Prostatită cronică

Dacă situația cu prostatita infecțioasă (sau mai precis, bacteriană) este mai mult sau mai puțin clară, atunci prostatita cronică abacteriană este încă o problemă urologică serioasă, cu multe întrebări fără răspuns. Poate că, sub masca unei boli numite prostatită cronică, există o gamă largă de boli și afecțiuni patologice caracterizate prin diverse modificări organice ale țesuturilor și tulburări funcționale nu numai ale prostatei, organelor sistemului reproducător masculin și tractului urinar inferior, ci și ale altor organe și sisteme în general.

Lipsa unei definiții unice a prostatitei cronice afectează negativ eficacitatea diagnosticării și tratamentului acestei boli.

Conform definiției Institutului Național de Sănătate din SUA, diagnosticul de prostatită cronică implică prezența durerii (disconfortului) în zona pelviană, perineu și organele genitourinare timp de cel puțin 3 luni. În acest caz, disuria, precum și flora bacteriană din secreția prostatei, pot fi absente.

Principalul semn obiectiv al prostatitei cronice este prezența unui proces inflamator în prostată, confirmat prin examinarea histologică a țesutului prostatic (obținută în urma unei puncții-biopsii sau a unei intervenții chirurgicale) și/sau examinarea microbiologică a secreției prostatice; sau modificări caracteristice ale prostatei evidențiate prin ecografie, simptome ale tulburărilor de urinare.

Codurile ICD-10

• N41.1 Prostatită cronică.
• N41.8 Alte boli inflamatorii ale prostatei.
• N41.9 Boală inflamatorie a prostatei, nespecificată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia prostatitei cronice

Prostatita cronică este cea mai frecventă boală inflamatorie a sistemului reproducător masculin și una dintre cele mai frecvente boli masculine în general. Este cea mai frecventă boală urologică la bărbații sub 50 de ani. Vârsta medie a pacienților care suferă de inflamație cronică a prostatei este de 43 de ani. Până la vârsta de 80 de ani, până la 30% dintre bărbați suferă de prostatită cronică sau acută.

Prevalența prostatitei cronice în populația generală este de 9%. În Rusia, prostatita cronică, conform celor mai aproximative estimări, este motivul pentru care bărbații apți de muncă consultă un urolog în 35% din cazuri. La 7-36% dintre pacienți, aceasta este complicată de veziculită, epididimită, tulburări urinare, ale funcțiilor reproductive și sexuale.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ce cauzează prostatita cronică?

Știința medicală modernă consideră prostatita cronică o boală polietiologică. Apariția și recurența prostatitei cronice, pe lângă acțiunea factorilor infecțioși, sunt cauzate de tulburări neurovegetative și hemodinamice, care sunt însoțite de o slăbire a imunității locale și generale, procese autoimune (efectul imunomodulatorilor endogeni - citokine și leucotriene), hormonale, chimice (refluxul urinei în canalele prostatice) și biochimice (posibilul rol al citraților), precum și de anomalii ale factorilor de creștere peptidici. Factorii de risc pentru dezvoltarea prostatitei cronice includ:

• Factorii de stil de viață care cauzează infecții ale sistemului genitourinar (act sexual promiscuu fără protecție și igienă personală, prezența unui proces inflamator și/sau infecții ale organelor urinare și genitale la partenerul sexual):
• efectuarea manipulărilor transuretrale (inclusiv resecția transuretrală a prostatei) fără terapie antibacteriană profilactică:
• prezența unui cateter uretral permanent:
• hipotermie cronică;
• stil de viață sedentar;
• viață sexuală neregulată.

Printre factorii de risc etiopatogenetici ai prostatitei cronice, tulburările imunologice sunt de mare importanță, în special dezechilibrul dintre diverși factori imunocompetenți. În primul rând, aceasta se aplică citokinelor - compuși cu greutate moleculară mică, de natură polipeptidică, care sunt sintetizați de celulele limfoide și non-limfoide și au un efect direct asupra activității funcționale a celulelor imunocompetente.

O mare importanță este acordată refluxului intraprostatic de urină ca unul dintre principalii factori în dezvoltarea așa-numitei prostatite chimice non-bacteriene.

Dezvoltarea diagnosticului funcțional a permis un studiu mai detaliat al sistemului nervos și diagnosticarea tulburărilor neurogene ale organelor pelvine și ale prostatei. Aceasta privește în primul rând mușchii planșeului pelvin și elementele musculare netede ale peretelui vezicii urinare, uretrei și prostatei. Disfuncția neurogenă a mușchilor planșeului pelvin este considerată una dintre principalele cauze ale formei neinflamatorii de prostatită abacteriană cronică.

Sindromul durerii pelvine cronice poate fi, de asemenea, asociat cu formarea de puncte declanșatoare miofasciale situate în locurile de atașare a mușchilor la oasele și fascia pelviană. Impactul asupra acestor puncte declanșatoare, situate în imediata apropiere a sistemului genitourinar, provoacă durere care iradiază în regiunea suprapubiană, perineu și alte zone de proiecție ale organelor genitale. De regulă, aceste puncte se formează în timpul bolilor, leziunilor și intervențiilor chirurgicale asupra organelor pelvine.

Simptomele prostatitei cronice

Simptomele prostatitei cronice includ durere sau disconfort, tulburări urinare și disfuncție sexuală. Principalul simptom al prostatitei cronice este durerea sau disconfortul în zona pelviană, care durează 3 luni sau mai mult. Cea mai frecventă localizare a durerii este perineul, dar disconfortul poate apărea și în zona suprapubiană, inghinală, anus și în alte zone ale pelvisului, pe interiorul coapselor, precum și în scrot și regiunea lombosacrală. Durerea testiculară unilaterală nu este de obicei un semn de prostatită. Durerea în timpul și după ejaculare este cea mai specifică prostatitei cronice.

Funcția sexuală este afectată, inclusiv suprimarea libidoului și deteriorarea calității erecțiilor spontane și/sau adecvate, deși majoritatea pacienților nu dezvoltă impotență severă. Prostatita cronică este una dintre cauzele ejaculării precoce (EP), dar în stadiile ulterioare ale bolii, ejacularea poate fi lentă. Este posibilă o modificare („ștergere”) a culorii emoționale a orgasmului.

Tulburările de urinare se manifestă mai des prin simptome iritative, mai rar prin simptome de incontinență urinară.

În prostatita cronică pot fi detectate și tulburări cantitative și calitative ale ejaculatului, care rareori sunt cauza infertilității.

Prostatita cronică este o boală asemănătoare valurilor, care crește și scade periodic. În general, simptomele prostatitei cronice corespund etapelor procesului inflamator.

Stadiul exudativ se caracterizează prin durere în scrot, în zona inghinală și suprapubiană, urinare frecventă și disconfort la sfârșitul urinării, ejaculare accelerată, durere la sfârșitul sau după ejaculare, erecții adecvate crescute și dureroase.

În stadiul alternativ, pacientul poate fi deranjat de durere (senzații neplăcute) în regiunea suprapubiană, mai rar în scrot, regiunea inghinală și sacrum. Urinarea nu este de obicei afectată (sau este mai frecventă). Pe fondul ejaculării accelerate și nedureroase, se observă o erecție normală.

Stadiul proliferativ al procesului inflamator se poate manifesta printr-o slăbire a intensității jetului de urină și urinare frecventă (în timpul exacerbărilor procesului inflamator). Ejacularea în acest stadiu nu este afectată sau este oarecum încetinită, intensitatea erecțiilor adecvate fiind normală sau moderat redusă.

În stadiul modificărilor cicatriciale și al sclerozei prostatei, pacienții sunt deranjați de greutate în regiunea suprapubiană, în sacrum, urinare frecventă zi și noapte (polakiurie totală), jet urinar slab, intermitent și nevoia imperioasă de a urina. Ejacularea este lentă (până la absență), adecvată, iar uneori erecțiile spontane sunt slăbite. Adesea, în acest stadiu, atenția este atrasă asupra orgasmului „șters”.

Desigur, stadializarea strictă a procesului inflamator și corespondența simptomelor clinice cu acesta nu se manifestă întotdeauna și nu la toți pacienții, la fel ca și diversitatea simptomelor prostatitei cronice. Mai des, se observă unul sau două simptome, care sunt inerente diferitelor grupuri, de exemplu, durerea în perineu și urinarea frecventă sau impulsurile imperative cu ejaculare accelerată.

Impactul prostatitei cronice asupra calității vieții, conform scalei unificate de evaluare a calității vieții, este comparabil cu impactul infarctului miocardic, anginei pectorale sau bolii Crohn.

[ 12 ]

Clasificarea prostatitei cronice

Încă nu există o clasificare unificată a prostatitei cronice. Cea mai convenabilă de utilizat este clasificarea prostatitei propusă în 1995 de Institutul Național de Sănătate din SUA.

• Tipul I - prostatită bacteriană acută.
• Tipul II - prostatită bacteriană cronică, întâlnită în 5-1 cazuri.
• Tipul III - prostatită cronică abacteriană (sindromul durerii pelvine cronice), diagnosticată în 90% din cazuri;
• Tipul IIIA (formă inflamatorie) - cu o creștere a numărului de leucocite din secreția prostatei (mai mult de 60% din numărul total de prostatite cronice;
• Tipul IIIB (formă neinflamatorie) - fără o creștere a numărului de leucocite din secreția prostatei (aproximativ 30%);
• Tipul IV - inflamație asimptomatică a prostatei, detectată accidental în timpul examinării pentru alte boli pe baza rezultatelor analizei secreției prostatei sau a biopsiei acesteia (prostatită histologică). Frecvența acestei forme a bolii este necunoscută.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticul prostatitei cronice

Diagnosticul prostatitei cronice manifeste nu este dificil și se bazează pe triada clasică de simptome. Având în vedere că boala evoluează adesea asimptomatic, este necesară utilizarea unui complex de metode fizice, de laborator și instrumentale, inclusiv determinarea stării imune și neurologice.

Chestionarele sunt de o mare importanță în evaluarea manifestărilor subiective ale bolii. Au fost elaborate numeroase chestionare care sunt completate de pacient și care îl ajută pe medic să își formeze o idee despre frecvența și intensitatea durerii, tulburările de urinare și tulburările sexuale, atitudinea pacientului față de aceste manifestări clinice ale prostatitei cronice și, de asemenea, să evalueze starea psihoemoțională a pacientului. Cel mai popular chestionar în prezent este Scala Simptomelor Prostatitei Cronice (NIH-CPS). Chestionarul a fost elaborat de Institutul Național de Sănătate din SUA și este un instrument eficient pentru identificarea simptomelor prostatitei cronice și determinarea impactului acesteia asupra calității vieții.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticul de laborator al prostatitei cronice

Diagnosticul de laborator al prostatitei cronice ne permite să punem diagnosticul de „prostatită cronică” (din 1961, când Farman și McDonald au stabilit „standardul de aur” în diagnosticul inflamației prostatei - 10-15 leucocite în câmpul vizual) și să efectuăm un diagnostic diferențial între formele sale bacteriene și non-bacteriene.

Diagnosticarea de laborator ne permite, de asemenea, să detectăm o posibilă infecție a prostatei cu floră bacteriană și fungică atipică, nespecifică, precum și cu virusuri. Prostatita cronică este diagnosticată dacă secreția prostatei sau 4 probe de urină (probele de 3-4 pahare au fost propuse de Meares și Stamey în 1968) conțin bacterii sau mai mult de 10 leucocite în câmpul vizual. Dacă nu există o creștere bacteriană în secreția prostatei, cu un număr crescut de leucocite, este necesar să se efectueze un studiu pentru chlamydia și alte ITS-uri.

În timpul unei examinări microscopice a secrețiilor din uretră, se determină numărul de leucocite, mucus, epiteliu, precum și trichomonade, gonococi și floră nespecifică.

La examinarea unei răzuiri a membranei mucoase a uretrei folosind metoda PCR, se determină prezența microorganismelor care cauzează boli cu transmitere sexuală.

Examinarea microscopică a secreției prostatice determină numărul de leucocite, granule de lecitină, corpi amiloizi, corpi Trousseau-Lallemand și macrofage.

Se efectuează un studiu bacteriologic al secreției prostatei sau al urinei obținute după masajul acesteia. Pe baza rezultatelor acestor studii, se determină natura bolii (prostatită bacteriană sau abacteriană). Prostatita poate provoca o creștere a concentrației de PSA. Recoltarea de probe de sânge pentru determinarea concentrației de PSA în ser trebuie efectuată cel mai devreme la 10 zile după un tușeu rectal. În ciuda acestui fapt, cu o concentrație de PSA peste 4,0 ng/ml, este indicată utilizarea unor metode de diagnostic suplimentare, inclusiv o biopsie prostatică pentru a exclude cancerul de prostată.

De mare importanță în diagnosticul de laborator al prostatitei cronice este studiul stării imune (starea imunității umorale și celulare) și nivelul anticorpilor nespecifici (IgA, IgG și IgM) din secreția prostatei. Studiul imunologic ajută la determinarea stadiului procesului și la monitorizarea eficacității tratamentului.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul instrumental al prostatitei cronice

Ecografia transuretrală a prostatei în prostatita cronică are o sensibilitate ridicată, dar o specificitate scăzută. Studiul permite nu numai efectuarea diagnosticului diferențial, ci și determinarea formei și stadiului bolii, cu monitorizare ulterioară pe tot parcursul tratamentului. Ecografia permite evaluarea dimensiunii și volumului prostatei, a ecostructurii (chisturi, calculi, modificări fibro-sclerotice ale organului, abcese, zone hipoecogene în zona periferică a prostatei), a dimensiunii, gradului de expansiune, densității și eco-omogenității conținutului veziculelor seminale.

UDI (UFM, determinarea profilului de presiune uretrală, studiul presiunii/fluxului, cistometria) și miografia mușchilor planșeului pelvin oferă informații suplimentare dacă există suspiciunea unor tulburări neurogene de urinare și a disfuncției mușchilor planșeului pelvin, precum și a unei otitivite intrauterine (OIV), care însoțește adesea prostatita cronică.

Examinarea cu raze X trebuie efectuată la pacienții diagnosticați cu IVO pentru a clarifica cauza apariției acesteia și a determina tactica tratamentului ulterior.

CT și RMN ale organelor pelvine sunt efectuate pentru diagnosticul diferențial cu cancerul de prostată, precum și în cazurile de suspiciune de formă non-inflamatorie de prostatită abacteriană, când este necesar să se excludă modificările patologice ale coloanei vertebrale și ale organelor pelvine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticul diferențial al prostatitei cronice

Stabilirea naturii procesului patologic dominant în prostată este deosebit de importantă, deoarece diverse tulburări de trofism, inervație, funcții contractile, secretorii și alte funcții ale acestui organ se manifestă sub „masca” prostatitei cronice. Unele dintre ele pot fi atribuite manifestărilor prostatitei abacteriene, de exemplu, forma sa atonică.

Prostatita abacteriană cronică trebuie, de asemenea, diferențiată:

• cu tulburări psihoneurologice - depresie, disfuncție neurogenă a vezicii urinare (inclusiv disinergie detrusor-sfincter), pseudo-disinergie, distrofie simpatică reflexă;
• cu boli inflamatorii ale altor organe - cistită interstițială, osteită a simfizei pubiene;
• cu disfuncție sexuală;
• cu alte cauze de disurie - hipertrofia colului vezicii urinare, adenom de prostată simptomatic, strictură uretrală și urolitiază;
• cu afecțiuni ale rectului.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratamentul prostatitei cronice

Tratamentul prostatitei cronice, ca orice boală cronică, trebuie efectuat în conformitate cu principiile consecvenței și ale unei abordări integrate. În primul rând, este necesară schimbarea stilului de viață al pacientului, a gândirii și a psihologiei sale. Prin eliminarea influenței multor factori nocivi, cum ar fi inactivitatea fizică, alcoolul, hipotermia cronică și alții. În acest fel, nu numai că oprim progresia ulterioară a bolii, dar promovăm și recuperarea. Aceasta, precum și normalizarea vieții sexuale, a dietei și multe altele, reprezintă etapa pregătitoare a tratamentului. Apoi urmează cursul principal, de bază, care implică utilizarea diferitelor medicamente. O astfel de abordare pas cu pas a tratamentului bolii vă permite să controlați eficacitatea acesteia în fiecare etapă, făcând schimbările necesare și, de asemenea, să combateți boala conform aceluiași principiu după care s-a dezvoltat - de la factorii predispozanți la cei producători.

Indicații pentru spitalizare

Prostatita cronică, de regulă, nu necesită spitalizare. În cazurile severe de prostatită cronică persistentă, terapia complexă efectuată într-un spital este mai eficientă decât tratamentul în ambulatoriu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tratamentul medicamentos al prostatitei cronice

Este necesară utilizarea simultană a mai multor medicamente și metode, acționând asupra diferitelor verigi ale patogenezei, pentru a elimina factorul infecțios, a normaliza circulația sângelui în organele pelvine (inclusiv îmbunătățirea microcirculației în prostată), a drenajului adecvat al acinilor prostatici, în special în zonele periferice, a normaliza nivelul principalilor hormoni și reacțiile imune. Pe baza acestui fapt, este posibil să se recomande medicamente antibacteriene și anticolinergice, imunomodulatoare, AINS, angioprotectoare și vasodilatatoare, precum și masajul prostatic pentru prostatita cronică. În ultimii ani, prostatita cronică a fost tratată cu ajutorul unor medicamente care nu erau utilizate anterior în acest scop: blocante alfa1-adrenergice (terazosin), inhibitori ai 5-α-reductazei (finasteridă), inhibitori ai citokinelor, imunosupresoare (ciclosporină), medicamente care afectează metabolismul uraților (alopurinol) și citrați.

Baza tratamentului prostatitei cronice cauzate de agenți infecțioși este tratamentul antibacterian al prostatitei cronice, efectuat ținând cont de sensibilitatea unui agent patogen specific la un anumit medicament. Eficacitatea terapiei antibacteriene nu a fost dovedită pentru toate tipurile de prostatită. În prostatita bacteriană cronică, tratamentul antibacterian al prostatitei cronice este eficient și duce la eliminarea agentului patogen în 90% din cazuri, cu condiția ca medicamentele să fie selectate ținând cont de sensibilitatea microorganismelor la acestea, precum și de proprietățile medicamentelor în sine. Este necesară selectarea corectă a dozei zilnice, a frecvenței de administrare și a duratei tratamentului.

În prostatita cronică abacteriană și sindromul inflamator al durerii pelvine cronice (în cazul în care agentul patogen nu este detectat ca urmare a utilizării metodelor de diagnostic microscopice, bacteriologice și imunologice), se poate administra un tratament antibacterian empiric scurt pentru prostatita cronică și, dacă este eficient clinic, se poate continua. Eficacitatea terapiei antimicrobiene empirice la pacienții cu prostatită atât bacteriană, cât și abacteriană este de aproximativ 40%. Aceasta indică o floră bacteriană nedetectabilă sau rolul pozitiv al altor agenți microbieni (chlamydia, micoplasma, ureaplasma, floră fungică, trichomonas, virusuri) în dezvoltarea procesului inflamator infecțios, ceea ce nu a fost confirmat în prezent. Flora care nu este determinată prin examinarea microscopică sau bacteriologică standard a secreției prostatei poate fi detectată în unele cazuri prin examinarea histologică a probelor de biopsie prostatică sau prin alte metode subtile.

În sindromul durerii pelvine cronice neinflamatorii și în prostatita cronică asimptomatică, necesitatea terapiei antibacteriene este controversată. Durata terapiei antibacteriene nu trebuie să depășească 2-4 săptămâni, după care, dacă rezultatele sunt pozitive, aceasta se continuă timp de 4-6 săptămâni. Dacă nu există niciun efect, antibioticele pot fi întrerupte și se pot prescrie medicamente din alte grupuri (de exemplu, blocante alfa1-adrenergice, extracte din plante de Serenoa repens).

Medicamentele de elecție pentru terapia empirică a prostatitei cronice sunt fluorochinolonele, deoarece au o biodisponibilitate ridicată și pătrund bine în țesutul glandular (concentrația unora dintre ele în secreția prostatei o depășește pe cea din serul sanguin). Un alt avantaj al medicamentelor din acest grup este activitatea lor împotriva majorității microorganismelor gram-negative, precum și a chlamidiei și ureaplasmei. Rezultatele tratamentului prostatitei cronice nu depind de utilizarea niciunui medicament specific din grupul fluorochinolonelor.

Pentru prostatita cronică, cele mai frecvent utilizate sunt:

• norfloxacină în doză de 400 mg de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile;
• pefloxacină în doză de 400 mg de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile;
• ciprofloxacină în doză de 250-500 mg de 2 ori pe zi, timp de 14-28 de zile.

Dacă fluorochinolonele sunt ineficiente, trebuie prescrisă o terapie antibacteriană combinată: amoxicilină + acid clavulanic și clindamicină. Tetraciclinele (doxiciclina) nu și-au pierdut importanța, mai ales dacă se suspectează o infecție cu chlamidie.

Studii recente au arătat că claritromicina pătrunde bine în țesutul prostatic și este eficientă împotriva agenților patogeni intracelulari ai prostatitei cronice, inclusiv ureaplasma și chlamydia.

Medicamentele antibacteriene sunt, de asemenea, recomandate pentru prevenirea recidivelor prostatitei bacteriene.

Dacă apar recidive, se poate prescrie tratamentul anterior de medicamente antibacteriene în doze unice și zilnice mai mici. Ineficacitatea terapiei antibacteriene se datorează, de obicei, alegerii incorecte a medicamentului, dozei și frecvenței acestuia sau prezenței bacteriilor care persistă în canale, acini sau calcificări și sunt acoperite cu o membrană extracelulară protectoare.

Având în vedere rolul important al refluxului intraprostatic în patogeneza prostatitei abacteriene cronice, dacă simptomele obstructive și iritative ale bolii persistă după terapia antibacteriană (și uneori împreună cu aceasta), sunt indicate alfa-blocantele. Utilizarea lor se datorează faptului că până la 50% din presiunea intrauretrală la om este menținută prin stimularea receptorilor alfa-1-adrenergici. Funcția contractilă a prostatei este, de asemenea, controlată de receptorii alfa-1-adrenergici, care sunt localizați în principal în elementele stromale ale glandei. Alfa-blocantele reduc presiunea intrauretrală crescută și relaxează colul vezicii urinare și mușchii netezi ai prostatei, reducând tonusul detrusorului. Un efect pozitiv apare în 48-80% din cazuri, indiferent de utilizarea unui medicament specific din grupul alfa-blocantelor.

Se utilizează următoarele alfa-blocante:

• tamsulosin - 0,2 mg/zi,
• terazosin - 1 mg/zi cu creșterea dozei la 20 mg/zi;
• alfuzosină - 2,5 mg de 1-2 ori pe zi.

La sfârșitul anilor 1990, au apărut primele publicații științifice privind utilizarea finasteridei pentru prostatodinie. Acțiunea acestui medicament se bazează pe suprimarea activității enzimei 5-α-reductază, care transformă testosteronul în forma sa prostatică, 5-α-dihidrotestosteron. Activitatea acesteia în celulele prostatei este de 5 ori sau mai mare decât activitatea testosteronului. Androgenii joacă un rol major în activarea legată de vârstă a proliferării componentelor stromale și epiteliale și a altor procese care duc la o creștere a prostatei. Utilizarea finasteridei duce la atrofierea țesutului stromal (după 3 luni) și glandular (după 6 luni de administrare a medicamentului), volumul acestuia din urmă în prostată scăzând cu aproximativ 50%. Raportul epitelio-stromal în zona de tranziție scade, de asemenea. În consecință, funcția secretorie este, de asemenea, inhibată. Studiile efectuate au confirmat o scădere a intensității durerii și a simptomelor iritative în prostatita abacteriană cronică și sindromul durerii pelvine cronice. Efectul pozitiv al finasteridei poate fi cauzat de o scădere a volumului prostatei, însoțită de o scădere a severității edemului țesutului interstițial, o scădere a tensiunii glandei și, în consecință, o scădere a presiunii asupra capsulei acesteia.

Durerea și simptomele iritative reprezintă o indicație pentru prescrierea AINS, care sunt utilizate atât în terapia complexă, cât și ca alfa-blocante singure atunci când terapia antibacteriană este ineficientă (diclofenac în doză de 50-100 mg/zi).

Unele studii au demonstrat eficacitatea medicamentelor pe bază de plante, dar aceste constatări nu au fost confirmate de studii multicentrice, controlate cu placebo.

În țara noastră, cele mai răspândite preparate medicinale sunt cele pe bază de Serenoa repens (palmier Sabal). Conform datelor moderne, eficacitatea acestor preparate medicinale este asigurată de prezența în compoziția lor a fitosterolilor, care au un efect antiinflamator complex asupra procesului inflamator din prostată. Acest efect al Serenoa repens se datorează capacității extractului de a suprima sinteza mediatorilor inflamației (prostaglandine și leucotriene) prin inhibarea fosfolipazei A2, care este implicată activ în conversia fosfolipidelor membranare în acid arahidonic, precum și prin inhibarea ciclooxigenazei (responsabilă de formarea prostaglandinelor) și a lipoxigenazei (responsabilă de formarea leucotrienelor). În plus, preparatele Serenoa repens au un efect antiedematos pronunțat. Durata recomandată a terapiei pentru prostatita cronică cu preparate pe bază de extract de Serenoa repens este de cel puțin 3 luni.

Dacă simptomele clinice ale bolii (durere, disurie) persistă după utilizarea antibioticelor, alfa-blocantelor și AINS, tratamentul ulterior trebuie să vizeze fie ameliorarea durerii, fie rezolvarea problemelor de urinare, fie corectarea ambelor simptome menționate mai sus.

În caz de durere, antidepresivele triciclice au efect analgezic datorită blocării receptorilor histaminici H1 și acțiunii anticolinesterazice. Amitriptilina și imipramina sunt prescrise cel mai des. Cu toate acestea, acestea trebuie administrate cu precauție. Reacțiile adverse includ somnolență și uscăciunea gurii. În cazuri extrem de rare, analgezicele narcotice (tramadol și alte medicamente) pot fi utilizate pentru ameliorarea durerii.

Dacă disuria predomină în tabloul clinic al bolii, înainte de începerea terapiei medicamentoase trebuie efectuată UDI (UFM) și, dacă este posibil, studiu video urodinamic. Tratamentul suplimentar este prescris în funcție de rezultatele obținute. În cazul unei sensibilități crescute (hiperactivitate) a colului vezicii urinare, tratamentul se efectuează ca în cistita interstițială, adică se prescriu amitriptilină, antihistaminice și instilări de soluții antiseptice în vezică. În cazul hiperreflexiei detrusorului, se prescriu medicamente anticolinesterazice. În cazul hipertonicității sfincterului extern al vezicii urinare, se prescriu benzodiazepine (de exemplu, diazepam), iar dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, se prescrie fizioterapie (ameliorarea spasmelor), neuromodulare (de exemplu, stimulare sacrală).

Pe baza teoriei neuromusculare a etiopatogenezei prostatitei abacteriene cronice, se pot prescrie antispastice și relaxante musculare.

În ultimii ani, pe baza teoriei implicării citokinelor în dezvoltarea inflamației cronice, s-a luat în considerare posibilitatea utilizării inhibitorilor de citokine în prostatita cronică, cum ar fi anticorpii monoclonali împotriva factorului de necroză tumorală (infliximab), inhibitorii de leucotriene (zafirlukast, care aparține unei noi clase de AINS) și inhibitorii factorului de necroză tumorală.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tratamentul non-medicamentos al prostatitei cronice

În prezent, se acordă o mare importanță aplicării locale a metodelor fizice, care permit să nu se depășească dozele terapeutice medii de medicamente antibacteriene datorită stimulării microcirculației și, ca urmare, a acumulării crescute de medicamente în prostată.

Cele mai eficiente metode fizice de tratare a prostatitei cronice:

• hipertermie transrectală la microunde;
• fizioterapie (terapie cu laser, terapie cu nămol, fono- și electroforeză).

În funcție de natura modificărilor țesutului prostatic, de prezența sau absența modificărilor congestive și proliferative, precum și de adenom prostatic concomitent, se utilizează diverse regimuri de temperatură pentru hipertermia cu microunde. La o temperatură de 39-40 °C, principalele efecte ale radiației electromagnetice cu microunde, pe lângă cele menționate anterior, sunt acțiunea anticongestivă și bacteriostatică, precum și activarea legăturii celulare a imunității. La o temperatură de 40-45 °C, predomină efectele sclerozante și neuroanalgezice, efectul analgezic fiind datorat supresiei terminațiilor nervoase sensibile.

Terapia magneto-laser cu energie redusă are un efect asupra prostatei similar hipertermiei cu microunde la 39-40 °C, adică stimulează microcirculația, are efect anticoeziv, promovează acumularea de medicamente în țesutul prostatic și activarea legăturii celulare a imunității. În plus, terapia cu laser are un efect biostimulator. Această metodă este cea mai eficientă atunci când predomină modificările congestive-infiltrative în organele sistemului reproducător și, prin urmare, este utilizată pentru tratarea prostatoveziculitei acute și cronice și a epididimuritei. În absența contraindicațiilor (calculi prostatici, adenom), masajul prostatic nu și-a pierdut valoarea terapeutică. Tratamentul sanatoriu și psihoterapia rațională sunt utilizate cu succes în tratamentul prostatitei cronice.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Tratamentul chirurgical al prostatitei cronice

În ciuda prevalenței sale și a dificultăților cunoscute în diagnosticare și tratament, prostatita cronică nu este considerată o boală care pune viața în pericol. Acest lucru este dovedit de cazurile de terapie pe termen lung și adesea ineficientă, transformând procesul de tratament într-o întreprindere pur comercială, cu risc minim pentru viața pacientului. Un pericol mult mai grav îl reprezintă complicațiile sale, care nu numai că perturbă procesul de urinare și afectează negativ funcția reproductivă a unui bărbat, dar duc și la modificări anatomice și funcționale grave ale tractului urinar superior - scleroza prostatei și a colului vezicii urinare.

Din păcate, aceste complicații apar adesea la pacienții tineri și de vârstă mijlocie. De aceea, utilizarea electrochirurgiei transuretrale (ca operație minim invazivă) devine din ce în ce mai relevantă. În cazul OIV organice severe cauzate de scleroza colului vezicii urinare și scleroza prostatei, se efectuează incizie transuretrală la orele 5, 7 și 12 pe cadranul convențional al ceasului sau se efectuează electrorezecție economică a prostatei. În cazurile în care rezultatul prostatitei cronice este scleroza prostatei cu simptome severe care nu răspund la terapia conservatoare, se efectuează cea mai radicală electrorezecție transuretrală a prostatei. Electrorezecția transuretrală a prostatei poate fi utilizată și pentru prostatita calculoasă banală. Calcificările localizate în zonele centrale și tranzitorii perturbă trofismul tisular și cresc congestia în grupuri izolate de acini, ducând la dezvoltarea durerii, care este dificil de tratat conservator. În astfel de cazuri, electrorezecția trebuie efectuată până când calcificările sunt îndepărtate cât mai complet posibil. În unele clinici, TRUS este utilizată pentru a controla rezecția calcificărilor la astfel de pacienți.

O altă indicație pentru chirurgia endoscopică este scleroza tuberculului seminal, însoțită de ocluzia canalelor ejaculatoare și excretoare ale prostatei. Acești pacienți, de regulă, solicită asistență medicală cu plângeri de natură sexuală: colorare emoțională palidă a orgasmului, până la absența completă a senzațiilor, durere în timpul ejaculării sau absența spermatozoizilor (sindrom anejaculator). Obstrucția canalelor de drenaj ale prostatei îngreunează evacuarea secreției prostatice, provocând stagnarea acesteia în acini și agravând astfel nu numai funcția secretorie a glandei (producția de acid citric, zinc, enzime litice și alte substanțe), ci și funcția de barieră. Ca urmare, sinteza factorilor de apărare umorali și celulari scade, ceea ce afectează starea imunității locale. În aceste cazuri, pentru a restabili permeabilitatea canalului deferent și a canalelor prostatice, una dintre opțiuni este rezecția tuberculului seminal, incizia canalelor ejaculatoare și a veziculelor seminale.

O altă problemă este diagnosticarea și tratamentul prostatitei cronice la pacienții cu adenom de prostată supuși intervențiilor chirurgicale. Evoluția adenomului de prostată este complicată de prostatită cronică de severitate variabilă la 55,5-73% dintre pacienți. Din întregul grup de pacienți, doar 18-45% dintre pacienți sunt diagnosticați cu prostatită cronică în stadiul pre-spitalicesc în timpul examinărilor ambulatorii, iar alți 10-17% sunt diagnosticați în spital, ca parte a unui examen preoperator de rutină. Pacienții rămași sunt operați cu prostatită cronică nediagnosticată anterior, adesea în stadiul acut, cu modificări inflamatorii pronunțate în parenchim și acini, care devin constatări chirurgicale.

Adesea, în timpul electrorezecției transuretrale a prostatei, se eliberează conținutul canalelor și sinusurilor prostatice deschise în timpul rezecției, care poate avea fie o consistență groasă, vâscoasă (în cazul unui proces purulent în prostată) și poate fi eliberat ca o „pastă dintr-un tub”, fie lichid-seros-purulent. Și aceasta în ciuda faptului că orice manipulare endoscopică transuretrală în timpul exacerbării proceselor inflamatorii cronice ale organelor sistemului reproducător masculin este contraindicată din cauza riscului de a dezvolta scleroză secundară a prostatei și a colului vezicii urinare în perioada postoperatorie, precum și strictură a părții posterioare a uretrei. Soluția la această problemă este complicată de dificultatea obținerii unor date obiective de laborator și instrumentale care să confirme igienizarea completă a prostatei după tratament. Cu alte cuvinte, nu este suficient să se detecteze prezența inflamației prostatei în perioada preoperatorie; este, de asemenea, necesar să se demonstreze eficacitatea terapiei antibacteriene și antiinflamatorii ulterioare, ceea ce poate fi oarecum mai dificil de realizat.

Dacă în timpul intervenției transuretrale se diagnostichează o exacerbare a procesului inflamator cronic (secreții purulentă sau sero-purulentă din sinusurile prostatice), operația trebuie finalizată prin îndepărtarea întregii glande rămase. Prostata este îndepărtată prin electrorezecție cu coagulare punctuală ulterioară a vaselor sângerânde cu un electrod cu bilă și instalarea unei cistostomii trocar pentru a reduce presiunea intravezicală și a preveni resorbția urinei infectate în canalele prostatice.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Care este prognosticul prostatitei cronice?

Vindecarea prostatitei cronice, ca orice boală cronică, înseamnă obținerea unei remisiuni infinit de lungi. Criteriile de vindecare a pacienților diagnosticați cu prostatită cronică, propuse de Dimming și Chittenham în 1938, sunt încă relevante. Acestea includ absența completă a simptomelor, un nivel normal de leucocite în secreția prostatică, absența unei concentrații clinic semnificative de bacterii patogene (și/sau oportuniste) într-un studiu bacteriologic și într-o preparare nativă a secreției prostatice, eliminarea tuturor focarelor de infecție, un nivel normal sau aproape normal de anticorpi.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]