Polineuropatia - Revizuirea informațiilor

Polineuropatia este o leziune difuză a nervilor periferici care nu se limitează la un singur nerv sau membru. Sunt necesare teste electrodiagnostice pentru a identifica nervii afectați, distribuția și severitatea leziunii. Tratamentul polineuropatiei are ca scop reducerea sau eliminarea cauzei neuropatiei.

Polineuropatiile sunt un grup eterogen de boli caracterizate prin afectarea sistemică a nervilor periferici (greacă poli - mulți, neiro - nerv, pathos - boală).

Polineuropatiile sunt un fenomen de leziuni multiple ale nervilor periferici, în care tulburările autonome ale membrelor sunt unul dintre simptomele constante ale bolii. În prezent, sunt cunoscute aproximativ 100 de cauze ale acestei forme de patologie. Cu toate acestea, nu există o înțelegere suficient de clară a mecanismelor prin care oricare dintre afecțiunile patologice exogene sau endogene afectează sistemul nervos, provocând simptome de neuropatie.

ICD-10:

• G60. Neuropatie ereditară și idiopatică;
• G61. Polineuropatie inflamatorie;
• G62. Alte polineuropatii;
• G63. Polineuropatie în boli clasificate în altă parte,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia polineuropatiei

Polineuropatiile reprezintă un grup foarte frecvent de boli. Acestea sunt detectate la aproximativ 2,4% din populație, iar la grupele de vârstă mai înaintată - aproape 8% din populație. Cele mai frecvente polineuropatii includ polineuropatiile diabetice și alte boli metabolice, toxice și unele polineuropatii ereditare. În practica clinică, este foarte frecventă formularea „polineuropatie de origine necunoscută”, care în realitate în majoritatea cazurilor are o origine autoimună sau ereditară. 10% din totalul polineuropatiilor de origine necunoscută sunt paraproteinemice, aproximativ 25% sunt polineuropatii toxice.

Incidența polineuropatiilor ereditare este de 10-30 la 100.000 de locuitori. Cele mai frecvente sunt HMSN de tip IA (60-80% din neuropatiile ereditare) și HMSN de tip II (tipul axonal) (22%). HMSN legat de cromozomul X și HMSN de tip IB sunt detectate destul de rar. HMSN de tip IA este detectat la fel de des la bărbați și femei; în 75% din cazuri, boala începe înainte de vârsta de 10 ani, în 10% - înainte de vârsta de 20 de ani. HMSN de tip II începe cel mai adesea în a doua decadă de viață, dar poate apărea și un debut mai târziu (până la 70 de ani).

Prevalența polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice este de 1,0-7,7 la 100.000 de locuitori, boala debutează cel mai adesea în decada a 5-a-6-a de viață, deși poate debuta la orice vârstă, inclusiv în copilărie. Bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai des decât femeile. Incidența sindromului Guillain-Barré este de 1-3 cazuri la 100.000 de locuitori pe an, bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile. Boala poate apărea la orice vârstă (de la 2 la 95 de ani), vârful fiind la 15-35 și 50-75 de ani.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauzele polineuropatiei

Unele polineuropatii (de exemplu, intoxicația cu plumb, utilizarea dapsonei, mușcătura de căpușă, porfiria sau sindromul Guillain-Barré) afectează predominant fibrele motorii; altele (de exemplu, ganglionita rădăcinii dorsale, cancerul, lepra, SIDA, diabetul sau intoxicația cronică cu piridoxină) afectează fibrele senzoriale. O serie de boli (de exemplu, sindromul Guillain-Barré, boala Lyme, diabetul, difteria) pot implica și nervii cranieni. Unele medicamente și toxine pot afecta fibrele senzoriale și/sau motorii.

Cauzele toxice ale neuropatiei

Tip	Motive
Motor axonal	Gangliozide; expunere pe termen lung la plumb, mercur, misoprostol, tetanos, paralizie cauzată de căpușe
Senzomotor axonal	Acrilamidă, etanol, clorură de alil, arsenic, cadmiu, disulfură de carbon, compuși clorofenoxilici, ciguatoxină, dapsonă, colchicină, cianură, DMAPN, disulfiram, oxid de etilenă, litiu, brom de metil, nitrofurantoină, compuși organofosforici, podofilină, bifenili policlorurați, saxitoxină, ulei toxic spaniol, taxol, tetrodotoxină, taliu, tricloretilenă, tri-O-tolil fosfat, otravă de șobolan (PNU), alcaloizi din vinca
Senzorial axonal	Almitrină, bortezomib, cloramfenicol, dioxină, doxorubicină, etambutol, etionamidă, etopozidă, gemcitabină, glutetimidă, hidralazină, ifosfamidă, interferon alfa, izoniazidă, plumb, metronidazol, misonidazol, oxid nitric, nucleozide (didanozină, stavudină, zalcitabină), fenitoină, derivați de platină, propafenonă, piridoxină, statine, talidomidă
Demielinizantă	Crutină, clorochină, difterie, hexaclorofen, muzolimină, perhexilină, procanamidă, tacrolimus, telur, zimeldină
Amestecat	Amiodaronă, etilen glicol, aur, hexacarbonați, n-hexan, cianat de sodiu, suramină

DMAPN - dimetilaminopropionitril; TOCP - triortocrezil fosfat; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil uree.

Polineuropatie - Cauze și patogeneză

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomele polineuropatiei

Afecțiunile sunt determinate de fiziopatologie, prin urmare, polineuropatiile sunt clasificate în funcție de substratul de afectare: demielinizante (deteriorarea mielinei), vasculare (deteriorarea vasa nervorum) și axonale (deteriorarea axonilor).

Disfuncție a mielinei. Polineuropatiile bazate pe demielinizare se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a unui răspuns imun parainfecțios declanșat de bacterii încapsulate (de exemplu, Campylobacter spp. ), virusuri (de exemplu, enterovirusuri sau virusul gripal, HIV) sau vaccinare (de exemplu, împotriva gripei). Se presupune că antigenele acestor agenți reacționează încrucișat cu antigenele sistemului nervos periferic, provocând un răspuns imun care distruge mielina în grade diferite. În cazurile acute (de exemplu, sindromul Guillain-Barré), se poate dezvolta o slăbiciune rapid progresivă până la stop respirator.

Disfuncția mielinei afectează funcția fibrelor senzoriale groase (parestezii), gradul de slăbiciune musculară depășește severitatea atrofiei, reflexele sunt mult reduse, iar mușchii trunchiului și nervii cranieni pot fi implicați. Nervii sunt afectați pe întreaga lor lungime, ceea ce se manifestă prin simptome în părțile proximale și distale ale membrelor. Asimetria leziunilor este posibilă, iar părțile superioare ale corpului pot fi implicate mai devreme decât părțile distale ale membrelor. Masa musculară și tonusul muscular sunt de obicei destul de bine păstrate.

Leziuni ale vasa nervorum. Alimentarea cu sânge a nervilor poate fi afectată de ischemia arteriosclerotică cronică, vasculită și stări de hipercoagulabilitate.

Mai întâi, se dezvoltă o disfuncție a nervilor senzoriali și motori fini, care se manifestă prin durere și senzație de arsură. Inițial, tulburările sunt asimetrice și rareori afectează mușchii din treimea proximală a membrului sau a trunchiului. Nervii cranieni sunt rareori implicați, cu excepția cazurilor de diabet, când este afectată a treia pereche de nervi cranieni. Ulterior, tulburările pot deveni simetrice. Uneori se dezvoltă disfuncție autonomă și modificări ale pielii (de exemplu, piele atrofică, lucioasă). Slăbiciunea musculară corespunde atrofiei, iar pierderea completă a reflexelor este rară.

Axonopatii. Axonopatiile sunt de obicei distale, atât simetrice, cât și asimetrice.

Cauzele frecvente includ diabetul zaharat, insuficiența renală cronică și efectele secundare ale chimioterapiei (de exemplu, alcaloizi din vinca). Axonopatia poate rezulta din deficiențe nutriționale (cel mai adesea de vitamine B), precum și din excesul de vitamina B6 sau consumul de alcool _. Cauzele metabolice mai puțin frecvente includ hipotiroidismul, porfiria, sarcoidoza și amiloidoza, precum și anumite infecții (de exemplu, boala Lyme), medicamente (oxid nitric) și expunerea la anumite substanțe chimice (de exemplu, n-hexan) și metale grele (plumb, arsenic, mercur). În sindromul paraneoplazic cauzat de cancerul pulmonar cu celule mici, pierderea ganglionilor rădăcinii dorsale și a axonilor acestora senzoriali duce la neuropatie senzorială subacută.

Disfuncția axonală primară poate începe cu simptome de afectare a fibrelor groase sau subțiri sau o combinație a ambelor. De obicei, neuropatia are o distribuție distală, simetrică, în formă de mănușă; afectează mai întâi extremitățile inferioare, apoi extremitățile superioare și se răspândește simetric în regiunile proximale.

Axonopatia asimetrică poate rezulta din afecțiuni parainfecțioase sau vasculare.

Polineuropatie - Simptome

Clasificarea polineuropatiei

În prezent, nu există o clasificare general acceptată a polineuropatiilor. Conform caracteristicii patogenetice, polineuropatiile sunt împărțite în axonale, în care afectarea principală este la nivelul cilindrului axial, și demielinizante, care se bazează pe patologia mielinei.

În funcție de natura tabloului clinic, se disting polineuropatiile motorii, senzoriale și vegetative. În forma lor pură, aceste forme sunt rareori observate; mai des, se detectează o leziune combinată a două sau a tuturor celor trei tipuri de fibre nervoase, de exemplu, formele motor-senzoriale, senzorio-vegetative.

Conform factorului etiologic, polineuropatiile pot fi împărțite în ereditare, autoimune, metabolice, alimentare, toxice și infecțio-toxice.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul polineuropatiei

Constatările clinice, în special rata de progresie, ajută la diagnosticarea și identificarea cauzei. Neuropatiile asimetrice sugerează afectarea tecii de mielină sau a vasa nervorum, în timp ce neuropatiile distale simetrice sugerează tulburări toxice sau metabolice. Neuropatiile cronice lent progresive pot fi moștenite, legate de expunerea pe termen lung la substanțe toxice sau de tulburări metabolice. Neuropatiile acute sugerează o boală autoimună, vasculită sau o cauză postinfecțioasă. Erupțiile cutanate, ulcerele cutanate și fenomenul Raynaud cu neuropatie axonală asimetrică sugerează o stare hipercoagulabilă, vasculită parainfecțioasă sau vasculită autoimună. Pierderea în greutate, febra, limfadenopatia și leziunile în masă sugerează un neoplasm sau un sindrom paraneoplazic.

Studii electrodiagnostice. Pentru a determina tipul de neuropatie, este necesară efectuarea EMG și determinarea vitezei conducerii nervoase. Pentru a evalua asimetria și gradul de afectare a axonilor, EMG se efectuează cel puțin la ambele membre. Deoarece EMG și determinarea conducerii nervoase sunt în mare măsură asociate cu fibre mielinizate groase în segmentele distale ale membrului, în cazul disfuncției mielinei proximale (de exemplu, la debutul sindromului Guillain-Barré) și pe fondul afectării primare a fibrelor subțiri, EMG poate fi normală. În astfel de cazuri, sensibilitatea și funcțiile sistemului nervos autonom trebuie evaluate cantitativ.

Teste de laborator. Testele de laborator de bază includ hemoleucograma completă, nivelurile electroliților, testele funcției renale, testul rapid de reagină, glicemia à jeun, hemoglobina A1c _{, vitamina B12,} folatul _și hormonul stimulator tiroidian. Necesitatea altor teste este determinată de tipul specific de polineuropatie.

Abordarea pacienților cu neuropatie datorată demielinizării acute este aceeași ca și în cazul sindromului Guillain-Barré; capacitatea vitală forțată este măsurată pentru a detecta insuficiența respiratorie incipientă. În demielinizarea acută sau cronică, se efectuează teste pentru boli infecțioase și disfuncție imună, inclusiv teste pentru hepatită și HIV și electroforeză a proteinelor serice. În plus, se măsoară anticorpii împotriva glicoproteinei asociate mielinei. Dacă predomină disfuncția motorie, se măsoară anticorpii antisulfatidici; dacă este în principal disfuncție senzorială, trebuie efectuată puncție lombară. Demielinizarea datorată unui răspuns autoimun provoacă adesea albuminocitoză: proteine crescute în LCR (>45 mg/dl) cu un număr normal de leucocite (<5/μl).

În neuropatiile axonale asimetrice, trebuie efectuate teste pentru a detecta stările de hipercoagulabilitate și vasculita parainfecțioasă sau autoimună (în special dacă este suspectată clinic). Cel puțin, trebuie măsurate VSH-ul, factorul reumatoid, anticorpii antinucleari și creatin fosfokinaza serică (CPK). CPK poate fi crescută atunci când progresia rapidă a bolii duce la infarct muscular. Dacă istoricul sugerează anomalii adecvate, trebuie măsurați factorii de coagulare (de exemplu, proteinele C și S, antitrombina III, anticorpii anticardiolipină, nivelurile de homocisteină) și trebuie efectuate teste pentru sarcoidoză, hepatită C sau granulomatoză Wegener. Dacă cauza nu este identificată, trebuie efectuată biopsie musculară și nervoasă. De obicei, se prelevează nervul sural afectat. De asemenea, se poate preleva o bucată de țesut muscular adiacent nervului, din gastrocnemius sau cvadriceps femural, biceps sau triceps brahial sau mușchiul deltoid. Mușchiul trebuie să prezinte slăbiciune moderată, iar locul biopsiei nu trebuie să conțină urme ale inserțiilor anterioare de ac (inclusiv pentru EMG). Biopsia nervoasă în axonopatiile asimetrice este mai informativă decât în alte tipuri de polineuropatii.

Dacă examenul nu relevă cauza axonopatiilor distale simetrice, se determină metalele grele în urina de 24 de ore și se efectuează electroforeza proteinelor urinare. Dacă se suspectează intoxicația cronică cu metale grele, se analizează părul pubian sau axilar. Anamneza și examenul fizic dictează necesitatea altor teste suplimentare pentru identificarea altor cauze.

Polineuropatie - Diagnostic

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul polineuropatiei

Tratamentul polineuropatiei are ca scop, dacă este posibil, eliminarea cauzei bolii. Este necesară oprirea administrării medicamentului și eliminarea efectelor toxice care au dus la dezvoltarea bolii, precum și corectarea deficiențelor nutriționale. Aceste acțiuni elimină sau reduc simptomele, dar recuperarea este lentă și poate fi incompletă. Dacă cauza nu poate fi eliminată, tratamentul se reduce la minimizarea dizabilității și a durerii, ceea ce se poate face cu dispozitive ortopedice. Aplicațiile de amitriptilină, gabapentină, mexiletină și lidocaină pot ameliora durerea neuropatică (de exemplu, senzația de arsură la nivelul picioarelor în diabet).

În polineuropatiile demielinizante se utilizează de obicei tratamentul imunomodulator: plasmafereză sau imunoglobulină intravenoasă pentru demielinizarea acută și glucocorticoizi sau medicamente antimetabolite pentru demielinizarea cronică.

Polineuropatie - Tratament și prognostic