Moartea cerebrală - criterii clinice

Criterii clinice pentru moartea cerebrală

La prima vedere, diagnosticarea morții cerebrale nu prezintă dificultăți majore: este necesar să se demonstreze că creierul a încetat să funcționeze și că restabilirea sa este imposibilă. Cu toate acestea, importanța extraordinară a stabilirii unui astfel de diagnostic determină necesitatea unei acuratețe absolute în determinarea finală a acestei afecțiuni, motiv pentru care majoritatea studiilor privind moartea cerebrală sunt dedicate problemelor de diagnostic. În mod convențional, se pot distinge două tipuri de criterii de diagnostic - semnele clinice și interpretarea datelor paraclinice. Acestea sunt strâns legate între ele și pot fi considerate doar împreună. Criteriile clinice sunt în general recunoscute și sunt practic aceleași în întreaga lume. Studiul lor s-a bazat pe lucrările autorilor care au descris pentru prima dată moartea cerebrală. La acea vreme, semnele erau numite criterii neurologice ale morții umane:

• midriază bilaterală persistentă;
• lipsa completă de răspuns la orice stimul (areactivitate);
• absența respirației spontane la deconectarea de la ventilator timp de 5 minute;
• utilizarea obligatorie a vasopresoarelor pentru menținerea tensiunii arteriale;
• absența activității bioelectrice în creier timp de câteva ore.

Cercetările ulterioare care ar îmbunătăți acuratețea diagnosticului au fost legate în principal de observarea cazurilor de afecțiuni patologice care imită moartea cerebrală și au vizat eliminarea acestora. În 1995, în Statele Unite au fost emise cele mai recente standarde pentru diagnosticarea morții cerebrale. Acestea au doar caracter consultativ, iar acțiunile medicilor depind de legile statului.

Prin urmare, pentru stabilirea unui diagnostic de moarte cerebrală, sunt necesare în prezent următoarele semne clinice.

• Cauza dezvoltării acestei afecțiuni trebuie cunoscută cu exactitate.
• Intoxicația, inclusiv intoxicația medicamentoasă, hipotermia primară, șocul hipovolemic, coma endocrină metabolică, precum și utilizarea de narcotice și relaxante musculare, trebuie excluse.
• În timpul examinării clinice a pacientului, temperatura rectală trebuie să fie constant peste 32°C, tensiunea arterială sistolică nu trebuie să fie mai mică de 90 mm Hg (dacă tensiunea este mai mică, aceasta trebuie crescută prin administrarea intravenoasă de medicamente vasopresoare). În cazul intoxicației stabilite în urma examenului toxicologic, diagnosticul de moarte cerebrală nu se ia în considerare până la dispariția semnelor acesteia.
• Trebuie să fie prezent următorul complex de semne clinice:
  • absența completă și persistentă a conștienței (comă);
  • atonia tuturor mușchilor;
  • lipsa de răspuns la stimuli dureroși puternici în zona punctelor trigemene și a oricăror alte reflexe care se închid deasupra măduvei spinării cervicale;
  • absența reacției pupilare la lumina puternică directă. Trebuie știut că nu s-au folosit medicamente care dilată pupilele. Globii oculari sunt nemișcați;
  • absența reflexelor corneene;
  • absența reflexelor oculocefalice. Aceste reflexe nu sunt examinate în prezența unor leziuni traumatice ale coloanei cervicale sau a suspiciunii acestora;
  • absența reflexelor oculovestibulare. Pentru a studia aceste reflexe, se efectuează un test caloric bilateral. Înainte de efectuarea acestuia, este necesar să se asigure că nu există perforarea timpanelor;
  • absența reflexelor faringiene și traheale, determinată de mișcarea tubului endotraheal în trahee și tractul respirator superior, precum și la avansarea unui cateter în bronhii pentru aspirarea secrețiilor;
  • lipsa respirației spontane.

Ultimul punct ar trebui discutat mai detaliat. Este inacceptabil să se înregistreze absența respirației prin simpla deconectare de la ventilator, deoarece hipoxia care se dezvoltă în acest caz are un efect dăunător asupra organismului, în primul rând asupra creierului și inimii, așa că se utilizează testul de oxigenare apneică. Acesta se efectuează după obținerea rezultatelor examenului clinic.

• Pentru a monitoriza compoziția gazelor sanguine (pA _O2 și pA _CO2 ) _{, una dintre arterelemembrului} trebuie canulată.
• _{Înainte de deconectarea ventilatorului,} este necesară efectuarea ventilației mecanice timp de 10-15 minute într-un mod care asigură normocapnie (pCO2 ₌ 35-45 mm Hg) și hiperoxie ( _pO2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (adică 100% oxigen), ventilație pulmonară pe minut selectată corespunzător, presiune pozitivă optimă la sfârșitul expirației.
• După aceasta, ventilatorul este oprit și se administrează oxigen umidificat 100% tubului endotraheal sau de traheostomie cu o rată de 6 l/min. Etapele monitorizării gazelor sanguine sunt următoarele:
  • înainte de începerea testului în condiții de ventilație mecanică;
  • 10-15 minute după începerea ventilației mecanice cu oxigen 100%;
  • imediat după deconectarea de la ventilator, apoi la fiecare 10 minute până când nivelul de CO2 _atinge 60 _mm Hg.
• Dacă, la aceste valori sau la valori mai mari ale pCO2, mișcările respiratorii _spontane nu sunt restabilite, testul de oxigenare apneică indică faptul că centrul respirator al trunchiului cerebral nu funcționează. Când apar mișcări respiratorii minime, ventilația mecanică este reluată imediat _.

Atitudinea față de testul de apnee rămâne ambiguă. După cum se știe, testul de oxigenare apneică se efectuează după ce este constatată pierderea funcțiilor cerebrale. Nu există niciun caz înregistrat de supraviețuire sau trecere la stare vegetativă a unui pacient cu pierdere completă a funcțiilor cerebrale constatată, ci doar mișcări respiratorii care au apărut în timpul testului de oxigenare apneică. Astfel, rezultatul afecțiunii este deja predeterminat și nu este nevoie să se supună un pacient aflat în stare terminală unei proceduri dificile. În plus, se știe că testul de oxigenare apneică poate provoca dezvoltarea hipotensiunii arteriale și hipoxemiei. În acest sens, este posibilă deteriorarea organelor potrivite pentru transplant. În cele din urmă, există opinia că testul de oxigenare apneică poate provoca moartea neuronilor potențial viabili. Potrivit mai multor autori, complicațiile testului se dezvoltă în peste 60% din cazuri (hipotensiune arterială acută - 12%, acidoză - 68%, hipoxemie - 23% etc.). Pe de altă parte, testul de apnee este singura modalitate clinică de a verifica funcționarea rahidianului și, cu respectarea corectă a tuturor măsurilor de resuscitare premergătoare testului, este destul de sigur.

Astfel, comunitatea medicală nu și-a dezvoltat încă o opinie clară cu privire la necesitatea și siguranța testului de oxigenare apneică. Majoritatea cercetătorilor sunt înclinați să efectueze testul de oxigenare apneică după un examen neurologic, la sfârșitul perioadei de observație și un set de metode paraclinice care confirmă diagnosticul de „moarte cerebrală”. În SUA și în multe țări din Europa de Vest, este stabilit prin lege că, dacă apar complicații în timpul testului de oxigenare apneică, acesta poate fi înlocuit cu unul dintre testele de diagnostic care confirmă diagnosticul de „moarte cerebrală”.

Dificultățile în stabilirea diagnosticului de „moarte cerebrală” pot fi uneori asociate cu interpretarea incorectă a prezenței și formei automatismelor spinale. Acestea sunt percepute deosebit de dramatic de către personalul medical mediu și junior care lucrează în unitățile de terapie intensivă. S-a demonstrat că prezența nu numai a reflexelor tendinoase, ci și a automatismelor motorii complexe nu exclude diagnosticul de „moarte cerebrală”. Prevalența acestui fenomen este de 25-39%, iar cel mai dramatic este așa-numitul semn Lazăr - îndoirea corpului cu 40-60°, imitând ridicarea în picioare.

Automatisme și reflexe spinale la pacienții cu moarte cerebrală

Partea corpului	Semne comune
Coloana cervicală	Reflexe tonice ale gâtului: contractură spastică a mușchilor gâtului, flexie la nivelul articulației șoldului ca răspuns la rotirea capului, flexie la nivelul articulației cotului ca răspuns la rotirea capului, coborârea umărului ca răspuns la rotirea capului, rotirea spontană a capului în lateral
Membrele superioare	Extensie unilaterală - pronație. Spasme izolate ale degetelor. Flexia și ridicarea umărului, este descris un caz cu îmbinarea mâinilor.
Trunchi	Poziție corporală opistotonică asimetrică. Îndoirea trunchiului la nivelul taliei, imitând o poziție așezată. Reflexe abdominale
Membrele inferioare	Flexia degetelor ca răspuns la atingere. Fenomenul de triplă flexie. Semnul lui Babinski

Unii autori consideră că fenomenul de triplă flexie poate fi considerat un răspuns complex, nediferențiat, la stimulare. O astfel de reacție poate fi un simptom al herniei terminale în curs de desfășurare a trunchiului cerebral, excluzând diagnosticul de „moarte cerebrală”.

Afecțiuni clinice care imită moartea cerebrală

În prezent, au fost descrise afecțiuni al căror tablou clinic poate imita moartea cerebrală. Acestea includ hipotermia severă (temperatura inimii sub 28 °C), intoxicația acută, inclusiv intoxicația medicamentoasă, precum și encefalopatiile metabolice acute asociate cu disfuncția oricărui organ. Intoxicațiile medicamentoase prezintă cel mai mare interes. Diagnosticul diferențial cu acestea se efectuează constant în contextul diagnosticului clinic al „moartei cerebrale”.

Medicamente care pot îngreuna diagnosticarea morții cerebrale

Pregătire	Timp de înjumătățire, h	Amploarea acțiunii terapeutice
Amitriptilină	10-24	75-200 ng/ml
Acid valproic	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Carbamazepină	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamina	2-4	Fără date
Clonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Codeină	3	200-350 ng/ml
Cocaină	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfină	2-3	70-450 mmol/ml
Alcool	10*	800-1500 mg/l
Tiopental sodic	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanil	18-60	Fără date

* Rata de excreție este exprimată în mililitri pe oră.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]