Hematom subdural

Un hematom subdural este o acumulare mare de sânge situată între dura mater și arahnoida, care provoacă compresia creierului.

Hematoamele subdurale izolate reprezintă aproximativ 2/5 din numărul total de hemoragii intracraniene și ocupă primul loc printre diferitele tipuri de hematoame. În rândul victimelor cu traumatisme cranio-cerebrale, hematomul subdural acut reprezintă 1-5%, ajungând la 9-22% în cazul traumatismelor cranio-cerebrale severe. Hematoamele subdurale predomină la bărbați comparativ cu femei (3:1), acestea fiind întâlnite la toate categoriile de vârstă, dar mai des la persoanele de peste 40 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Marea majoritate a hematoamelor subdurale se formează ca urmare a traumatismelor cranio-cerebrale. Mult mai rar apar în patologia vasculară a creierului (de exemplu, hipertensiune arterială, anevrisme arteriale, malformații arteriovenoase etc.), iar în unele cazuri sunt o consecință a administrării de anticoagulante. Hematoamele subdurale izolate reprezintă aproximativ 2/5 din numărul total de hemoragii intracraniene și ocupă primul loc printre diferitele tipuri de hematoame. Printre victimele traumatismelor cranio-cerebrale, hematomul subdural acut reprezintă 1-5%, ajungând la 9-22% în cazul traumatismelor cranio-cerebrale severe. Hematoamele subdurale predomină la bărbați comparativ cu femei (3:1), fiind întâlnite la toate categoriile de vârstă, dar mai des la persoanele de peste 40 de ani.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze hematom subdural

Marea majoritate a hematoamelor subdurale se formează ca urmare a traumatismelor craniocerebrale. Mult mai rar, acestea apar în patologia vasculară a creierului (de exemplu, hipertensiune arterială, anevrisme arteriale, malformații arteriovenoase etc.), iar în unele cazuri sunt o consecință a administrării de anticoagulante.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Hematoamele subdurale se dezvoltă în cazul traumatismelor cranio-cerebrale de severitate variabilă. Hematoamele subdurale acute sunt mai frecvent cauzate de traumatisme cranio-cerebrale severe, în timp ce hematoamele subacute și (în special) cronice sunt mai frecvent cauzate de traumatisme relativ ușoare. Spre deosebire de hematoamele epidurale, hematoamele subdurale apar nu numai pe partea în care a fost aplicat agentul traumatic, ci și pe partea opusă (cu aproximativ aceeași frecvență).

Mecanismele de formare a hematoamelor subdurale sunt diferite. În cazul leziunilor homolaterale, aceasta este într-o oarecare măsură similară cu formarea hematoamelor epidurale, adică un agent traumatic cu o zonă mică de aplicare afectează un cap nemișcat sau în mișcare ușoară, provocând o contuzie locală a creierului și ruptura vaselor piale sau corticale din zona leziunii.

Formarea hematoamelor subdurale contralateral față de locul de aplicare a agentului traumatic este de obicei cauzată de deplasarea creierului, care apare atunci când capul, aflat în mișcare relativ rapidă, lovește un obiect masiv staționar sau lent (cădere de la o înălțime relativ mare, dintr-un vehicul în mișcare pe asfalt, coliziune de mașini, motociclete, cădere pe spate etc.). În acest caz, așa-numitele vene de punte, care se varsă în sinusul sagital superior, sunt rupte.

Dezvoltarea hematoamelor subdurale este posibilă chiar și în absența aplicării directe a unui agent traumatic la nivelul capului. O schimbare bruscă a vitezei sau direcției de mișcare (cu oprirea bruscă a transportului rapid, o cădere de la înălțime pe picioare, fese etc.) poate provoca, de asemenea, deplasarea emisferelor cerebrale și rupturi ale venelor corespunzătoare.

În plus, hematoamele subdurale de pe partea opusă pot apărea atunci când un agent traumatic cu o arie largă de aplicare este aplicat pe un cap fix, când nu există atât o deformare locală a craniului, cât o deplasare a creierului, adesea cu o ruptură a venelor care curg în sinusul sagital (o lovitură de la un buștean, un obiect în cădere, un bloc de zăpadă, lateralul unei mașini etc.). Adesea, diferite mecanisme sunt implicate simultan în formarea hematoamelor subdurale, ceea ce explică frecvența semnificativă a localizării lor bilaterale.

În unele cazuri, hematoamele subdurale se formează din cauza leziunilor directe ale sinusurilor venoase, atunci când integritatea durei mater este compromisă cu ruptura vaselor sale și, de asemenea, când arterele corticale sunt deteriorate.

În dezvoltarea hematoamelor subdurale subacute și (în special) cronice, un rol semnificativ îl joacă și hemoragiile secundare, care apar ca urmare a perturbării integrității vaselor de sânge sub influența factorilor distrofici, angioedemului și angioedemului.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptome hematom subdural

Simptomele hematoamelor subdurale sunt extrem de variabile. Împreună cu volumul, sursa sângerării, rata de formare, localizare, răspândire și alți factori, acestea se datorează unor leziuni cerebrale concomitente severe mai frecvente decât în cazul hematoamelor epidurale; adesea (datorită mecanismului de contraimpact) acestea sunt bilaterale.

Tabloul clinic constă în simptome cerebrale generale, locale și secundare ale trunchiului cerebral, cauzate de compresia și dislocarea creierului odată cu dezvoltarea hipertensiunii intracraniene. De obicei, există un așa-numit interval „ușor” - timpul după leziune, când manifestările clinice ale hematomului subdural sunt absente. Durata intervalului „ușor” (extins sau șters) în hematoamele subdurale variază foarte mult - de la câteva minute și ore (în dezvoltarea lor acută) până la câteva zile (în dezvoltarea subacută). În cursul cronic, acest interval poate ajunge la câteva săptămâni, luni și chiar ani. În astfel de cazuri, manifestările clinice ale hematomului pot fi provocate de o varietate de factori: traume suplimentare, fluctuații ale tensiunii arteriale etc. În contuziile cerebrale concomitente, intervalul „ușor” este adesea absent. În cazul hematoamelor subdurale, modificările ondulatorii și graduale ale stării de conștiență sunt mai pronunțate decât în cazul celor epidurale. Cu toate acestea, uneori pacienții cad brusc în comă, ca în cazul hematoamelor epidurale.

Astfel, natura trifazică a tulburărilor de conștiență (pierderea primară a conștienței după o leziune, recuperarea acesteia pentru o anumită perioadă și pierderea repetată ulterioară) descrisă adesea atunci când se caracterizează evoluția clinică a hematomului subdural poate fi absentă.

Spre deosebire de hematoamele epidurale, în care tulburările de conștiență apar în principal în funcție de tipul de trunchi cerebral, în cazul hematoamelor subdurale, în special subacute și cronice, dezintegrarea conștienței în funcție de tipul cortical este adesea observată odată cu dezvoltarea stărilor amentive, oniroide, asemănătoare delirului, a tulburărilor de memorie cu caracteristici ale sindromului Korsakov, precum și a „psihicului frontal” cu o scădere a criticii propriei stări, aspontaneitate, euforie, comportament ridicol și control afectat asupra funcțiilor organelor pelvine.

În tabloul clinic al hematoamelor subdurale se observă adesea agitație psihomotorie. În cazul hematoamelor subdurale, crizele epileptice se întâlnesc ceva mai des decât în cazul celor epidurale. Predomină paroxismele convulsive generalizate.

Cefaleea la pacienții contactabili cu hematom subdural este un simptom aproape constant. Alături de cefalgie, care are o tentă meningeală (iradierea durerii către globii oculari, spatele capului, durere în timpul mișcărilor oculare, fotofobie etc.) și durerea locală obiectivată în timpul percuției craniului, durerile de cap hipertensive difuze, însoțite de o senzație de „explozie” a capului, se întâlnesc mult mai des în cazul hematoamelor subdurale decât în cazul celor epidurale. Perioada de intensificare a durerilor de cap cu hematom subdural este adesea însoțită de vărsături.

În aproximativ jumătate din observațiile cu hematoame subdurale se înregistrează bradicardie. În cazul hematoamelor subdurale, spre deosebire de cele epidurale, congestia fundului de ochi este o componentă mai frecventă a sindromului de compresie. La pacienții cu hematoame cronice, se pot detecta discuri congestive cu acuitate vizuală scăzută și elemente de atrofie discală a nervului optic. Trebuie menționat că, din cauza contuziilor cerebrale severe concomitente, hematoamele subdurale, în special cele acute, sunt adesea însoțite de tulburări ale trunchiului cerebral sub formă de tulburări respiratorii, hiper- sau hipotensiune arterială, hipertermie precoce, modificări difuze ale tonusului muscular și ale sferei reflexe.

În cazul hematoamelor subdurale, spre deosebire de cele epidurale, prevalența simptomelor cerebrale generale este mai tipică față de cele focale relativ răspândite. Cu toate acestea, contuziile concomitente, precum și fenomenele de luxație, determină uneori prezența unor relații complexe între diferite grupuri de simptome în tabloul clinic al bolii.

Printre semnele focale în hematoamele subdurale, cel mai important rol îl joacă midriaza unilaterală, cu scăderea sau pierderea răspunsului pupilar la lumină. Midriaza, homolaterală hematomului subdural, se întâlnește în jumătate din observații (și în 2/3 din cazurile cu hematoame subdurale acute), ceea ce depășește semnificativ numărul de constatări similare în hematoamele epidurale. Dilatarea pupilei pe partea opusă hematomului se observă mult mai rar, fiind cauzată de o contuzie a emisferei opuse sau de încălcarea pedunculului cerebral opus hematomului în deschiderea tentoriului cerebelos. În hematomul subdural acut, predomină dilatarea maximă a pupilei homolaterale cu pierderea răspunsului acesteia la lumină. În hematoamele subdurale subacute și cronice, midriaza este adesea moderată și dinamică, fără pierderea fotoreacțiilor. Adesea, o modificare a diametrului pupilei este însoțită de ptoza pleoapei superioare de aceeași parte, precum și de mobilitatea limitată a globului ocular, ceea ce poate indica geneza radiculară craniobazală a patologiei oculomotorii.

Hemisindromul piramidal în hematomul subdural acut, spre deosebire de hematomul epidural, este inferior midriazei ca semnificație diagnostică. În hematomul subdural subacut și cronic, rolul de lateralizare al simptomelor piramidale crește. Dacă hemisindromul piramidal atinge nivelul de pareze profunde sau paralizie, atunci acest lucru se datorează cel mai adesea unei contuzii cerebrale concomitente. Când hematoamele subdurale apar în „forma lor pură”, hemisindromul piramidal este de obicei caracterizat prin anizoreflexie, o ușoară creștere a tonusului și o scădere moderată a forței la nivelul extremităților contralaterale hematomului. Insuficiența nervului cranian VII în hematoamele subdurale are de obicei o tentă mimică.

În hematoamele subdurale, hemisindromul piramidal este mai frecvent decât în hematoamele epidurale homolateral sau bilateral din cauza contuziei sau luxației cerebrale concomitente. Reducerea rapidă și semnificativă a hemiparezei luxației în cazul refluxului trunchiului cerebral și stabilitatea comparativă a hemisindromului din cauza contuziei cerebrale ajută la diferențierea cauzei. De asemenea, trebuie reținut că bilateralitatea simptomelor piramidale și a altor simptome focale poate fi cauzată de localizarea bilaterală a hematoamelor subdurale.

În cazul hematoamelor subdurale, simptomele de iritație sub formă de convulsii focale apar de obicei pe partea corpului opusă hematomului.

Când un hematom subdural este localizat în emisfera dominantă, se detectează adesea tulburări de vorbire, cel mai adesea senzoriale.

Tulburările de sensibilitate sunt semnificativ mai puțin frecvente decât simptomele piramidale, dar apar totuși mai frecvent în cazul hematoamelor subdurale decât în cazul celor epidurale și se caracterizează nu numai prin hipopalgezie, ci și prin tulburări de sensibilitate de tip epicritic. Proporția simptomelor extrapiramidale în cazul hematoamelor subdurale, în special a celor cronice, este relativ mare. Acestea relevă modificări plastice ale tonusului muscular, rigiditate generală și lentoarea mișcărilor, reflexe de automatism oral și un reflex de prindere.

Formulare

Opinia despre dezvoltarea relativ lentă a hematoamelor subdurale, comparativ cu cele epidurale, a dominat mult timp în literatura de specialitate. În prezent, s-a stabilit că hematoamele subdurale acute nu sunt adesea inferioare celor epidurale în ceea ce privește rata lor rapidă de dezvoltare. Hematoamele subdurale sunt împărțite în acute, subacute și cronice în funcție de evoluția lor. Hematoamele acute includ cele în care compresia cerebrală se manifestă clinic în 1-3 zile după o leziune craniocerebrală, subacute - în 4-10 zile și hematoamele subdurale cronice - cele care se manifestă la 2 săptămâni sau mai mult după leziune. Metodele de vizualizare neinvazive au arătat că acești termeni sunt foarte condiționali, cu toate acestea, împărțirea în hematoame subdurale acute, subacute și cronice își păstrează semnificația clinică.

[ 18 ], [ 19 ]

Hematom subdural acut

Hematomul subdural acut, în aproximativ jumătate din cazuri, se manifestă printr-o imagine de compresie cerebrală în primele 12 ore după leziune. Trebuie distinse trei variante principale ale tabloului clinic al hematoamelor subdurale acute.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Versiunea clasică

Varianta clasică este rară. Se caracterizează printr-o modificare trifazică a stării de conștiență (pierderea primară în momentul accidentării, un interval „luminos” extins și o oprire secundară a conștienței).

În momentul unei leziuni craniocerebrale relativ ușoare (contuzie cerebrală ușoară sau moderată), se observă o pierdere a conștienței pe termen scurt, în timpul recuperării căreia se observă doar o amețire moderată sau elemente ale acesteia.

În timpul intervalului lucid, care durează de la 10-20 de minute până la câteva ore, ocazional 1-2 zile, pacienții se plâng de dureri de cap, greață, amețeli și amnezie. Cu un comportament și o orientare adecvate în mediul înconjurător, se detectează epuizare rapidă și încetinire a proceselor intelectuale și mnestice. Simptomele neurologice focale din timpul intervalului lucid, dacă sunt prezente, sunt de obicei ușoare și difuze.

Ulterior, stupoarea se adâncește odată cu apariția unei somnolențe crescute sau a agitației psihomotorii. Pacienții devin inadecvați, durerile de cap se intensifică brusc, iar vărsăturile reapar. Simptome focale sub formă de midriază homolaterală, insuficiență piramidală contralaterală și tulburări de sensibilitate, precum și alte disfuncții ale unei zone corticale relativ extinse, se manifestă mai clar. Odată cu pierderea conștienței, se dezvoltă sindromul secundar al trunchiului cerebral cu bradicardie, creșterea tensiunii arteriale, modificări ale ritmului respirator, tulburări vestibulo-oculomotorii și piramidale bilaterale și convulsii tonice.

[ 25 ], [ 26 ]

Opțiune cu spațiul „luminos” șters

Această variantă este adesea întâlnită. Hematomul subdural este de obicei combinat cu contuzii cerebrale severe. Pierderea primară a conștienței atinge adesea nivelul de comă. Se manifestă simptome focale și ale trunchiului cerebral cauzate de leziuni primare ale materiei cerebrale. Ulterior, se observă o recuperare parțială a conștienței înainte de amețire, de obicei profundă. În această perioadă, tulburările funcțiilor vitale sunt oarecum reduse. La o victimă care a ieșit din comă, uneori se observă agitație psihomotorie și căutarea unei poziții antalgice. Adesea este posibilă detectarea unei dureri de cap, se manifestă simptome meningeale. După o anumită perioadă de timp (de la câteva minute până la 1-2 zile), intervalul „ușor” șters este înlocuit de o oprire repetată a conștienței până la stupoare sau comă, cu aprofundarea tulburărilor funcțiilor vitale, dezvoltarea tulburărilor vestibulo-oculomotorii și rigiditate decerebrală. Pe măsură ce starea comatoasă se dezvoltă, simptomele focale cauzate de hematom se agravează, în special apare sau devine extremă midriază unilaterală, crește hemipareza și uneori se pot dezvolta crize epileptice.

Opțiune fără un spațiu „ușor”

Varianta fără interval „ușor” este adesea întâlnită, de obicei cu leziuni cerebrale severe multiple. Stuporul (și mai des coma) din momentul accidentării până la intervenția chirurgicală sau decesul pacientului nu suferă nicio dinamică pozitivă semnificativă.

Hematom subdural subacut

Hematomul subdural subacut, spre deosebire de hematomul acut, se caracterizează printr-o dezvoltare relativ lentă a sindromului de compresie și o durată semnificativ mai lungă a intervalului „curăț”. În acest sens, este adesea considerat o comoție cerebrală sau o leziune cerebrală, iar uneori o boală non-traumatică (gripă, meningită, boală subarahnoidiană spontană, intoxicație alcoolică etc.). În ciuda formării adesea precoce a hematoamelor subdurale subacute, manifestarea lor clinică amenințătoare apare de obicei la 3 zile după leziune. Gravitatea leziunii este adesea inferioară celei a hematomului acut. În majoritatea cazurilor, acestea apar însoțite de traumatisme craniene relativ ușoare.

Modificările trifazice ale stării de conștiență sunt mult mai caracteristice hematomului subdural subacut decât hematomului acut. Durata pierderii inițiale a stării de conștiență la majoritatea victimelor variază de la câteva minute la o oră. Perioada „ușoară” ulterioară poate dura până la 2 săptămâni, manifestându-se într-o versiune mai tipic extinsă.

În intervalul „ușor”, victimele sunt într-o stare de conștiență clară sau sunt prezente doar elemente de amețire. Funcțiile vitale nu sunt afectate, iar dacă se observă o creștere a tensiunii arteriale și bradicardie, atunci acestea sunt foarte nesemnificative. Simptomele neurologice sunt adesea minime, uneori manifestându-se printr-un singur simptom.

Dinamica pierderii secundare a conștienței la victime este variabilă.

Uneori se observă fluctuații ondulatorii ale conștienței în limitele stupefierii de grade diferite și uneori chiar stupoare. În alte cazuri, pierderea secundară a conștienței se dezvoltă progresiv: mai des - treptat pe parcursul a ore și zile, mai rar - cu o intrare violentă în comă. În același timp, printre victimele cu hematoame subdurale, există și cele care, odată cu creșterea altor simptome de compresie cerebrală, prezintă o afectare pe termen lung a conștienței în limitele stupefierii moderate.

În cazul hematoamelor subdurale subacute, sunt posibile modificări mentale sub forma unei atitudini critice scăzute față de propria afecțiune, dezorientare în loc și timp, euforie, comportament inadecvat și fenomene apatice-abulice.

Hematomul subdural subacut se manifestă adesea ca agitație psihomotorie provocată de dureri de cap. Datorită disponibilității pacienților de a contacta, cefaleea crescândă apare mai pronunțată decât în cazul hematoamelor acute, jucând rolul de simptom principal. Împreună cu vărsăturile, bradicardia, hipertensiunea arterială, congestia fundului de ochi devine o componentă importantă a diagnosticului sindromului de compresie. Acestea tind să se dezvolte inițial pe partea hematomului.

Simptomele stemului în hematomul subdural subacut sunt întâlnite mult mai rar decât în hematomul acut și sunt aproape întotdeauna secundare în geneză - compresie. Printre semnele de lateralizare, cele mai semnificative sunt midriaza homolaterală și insuficiența piramidală contralaterală, acestea apar sau se intensifică în timpul observației. Trebuie ținut cont de faptul că în faza de decompensării clinice macroscopice, dilatarea pupilelor poate apărea și pe partea opusă hematomului. Sindromul hemisferic piramidal în hematoamele subdurale subacute este de obicei exprimat moderat și este mult mai rar decât în hematoamele acute, este bilateral. Datorită disponibilității pacientului, este aproape întotdeauna posibil să se detecteze simptome emisferice focale, chiar dacă acestea sunt ușoare sau reprezentate selectiv prin tulburări de sensibilitate, câmp vizual, precum și tulburări ale funcțiilor corticale superioare. Cu localizarea hematoamelor peste emisfera dominantă, tulburările afazice apar în jumătate din cazuri. Unii pacienți dezvoltă convulsii focale pe partea opusă a corpului.

Hematoame subdurale cronice

Hematoamele subdurale sunt considerate cronice dacă sunt detectate sau îndepărtate la 14 zile sau mai mult după o leziune cerebrală traumatică. Cu toate acestea, principala lor caracteristică distinctivă nu este perioada de verificare în sine, ci formarea unei capsule care conferă o anumită autonomie în coexistența cu creierul și determină toată dinamica clinică și fiziopatologică ulterioară.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostice hematom subdural

Atunci când se recunoaște un hematom subdural, adesea se trebuie să se depășească dificultățile cauzate de varietatea formelor de manifestare clinică și a evoluției. În cazurile în care hematom subdural nu este însoțit de leziuni cerebrale concomitente severe, diagnosticul său se bazează pe o modificare trifazică a conștienței: pierderea primară în momentul leziunii, un interval „lucid” și pierderea repetată a conștienței cauzată de compresia creierului.

Dacă, cu o dezvoltare relativ lentă a compresiei cerebrale, tabloul clinic relevă, alături de alte semne, dureri de cap difuze, modificări mentale de tip „frontal” și agitație psihomotorie, există motive să se presupună dezvoltarea unui hematom subdural. Mecanismul leziunii poate, de asemenea, să încline spre această concluzie: o lovitură la cap cu un obiect contondent (de obicei în regiunea occipitală, frontală sau sagitală), o lovitură la cap împotriva unui obiect masiv sau o schimbare bruscă a vitezei de mișcare, ducând nu atât la o amprentă locală, cât la o deplasare a creierului în cavitatea craniană cu posibilitatea ruperii venelor de punte și formarea unui hematom subdural pe partea opusă locului de aplicare a agentului traumatic.

La recunoașterea hematoamelor subdurale, trebuie luată în considerare predominanța frecventă a simptomelor cerebrale generale față de cele focale, deși aceste raporturi sunt variabile. Natura simptomelor focale în hematoamele subdurale izolate (moliciunea lor comparativă, prevalența și adesea bilateralitatea) poate facilita diagnosticul. Presupunerea unui hematom subdural poate fi susținută indirect de caracteristicile simptomelor emisferice. Depistarea tulburărilor de sensibilitate este mai tipică pentru hematoamele subdurale. Simptomele craniobazale (și printre ele, în primul rând, midriaza homolaterală) sunt adesea mai pronunțate decât în hematoamele epidurale.

Diagnosticul hematoamelor subdurale este deosebit de dificil la victimele cu leziuni cerebrale concomitente severe, când intervalul „lucid” este absent sau șters. La victimele aflate în stupoare sau comă, bradicardia, creșterea tensiunii arteriale, crizele epileptice ridică îngrijorări cu privire la posibilitatea compresiei cerebrale. Apariția sau tendința de agravare a tulburărilor respiratorii, hipertermiei, parezei reflexe a privirii în sus, rigidității decerebrate, semnelor patologice bilaterale și altor patologii ale trunchiului cerebral susțin presupunerea compresiei cerebrale de către un hematom.

Depistarea urmelor traumatice în regiunea occipitală, frontală sau sagitală (în special dacă se cunoaște mecanismul leziunii), semnele clinice (sângerare, rinoree din lichidul cefalorahidian din nas, urechi) și radiografice ale unei fracturi a bazei craniului permit o înclinare aproximativă spre diagnosticul unui hematom subdural. Pentru lateralizarea acestuia, trebuie luată în considerare mai întâi partea midriazei.

În cazul hematomului subdural, spre deosebire de cel epidural, constatările craniografice nu sunt atât de caracteristice și importante pentru diagnosticul local. În hematomul subdural acut, se detectează adesea fracturi ale bazei craniului, care se extind de obicei spre mijloc și posterior, mai rar - spre fosa craniană anterioară. Se detectează combinații de leziuni ale oaselor bazei și bolții craniene. Fracturile izolate ale oaselor individuale ale bolții craniene sunt mai puțin frecvente. Dacă în hematomul subdural acut se detectează leziuni ale oaselor bolții, atunci acestea sunt de obicei extinse. Trebuie ținut cont de faptul că, spre deosebire de epidural, leziunile osoase în hematoamele subdurale se găsesc adesea pe partea opusă hematomului. În general, leziunile osoase lipsesc la o treime dintre victimele cu hematoame subdurale acute și la 2/3 - la cele subacute.

Ecourile liniare pot facilita recunoașterea hematomului subdural prin dezvăluirea lateralizării substratului traumatic care comprimă creierul.

În angiografia cerebrală pentru hematoame subdurale pe imagini directe, simptomul „border” este tipic - o zonă avasculară în formă de seceră, sub forma unei fâșii de lățime variabilă. „Border” deplasează mai mult sau mai puțin uniform modelul vascular al emisferei comprimate de la bolta craniană de-a lungul lungimii de la sutura sagitală până la baza craniului, ceea ce poate fi observat în imaginile din planul frontal. Trebuie ținut cont de faptul că simptomul „border” este adesea exprimat mai clar în faza capilară sau venoasă. Deplasarea arterei cerebrale anterioare este, de asemenea, caracteristică. Angiografiile laterale pentru hematoamele subdurale convexale sunt mai puțin demonstrative. Cu toate acestea, pentru hematoamele subdurale situate în fisura interemisferică, imaginile laterale sunt, de asemenea, convingătoare: acestea relevă compresia descendentă a arterei pericale.

CT și RMN joacă un rol decisiv în recunoașterea unui hematom subdural și în clarificarea localizării, dimensiunii și impactului acestuia asupra creierului.

Hematomul subdural acut la tomografia computerizată este de obicei caracterizat printr-o zonă în formă de semilună cu densitate crescută omogenă.

În majoritatea cazurilor, hematomul subdural se extinde la întreaga emisferă sau la cea mai mare parte a acesteia. Hematoamele subdurale pot fi adesea bilaterale și se extind la fisura interemisferică și tentoriul cerebelului. Coeficienții de absorbție ai hematomului epidural acut sunt mai mari decât densitatea hematomului subdural datorită amestecului acestuia din urmă cu lichidul cefalorahidian și/sau detritus. Din acest motiv, marginea interioară a hematomului subdural acut și subacut, repetând relieful superficial al creierului subiacent, poate avea un contur neclar. Localizarea atipică a hematoamelor subdurale - în fisura interemisferică, deasupra sau dedesubtul tentoriului, la baza fosei craniene medii - este o constatare mult mai rară decât cea convexală.

În timp, ca urmare a lichefierii conținutului hematomului și a dezintegrării pigmenților din sânge, densitatea acestuia scade treptat, ceea ce face diagnosticul dificil, în special în cazurile în care coeficienții de absorbție ai sângelui alterat și ai materiei cerebrale înconjurătoare devin aceiași. Hematoamele subdurale devin izodense în decurs de 1-6 săptămâni. Diagnosticul se bazează apoi pe semne secundare, cum ar fi compresia sau deplasarea medială a șanțurilor subarahnoidiene convexe, îngustarea ventriculului lateral homolateral și dislocarea structurilor liniei mediane. Faza izodensă este urmată de o fază de densitate redusă, în care coeficientul de absorbție a sângelui vărsat se apropie de densitatea lichidului cefalorahidian. În cazul unui hematom subdural, se întâlnește fenomenul de sedimentare: partea inferioară a hematomului este hiperdensă ca urmare a sedimentării elementelor sanguine cu densitate mare, iar partea superioară este izo- sau hipodensă.

În cazul hematoamelor subdurale, tomografia prezintă predominant semne de reducere a spațiilor de rezervă intracraniană: îngustarea sistemului ventricular, compresia spațiilor subarahnoidiene convexitale, deformarea moderată sau severă a cisternelor bazale. Deplasarea semnificativă a structurilor liniei mediane este însoțită de dezvoltarea hidrocefaliei dislocative, combinată cu compresia spațiilor subarahnoidiene. Când hematomul este localizat în fosa craniană posterioară, se dezvoltă hidrocefalia ocluzivă acută.

După îndepărtarea hematomului subdural, poziția și dimensiunea sistemului ventricular, cisternele bazei creierului și spațiile subarahnoidiene sunt normalizate.

Pe imaginile RMN, hematoamele subdurale acute pot avea un contrast scăzut al imaginii din cauza absenței methemoglobinei. În 30% din cazuri, hematoamele subdurale cronice apar hipo- sau izodense pe tomografiile ponderate T1, dar aproape toate sunt caracterizate prin creșterea intensității semnalului în modul T2. În cazurile de hemoragii repetate în hematoamele subdurale subacute sau cronice, se observă heterogenitatea structurii lor. Capsula hematoamelor cronice, de regulă, acumulează intensiv un agent de contrast, ceea ce permite diferențierea lor de higroame și chisturi arahnoidiene. RMN-ul face posibilă detectarea cu succes a hematoamelor subdurale care sunt izodense la CT. RMN-ul are, de asemenea, avantaje în hematoamele subdurale planare, mai ales dacă acestea pătrund în fisura interemisferică sau se extind bazal.

[ 35 ], [ 36 ]

Tratament hematom subdural

Tratamentul hematoamelor subdurale poate fi conservator și chirurgical. Alegerea tacticii depinde de volumul hematomului, de faza dezvoltării acestuia și de starea pacientului.

Tratamentul chirurgical al hematoamelor subdurale

Indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical sunt următoarele.

• Hematom subdural acut care provoacă compresie și deplasare a creierului. Operația trebuie efectuată cât mai curând posibil după leziune. Cu cât hematomul subdural este îndepărtat mai repede, cu atât rezultatul este mai bun.
• Hematom subdural subacut cu simptome focale tot mai accentuate și/sau semne de hipertensiune intracraniană.

În alte cazuri, decizia de a opera se ia pe baza unei combinații de date clinice și radiologice.

Tehnica chirurgicală pentru hematom subdural acut

Craniotomia largă este de obicei indicată pentru îndepărtarea completă a hematomului subdural acut și asigurarea unei hemosteze fiabile. Dimensiunea și localizarea trepanației osteoplastice depind de extinderea hematomului subdural și de localizarea leziunilor parenchimatoase asociate. Când un hematom subdural este combinat cu contuzii ale părților polo-bazale ale lobilor frontal și temporal, marginea inferioară a ferestrei de trepanare trebuie să ajungă la baza craniului, iar celelalte margini trebuie să corespundă dimensiunii și localizării hematomului subdural. Îndepărtarea hematomului ajută la oprirea sângerării dacă aceasta continuă de la focarele de zdrobire a creierului. În cazul unei luxații cerebrale care crește rapid, craniotomia trebuie să înceapă cu aplicarea unui orificiu de freză prin care o parte a hematomului subdural poate fi aspirată rapid și astfel se reduce gradul de compresie cerebrală. Apoi, etapele rămase ale craniotomiei trebuie efectuate rapid. Cu toate acestea, nu s-au constatat diferențe semnificative la compararea mortalității în grupurile de pacienți la care inițial s-a utilizat îndepărtarea „rapidă” a hematomului subdural printr-un orificiu de trefinare și în grupul de pacienți la care s-a efectuat imediat trefinarea osoasă-plastică.

În cazul unui hematom subdural, o dura mater tensionată, cianotică, nepulsantă sau slab pulsantă iese prin fereastra de trefinare.

În prezența contuziilor polare-bazale concomitente ale lobilor frontali și temporali pe partea hematomului subdural, este preferabil să se deschidă durei mater în mod arcuat cu baza spre bază, deoarece în aceste cazuri sursa sângerării o reprezintă cel mai adesea vasele corticale din zona focarelor de contuzie. În cazul localizării convexito-parasagitale a hematomului subdural, deschiderea durei mater se poate realiza cu baza spre sinusul sagital superior.

În prezența hematoamelor intracerebrale subiacente și a focarelor de strivire, cheagurile de sânge și detritusul cerebral sunt îndepărtate prin irigare și aspirație ușoară. Hemostaza se realizează prin coagulare bipolară, un burete hemostatic sau compoziții adezive de fibrină-trombină. După suturarea durei mater sau chirurgia plastică a acesteia, lamboul osos poate fi repus la loc și fixat cu suturi. Dacă apare prolapsul de materie cerebrală în defectul de trepanare, lamboul osos este îndepărtat și conservat, adică operația este finalizată prin trepanarea decompresivă a craniului.

Erorile în tactica chirurgicală includ îndepărtarea unui hematom subdural printr-o fereastră mică de rezecție fără sutura durei mater. Acest lucru permite îndepărtarea rapidă a părții principale a hematomului subdural, dar este plin de prolaps de materie cerebrală în fereastra osoasă cu compresia venelor convexitale, perturbarea fluxului venos și creșterea edemului cerebral. În plus, în condiții de edem cerebral după îndepărtarea unui hematom subdural printr-o fereastră mică de trepanare, nu este posibilă revizuirea sursei sângerării și efectuarea unei hemostază fiabile.

Tratamentul medicamentos al hematoamelor subdurale

Victimele cu hematom subdural în stare de conștiență clară, cu o grosime a hematomului mai mică de 10 mm, deplasarea structurilor liniei mediane de cel mult 3 mm, fără compresia cisternelor bazale, de obicei nu necesită intervenție chirurgicală.

La victimele aflate în stupoare sau comă, cu o stare neurologică stabilă, fără semne de compresie a trunchiului cerebral, presiune intracraniană care nu depășește 25 mm Hg și un volum al hematomului subdural de cel mult 40 ml, se poate administra o terapie conservatoare sub control clinic dinamic, precum și prin CT și RMN.

Resorbția unui hematom subdural plat are loc de obicei în decurs de o lună. În unele cazuri, se formează o capsulă în jurul hematomului, iar hematomul se transformă într-unul cronic. Dacă, în timpul observării dinamice, transformarea treptată a unui hematom subdural într-unul cronic este însoțită de o deteriorare a stării pacientului sau de o creștere a durerilor de cap, apariția congestiei în fundul de ochi, este necesară o intervenție chirurgicală prin drenaj extern închis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoză

Hematomul subdural acut are adesea un prognostic mai puțin favorabil decât hematomul epidural acut. Acest lucru se datorează faptului că hematoamele subdurale apar de obicei însoțite de leziuni cerebrale primare severe și sunt, de asemenea, însoțite de o rată rapidă de deplasare a creierului și compresie a structurilor trunchiului. Prin urmare, în ciuda introducerii metodelor moderne de diagnostic, hematoamele subdurale acute au o rată a mortalității relativ ridicată, iar printre victimele supraviețuitoare, dizabilitatea severă este semnificativă.

Viteza de detectare și îndepărtare a hematomului subdural este, de asemenea, de o importanță semnificativă pentru prognostic. Rezultatele tratamentului chirurgical sunt semnificativ mai bune la victimele operate în primele 4-6 ore după leziune, comparativ cu grupul de pacienți operați ulterior. Volumul hematomului subdural, precum și vârsta victimelor, joacă un rol din ce în ce mai negativ în rezultate pe măsură ce aceasta crește.

Rezultatele nefavorabile în cazul hematomului subdural se datorează și dezvoltării hipertensiunii intracraniene și a ischemiei cerebrale. Studii recente au arătat că aceste tulburări ischemice pot fi reversibile prin îndepărtarea rapidă a compresiei cerebrale. Factorii prognostici importanți includ edemul cerebral, care adesea progresează după îndepărtarea hematomului subdural acut.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]