea cazurilor la 2-7 ani. Boala apare la băieți de 2 ori mai des decât la fete.

Nefropatia cu IgA este una dintre cele mai frecvente forme de glomerulopatii primare din lume: prevalența sa variază de la 10-15% în SUA la 50% în Asia. Nefropatia cu IgA este detectată mai des la bărbați într-un raport de 2:1 (în Japonia) și 6:1 (în nordul Europei și SUA). Cazurile familiale sunt observate la 10-50% dintre pacienți, în funcție de regiunea de reședință.

Incidența RPGN nu a fost încă stabilită, ceea ce se datorează rarității patologiei, în special la copii. Majoritatea studiilor privind RPGN sunt descriptive și au fost efectuate pe grupuri mici de pacienți.

Cauze glomerulonefrită cronică

Cauzele glomerulonefritei cronice la copii rămân în mare parte neclare; factorul etiologic poate fi stabilit doar în 5-10% din cazuri.

Uneori se constată persistența virusurilor (hepatita B, C, herpes, virusul Epstein-Barr). Exacerbarea procesului poate fi cauzată de boli intercurente (infecții respiratorii acute, exacerbarea amigdalitei, infecții infantile). Cu toate acestea, un rol semnificativ în dezvoltarea unui proces cronic îl joacă răspunsul imun determinat genetic al unui anumit individ la efectul antigenului.

Progresia glomerulonefritei se caracterizează prin proliferarea celulară, acumularea de matrice extracelulară cu scleroză ulterioară și micșorare a rinichilor. Rolul principal este jucat de mecanisme non-imune, cum ar fi hipertensiunea arterială sistemică și intraglomerulară, proteinuria prelungită, hiperlipidemia. Acești factori duc la stimularea creșterii sistemice și locale a cantității de angiotensină II (AT II), care servește ca un stimul puternic pentru proliferarea celulelor mezangiale cu dezvoltarea ulterioară a fibrozei și sclerozei.

Conform morfologiei, se disting următoarele:

• GN proliferativă: GN mezangioproliferativă (MsPGN), mezangiocapilară sau GN membranoproliferativă (MPGN), extracapilară cu semilune (ECC);
• GN neproliferativă: modificări minime (NCM), GN membranoasă, glomeruloscleroză segmentară focală (FSGS).

Ce cauzează glomerulonefrita cronică?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome glomerulonefrită cronică

Glomerulonefrita cronică este o boală, de regulă, cu o evoluție progresivă, care duce la dezvoltarea glomerulonefritei cronice în majoritatea variantelor morfologice deja în copilărie. În nefrologia pediatrică, glomerulonefrita cronică ocupă locul 2 în structura cauzelor insuficienței renale cronice, după un grup de nefropatii congenitale și ereditare.

Evoluția glomerulonefritei cronice la copii poate fi recurentă, persistentă și progresivă. Evoluția recurentă se caracterizează prin remisiuni induse de medicamente sau spontane, de durată variabilă. Varianta persistentă se caracterizează prin activitatea continuă a procesului, cu funcție renală prezervată în stadiile incipiente. Cu toate acestea, după câțiva ani, apare evoluția în IRC. Cu o evoluție progresivă, se observă o dezvoltare mai rapidă a glomerulonefritei cronice la copii - la 2-5 ani de la debutul bolii. Prognosticul glomerulonefritei cronice depinde de varianta clinică și morfologică și de terapia adecvată la timp.

Formă nefrotică a glomerulonefritei cronice sau a sindromului nefrotic idiopatic.

Copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani se îmbolnăvesc, cu antecedente de prim episod acut. Exacerbările ulterioare, cu observație adecvată a pacienților, sunt rareori însoțite de edeme semnificative. Exacerbarea procesului se dezvoltă de obicei (60-70%) după boli intercurente (infecții respiratorii acute, infecții infantile) sau pe fondul unei stări de sănătate complete (30-40%). Părinții observă o ușoară pastozitate a pleoapelor. Analiza urinei relevă o creștere a conținutului de proteine. În cazuri rare, cu observație deficitară, se dezvoltă edeme severe. Studiile de laborator relevă toate abaterile tipice pentru SN.

Cea mai frecventă (85-90%) variantă morfologică este boala cu modificări minime (MCD). Acest termen este legat de faptul că glomerulii sunt neschimbați la microscopia optică. Microscopia electronică arată „topirea” segmentelor mici ale podocitelor. Majoritatea pacienților din acest grup au o sensibilitate ridicată la terapia cu glucocorticoizi. Glomeruloscleroza segmentară focală (FSGS) este mai puțin frecventă (10-15%). La microscopia optică, glomerulii apar neschimbați sau prezintă o ușoară proliferare a celulelor mezangiale. Microscopia electronică relevă îngroșarea podocitelor, dar o trăsătură caracteristică este prezența sclerozei mezangiale segmentare în unii glomeruli. Se observă, de asemenea, atrofia epiteliului tubular, infiltrarea și fibroza interstițiului.

Tabloul clinic al bolii în SGFS se caracterizează prin adăugarea hipertensiunii arteriale și a hematuriei la sindromul nefrotic, precum și prin dezvoltarea rezistenței hormonale. În acest caz, este necesară efectuarea unei biopsii renale pentru a clarifica tabloul morfologic al bolii și a decide asupra tacticii tratamentului ulterior.

Există mai multe variante ale evoluției glomerulonefritei cronice cu sindrom nefritic:

• curs recurent frecvent (cel puțin 4 recidive pe an sau două recidive în 6 luni);
• rareori cu recidivă (mai puțin de două recidive în 6 luni). Prognosticul pentru majoritatea pacienților cu NSMI este favorabil.

Recidivele NS devin mai puțin frecvente după 5 ani de la debutul bolii. Boala nu progresează în grupul principal cu NSMI, funcția renală nu este afectată. Într-un grup mic, recidivele exacerbărilor pot continua, manifestate de obicei doar prin proteinurie. Dacă NS este reprezentat de o variantă morfologică - FSGS, prognosticul este nefavorabil. Majoritatea pacienților sunt rezistenți la terapie, aceștia prezintă un declin treptat al funcției renale, progresia hipertensiunii arteriale și dezvoltarea insuficienței renale cronice pe parcursul a 1-20 de ani.

Forma hematurică a glomerulonefritei cronice la copii

Forma hematurică a glomerulonefritei cronice se caracterizează prin macro- sau microhematurie recurentă izolată (fără edeme și hipertensiune arterială) în combinație cu proteinurie mai mică de 1 g/zi sau fără aceasta, apărând la 2-5 zile după o boală respiratorie acută. Cel mai adesea, boala are la bază o formă specifică de GN, care se numește boala Berger sau nefropatie IgA. În prezent, boala Berger este considerată una dintre cele mai frecvente glomerulopatii hematurice în multe țări ale lumii. Aproape jumătate dintre copiii cu forma hematurică de glomerulonefrită au boala Berger. Boala este mai frecventă la băieți și la copiii cu vârsta peste 10 ani.

Etiologia este asociată cu o infecție virală sau bacteriană a tractului respirator superior, precum și cu transportul antigenului HB5. Cu toate acestea, cel mai adesea cauza rămâne necunoscută.

În patogeneza formei hematurice, rolul principal este jucat de mecanismele complexelor imune. Dacă CI conține IgA, atunci această variantă se numește nefropatie cu IgA sau boala Berger.

Morfologic, aceasta este o glomerulonefrită mezangioproliferativă, caracterizată prin proliferarea celulelor mezangiale, expansiunea matricei mezangiale și depunerea de CI în mezangiu și subendoteliu.

Clinic, se disting următoarele variante de curs:

• macrohematurie recurentă, care este provocată de infecții virale respiratorii acute. Durata episoadelor de macrohematurie poate varia de la câteva săptămâni la câțiva ani. Între episoade, analizele de urină pot rămâne normale;
• un singur episod de macrohematurie urmat de persistența microhematuriei.

Evoluția bolii este recurentă sau persistentă, cu progresie lentă. Prognosticul se agravează odată cu adăugarea hipertensiunii arteriale și a sindromului nefrotic.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Formă mixtă de glomerulonefrită cronică

O boală relativ rară la copii, mai frecventă la adolescenți. Debutul bolii este asociat cu o infecție virală anterioară, persistența virusului hepatitei B. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, cauza apariției și a exacerbărilor rămâne necunoscută.

Cea mai frecventă variantă morfologică este glomerulonefrita proliferativă membranară (mezangiocapilară). Tabloul morfologic este caracterizat prin proliferare mezangială difuză și o creștere a matricei mezangiale cu interpunerea acesteia între membrana bazală glomerulară și celulele endoteliale, ceea ce duce la îngroșarea și formarea membranelor bazale cu dublu contur.

Simptomele glomerulonefritei cronice la copii se manifestă printr-o combinație de sindrom nefrotic cu hematurie și/sau hipertensiune arterială. Diagnosticul se confirmă prin biopsie renală.

Evoluția bolii este progresivă, cu hipertensiune arterială persistentă, proteinurie severă persistentă și disfuncție renală precoce, cu dezvoltarea insuficienței renale cronice în decurs de 10 ani de la debutul bolii. În unele cazuri, se poate obține remisia clinică. Recidiva bolii se poate dezvolta chiar și într-un rinichi transplantat.

Formulare

În prezent, nu a fost elaborată o clasificare clinică unificată a glomerulonefritei, care să reflecte viziunea asupra bolii ca o singură unitate nozologică clinică și morfologică. Cea mai comună clasificare internă a glomerulonefritei cronice se bazează pe sindroame clinice și de laborator.

• O formă de glomerulonefrită cronică.
  • Nefrotic.
  • Amestecat.
  • Hematurică.
• Activitatea procesului renal.
  • Perioada de exacerbare.
  • Perioada de remisie parțială.
  • Perioada de remisie clinică și de laborator completă.
• Starea funcției renale.
  • Nicio încălcare.
  • Cu încălcare.
  • Insuficiență renală cronică.

În prezent, se utilizează pe scară largă o clasificare morfologică a glomerulonefritei cronice, care distinge 7 variante morfologice principale:

• • schimbări minime;
  • glomerulonefrită membranoasă;
  • glomerulonefrită membranoproliferativă (GNMP);
  • glomerulonefrită mezangioproliferativă (GNMP);
  • glomeruloscleroză segmentară focală (GSFS);
  • glomerulonefrită fibroplastică;
  • glomerulonefrită rapid progresivă (extracapilară cu semilune) (GNRP).

Nefropatia cu IgA este considerată separat - o variantă a MsPGN, care se caracterizează prin micro- și/sau macrohematurie persistentă cu fixarea predominantă a IgA în mezangiu.

În funcție de mecanismele patogenetice de dezvoltare, se disting următoarele glomerulonefrite:

• glomerulopatii non-imune:
  • schimbări minime;
  • FSGS;
  • nefropatie membranoasă;
• Glomerulonefrita proliferativă imunoinflamatorie:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomerulonefrită extracapilară difuză (cu semilune);
  • glomerulonefrită focală.

În funcție de evoluția glomerulonefritei cronice, pot exista:

• recurent (remisiile spontane sau induse de medicamente apar periodic);
• persistentă (se observă o activitate constantă a glomerulonefritei cu menținerea pe termen lung a funcției renale normale);
• progresivă (activitatea glomerulonefritei este constantă, dar cu o scădere treptată a SCF și formarea insuficienței renale cronice);
• rapid progresivă (dezvoltarea insuficienței renale cronice apare pe parcursul a câteva luni).

Ca variantă a cursului persistent, se poate distinge cursul latent (torpid) - cu activitate scăzută și manifestări cu simptome reduse ale glomerulonefritei cronice. În funcție de sensibilitatea la glucocorticoizi, se disting următoarele variante ale sindromului nefrotic.

• Sindromul nefrotic sensibil la steroizi (SSNS) se caracterizează prin dezvoltarea remisiunii clinice și de laborator complete a bolii pe fondul administrării orale de prednisolon în doză de 2 mg/kg pe zi (60 mg/zi) timp de 6-8 săptămâni.
• SRNS - proteinuria persistă după o cură de prednisolon oral în doză de 2 mg/kg pe zi (<60 mg/zi) timp de 6-8 săptămâni și 3 administrări intravenoase ulterioare de metilprednisolon în doză de 20-30 mg/kg, dar nu mai mult de 1 g per administrare.
• Sindromul nefrotic recidivant frecvent (FRNS) se caracterizează prin apariția recăderilor bolii mai des de 4 ori pe an sau mai mult de 2 ori în 6 luni (sub rezerva unui tratament cu glucocorticoizi, utilizând dozele și perioadele de tratament recomandate).
• Sindromul nefrotic dependent de steroizi (SDNS) se caracterizează prin apariția recidivelor bolii la reducerea dozei de prednisolon sau în decurs de 2 săptămâni de la întreruperea acestuia (cu condiția administrării tratamentului cu glucocorticoizi recomandat).

Conform ICD-10, glomerulonefrita cronică poate fi clasificată în următoarele secțiuni, în funcție de manifestările clinice și evoluția morfologică a bolii.

Clasificarea diferitelor variante clinice și morfologice ale glomerulonefritei cronice conform ICD-10

Sindromul	Semn patologic	Codul ICD-10
Hematurie recurentă și persistentă	Hematurie recurentă și persistentă	N02
	Tulburări glomerulare minore	N02.0
	Leziuni glomerulare focale și segmentare	N02.1
	Glomerulonefrita membranoasă difuză	N02.2
	Glomerulonefrita proliferativă mezangială difuză	N02.3
	Glomerulonefrita proliferativă endocapilară difuză	N02.4
	Glomerulonefrita mesangiocapilară difuză	N02.5
Sindromul nefritic cronic	Sindromul nefritic cronic	N03
	Tulburări glomerulare minore	N03.0
	Leziuni glomerulare focale și segmentare	N03.1
	Glomerulonefrita membranoasă difuză	N03.2
	Glomerulonefrita proliferativă mezangială difuză	N03.3
	Glomerulonefrita proliferativă endocapilară difuză	N03.4
	Glomerulonefrita mesangiohepatică difuză	N03.5
	Alte schimbări	N03.8
	Schimbare nespecificată	N03.9
Sindromul nefrotic	Sindromul nefrotic	N04
	Tulburări glomerulare minore	N04.0
	Leziuni glomerulare focale și segmentare	N04.1
	Glomerulonefrita membranoasă difuză	N04.2
	Glomerulonefrita proliferativă mezangială difuză	N04.3
	Glomerulonefrita proliferativă endocapilară difuză	N04.4
	Glomerulonefrita mesangiocapilară difuză	N04.5
Proteinurie izolată cu leziune morfologică specificată	Proteinurie izolată cu leziune morfologică specificată	N06
	Tulburări glomerulare minore	N06.0
	Leziuni glomerulare focale și segmentare	N06.1
	Glomerulonefrita membranoasă difuză	N06.2
	Glomerulonefrita proliferativă mezangială difuză	N06.3
	Glomerulonefrita proliferativă endocapilară difuză	N06.4
	Glomerulonefrita mesangiocapilară difuză	N06.5

[ 13 ]

Diagnostice glomerulonefrită cronică

Diagnosticul clinic se bazează pe tabloul clinic tipic (sindrom nefrotic, proteinurie, hematurie, hipertensiune arterială), datele analizelor de laborator care permit stabilirea activității glomerulonefritei și evaluarea stării funcționale a rinichilor. Doar un examen histologic al țesutului renal permite stabilirea variantei morfologice a glomerulonefritei. În acest caz, este necesar să se evalueze prezența indicațiilor pentru o biopsie renală, ale cărei rezultate pot determina alegerea metodei de tratament ulterioare și prognosticul bolii.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament glomerulonefrită cronică

Tacticile terapeutice pentru glomerulonefrita cronică la copii includ tratamentul patogenetic cu glucocorticosteroizi și, dacă este indicat, imunosupresoare, precum și terapia simptomatică cu diuretice, agenți antihipertensivi și corectarea complicațiilor bolii.

Profilaxie

Baza pentru prevenirea glomerulonefritei cronice la copii este detectarea și eliminarea la timp a focarelor de infecție din organism, examinarea regulată a sedimentului urinar după boli intercurente, ceea ce permite detectarea și tratarea la timp a formelor ascunse, latente, de glomerulonefrită cronică.

Consolidarea organismului copilului: întărirea, educația fizică și respectarea măsurilor de igienă sunt, de asemenea, măsuri preventive importante.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoză

La copiii cu glomerulonefrită cronică, prognosticul depinde de forma clinică a bolii, varianta morfologică a patologiei, starea funcțională a rinichilor și eficacitatea terapiei patogenetice. La copiii cu glomerulonefrită cronică care apare cu hematurie izolată sub formă de MsPGN sau cu SRNS fără disfuncție renală și fără hipertensiune arterială, prognosticul este favorabil. Glomerulonefrita cronică cu SRNS se caracterizează printr-o evoluție progresivă a bolii cu dezvoltarea insuficienței cronice pe parcursul a 5-10 ani la mai mult de jumătate dintre pacienți.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]