Cauzele și patogeneza panhipopituitarismului

Deficiența hormonală a sistemului hipotalamo-adenohipofizar se dezvoltă din cauza leziunilor infecțioase, toxice, vasculare (de exemplu, în bolile sistemice de colagen), traumatice, tumorale și alergice (autoimune) ale glandei pituitare anterioare și/sau hipotalamusului.

Un sindrom clinic similar apare și ca urmare a radiațiilor și a hipofizectomiei chirurgicale. Orice infecție și intoxicație poate duce la disfuncții ale sistemului hipotalamo-adenohipofizar. Tuberculoza, malaria, sifilisul au provocat adesea procese distructive în hipotalamus și glanda pituitară, cu dezvoltarea ulterioară a sindromului Simmonds. Scăderea incidenței generale a acestor infecții cronice a redus rolul lor în apariția insuficienței hipotalamo-hipofizare.

Boala poate fi precedată de gripă, encefalită, tifos, dizenterie, procese purulente în diverse organe și țesuturi cu complicații tromboembolice și necroză hipofizară, traumatisme craniocerebrale însoțite de hemoragii intracerebrale în hipotalamus sau glanda pituitară cu formarea de chisturi ca urmare a resorbției hematomului. Dezvoltarea hipopituitarismului poate avea la bază infecții fungice, hemocromatoză, sarcoidoză, tumori primare și metastatice.

Una dintre cele mai frecvente cauze ale bolii la femei este avortul și în special nașterea complicată de eclampsie în ultimele luni de sarcină, sepsis, tromboembolism, pierderi masive de sânge (700-1000 ml), ceea ce duce la afectarea circulației în glanda pituitară, angiospasme, hipoxie și necroză. Sarcinile și nașterile repetate și frecvente, ca factori de stres funcțional al glandei pituitare, pot contribui la dezvoltarea hipopituitarismului. În ultimii ani, insuficiența hipotalamo-hipofizară la femeile cu toxicoză severă în a doua jumătate a sarcinii este asociată în unele cazuri cu dezvoltarea proceselor autoimune (autoagresiune). O dovadă în acest sens este detectarea autoanticorpilor împotriva extractului din glanda pituitară anterioară.

Deși rare, modificările ischemice ale acesteia pot apărea și la bărbați după sângerări gastrointestinale și nazale și ca urmare a donării sistematice, pe termen lung.

La un număr de pacienți, cauza hipopituitarismului nu poate fi identificată (hipopituitarism idiopatic).

Indiferent de natura factorului dăunător și de natura procesului distructiv care duce în cele din urmă la atrofie, ridare și scleroză a glandei pituitare, baza patogenetică a bolii, în toate variantele clinice de insuficiență hipotalamo-hipofizară, este scăderea sau suprimarea completă a producției de hormoni tropici adenohipofizari. Aceasta duce la hipofuncția secundară a glandelor suprarenale, tiroide și sexuale. În cazuri rare de implicare simultană a lobului posterior sau a tulpinii pituitare în procesul patologic, este posibilă o scădere a nivelului de vasopresină odată cu dezvoltarea diabetului insipid. Trebuie luat în considerare faptul că o scădere simultană a ACTH și a corticosteroizilor, antagoniști ai vasopresinei în raport cu metabolismul apei, poate nivela și atenua manifestările clinice ale deficitului de vasopresină. Cu toate acestea, o scădere a activității acesteia ca răspuns la sarcina osmolară se observă la pacienții cu sindrom Sheehan și în absența semnelor clinice de diabet insipid. Pe fondul terapiei de substituție cu corticosteroizi, este posibilă manifestarea diabetului insipid. În funcție de localizare, amploarea și intensitatea procesului distructiv, uniform, complet (panipopituitarism) sau parțial, atunci când producția unuia sau mai multor hormoni este menținută, este posibilă pierderea sau scăderea formării hormonilor în glanda pituitară. Foarte rar, în special în sindromul șeii goale, poate exista hipofuncție izolată a unuia dintre hormonii tropici.

O scădere a producției de hormon de creștere și, în consecință, a efectului său universal asupra sintezei proteinelor, duce la atrofierea progresivă a mușchilor netezi și scheletici și a organelor interne (splanchnomicoză). Există conceptul conform căruia implicarea nucleilor hipotalamici în procesul patologic determină viteza de dezvoltare și severitatea epuizării.

Defectul sintezei prolactină duce la agalaxie. Odată cu aceasta, panipopituitarismul hipotalamic posttraumatic cu pierderea factorului inhibitor de prolactină poate fi combinat cu niveluri ridicate de prolactină. Hiperprolactinemia și hipopituitarismul se observă în prolactinoamele maligne.

Hipopituitarismul tranzitoriu sau persistent, parțial sau complet, poate complica tratamentul chirurgical sau radioterapic al tumorilor hipofizare și hipotalamice. De asemenea, se efectuează uneori hipofizectomie pentru a suprima hormonii contrainsulari la pacienții cu retinopatie diabetică severă, progresivă, cu risc de pierdere a vederii.

Anatomie patologică

Panhipopituitarismul se dezvoltă atunci când cel puțin 90-95% din țesutul hipofizar este deteriorat. Rareori, este cauzat de aplazia hipofizară din cauza absenței congenitale a organului sau a unui defect în formarea pungii Rathke. Uneori lipsește doar lobul anterior al glandei. Atrofia sa congenitală apare cel mai adesea din cauza compresiei glandei hipofize de către un chist din punga Rathke.

Inflamația acută a glandei pituitare (hipofizită purulentă) ca și cauză a panipopituitarismului apare din cauza septicemiei sau a infecției din zonele adiacente. În aceste cazuri, se pot dezvolta abcese care distrug glanda pituitară. Una dintre cauzele rare ale panipopituitarismului este hipofizita limfoidă cu infiltrare limfoidă masivă a glandei și înlocuirea țesutului pituitar cu țesut limfoid, care poate fi combinată cu boli autoimune ale altor organe endocrine.

Leziunile granulomatoase ale glandei pituitare de diverse etiologii sunt adesea însoțite de hipopituitarism din cauza distrugerii țesutului pituitar. Tuberculoza acestui organ endocrin apare în timpul diseminării procesului, iar modificările patologice ale acesteia sunt tipice pentru tuberculoza de orice localizare. Sifilisul glandei pituitare se dezvoltă fie ca un proces de cicatrizare difuză, fie ca un proces gumatos care distruge țesutul glandular.

Insuficiența hipotalamică datorată afectării sifilitice, sarcoidoza, granuloamele cu celule gigante, metastazele supraselare (germinomul pineal și alte tumori) sunt cauze posibile ale panhipopituitarismului.

În hemocromatoza generalizată și hemosideroză, fierul se depune în celulele parenchimatoase ale hipotalamusului și glandei pituitare, urmat de distrugerea acestor celule și dezvoltarea fibrozei, cel mai adesea în glanda pituitară anterioară. În histiocitoză, depozitele de X-xantom și infiltratele de celule histiocitare se găsesc adesea în ambii lobi ai glandei pituitare. Acestea provoacă distrugerea celulelor glandulare.

Insuficiența hipofizară cronică poate fi cauzată de un adenom cromofob inactiv funcțional al glandei pituitare, chisturi intraselare și extraselare, tumori: craniofaringiom, gliomul hipotalamusului sau chiasmei optice, meningiom supraselar, angiom al tulpinii pituitare etc. În toate aceste cazuri, tromboza vaselor portale poate fi principala cauză a distrugerii țesutului hipofizar. Distrugerea infundibulului duce la necroza completă a glandei pituitare anterioare. Cauza necrozei adenohipofizei în sindromul Sheehan este spasmul ocluziv al arteriolelor la locul intrării lor în lobul anterior; durează 2-3 ore, timp în care are loc necroza glandei pituitare. Reluarea fluxului sanguin prin vasele infundibulului nu restabilește circulația prin vasele portale afectate de ischemie. Sindromul de coagulare intravasculară, care însoțește adesea hemoragia postpartum, duce la tromboza vaselor întinse pasiv și la necroza unei părți semnificative a glandei pituitare, în principal a părții centrale. În acest loc apare o cicatrice, care se calcifică și chiar se osifică.

Sindromul de hipopituitarism familial, asociat cu o șa turcică mărită și sindromul de „șa turcică goală”, apare ca urmare a unei tumori hipofizare prezente în copilărie, care a suferit o regresie spontană în timp, dar a provocat compresie și atrofie ireversibilă a adenohipofizei.

La persoanele care au decedat din cauza insuficienței hipofizare, se găsește 1-2 până la 10-12% din țesutul hipofizar intact. În neurohipofiză se observă atrofie subcapsulară pronunțată și modificări cicatriciale. În hipotalamus (în nucleii posteriori, supraoptici și paraventriculari) se dezvoltă în timp modificări atrofice, iar în nucleii subventriculari, hipertrofie neuronală. În organele interne (în inimă, ficat, splină, rinichi, glanda tiroidă, gonade și glandele suprarenale) apar modificări atrofice, uneori cu fibroză pronunțată.