Panhipopituitarism - Revizuirea informațiilor

Panhipopituitarismul se referă la un sindrom de deficit endocrin care provoacă pierderea parțială sau completă a funcției glandei pituitare anterioare. Pacienții au un tablou clinic foarte divers, a cărui apariție se datorează unui deficit de hormoni tropici specifici (hipopituitarism). Diagnosticul include teste de laborator specifice care măsoară nivelurile bazale ale hormonilor pituitari și nivelurile acestora după diverse teste provocatoare. Tratamentul depinde de cauza patologiei, dar de obicei constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii și administrarea terapiei de substituție.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele scăderii funcției hipofize

Cauze direct legate de glanda pituitară (hipopituitarism primar)

• Tumori:
  • Adenoame hipofizare.
  • Craniofaringioame
• Infarct sau necroză ischemică a țesutului hipofizar:
• Infarct hemoragic (apoplexie sau ruptură a glandei pituitare) - postpartum (sindromul Sheehan) sau care se dezvoltă cu diabet zaharat sau anemie falciformă.
• Tromboză vasculară sau anevrism, în special al arterei carotide interne
• Procese infecțioase și inflamatorii: Meningită (de etiologie tuberculoasă, cauzată de alte bacterii, etiologie fungică sau malariei). Abcese hipofizare. Sarcoidoză.
• Procese infiltrative: Hemocromatoză.
• Granulomatoza cu celule Langerhans (histiocitoză - boala Hand-Schuler-Christian)
• Deficit hormonal hipofizar idiopatic, izolat sau multiplu
• Iatrogen:
• Radioterapia.
• Îndepărtarea chirurgicală
• Disfuncție autoimună a glandei pituitare (hipofizită limfocitară)

Cauze direct legate de patologia hipotalamusului (hipopituitarism secundar)

• Tumori hipotalamice:
  • Epidendimoame.
  • Meningioame.
  • Metastaze tumorale.
  • Pinealomul (tumora glandei pineale)
• Procese inflamatorii precum sarcoidoza
• Deficit izolat sau multiplu de neurohormoni hipotalamici
• Chirurgie pe tulpina hipofizară
• Traumatisme (uneori asociate cu fracturi bazale ale craniului)

Alte cauze ale panhipopituitarismului

[ 4 ]

Simptomele panhipopituitarismului

Toate semnele și simptomele clinice sunt direct legate de cauza imediată a acestei patologii și sunt asociate cu deficitul în curs de dezvoltare sau absența completă a hormonilor hipofizari corespunzători. Manifestările se manifestă de obicei treptat și nu pot fi observate de pacient; ocazional, boala este caracterizată prin manifestări acute și intense.

De regulă, cantitatea de gonadotropine scade mai întâi, apoi GH și, în final, TSH și ACTH. Cu toate acestea, există cazuri în care nivelurile de TSH și ACTH scad mai întâi. Deficitul de ADH este destul de rar rezultatul patologiei hipofizare primare și este cel mai tipic pentru afectarea tulpinii pituitare și a hipotalamusului. Funcția tuturor glandelor țintă endocrine scade în condiții de deficit total de hormoni hipofizari (panipopituitarism).

Deficitul de hormon luteinizant (LH) și hormon foliculostimulant (FSH) al glandei pituitare la copii duce la întârzierea dezvoltării sexuale. La femeile premenopauzale se dezvoltă amenoreea, libidoul scade, dispar caracteristicile sexuale secundare și se observă infertilitate. La bărbați, disfuncția erectilă, atrofia testiculară, scăderea libidoului, dispar caracteristicile sexuale secundare, iar spermatogeneza scade, cu infertilitate ulterioară.

Deficitul de GH poate contribui la oboseală, dar este de obicei asimptomatic și clinic nedetectabil la adulți. Ipoteza că deficitul de GH accelerează ateroscleroza nu a fost dovedită. Deficitul de TSH duce la hipotiroidism cu simptome precum umflarea feței, răgușeală, bradicardie și creșterea sensibilității la frig. Deficitul de ACTH are ca rezultat scăderea funcției cortexului suprarenal și simptomele corespunzătoare (oboseală, impotență, scăderea toleranței la stres și rezistență la infecții). Hiperpigmentarea, caracteristică insuficienței suprarenale primare, nu este detectată în deficitul de ACTH.

Lezarea hipotalamusului care duce la hipopituitarism poate duce, de asemenea, la o perturbare a centrului de control al apetitului, rezultând un sindrom similar anorexiei nervoase.

Sindromul Sheehan, care se dezvoltă la femei în perioada postpartum, este o consecință a necrozei hipofizei rezultate din hipovolemie și șoc dezvoltat brusc în timpul travaliului. După naștere, femeile nu lactează, iar pacientele se pot plânge de oboseală crescută și căderea părului în zona pubiană și la axile.

Apoplexia hipofizară este un complex complet de simptome care se dezvoltă fie ca urmare a unui infarct hemoragic al glandei, fie pe fondul țesutului hipofizar neschimbat sau, mai des, al compresiei țesutului hipofizar de către o tumoră. Simptomele acute includ dureri de cap severe, rigiditate cervicală, febră, defecte ale câmpului vizual și paralizie a mușchilor oculomotori. Umflarea care se dezvoltă poate comprima hipotalamusul, ceea ce poate duce la o afectare somnolentă a conștienței sau comă. Diferite grade de disfuncție hipofizară se pot dezvolta brusc, iar pacientul poate dezvolta o stare de colaps din cauza deficitului de ACTH și cortizol. Sângele este adesea prezent în lichidul cefalorahidian, iar RMN-ul relevă semne de hemoragie.

Diagnosticul panhipopituitarismului

Semnele clinice sunt adesea nespecifice, iar diagnosticul trebuie confirmat înainte de a i se recomanda pacientului terapia de substituție pe tot parcursul vieții.

Disfuncția glandei pituitare poate fi recunoscută prin prezența semnelor clinice de anorexie neurogenă, boală hepatică cronică, distrofie musculară, sindrom poliendocrin autoimun și patologie a altor organe endocrine. Tabloul clinic poate fi deosebit de confuz atunci când funcția mai multor organe endocrine este redusă simultan. Trebuie demonstrată prezența patologiei structurale a glandei pituitare și a deficitului neurohormonale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mostre necesare pentru vizualizare

Toți pacienții ar trebui să aibă rezultate pozitive la CT sau RMN de înaltă rezoluție cu agenți de contrast speciali (pentru a exclude anomalii structurale precum adenoamele hipofizare). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), care a fost utilizată în câteva centre specializate, este rareori efectuată în practica clinică de rutină. Atunci când examinarea neuroradiologică modernă nu este posibilă, craniografia simplă cu fascicul conic lateral al șeii turcice poate detecta un macroadenom hipofizar mai mare de 10 mm în diametru. Angiografia cerebrală este indicată numai atunci când alte teste de diagnostic indică anomalii vasculare paraselare sau anevrisme.

Diagnosticul diferențial al hipopituitarismului generalizat cu alte boli

Patologie	Criterii de diagnostic diferențial
Anorexia neurogenă	Predominanță la femei, cașexie, apetit alimentar anormal și evaluare inadecvată a propriului corp, conservarea caracteristicilor sexuale secundare, cu excepția amenoreei, niveluri bazale crescute de GH și cortizol
Boala hepatică alcoolică sau hemocromatoza	Boală hepatică verificată, parametri de laborator corespunzători
Miotonie distrofică	Slăbiciune progresivă, chelie prematură, cataractă, semne externe de creștere accelerată, parametri de laborator corespunzători
Sindromul autoimun poliendocrin	Niveluri adecvate de hormoni hipofizari

[ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticare de laborator

Arsenalul de diagnostic ar trebui să includă în primul rând teste pentru deficitul de THG și ACTH, deoarece ambele deficiențe neurohormonale necesită terapie pe termen lung, pe tot parcursul vieții. Testele pentru alți hormoni sunt prezentate mai jos.

Trebuie determinate nivelurile de T4 liber și TSH. În cazurile de hipopituitarism generalizat, nivelurile ambilor hormoni sunt de obicei scăzute. Pot exista cazuri în care nivelul de TG este normal, iar nivelul de T4 este scăzut. În schimb, un nivel ridicat de TG cu nivel scăzut de T4 liber indică o patologie tiroidiană primară.

Administrarea intravenoasă în bolus a hormonului sintetic de eliberare a tireotropinei (TRH) la o doză de 200 până la 500 mcg pe parcursul a 15 până la 30 de secunde poate ajuta la identificarea pacienților cu patologie hipotalamică care cauzează disfuncție hipofizară, deși acest test nu este foarte des utilizat în practica clinică. Nivelurile plasmatice de TSH sunt de obicei determinate la 0, 20 și 60 de minute după injectare. Dacă funcția hipofizară este normală, nivelul plasmatic de TSH ar trebui să crească la peste 5 UI/L, cu o concentrație maximă la 30 de minute după injectare. O creștere întârziată a TSH plasmatic poate apărea la pacienții cu patologie hipotalamică. Cu toate acestea, unii pacienți cu boală hipofizară primară prezintă, de asemenea, o creștere întârziată a nivelurilor de TSH.

Nivelurile serice de cortizol nu sunt un indicator fiabil al disfuncției axei hipofizo-adrenale. Prin urmare, ar trebui luat în considerare unul dintre numeroasele teste provocatoare. Un test utilizat pentru a evalua rezerva de ACTH (și este, de asemenea, un bun indicator al rezervei de GH și prolactină) este testul de toleranță la insulină. Insulina cu acțiune scurtă de 0,1 U/kg greutate corporală este injectată intravenos în decurs de 15-30 de secunde, iar sângele venos este apoi testat pentru GH, cortizol și niveluri bazale de glucoză (înainte de administrarea insulinei) și la 20, 30, 45, 60 și 90 de minute după injectare. Dacă nivelul de glucoză din sângele venos scade sub 40 mg/ml (mai puțin de 2,22 mmol/l) sau apar simptome de hipoglicemie, cortizolul trebuie să crească până la un nivel de aproximativ > 7 μg/ml sau > 20 μg/ml.

(ATENȚIE: Acest test este riscant la pacienții cu panhipopituitarism dovedit sau diabet zaharat și la vârstnici și este contraindicat la pacienții cu boală coronariană severă sau epilepsie. Testul trebuie efectuat sub supravegherea unui medic.)

De obicei, testul va produce doar dispnee tranzitorie, tahicardie și anxietate. Dacă pacienții se plâng de palpitații, leșin sau au un atac de cord, testul trebuie oprit imediat prin administrarea rapidă intravenoasă a 50 ml de soluție de glucoză 50%. Rezultatele testului de toleranță la insulină singure nu diferențiază între insuficiența suprarenală primară (boala Addison) și cea secundară (hipopituitarism). Testele de diagnostic care permit un astfel de diagnostic diferențial și evaluarea funcției axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale sunt descrise mai jos, după descrierea bolii Addison. O alternativă la testul provocator descris mai sus este testul hormonului de eliberare a corticotropinei (CRF). CRF se administrează intravenos prin jet stream la o doză de 1 mcg/kg. Nivelurile plasmatice de ACTH și cortizol sunt măsurate cu 15 minute înainte de injectare și la 15, 30, 60, 90 și 120 de minute după. Reacțiile adverse includ înroșirea temporară a feței, gust metalic în gură și hipotensiune arterială tranzitorie.

Nivelurile de prolactină sunt de obicei măsurate și sunt adesea crescute de 5 ori peste normal în prezența unei tumori pituitare mari, chiar și în cazurile în care celulele tumorale nu produc prolactină. Tumora comprimă mecanic tulpina pituitară, împiedicând eliberarea de dopamină, care inhibă producerea și eliberarea de prolactină de către glanda pituitară. Pacienții cu o astfel de hiperprolactinemie au adesea hipogonadism secundar.

Măsurarea nivelurilor bazale de LH și FSH este modalitatea optimă de a evalua hipopituitarismul la femeile postmenopauzale care nu utilizează estrogeni exogeni, la care concentrațiile circulante de gonadotropină sunt de obicei ridicate (>30 mUI/ml). Deși nivelurile de gonadotropină tind să fie scăzute la alte paciente cu panhipopituitarism, nivelurile acestora se încadrează încă în intervalul normal. Nivelurile ambilor hormoni ar trebui să crească ca răspuns la 100 mcg de hormon de eliberare a gonadotropinei (GnRH) administrat intravenos, LH atingând vârful la aproximativ 30 de minute, iar FSH la 40 de minute după administrarea de GnRH. Cu toate acestea, în cazul disfuncției hipotalamo-hipofizare, poate exista un răspuns normal sau scăzut sau niciun răspuns la administrarea de GnRH. Valorile medii ale nivelurilor crescute de LH și FSH ca răspuns la stimularea cu GnRH variază foarte mult. Prin urmare, administrarea unui test de stimulare exogenă cu GnRH nu permite diferențierea precisă a tulburărilor hipotalamice primare de patologia hipofizară primară.

Screeningul pentru deficitul de GH nu este recomandat la adulți, cu excepția cazului în care se intenționează terapia cu GH (de exemplu, la pacienții cu hipopituitarism care sunt tratați cu terapie de substituție totală pentru pierderea inexplicabilă a forței musculare și a calității vieții). Deficitul de GH este suspectat atunci când doi sau mai mulți hormoni hipofizari sunt deficitari. Deoarece nivelurile circulante de GH variază foarte mult în funcție de momentul zilei și de alți factori, ceea ce le face dificil de interpretat, practica de laborator utilizează factorul de creștere asemănător insulinei (IGF-1), care reflectă GH circulant. Nivelurile scăzute de IGF-1 sugerează un deficit de GH, dar nivelurile normale nu îl exclud. În acest caz, poate fi necesar un test provocator de eliberare a GH.

Cea mai eficientă metodă de evaluare a funcției hipofizei este evaluarea răspunsului de laborator la introducerea simultană a mai multor hormoni. Hormonul de eliberare a GH (1 μg/kg), hormonul de eliberare a corticotropinei (1 μg/kg), hormonul de eliberare a tireotropinei (TRH) (200 μg/kg) și hormonul de eliberare a gonadotropinei (GnRH) (100 μg/kg) sunt administrate împreună intravenos prin jet stream timp de 15-30 de secunde. Apoi, la anumite intervale egale de timp, se măsoară nivelurile de glucoză din sângele venos, cortizol, GH, THG, prolactină, LH, FSH și ACTH timp de 180 de minute. Rolul final al acestor factori de eliberare (hormoni) în evaluarea funcției hipofizei este încă în curs de stabilire. Interpretarea valorilor nivelurilor tuturor hormonilor în acest test este aceeași cu cea descrisă anterior pentru fiecare dintre ei.

Tratamentul panhipopituitarismului

Tratamentul constă în terapia de substituție hormonală a glandelor endocrine corespunzătoare, a căror funcție este redusă. La adulții cu vârsta de până la 50 de ani inclusiv, deficitul de GH este uneori tratat cu GH în doză de 0,002-0,012 mg/kg greutate corporală, administrat subcutanat, o dată pe zi. De o importanță deosebită în tratament sunt îmbunătățirea nutriției, creșterea masei musculare și lupta împotriva obezității. Ipoteza că terapia de substituție a GH previne accelerarea aterosclerozei sistemice induse de deficitul de GH nu a fost confirmată.

În cazurile în care hipopituitarismul este cauzat de o tumoră pituitară, trebuie prescris un tratament specific adecvat al tumorii, împreună cu terapia de substituție. Tacticile terapeutice în cazul dezvoltării unor astfel de tumori sunt controversate. În cazul tumorilor mici care nu secretă prolactină, majoritatea endocrinologilor recunoscuți recomandă rezecția transfenoidală a acestora. Majoritatea endocrinologilor consideră agoniștii dopaminergici, cum ar fi bromocriptina, pergolidul sau cabergolina cu acțiune prelungită, ca fiind destul de acceptabili pentru inițierea terapiei medicamentoase a prolactinoamelor, indiferent de dimensiunea acestora. La pacienții cu macroadenoame pituitare (> 2 cm) și niveluri semnificativ crescute de prolactină circulantă în sânge, poate fi necesară intervenția chirurgicală sau radioterapia, pe lângă terapia cu agonisți dopaminergici. Iradierea glandei pituitare cu voltaj înalt poate fi inclusă în terapia complexă sau utilizată independent. În cazul tumorilor mari cu creștere supraselară, îndepărtarea chirurgicală completă a tumorii, fie transfenoidal, fie transfrontal, poate să nu fie posibilă; în acest caz, radioterapia cu voltaj înalt este justificată. În cazul apoplexiei hipofizare, tratamentul chirurgical de urgență este justificat dacă se vizualizează zone patologice sau se dezvoltă brusc paralizia mușchilor oculomotori, sau dacă somnolența crește, până la dezvoltarea unei stări comatoase, din cauza dezvoltării compresiei hipotalamice. Și, deși tacticile terapeutice care utilizează doze mari de glucocorticoizi și tratamentul general de întărire pot fi suficiente în unele cazuri, se recomandă totuși efectuarea imediată a decompresiei transfenoidale a tumorii.

Chirurgia și radioterapia pot fi, de asemenea, utilizate în cazurile de niveluri scăzute de hormoni hipofizari în sânge. La pacienții care urmează radioterapie, funcția endocrină a zonelor hipofizare afectate poate scădea pe parcursul multor ani. Cu toate acestea, statusul hormonal trebuie evaluat frecvent după un astfel de tratament, de preferință imediat după 3 luni, apoi la 6 luni și apoi anual. O astfel de monitorizare trebuie să includă cel puțin testarea funcției tiroidiene și suprarenale. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, defecte vizuale asociate cu fibroza chiasmei optice. Imagistica seii turcice și imagistica zonelor hipofizare afectate trebuie efectuate cel puțin la fiecare 2 ani, timp de 10 ani, în special dacă este prezent țesut tumoral rezidual.