Moartea cerebrală - Diagnostic

Metode instrumentale care confirmă diagnosticul de moarte cerebrală

Există numeroase probleme în diagnosticarea criteriilor clinice pentru moartea cerebrală. Adesea, interpretarea lor este insuficientă pentru a diagnostica această afecțiune cu o acuratețe de 100%. În acest sens, încă din primele descrieri, moartea cerebrală era confirmată prin încetarea activității bioelectrice a creierului folosind EEG. Diverse metode care permit confirmarea diagnosticului de „moarte cerebrală” au primit recunoaștere în întreaga lume. Necesitatea utilizării lor este recunoscută de majoritatea cercetătorilor și clinicienilor. Singurele obiecții privesc diagnosticul de „moarte cerebrală” bazat doar pe rezultatele studiilor paraclinice, fără a lua în considerare datele unui examen clinic. În majoritatea țărilor, acestea sunt utilizate atunci când este dificil de efectuat un diagnostic clinic și când este necesar să se reducă timpul de observație la pacienții cu tablou clinic de moarte cerebrală.

Este evident că metodele utilizate pentru confirmarea morții cerebrale trebuie să îndeplinească anumite cerințe: trebuie efectuate direct la patul pacientului, nu trebuie să dureze mult, trebuie să fie sigure atât pentru pacient, cât și pentru potențialul primitor de organe donatoare, precum și pentru personalul medical care le efectuează, trebuie să fie cât mai sensibile, specifice și protejate de factorii externi. Metodele instrumentale propuse pentru diagnosticarea morții cerebrale pot fi împărțite în 3 tipuri.

• Metode directe care confirmă încetarea activității biologice a neuronilor: EEG, studiul potențialelor evocate multimodale.
• Metodele indirecte utilizate pentru a confirma încetarea fluxului sanguin intracranian și a pulsațiilor lichidului cefalorahidian includ: panangiografia cerebrală, dopplerografia transcraniană, ecocardiografia, scintigrafia cerebrală cu pertehnetat de sodiu marcat cu ^99mTc, angiografia intravenoasă prin substracție, angiografia prin rezonanță magnetică (angiografia RMN) și tomografia computerizată spiralată.
• Printre metodele indirecte care ne permit să detectăm tulburările metabolice la nivelul creierului mort se numără: determinarea tensiunii oxigenului în bulbul venei jugulare, oximetria cerebrală în infraroșu. Teletermografia poate fi, de asemenea, atribuită acestora, deoarece temperatura diferitelor părți ale corpului reflectă nivelul metabolismului organelor și țesuturilor subiacente. Sunt descrise, de asemenea, încercări de a utiliza metode moderne de determinare a nivelului metabolismului energetic cerebral, cum ar fi PET, programele RMN ponderate prin difuzie și perfuzie.

Electroencefalografie

EEG a fost prima metodă utilizată pentru confirmarea diagnosticului de „moarte cerebrală”. Fenomenul de liniște bioelectrică a creierului a fost evaluat fără echivoc ca un semn al morții tuturor neuronilor din creier. Numeroase studii au fost efectuate pentru a determina sensibilitatea și specificitatea metodei. O analiză generală efectuată în 1990 a arătat că atât sensibilitatea, cât și specificitatea metodei se încadrau în limita a 85%. Astfel de cifre relativ scăzute se datorează imunității reduse la zgomot a EEG, care este evidentă în special în condițiile unității de terapie intensivă, unde pacientul este literalmente încurcat în firele echipamentelor de măsurare. Specificitatea EEG reduce fenomenul de suprimare a activității bioelectrice a creierului ca răspuns la intoxicație și hipotermie. În ciuda acestui fapt, EEG rămâne unul dintre principalele teste de confirmare, fiind utilizat pe scară largă în multe țări. Deoarece au fost descrise multe metode diferite de înregistrare a activității bioelectrice a creierului, personalul Societății Americane de Electroencefalografie a elaborat recomandări care includ standarde tehnice minime pentru înregistrarea EEG necesare pentru confirmarea liniștii bioelectrice a creierului. Acești parametri sunt prevăzuți prin lege în multe țări și includ următoarele formulări.

• Absența activității electrice a creierului este stabilită în conformitate cu ghidurile internaționale pentru cercetarea EEG în condiții de moarte cerebrală.
• Liniștea electrică a creierului este considerată o înregistrare EEG în care amplitudinea activității de la vârf la vârf nu depășește 2 μV, atunci când înregistrarea se face de la electrozi de la nivelul scalpului cu o distanță între ei de cel puțin 10 cm și cu o rezistență de până la 10 kOhm, dar nu mai puțin de 100 Ohm. Se utilizează electrozi cu ac, cel puțin 8, amplasați conform sistemului „10-20”, și doi electrozi pentru urechi.
• Este necesar să se determine integritatea comutațiilor și absența artefactelor electrozilor, neintenționate sau neintenționate.
• Înregistrarea se efectuează pe canalele encefalografului cu o constantă de timp de cel puțin 0,3 s și o sensibilitate de cel mult 2 μV/mm (limita superioară a benzii de trecere a frecvenței nu este mai mică de 30 Hz). Se utilizează dispozitive cu cel puțin 8 canale. EEG-ul se înregistrează cu derivații bipolare și monopolare. Liniștea electrică a cortexului cerebral în aceste condiții trebuie menținută timp de cel puțin 30 de minute de înregistrare continuă.
• Dacă există îndoieli cu privire la liniștea electrică a creierului, sunt necesare înregistrări EEG repetate și evaluarea reactivității EEG la lumină, sunete puternice și durere: timpul total de stimulare cu blițuri luminoase, stimuli sonori și stimuli dureroși nu este mai mic de 10 minute. Sursa blițurilor, administrate la o frecvență de la 1 la 30 Hz, trebuie amplasată la o distanță de 20 cm de ochi. Intensitatea stimulilor sonori (clicuri) este de 100 dB. Difuzorul este situat lângă urechea pacientului. Stimulii de intensitate maximă sunt generați de foto- și fonostimulatoare standard. Pentru stimulii dureroși se utilizează înțepături puternice ale pielii cu un ac.
• Un EEG înregistrat prin telefon nu poate fi utilizat pentru a determina liniștea electrică a creierului.

Astfel, utilizarea pe scară largă a EEG este facilitată de disponibilitatea largă atât a dispozitivelor de înregistrare în sine, cât și a specialiștilor care sunt competenți în această tehnică. De asemenea, trebuie menționat că EEG este relativ standardizat. Cu toate acestea, dezavantaje precum sensibilitatea scăzută la intoxicația medicamentoasă și imunitatea slabă la zgomot încurajează utilizarea suplimentară a unor tehnici mai convenabile și mai sensibile.

Studiul potențialelor evocate multimodale

Diverse componente ale curbei în timpul înregistrării potențialelor evocate acustice ale trunchiului cerebral sunt generate de părțile corespunzătoare ale căii auditive. Unda I este generată de partea periferică a analizatorului auditiv, unda II - în părțile proximale ale nervului cranian VIII, în zona de tranziție a nervuluiacustic din canalul auditiv intern în spațiul subarahnoidian, componentele III-V sunt generate de trunchiul cerebral și părțile corticale ale căii auditive. Rezultatele numeroaselor studii indică faptul că înregistrarea obligatorie a pierderii undelor de la III la V este necesară pentru a confirma moartea cerebrală. Conform diverșilor autori, componentele I-II lipsesc și în timpul înregistrării inițiale la 26-50% dintre pacienții a căror stare îndeplinește criteriile pentru moartea cerebrală. Cu toate acestea, în restul pacienților, aceste componente sunt detectate în ciuda întreruperii fluxului sanguin intracranian timp de câteva ore. Au fost propuse mai multe explicații pentru acest fenomen, cea mai convingătoare dintre acestea pare a fi următoarea presupunere: deoarece presiunea din interiorul labirintului este oarecum mai mică decât presiunea intracraniană, perfuzia reziduală este menținută în bazinul arterei labirintice după debutul morții cerebrale. Acest lucru este confirmat și de faptul că fluxul venos din cohlee este protejat de creșterea presiunii intracraniene de structurile osoase din jur. Astfel, pentru a diagnostica moartea cerebrală, este necesară înregistrarea absenței undelor III-V ale curbei. În același timp, este necesară înregistrarea undelor I sau I ca dovadă a integrității secțiunii periferice a analizatorului auditiv, mai ales dacă pacientul are o leziune craniocerebrală.

Înregistrarea SSEP permite evaluarea stării funcționale atât a trunchiului cerebral, cât și a emisferelor cerebrale. În prezent, SSEP este înregistrată ca răspuns la stimularea nervului median. Răspunsurile evocate pot fi înregistrate pe toate zonele de aferențare ascendentă. În caz de moarte cerebrală, componentele corticale ale curbei nu vor fi înregistrate, în timp ce undele N13a și P13/14 înregistrate pe procesul spinos al vertebrei C _II sunt vizibile în majoritatea cazurilor. Dacă leziunea se extinde caudal, ultima undă înregistrată va fi N13a pe vertebra C _VII. Leziunile mecanice bilaterale extinse la nivelul emisferelor sau al trunchiului cerebral pot provoca interpretari ambigue ale rezultatelor înregistrării SSEP. În acest caz, modelul de pierdere a răspunsului cortical este identic cu cel din cazul morții cerebrale. De mare interes este lucrarea autorilor japonezi care au izolat unda N18 înregistrată folosind un electrod nazogastric. Conform datelor lor, dispariția acestei componente a SSEP indică moartea medularei oblongate. În viitor, după efectuarea unor studii prospective ample și adecvate, această versiune particulară de înregistrare SSEP ar putea înlocui testul de oxigenare apneică.

Calea vizuală nu trece prin trunchiul cerebral, așadar PEV-urile reflectă doar patologia emisferelor cerebrale. În moartea cerebrală, PEV-urile indică absența unui răspuns cortical cu posibila conservare a componentei negative timpurii N50, care corespunde electroretinogramei conservate. Prin urmare, metoda PEV nu are o valoare diagnostică independentă și, în ceea ce privește domeniul de aplicare, corespunde aproximativ EEG-ului convențional, singura diferență fiind că necesită mai multă muncă și este mai dificil de interpretat.

Astfel, fiecare tip de potențiale evocate are un conținut informațional diferit în diagnosticul morții cerebrale. Cea mai sensibilă și specifică metodă este cea a potențialelor evocate acustice ale trunchiului cerebral. Următoarele în linie sunt potențialele evocate acustice ale trunchiului cerebral (SSEP), iar clasamentul este încheiat de potențialele evocate vizuale (VEP). O serie de autori propun utilizarea unui complex format din potențiale evocate acustice ale trunchiului cerebral, somatosenzoriale și VEP pentru a îmbunătăți conținutul informațional, folosind termenul „potențiale evocate multimodale” pentru a desemna acest complex. În ciuda faptului că până în prezent nu au fost efectuate studii multicentrice ample pentru a determina conținutul informațional al potențialelor evocate multimodale, astfel de studii sunt incluse ca teste de confirmare în legislația multor țări europene.

În plus, merită menționate încercările de a utiliza studiul stării reflexului de clipire folosind stimularea electrică pentru a confirma moartea cerebrală. Reflexul de clipire este identic cu reflexul cornean, utilizat în mod tradițional în diagnosticarea nivelului și profunzimii afectării trunchiului cerebral. Arcul său se închide prin partea inferioară a celui de-al patrulea ventricul, în consecință, atunci când neuronii trunchiului cerebral mor, reflexul de clipire dispare împreună cu alte reflexe ale trunchiului cerebral. Echipamentul care furnizează un impuls electric pentru a obține reflexul de clipire este inclus în compoziția standard a dispozitivului pentru înregistrarea potențialelor evocate multimodale, astfel încât înregistrarea izolată a reflexului de clipire nu a devenit răspândită.

În plus, prezintă un interes deosebit metoda de stimulare vestibulară galvanică. Aceasta constă în stimularea bilaterală a zonei procesului mastoid cu un curent continuu de 1 până la 3 mA și o durată de până la 30 s. Curentul continuu irită secțiunea periferică a analizatorului vestibular, provocând nistagmus, similar ca mecanism de dezvoltare cu nistagmusul caloric. Astfel, metoda de stimulare vestibulară galvanică poate fi o alternativă la efectuarea unui test caloric pentru leziunile canalului auditiv extern.

Metode indirecte pentru diagnosticarea morții cerebrale

Principala etapă a tanatogenezei morții cerebrale este încetarea fluxului sanguin cerebral. Prin urmare, datele cercetărilor instrumentale care confirmă absența acestuia timp de mai mult de 30 de minute pot indica cu exactitate moartea cerebrală.

Una dintre primele metode propuse pentru a stabili încetarea fluxului sanguin intracranian a fost angiografia cerebrală. Conform recomandărilor, substanța de contrast trebuie injectată în fiecare vas examinat sub presiune dublă. Semnul încetării circulației sanguine este absența fluxului de contrast în cavitatea craniană sau „fenomenul de oprire”, observat în artera carotidă internă deasupra bifurcației arterei carotide comune, mai rar - la intrarea în piramida osului temporal sau în zona sifonului și în segmentele V2 _sau V3 _ale arterelor vertebrale. Acest fenomen trebuie observat în toate cele 4 vase care alimentează creierul: artera carotidă internă și artera vertebrală. Până în prezent, nu au fost efectuate studii standardizate multicentrice speciale care ar determina cu exactitate sensibilitatea și specificitatea panangiografiei cerebrale. În ciuda acestui fapt, panangiografia cerebrală este inclusă ca unul dintre testele de confirmare în majoritatea recomandărilor clinice, în principal ca o alternativă la o perioadă de observație pe termen lung. În opinia noastră, metoda agresivă și sângeroasă a panangiografiei cerebrale, care nu este indiferentă nici măcar pentru un pacient „planificat”, este inacceptabilă într-o situație cu un pacient sever cu comă III din următoarele motive.

• Este dificil să obții consimțământul unui neuroradiolog pentru a efectua o panangiografie cerebrală la un pacient atât de grav bolnav.
• Procedura de mutare a unui pacient în stare critică în sala de angiografie este incredibil de complexă. Aceasta necesită participarea a cel puțin 3 angajați: un resuscitator, care oferă asistență manuală cu ventilație artificială; un paramedic, care controlează perfuzia cu medicamente; un infirmier, care mută patul pacientului.
• Unul dintre cele mai critice momente este transferul pacientului pe masa angiografică: în 3 din 9 observații proprii, a avut loc stop cardiac, ceea ce a necesitat defibrilare.
• Nu doar pacienții sunt expuși pericolului radiațiilor, ci și resuscitatorii, care sunt obligați să efectueze continuu ventilația mecanică manuală.
• Necesitatea administrării contrastului sub o presiune excesiv de mare din cauza edemului-tamponadă cerebrală severă la pacienții cu comă cerebrală de gradul III-IV crește spasmogenitatea, în urma căreia se poate dezvolta așa-numita pseudo-ocluzie carotidiană falsă.
• Un dezavantaj semnificativ al panangiografiei cerebrale în comparație cu metodele cu ultrasunete, teletermografia și EEG este faptul că este un studiu unic, în care angiologul primește informații despre circulația sângelui din interiorul craniului în câteva secunde. În același timp, se știe cât de diferit și variabil este fluxul sanguin cerebral al unui pacient pe moarte. Prin urmare, monitorizarea cu ultrasunete, și nu o idee pe termen scurt despre trecerea sau oprirea substanței de contrast, este cea mai informativă metodă de diagnosticare a morții cerebrale.
• Costurile economice sunt semnificativ mai mari în cazul panangiografiei cerebrale.
• Efectuarea unei panangiografii cerebrale agresive la un pacient pe moarte contrazice principiul de bază al vindecării: „Noli nосере!”
• Au fost descrise cazuri de rezultate fals negative la pacienți trepanați.

Astfel, panangiografia cerebrală, în ciuda preciziei sale ridicate, nu poate fi considerată o metodă ideală pentru confirmarea morții cerebrale.

Metodele de diagnostic radionuclidice, în special scintigrafia cu ^99m Tc sau tomografia computerizată cu emisie de foton unic cu același izotop, sunt utilizate în multe țări ca test care confirmă diagnosticul de „moarte cerebrală”. Incapacitatea izotopului de a pătrunde în cavitatea craniană odată cu fluxul sanguin, numită fenomenul „craniului gol”, se corelează aproape complet cu „fenomenul de oprire” observat în timpul panangiografiei cerebrale. Separat, merită menționat un simptom important al morții cerebrale - semnul „nasului fierbinte” , care apare din cauza evacuării sângelui din sistemul arterelor carotide interne în ramurile externe care alimentează partea facială a craniului. Acest semn, patognomonic al morții cerebrale, a fost descris pentru prima dată în 1970 și a fost ulterior confirmat în mod repetat în numeroase rapoarte. O cameră gamma mobilă este de obicei utilizată pentru scintigrafie, permițând efectuarea acestui studiu la patul pacientului.

Astfel, scintigrafia ^{cu 99m} Tc și modificările sale sunt metode de diagnostic expres extrem de precise, rapid realizabile și relativ sigure. Cu toate acestea, au un dezavantaj semnificativ - imposibilitatea evaluării efective a fluxului sanguin în sistemul vertebrobazilar, ceea ce este foarte important în prezența doar a leziunilor supratentoriale. În Europa și SUA, scintigrafia este inclusă în recomandările clinice, alături de metode care confirmă oprirea fluxului sanguin intracranian, cum ar fi panangiografia cerebrală și TCDG (vezi Capitolul 11 „Ecografia Dopplerografie și Scanarea Duplex”).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]