Cauze ale proteinelor în urină

Peste două sute de proteine de diverse origini au fost găsite în urina unor persoane sănătoase: unele sunt filtrate din plasma sanguină, altele sunt de origine renală sau secretate de epiteliul tractului urinar. Folosind metode moderne de cercetare, în urină se găsesc în mod normal peste 30 de proteine serice. Proteinele din urină, ale căror cauze pot fi identificate cu ajutorul unui test de urină, pot fi rezultatul capacității diferitelor proteine tisulare de a trece prin glomerul (din pancreas, inimă, ficat, antigenele grupei sanguine A și B, antigenele transplantului etc.).

Unele proteine intră în urină ca urmare a secreției tubulare normale sau a proceselor naturale de reînnoire a țesutului renal: antigenul solubil al membranei bazale glomerulare, urokalikreina, eritropoietina. Proteinele de origine renală includ și componenta proteică predominantă cantitativ a urinei normale - mucoproteina Tamm-Horsfall (în mod normal 30-50 mg/zi în urină), sintetizată de celulele epiteliale ale ramului ascendent al ansei Henle și segmentul inițial al tubulilor convoluți distali, cu excepția maculei densa.

Conform mecanismelor patogenetice de dezvoltare, se disting proteinuria glomerulară, tubulară și mixtă. Proteinuria glomerulară se dezvoltă ca urmare a deteriorării structurale a capilarelor glomerulare. Reacțiile imune patologice (umorale, celulare), procesele degenerative și sclerozante duc la o încălcare a permeabilității selective a filtrului glomerular. Proteinuria tubulară apare ca urmare a unei încălcări a absorbției tubulare (boală a tubulilor renali) a mai multor proteine filtrate normal (la o persoană sănătoasă, acestea sunt ulterior reabsorbite și catabolizate de celulele epiteliale ale tubulilor proximali). În plus, unele proteine sunt secretate în urină de către celulele tubulare. Proteinuria poate apărea din cauza formării excesive a unor proteine (concentrația proteinei filtrate în plasma sanguină depășește capacitatea tubulilor de a o reabsorbi, ceea ce se observă în paraproteinemie - mielom, boala lanțurilor ușoare). Pe de altă parte, în unele cazuri, proteinuria în paraproteinemie poate fi asociată cu deteriorarea glomerulilor (de exemplu, din cauza dezvoltării amiloidozei).

Proteinuria tubulară este caracterizată prin afectarea reabsorbției proteinelor în tubulii renali proximali și excreția predominantă de proteine cu greutate moleculară mică (greutate moleculară de până la 40.000) în urină. În mod normal, proteinele cu greutate moleculară mică filtrate din plasma sanguină sunt aproape complet reabsorbite în tubulii proximali. În cazul afectării tubulare, reabsorbția proteinelor cu greutate moleculară mică din tubulii renali proximali scade, ceea ce duce la creșterea excreției lor în urină. Proteinuria tubulară nu depășește de obicei 2 g/1,73 m2 ^/ zi.

Excreția crescută a proteinelor cu greutate moleculară mică se observă și în glomerulonefrită (proteinurie de tip mixt), deoarece, la o sarcină de filtrare mare, albumina reduce reabsorbția tubulară a proteinelor cu greutate moleculară mică, concurând pentru mecanismele comune de transport. Ca indicator al proteinuriei tubulare, cele mai frecvent utilizate metode sunt determinarea beta _2- microglobulinei (masă molară 11.800), a proteinei care leagă retinolul (masă molară 21.000), a _α1 -microglobulinei (masă molară 27.000), a cistatinei C (masă molară 13.000) în urină, precum și examinarea activității enzimelor urinare de origine renală. Albuminuria crescută cu excreție normală de beta ₂ -microglobuline este caracteristică proteinuriei glomerulare, iar excreția predominantă de beta ₂ -microglobuline este caracteristică proteinuriei tubulare. Cu toate acestea, excreția beta _-2 -microglobulinei în urină este posibilă nu numai în cazul afectării tubulilor renali în diverse boli renale, ci și în cazul patologiei oncologice, mielomului, limfogranulomatozei, bolii Crohn, hepatitei etc.

În plus, există o probabilitate mare de a obține rezultate eronate ale testelor din cauza influenței factorilor preanalitici asupra conținutului acestei proteine.

Proteinele din urină (proteinuria patologică) pot fi de mai multe tipuri: prerenală, renală și postrenală.

• Proteinuria prerenală sau „supraîncărcată” nu este asociată cu afectarea renală, ci apare ca urmare a unui număr de boli sau afecțiuni patologice însoțite de creșterea sintezei de proteine cu greutate moleculară mică (cu o greutate moleculară de 20.000-40.000), care circulă în sânge și sunt filtrate de glomerulii normali, dar nu sunt complet reabsorbite (datorită concentrației lor mari în plasmă). Cel mai adesea, proteinuria supraîncărcată este reprezentată de lanțuri ușoare de Ig (proteina Bence Jones), mioglobină, hemoglobină, lizozim și se observă în mielom, macroglobulinemie Waldestrom, hemoliză intravasculară, rabdomioliză, leucemie monocitară și alte câteva boli.
• Proteinuria renală este cauzată de deteriorarea glomerulilor și/sau tubulilor renali. În funcție de localizarea procesului patologic în nefron, compoziția și cantitatea de proteine din urină se modifică în mod natural. În cazul afectării predominante a glomerulilor renali, procesul de filtrare este afectat în principal, ceea ce duce la proteinuria de tip glomerular, care poate fi asociată cu pierderea stratului polianionic sau cu o încălcare a integrității membranelor bazale glomerulare. În primul caz, proteinele cu greutate moleculară mică trec prin bariera neîncărcată, inclusiv albumina (3,6 nm), transferina (4 nm), dar nu și IgG (5,5 nm); în al doilea caz, proteinele cu greutate moleculară mare intră și ele în urină. Capacitatea barierei glomerulare deteriorate de a trece molecule de proteine cu greutăți moleculare diferite în urină se modifică în funcție de gradul și natura afectării. Conform compoziției proteinelor din urină, se disting trei tipuri de proteinurie: extrem de selectivă, selectivă și neselectivă. În tipul înalt selectiv, în urină se detectează fracții proteice cu greutate moleculară mică (până la 70.000, în principal albumină). În proteinuria selectivă, proteinele sunt detectate în urină atât în tipul înalt selectiv, cât și în cele cu o greutate moleculară de până la 150.000, în proteinuria neselectivă - cu o greutate moleculară de 830.000-930.000. Pentru a caracteriza selectivitatea proteinuriei, se determină indicele de selectivitate, care se calculează ca raportul dintre clearance-ul proteinelor cu greutate moleculară mare (cel mai adesea IgG) și cele cu greutate moleculară mică (albumină sau transferină). O valoare scăzută a acestui raport (<0,1) indică un defect de filtrare asociat cu o încălcare a capacității sale de a reține moleculele încărcate (proteinurie selectivă). Dimpotrivă, o creștere a indicelui >0,1 indică o natură neselectivă a proteinuriei. Astfel, indicele de selectivitate al proteinuriei reflectă gradul de permeabilitate a barierei de filtrare glomerulară pentru macromolecule. Acest aspect are o mare importanță diagnostică, deoarece proteinuria selectivă este caracteristică pacienților cu modificări minime ale bolii și sugerează o sensibilitate ridicată la terapia cu glucocorticoizi. În același timp, proteinuria neselectivă este asociată cu modificări mai severe ale membranei bazale și apare în diverse variante morfologice ale glomerulonefritei cronice primare (nefropatie membranoasă, glomerulonefrită membranoasă-proliferativă, glomeruloscleroză segmentară focală), glomerulonefritei secundare și, de regulă, indică rezistență la glucocorticoizi.
• Proteinuria postrenală este cauzată de pătrunderea în urină a exudatului inflamator, bogat în proteine, în timpul afecțiunilor tractului urinar (cistită, prostatită).