Durerea în polineuropatia diabetică

Polineuropatia diabetică este o complicație frecventă a diabetului zaharat. Cele mai frecvente variante de afectare a sistemului nervos periferic în diabetul zaharat sunt polineuropatia senzorială și senzoriomotorie distală simetrică. Aceleași forme de polineuropatie sunt cel mai adesea însoțite de sindromul durerii. Polineuropatia diabetică este cea mai frecventă cauză a durerii neuropatice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Conform majorității autorilor, frecvența sindromului durerii în polineuropatia diabetică ajunge la 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Mecanismele patogenetice ale dezvoltării polineuropatiei diabetice sunt complexe și multifactoriale. Hiperglicemia cauzată de diabetul zaharat provoacă tulburări metabolice precum acumularea intracelulară de sorbitol, glicarea excesivă a proteinelor, stresul oxidativ, care perturbă semnificativ structura și funcțiile neuronilor. Celulele endoteliale sunt, de asemenea, deteriorate, ceea ce duce la disfuncții microvasculare. Hipoxia și ischemia rezultate activează în continuare procesele de stres oxidativ și leziuni ale nervilor. Deficitul factorilor neurotrofici este, de asemenea, considerat un mecanism patogenetic important pentru dezvoltarea polineuropatiei diabetice.

În ceea ce privește mecanismele dezvoltării durerii în polineuropatia diabetică, principalul factor este considerat a fi deteriorarea fibrelor senzoriale fine care asigură sensibilitatea la durere. De mare importanță sunt mecanismele de sensibilizare periferică și centrală, generarea de impulsuri din focarele ectopice ale nervilor afectați, exprimarea excesivă a canalelor de sodiu etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptome durerea polineuropatiei diabetice

Sindromul durerii în polineuropatia diabetică este caracterizat printr-o combinație de fenomene senzoriale pozitive și negative. Acuzele tipice sunt furnicături și amorțeală la nivelul picioarelor și tibiei, care se intensifică noaptea. În același timp, pacienții pot prezenta dureri ascuțite, sacuitoare, pulsatile și arzătoare. Unii pacienți prezintă alodinie și hiperestezie. Toate tulburările de mai sus sunt clasificate drept simptome senzoriale pozitive ale durerii neuropatice. Simptomele negative includ durerea și hipoestezia termică, care sunt moderat exprimate în stadiile inițiale ale bolii și sunt localizate în părțile distale ale picioarelor, dar pe măsură ce boala progresează, se răspândesc proximal și pot apărea și la nivelul brațelor. Reflexele tendinoase sunt de obicei reduse, iar slăbiciunea musculară este limitată la mușchii piciorului.

Mai rar, durerea poate apărea în cazul neuropatiei diabetice asimetrice cauzate de un proces vasculitic în epineuriu. Această formă se dezvoltă de obicei la persoanele în vârstă cu diabet zaharat ușor (adesea chiar nediagnosticat). Durerea apare în partea inferioară a spatelui sau în zona șoldului și se extinde pe picior pe o parte. În același timp, se observă slăbiciune și subțierea mușchilor coapsei și pelvieni de aceeași parte. Recuperarea este de obicei bună, dar nu întotdeauna completă.

Radiculopatia toracolumbară diabetică este caracterizată prin durere combinată cu hiperestezie cutanată și hipoestezie în zona de inervație a rădăcinilor afectate. Această formă de polineuropatie diabetică se dezvoltă adesea la pacienții vârstnici cu antecedente lungi de diabet zaharat și, de regulă, tinde să încetinească recuperarea funcțiilor.

Cu o creștere marcată a concentrației de glucoză din sânge (cetoacidoză), se poate dezvolta neuropatie dureroasă acută, manifestată prin dureri severe de tip arzător și pierdere în greutate. Alodinia și hiperalgezia sunt foarte pronunțate, iar deficitele senzoriale și motorii sunt minime.

Tratament durerea polineuropatiei diabetice

Tratamentul polineuropatiei diabetice implică două direcții - reducerea severității sindromului durerii (terapie simptomatică) și restabilirea funcției nervilor afectați (terapie patogenetică). În acest ultim caz, se utilizează acid tioctic, benfotiamină, factori de creștere nervoasă, inhibitori de aldoz reductază, inhibitori de protein kinază C etc. Terapia patogenetică este de cea mai mare importanță și determină în mare măsură prognosticul, dar, în același timp, de obicei nu este însoțită de o ameliorare clinică rapidă (sunt necesare cure repetate pe termen lung) și are un efect redus asupra sindromului durerii, care este foarte adesea principalul factor care reduce calitatea vieții pacienților. Prin urmare, la pacienții cu sindrom dureros, se efectuează în paralel terapia simptomatică, menită să amelioreze durerea neuropatică.

Pentru ameliorarea durerii neuropatice în polineuropatia diabetică, se utilizează diverse metode non-medicamentoase (decompresia chirurgicală a nervului peronier, terapia cu laser, acupunctura, terapia magnetică, biofeedback, neurostimularea electrică transcutanată), dar eficacitatea lor rămâne nedovedită până în prezent, așa că baza tratamentului este terapia medicamentoasă - antidepresive, anticonvulsivante, opioide și anestezice locale. Trebuie subliniat în special faptul că analgezicele simple și AINS nu sunt eficiente pentru durerea neuropatică.

• Dintre antidepresive, amitriptilina (25-150 mg/zi) este cea mai eficientă. Se recomandă începerea tratamentului cu o doză mică (10 mg/zi), care se crește treptat. În același timp, pe lângă blocarea recaptării norepinefrinei și serotoninei, amitriptilina (și alte antidepresive triciclice) blochează receptorii m-colinergici postsinaptici, precum și receptorii alfa1-adrenergici și receptorii histaminei, ceea ce provoacă o serie de efecte nedorite (gură uscată, tahicardie sinusală, constipație, retenție urinară, confuzie, tulburări de memorie, somnolență, hipotensiune ortostatică, amețeli). Antidepresivele triciclice trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu patologie cardiacă, glaucom, retenție urinară sau tulburări autonome. La pacienții vârstnici, acestea pot provoca dezechilibru și afectare cognitivă. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei au mai puține efecte secundare, dar studiile clinice efectuate la pacienți cu durere neuropatică în polineuropatia diabetică (fluoxetină, paroxetină) au demonstrat doar o eficacitate limitată. În ultimii ani, alte clase de antidepresive, cum ar fi venlafaxina și duloxetina, s-au dovedit eficiente.
• Eficacitatea anticonvulsivantelor de primă generație în tratamentul durerii neuropatice este asociată cu capacitatea lor de a bloca canalele de sodiu și de a inhiba activitatea ectopică în neuronii senzoriali presinaptici. În forma dureroasă a polineuropatiei diabetice, carbamazepina este eficientă în 63-70% din cazuri, dar utilizarea sa provoacă adesea efecte secundare nedorite (amețeli, diplopie, diaree, afectare cognitivă). O serie de studii au observat un efect pozitiv atunci când se utilizează fenitoină și acid valproic. Experiența cu utilizarea anticonvulsivantelor de a doua generație în polineuropatia diabetică este în general foarte limitată. Datele privind eficacitatea topiramatului, oxcarbazepinei, lamotriginei sunt puține și contradictorii. Rezultate încurajatoare au fost obținute pentru gabapentină și pregabalină. Eficacitatea pregabalinei în tratamentul durerii neuropatice la adulți a fost demonstrată în 9 studii clinice controlate (durata administrării - până la 13 săptămâni). Mecanismul de acțiune al gabapentinei și pregabalinei se bazează pe legarea la subunitatea α2 _sigma a canalelor de calciu dependente de potențial ale neuronilor senzoriali periferici. Aceasta duce la o scădere a intrării calciului în neuron, rezultând o scădere a activității ectopice și eliberarea principalilor mediatori ai durerii (glutamat, norepinefrină și substanța P). Ambele medicamente sunt bine tolerate. Cele mai frecvente reacții adverse sunt amețelile (21,1%) și somnolența (16,1%). Pe baza studiilor clinice randomizate, sunt propuse recomandări practice pentru utilizarea acestor medicamente în tratamentul sindroamelor dureroase neuropatice. Gabapentina trebuie prescrisă într-o doză de 300 mg/zi și crescută treptat până la 1800 mg/zi (dacă este necesar - până la 3600 mg/zi). Pregabalina, spre deosebire de gabapentină, are o farmacocinetică liniară, doza inițială fiind de 150 mg/zi, dacă este necesar, doza poate fi crescută la 300 mg/zi după 1 săptămână. Doza maximă este de 600 mg/zi.
• Utilizarea opioidelor este limitată din cauza riscului de a dezvolta complicații periculoase, precum și dependență mentală și fizică. De aceea, acestea nu sunt utilizate pe scară largă în tratamentul polineuropatiei diabetice dureroase. Două studii clinice randomizate controlate au dovedit eficacitatea tramadolului (400 mg/zi) - medicamentul a redus semnificativ severitatea durerii și a crescut activitatea socială și fizică. Tramadolul are o afinitate scăzută pentru receptorii opioizi mu și este, de asemenea, un inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei. Potrivit multor cercetători, probabilitatea abuzului de tramadol este mult mai mică decât în cazul altor opioide. Cele mai frecvente reacții adverse sunt amețeli, greață, constipație, somnolență și hipotensiunea ortostatică. Pentru a reduce riscul de reacții adverse și dependență, administrarea de tramadol trebuie inițiată cu doze mici (50 mg de 1-2 ori pe zi). Dacă este necesar, doza este crescută la fiecare 3-7 zile (doza maximă - 100 mg de 4 ori pe zi, pentru pacienții vârstnici - 300 mg/zi).
• Datele clinice privind utilizarea anestezicelor locale (plasture cu lidocaină) pentru durerea diabetică neuropatică sunt limitate la studii deschise. Trebuie avut în vedere faptul că aplicarea locală a anestezicelor poate reduce durerea doar la locul aplicării, adică utilizarea lor este recomandabilă la pacienții cu o arie mică de distribuție a durerii. Evident, recomandări mai precise pentru utilizarea anestezicelor locale necesită studii controlate suplimentare. Capsaicina este un anestezic local obținut din păstăile de ardei iuți roșii sau ardei iute. Se crede că mecanismul de acțiune al capsaicinei se bazează pe epuizarea substanței P în terminațiile nervilor senzoriali periferici. Într-un studiu, aplicarea locală a capsaicinei (timp de 8 săptămâni) a redus severitatea durerii cu 40%. Trebuie menționat că durerea se intensifică adesea la prima aplicare a capsaicinei. Cele mai frecvente efecte secundare sunt roșeața, arsurile și furnicăturile la locul aplicării capsaicinei. În general, ținând cont de criteriile medicinei bazate pe dovezi, gabapentina sau pregabalina pot fi recomandate ca medicamente de primă linie pentru tratamentul sindromului durerii în polineuropatia diabetică. Medicamentele de linia a doua includ antidepresivele (duloxetină, amitriptilină) și tramadolul. Experiența practică arată că, în unele cazuri, este recomandabilă o polifarmacoterapie rațională. În acest sens, cea mai acceptabilă este o combinație între un anticonvulsivant (gabapentină sau pregabalină), un antidepresiv (duloxetină, venlafaxină sau amitriptilină) și tramadol.

Profilaxie

Principala condiție pentru prevenirea dezvoltării polineuropatiei este considerată a fi normoglicemia, dar nu este posibilă atingerea acesteia în toate cazurile, prin urmare, boala, de regulă, are o evoluție progresivă.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]