Nefrită tubulointerstițială acută

Nefrita tubulointerstițială nu este foarte frecventă, dar această boală rămâne adesea nediagnosticată din cauza nespecificității relative a simptomelor clinice ale insuficienței renale acute.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze nefrită tubulointerstițială acută

Nefrita tubulointerstițială acută se caracterizează prin modificări inflamatorii pronunțate în structurile interstițiului renal, cu infiltrare în principal de limfocite (până la 80% din totalul celulelor), precum și de leucocite polimorfonucleare, iar granuloamele se găsesc mai rar. Edemul, distrofia celulară și focarele de necroză sunt determinate în epiteliul tubulilor. Studiile imunohistochimice nu evidențiază de obicei depozite de imunoglobuline în interstițiu.

Un istoric detaliat ne permite să stabilim cauza nefritei tubulointerstițiale acute. La mai mult de 60% dintre pacienți, dezvoltarea bolii se datorează utilizării medicamentelor. Contribuția agenților infecțioși la dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale acute este în prezent în scădere.

Grup	Cele mai frecvente motive
Medicamente	Medicamente antibacteriene Derivați de penicilină, cefalosporine, sulfonamide, rifampicină, ciprofloxacină, eritromicină, vancomicină Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Diuretice Tiazide, furosemid, triamteren, aciclovir, alopurinol, captopril, clofibrat, fenofibrat, blocante H2 , omeprazol, interferon alfa, derivați de fenotiazină, warfarină. Alte
Infecții	Bacteriene: streptococice, bruceloză, legioneloză, micoplasme, sifilis, tuberculoză, rickettsioză Virală: cauzată de citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, hantavirusuri, parvovirus B19, HIV Infestări parazitare: toxoplasmoză, leishmanioză
Boli sistemice	Sarcoidoză, lupus eritematos sistemic, boala și sindromul Sjögren
Diverse	Idiopatică Asociată cu uveită unilaterală sau bilaterală

Nefrita tubulointerstițială acută se dezvoltă ca răspuns la majoritatea medicamentelor utilizate în prezent, dar multe cazuri pot fi atribuite intoleranței individuale dificil de prezis. Unele clase de medicamente (medicamente antibacteriene, AINS) provoacă nefrită tubulointerstițială acută deosebit de des.

Nefrita tubulointerstițială acută cauzată de AINS se dezvoltă de obicei la ani după utilizarea continuă a acestor medicamente. Grupul de risc este format în principal din pacienții vârstnici. Mecanismele de dezvoltare a proteinuriei, care atinge adesea niveluri nefrotice, nu sunt pe deplin înțelese; afectarea directă a structurilor glomerulare este considerată a fi cea mai probabilă.

Infecțiile și invaziile parazitare, care reprezintă principala cauză a nefritei tubulointerstițiale acute în copilărie, joacă un rol semnificativ mai mic la adulți. Dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale acute infecțioase apare în condiții septice, uneori formându-se microabcese în interstițiu. Grupul de risc pentru dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale infecțioase acute îl reprezintă persoanele infectate cu HIV, vârstnicii, pacienții cu diabet zaharat, precum și cei care primesc citostatice sau imunosupresoare.

Nefrita tubulointerstițială acută se observă în bolile sistemice: boala și sindromul Sjögren, lupusul eritematos sistemic și, în special, în sarcoidoză.

O variantă specială de nefrită tubulointerstițială acută, uneori cu deteriorare extrem de rapidă a funcției renale, este caracteristică emboliei arterelor intrarenale prin cristale de colesterol separate de detritusul nucleului lipidic al unei plăci aterosclerotice localizate în aorta abdominală sau arterele renale. Eliberarea cristalelor de colesterol în fluxul sanguin are loc atunci când integritatea calotei fibroase a unei plăci aterosclerotice este compromisă în timpul intervențiilor endovasculare, inclusiv angiografice, precum și în traumatisme și supradozaj de anticoagulante.

În cazurile în care cauza nefritei tubulointerstițiale acute nu este stabilită, boala se numește idiopatică. O variantă specială a nefritei tubulointerstițiale idiopatice este descrisă în combinație cu uveita acută (unilaterală sau bilaterală). Boala se dezvoltă cel mai adesea la fetele adolescente și la femeile tinere.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome nefrită tubulointerstițială acută

Simptomele nefritei tubulointerstițiale acute includ semne de insuficiență renală acută (în principal oligo- și anurie) și simptome nespecifice - febră.

Nefrită tubulointerstițială acută indusă de medicamente

Pentru diagnosticarea etiologiei induse medicamentos a nefritei tubulointerstițiale acute, detectarea așa-numitei triade alergice este de mare importanță:

• febră;
• erupție maculopapulară;
• artralgie.

Simptomele nefritei tubulointerstițiale acute induse de medicamente depind de medicamentul care provoacă leziuni renale.

Nefrita tubulointerstițială acută asociată cu utilizarea antibioticelor beta-lactamice (în special meticilină, care practic nu este utilizată în prezent) se caracterizează printr-o combinație a triadei alergice medicamentoase cu semne de deteriorare rapidă a funcției renale. Aproximativ 1/3 dintre pacienți necesită hemodializă.

Etiologia medicamentoasă a nefritei tubulointerstițiale acute, în special în cazurile de insuficiență renală acută deja dezvoltată, este confirmată de faptul administrării de medicamente, adesea pentru o perioadă lungă de timp, imediat înainte de debutul bolii și de excluderea altor cauze de afectare renală.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nefrita tubulointerstițială acută în bolile sistemice

La pacienții cu sarcoidoză, dezvoltarea insuficienței renale acute a fost descrisă în prezența unui număr mare de granuloame sarcoide în tubulointerstițiul renal. Această variantă de afectare renală se observă de obicei cu o activitate clinică pronunțată a bolii.

Embolia colesterolică a arterelor intrarenale este considerată o variantă specială a bolii renale ischemice. Pe lângă tulburările hemodinamice intrarenale semnificative, emboliile colesterolice provoacă dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale acute, a cărei particularitate constă în predominanța eozinofilelor în infiltratul inflamator. Caracteristice sunt oligo- și anuria, o creștere marcată a tensiunii arteriale și durerea în regiunea lombară. Alături de arterele renale, arterele extremităților inferioare (durerile ischemice tipice sunt caracteristice), arterele intestinale și pancreatice (simptome de „broască abdominală” și, respectiv, pancreatită acută) și pielea acționează adesea ca ținte pentru emboliile colesterolice. Embolia colesterolică a arterelor pielii este însoțită de livedo reticular și formarea de ulcere trofice. Insuficiența renală care apare cu embolie masivă a cristalelor de colesterol este practic ireversibilă în majoritatea cazurilor.

Cel mai caracteristic semn clinic al afectării tubulointerstițiale renale asociat cu utilizarea plantelor chinezești care conțin acid aristolohic este insuficiența renală de diferite grade de severitate.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nefrită tubulointerstițială acută idiopatică

Tabloul clinic este reprezentat de sete, poliurie, semne treptate de deteriorare a funcțiilor renale, precum și febră, pierdere în greutate. Uveita anterioară precede apariția semnelor de afectare renală sau apare simultan.

Diagnostice nefrită tubulointerstițială acută

Diagnosticul de laborator al nefritei tubulointerstițiale acute

Se observă proteinurie; valoarea acesteia, de regulă, nu depășește 1-2 g/zi. Proteinuria la nivel nefrotic indică o legătură între nefrita tubulointerstițială acută și aportul de AINS. Nefrita tubulointerstițială acută se caracterizează prin hipercreatininemie, hiperkaliemie, concentrație crescută de proteină C reactivă și uneori VSH crescută.

În cazul nefritei tubulointerstițiale induse de medicamente, precum și în cazul emboliei arterelor intrarenale prin cristale de colesterol, sunt caracteristice eozinofilia și eozinofiluria din sânge. În urină se găsesc adesea cilindri leucocitari. În cazul emboliei, se observă, de asemenea, o creștere a VSH-ului și a concentrației de proteină C reactivă în sânge.

Un semn tipic al nefritei tubulointerstițiale acute induse de medicamente, indusă de antibiotice beta-lactamice, este hematuria, extrem de rară pentru această formă de afectare renală de alte etiologii. În plus, se detectează o creștere a activității serice a enzimelor hepatice; adesea - eozinofilie pronunțată.

Nefrita tubulointerstițială acută idiopatică se caracterizează prin creșterea VSH-ului, hipergamaglobulinemie și eozinofilie sanguină.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul instrumental al nefritei tubulointerstițiale acute

Examinarea cu ultrasunete relevă dimensiuni normale sau mărite ale rinichilor. Intensitatea crescută a semnalului ultrasonografic din cortexul renal indică severitatea inflamației interstițiale. Tomografia computerizată abdominală este neinformativă.

O biopsie cutanată poate confirma diagnosticul de embolie cu cristale de colesterol.

Tratament nefrită tubulointerstițială acută

Tratamentul nefritei tubulointerstițiale acute constă în principal în abordarea cauzei subiacente, cum ar fi întreruperea administrării medicamentului sau tratarea infecției. Oportunitatea prescrierii glucocorticosteroizilor pentru nefrita tubulointerstițială acută indusă de medicamente nu a fost dovedită. Utilizarea lor este considerată justificată în cazurile în care insuficiența renală persistă mai mult de 7 zile după întreruperea administrării medicamentului. Se preferă cure scurte de prednisolon în doze mari.

Prevenirea nefritei tubulointerstițiale acute este posibilă numai în funcție de varianta sa medicamentoasă. Prescrierea medicamentelor care pot provoca dezvoltarea acesteia în grupurile de risc (în special la vârstnici) trebuie făcută cu precauție. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente, în special în doze mari, de către pacienții vârstnici și senili este nedorită.