Migrena - Diagnostic

Ca și în cazul altor cefalee primare, diagnosticul de „ migrenă ” se bazează în întregime pe plângeri și date anamnezice și, în majoritatea cazurilor, nu sunt necesare metode de cercetare suplimentare. Un interogatoriu amănunțit este baza diagnosticului corect al migrenei. Atunci când se stabilește un diagnostic, trebuie să se bazeze pe criteriile de diagnostic ale ICHD-2 (mai jos sunt criteriile de diagnostic pentru cele mai frecvente două forme: migrenă fără aură și migrenă cu aură).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Criterii de diagnostic pentru migrenă

Natura durerii: cefalee severă; intensitatea durerii crește în decurs de minute până la ore; natură pulsantă (vibratorie) a durerii; localizare unilaterală (hemicranie) mai des decât bilaterală; posibilă deplasare a localizării durerii (migrare); durere crescută odată cu activitatea fizică; durata cefaleei de la 4 la 72 de ore; periodicitatea atacurilor.

Simptome și semne asociate: intoleranță la zgomot (fonofobie); intoleranță la lumină (fotofobie); greață, vărsături; piele palidă, adesea pătoasă a feței; hipotensiune arterială; constipație; simptome ale aurei care apar la 20% dintre pacienți: fotopsii (lumini intermitente, linii zig-zag sclipitoare, fulgere); pierderea câmpului vizual (hemianopsie, scotom); amorțeală, parestezii (ale feței, mâinii sau altor părți ale corpului); dizartrie; instabilitate la mers; disforie.

Următorii factori provoacă un atac de migrenă: experiențe emoționale, stres (de obicei în faza de descărcare), somn excesiv sau lipsa somnului, zgomot, lumină puternică, ecrane TV care pâlpâie, mirosuri neplăcute, iritanți puternici ai aparatului vestibular (leagăn, mersul cu trenul, mașina, călătoriile pe mare, zborul cu avionul etc.), perioada de ovulație și menstruație, activitatea fizică, schimbările meteorologice, alcoolul, pauzele lungi între mese, constipația, unele alimente (ciocolată, cacao, lapte, brânză, nuci, ouă, roșii, citrice, alimente grase, țelină etc.), unele medicamente (contraceptive orale) etc.

Dintre toate tipurile de migrenă, cea mai frecventă (în două treimi din cazuri) este migrena fără aură (migrena simplă), care începe fără semne de avertizare, imediat cu o durere de cap. Adesea, un atac de migrenă constă în două faze.

Prima este faza fenomenelor prodromale sub forma unei scăderi a dispoziției (depresie, frică, mai rar - euforie), iritabilitate și anxietate, lăcrimare, indiferență față de tot ce este în jur, scăderea performanței, somnolență, căscat, modificări ale apetitului, greață, sete, pastozitate tisulară, edem local. Această fază durează câteva ore.

A doua fază - durerea de cap apare în orice moment al zilei (adesea în timpul somnului sau la trezire), durerea crește în decurs de 2-5 ore. Un atac de cefalee este însoțit de o scădere a pragului de excitabilitate a organelor de simț (auz, vedere). O ușoară bătaie în ușă, vorbirea cu volum normal și lumina electrică familiară devin complet insuportabile. Atingerea corpului poate deveni, de asemenea, insuportabilă.

În timpul unui atac, pacienții încearcă să se retragă, să-și bandajeze strâns capul, să bea ceai cald, cafea, să întunece camera, să se culce, să-și acopere urechile cu o pernă și să se înfășoare într-o pătură. Uneori se determină o arteră temporală umflată, pulsația acesteia fiind vizibilă cu ochiul liber. Cu o compresie puternică a acestei artere, durerea pulsantă scade. Vasele conjunctive de pe partea dureroasă sunt dilatate, ochii sunt lăcrimați, pupilele și fantele oculare sunt îngustate (simptom Bernard-Horner), umflarea țesuturilor din jurul orbitei și tâmplei apare, fața este palidă.

În timpul unui atac, durerea de cap se poate răspândi la întreaga jumătate a capului și poate include regiunea occipitală și gâtul. Durerea pulsantă se transformă într-o durere cu o senzație de „dezbinare” a capului, compresie. Atacul durează câteva ore (8-12 ore). Unii pacienți prezintă urinare abundentă (poliurie) până la sfârșitul atacului.

Frecvența atacurilor de migrenă fără aură variază, periodicitatea lor fiind individuală. De obicei, acestea se dezvoltă nu pe fondul stresului, tensiunii fizice, ci pe fondul unei relaxări ulterioare (migrenă de weekend). Atacurile de migrenă scad sau dispar în timpul sarcinii și se reiau după încetarea alăptării și reluarea menstruației.

[ 6 ], [ 7 ]

Care sunt diferitele tipuri de migrenă?

Criterii de diagnostic pentru migrena fără aură și migrena cu aură (ICHD-2, 2004)

1.1 Migrenă fără aură.

• A. Cel puțin cinci convulsii care îndeplinesc criteriile pentru BD.
• B. Durata atacurilor 4-72 ore (fără tratament sau cu tratament ineficient).
• C. Cefaleea are cel puțin două dintre următoarele caracteristici:
  • localizare unilaterală;
  • caracter pulsatoriu;
  • intensitatea durerii de la moderată la severă;
  • durerea de cap este agravată de activitatea fizică normală sau necesită oprirea acesteia (de exemplu, mersul pe jos, urcatul scărilor).
• D. Cefaleea este însoțită de cel puțin unul dintre următoarele simptome:
  • greață și/sau vărsături;
  • fotofobie sau fonofobie.
• E. Neasociat cu alte cauze (tulburări).

1.2.1. Aură tipică cu migrenă.

• A. Cel puțin două atacuri care îndeplinesc criteriile pentru BD.
• B. Aura include cel puțin unul dintre următoarele simptome și nu include slăbiciune motorie:
  • simptome vizuale complet reversibile, inclusiv pozitive (pete sau dungi pâlpâitoare) și/sau negative (deficiențe de vedere);
  • simptome senzoriale complet reversibile, inclusiv pozitive (senzație de furnicături) și/sau negative (amorțeală);
  • tulburări de vorbire complet reversibile.
• C. Cel puțin două dintre următoarele:
  • tulburări vizuale omonime și/sau simptome senzoriale unilaterale;
  • cel puțin un simptom al aurei se dezvoltă treptat pe parcursul a 5 minute sau mai mult și/sau diferite simptome ale aurei apar secvențial pe parcursul a 5 minute sau mai mult;
  • fiecare simptom are o durată de cel puțin 5 minute, dar nu mai mult de 60 de minute.
• D. Cefaleea care îndeplinește criteriile BD pentru 1.1 (migrenă fără aură) începe în timpul aurei sau în decurs de 60 de minute de la debutul acesteia.
• E. Neasociat cu alte cauze (tulburări).

Conform clasificării internaționale elaborate de Societatea Internațională de Cefalee, se disting următoarele forme clinice de migrenă:

• I - migrenă fără aură (sinonim folosit anterior - migrenă simplă) și
• II - migrenă cu aură (sinonime: migrenă clasică, asociată).

Baza pentru distingerea formelor numite este prezența sau absența unei aure, adică un complex de simptome neurologice focale care precedă un atac de durere sau care apar în punctul culminant al senzațiilor de durere. În funcție de tipul de aură, în grupul migrenelor cu aură se disting următoarele forme:

• migrenă cu aură tipică (anterior - formă clasică, oftalmică de migrenă);
• cu aură prelungită;
• migrenă hemiplegică familială;
• bazilar;
• aură migrenoasă fără durere de cap;
• migrenă cu aură cu debut acut;
• oftalmoplegic;
• migrenă retiniană;
• sindroame periodice ale copilăriei, care pot fi precursoare ale migrenei sau pot fi combinate cu aceasta;
• vertij paroxistic benign la copii;
• hemiplegie alternantă la copii;
• complicații ale migrenei:
  • starea migrenoasă;
  • migrenă accident vascular cerebral;
• migrenă care nu îndeplinește criteriile de mai sus.

Clasificarea oferă și principalele criterii de diagnostic pentru migrenă.

Migrenă fără aură

• A. Cel puțin 5 atacuri de migrenă în istoricul medical, care îndeplinesc următoarele criterii BD.
• B. Durata atacurilor de migrenă de la 4 la 72 de ore (fără tratament sau cu tratament nereușit).
• B. Cefaleea are cel puțin două dintre următoarele caracteristici:
  • localizarea unilaterală a cefaleei;
  • natura pulsantă a durerii de cap;
  • intensitate moderată sau semnificativă a durerii care reduce activitatea pacientului;
  • agravarea durerilor de cap cu muncă fizică monotonă și mers pe jos.
• G. Prezența a cel puțin unuia dintre următoarele simptome însoțitoare: greață, vărsături, fotofobie și/sau fonofobie. Este important de reținut că datele anamnestice și datele examenului obiectiv exclud alte forme de cefalee. Este foarte important să existe indicii în datele anamnestice privind o modificare a latitudinii cefaleei, deoarece prezența unei cefalee unilaterale pentru o perioadă lungă de timp necesită căutarea unei alte cauze a durerilor de cap.

Migrenă cu aură

• cel puțin 2 atacuri care îndeplinesc criteriile BC;
• Atacurile de migrenă au următoarele caracteristici:
  • reversibilitatea completă a unuia sau mai multor simptome ale aurei;
  • niciunul dintre simptomele aurei nu durează mai mult de 60 de minute;
  • durata intervalului „ușor” dintre aură și debutul cefaleei este mai mică de 60 de minute.

În funcție de caracteristicile aurei și de manifestările clinice ale unui atac de migrenă cu aură, este posibil să se determine implicarea predominantă a unei anumite zone în procesul patologic. Simptomele aurei indică o încălcare a microcirculației în teritoriul intracerebral al arterelor cerebrale.

Cea mai frecventă aură este reprezentată de tulburările de vedere cu defecte ale câmpului vizual sub formă de scotom pâlpâitor: bile sclipitoare, puncte, zig-zaguri, sclipiri asemănătoare fulgerelor care pornesc dintr-un loc strict definit. Intensitatea fotopsiilor crește în câteva secunde sau minute. Apoi, fotopsiile sunt înlocuite de scotom sau defectul câmpului vizual se extinde la hemianopsie - dreaptă, stângă, superioară sau inferioară, uneori cadran. În cazul atacurilor de migrenă repetate, tulburările de vedere sunt de obicei stereotipe. Factorii provocatori sunt lumina puternică, pâlpâirea acesteia, trecerea din întuneric într-o cameră bine luminată, cu alte cuvinte, un sunet puternic, un miros puternic.

Unii pacienți prezintă iluzii vizuale înaintea unui atac de cefalee: toate obiectele și persoanele din jur par alungite („sindromul Alice” - un fenomen similar este descris în cartea lui L. Carroll „Apis în Țara Minunilor”) sau reduse ca dimensiuni, uneori cu o modificare a strălucirii culorii lor, precum și cu dificultăți în perceperea propriului corp (agnozie, apraxie), senzație de „deja văzut” sau „niciodată văzut”, tulburări de percepție a timpului, coșmaruri, transe etc.

„Sindromul Alice” apare cel mai adesea în timpul migrenei în copilărie. Cauza aurei vizuale este discirculația în bazinul arterei cerebrale posterioare din lobul occipital și ischemia în zonele adiacente vascularizației sale (lobii parietali și temporali). Aura vizuală durează 15-30 de minute, după care apare o durere pulsatilă în regiunea fronto-temporo-gastrică, care crește în intensitate de la o jumătate de oră la o oră și jumătate și este însoțită de greață, vărsături și paloarea pielii. Durata medie a unui atac de migrenă astfel „clasică” este de aproximativ 6 ore. Seriile de atacuri repetate sunt frecvente. O astfel de migrenă se intensifică în primul și al doilea trimestru de sarcină. Mai rar, aura se manifestă prin scotom central sau paracentral și orbire tranzitorie la unul sau ambii ochi. Aceasta este cauzată de un spasm în sistemul arterial retinian central (migrenă retiniană). Ocazional, înaintea unui atac de migrenă, se observă tulburări oculomotorii tranzitorii pe o parte (ptoză, dilatare pupilă, diplopie), care sunt asociate cu o perturbare a microcirculației în trunchiul nervului oculomotor sau cu compresia acestui nerv în peretele sinusului cavernos în malformațiile vasculare. Acești pacienți necesită examen angiografic țintit.

Relativ rar, aura se manifestă prin pareze tranzitorii ale brațului sau hemipareză în combinație cu hipoestezie a feței, brațului sau a întregii jumătăți a corpului. O astfel de migrenă hemiplegică este asociată cu o tulburare a microcirculației în bazinul arterei cerebrale medii (ramurile sale corticale sau profunde). Dacă tulburarea microcirculației se dezvoltă în ramurile corticale ale acestui bazin în emisfera dominantă (în stânga la dreptaci), atunci aura se manifestă prin afazie motorie sau senzorială parțială sau completă (migrenă afazică). Tulburări de vorbire pronunțate sub formă de dizartrie sunt posibile cu discirculație în artera bazilară. Aceasta poate fi combinată cu amețeli tranzitorii, nistagmus, instabilitate la mers (migrenă vestibulară) sau cu tulburări cerebeloase pronunțate (migrenă cerebeloasă).

De asemenea, rareori, fetele cu vârste cuprinse între 12 și 15 ani dezvoltă o aură mai complexă: aceasta începe cu deficiențe de vedere (lumina puternică din ochi este înlocuită de orbire bilaterală în câteva minute), apoi apar amețeli, ataxie, dizartrie, tinitus, parestezii de scurtă durată în jurul gurii, în brațe, picioare. Câteva minute mai târziu, apare un atac de cefalee ascuțită pulsantă, în principal în regiunea occipitală, vărsături și chiar pierderea conștienței (sincopă). În tabloul clinic al unei astfel de migrene bazilare, pot exista și alte semne de disfuncție a trunchiului cerebral: diplopie, dizartrie, hemipareză alternantă etc.

Simptomele neurologice focale persistă de la câteva minute până la 30 de minute și nu mai mult de o oră. În cazul simptomelor unilaterale de pierdere a funcției cerebrale, durerea de cap intensă apare de obicei în jumătatea opusă a craniului.

În unele cazuri, aura se manifestă prin tulburări vegetative hipotalamice pronunțate, cum ar fi paroxismele simpatoadrenale, vagoinsulare și mixte, precum și prin tulburări emoțional-afective cu sentiment de frică de moarte, anxietate și îngrijorare („atacuri de panică”). Aceste variante ale aurei sunt asociate cu tulburări de microcirculație la nivelul hipotalamusului și complexului limbico-hipotalamic.

Toate tipurile de migrenă apar cu frecvențe diferite - de 1-2 ori pe săptămână, lună sau an. Rareori, apare starea de migrenă - o serie de atacuri severe, succesive, fără un interval clar distinct.

La examinarea stării neurologice a pacienților cu migrenă, se evidențiază adesea semne ușoare de asimetrie în funcțiile emisferelor cerebrale (în două treimi - pe fondul semnelor de stângăcie latentă): asimetrie în inervația mușchilor faciali (revelată la zâmbet), deviația uvulei, a limbii, anizoreflexie a reflexelor profunde și superficiale, stare vegetativă predominant vagotonică (hipotensiune arterială, paloare și pastozitate a pielii, acrocianoză, tendință la constipație etc.). Majoritatea pacienților cu migrenă au trăsături mentale cu o accentuare a personalității sub formă de ambiție, iritabilitate, pedanterie, agresivitate cu tensiune internă constantă, sensibilitate și vulnerabilitate crescute la stres, iritabilitate, suspiciune, sensibilitate, conștiinciozitate, meschinărie, tendință la temeri obsesive, intoleranță față de greșelile celorlalți, semne de depresie. Disforiile nemotivate sunt caracteristice.

În timpul studiilor suplimentare, pe craniograme se găsesc adesea semne de modificări hipertensive-hidrocefalice sub formă de creștere a modelului vascular și impresiuni degito-degetale. Anomalia Kimmerle este detectată într-o treime. EEG prezintă manifestări desincrone și disritmice. Tomografiile computerizate și prin rezonanță magnetică relevă adesea asimetrie în structura sistemului ventricular.

A fost elaborat un chestionar expres special pentru diagnosticarea rapidă a migrenei.

• Ați avut dureri de cap în ultimele 3 luni, însoțite de următoarele simptome:
  • greață sau vărsături? DA ______; NU ______;
  • Intoleranță la lumină și sunete? DA_____; NU______;
  • Ți-a limitat durerea de cap capacitatea de a munci, de a studia sau de a desfășura activități zilnice timp de cel puțin o zi? DA________; NU______.

93% dintre pacienții care au răspuns cu „DA” la cel puțin două întrebări suferă de migrene.

În majoritatea cazurilor, în timpul unui examen obiectiv nu se detectează simptome neurologice organice (observate la cel mult 3% dintre pacienți). În același timp, aproape toți pacienții cu migrenă sunt diagnosticați cu tensiune și durere într-unul sau mai mulți mușchi pericranieni (așa-numitul sindrom miofascial). În zona facială, aceștia sunt mușchii temporali și maseteri, în zona occipitală - mușchii atașați de craniu, mușchii cefei și umerilor (sindromul „umerașului”). Tensiunea și compactarea musculară dureroasă devin o sursă constantă de disconfort și durere în ceafă și gât, putând crea premisele pentru dezvoltarea unei cefalee tensionale concomitente. Adesea, în timpul unui examen obiectiv al unui pacient cu migrenă, se pot observa semne de disfuncție autonomă: hiperhidroză palmară, decolorarea degetelor (sindromul Raynaud), semne de excitabilitate neuromusculară crescută (simptomul Chvostek). După cum am menționat deja, examinările suplimentare pentru migrenă nu sunt informative și sunt indicate numai în cazul unei evoluții atipice și al suspiciunii de natură simptomatică a migrenei.

Caracteristicile stării obiective a pacienților în timpul unui atac și în starea interictală

Datele obiective în timpul unei crize cefalgice în studiul stării neurologice, așa cum s-a indicat deja, depind de forma migrenei. În același timp, prezintă interes unele studii suplimentare în timpul unui atac cefalgic: tomografia computerizată (CT), reoencefalografia (REG), termografia, starea fluxului sanguin cerebral etc. Conform termogramei, se detectează focare de hipotermie pe față, care coincid cu proiecția durerii (în mai mult de 70% din cazuri); REG în timpul unui atac reflectă practic toate fazele acestuia: vasoconstricție - vasodilatație, atonia pereților vaselor (artere și vene), dificultăți mai mult sau mai puțin pronunțate în fluxul sanguin arterial și venos. Modificările sunt de obicei bilaterale, dar mai severe pe partea durerii, deși gradul de expresie al acestor modificări nu coincide întotdeauna cu gradul durerii.

Conform datelor CT, în cazul atacurilor severe frecvente, pot apărea zone cu densitate scăzută, indicând prezența edemului țesutului cerebral, ischemie tranzitorie. În cazuri rare, ecograful M indică o expansiune a sistemului ventricular și, de regulă, deplasările ecografului M nu sunt determinate. Rezultatele examinării ecografice a fluxului sanguin în timpul unui atac sunt contradictorii, mai ales atunci când acesta este studiat în bazine diferite. În timpul unui atac de durere pe partea afectată, în 33% din cazuri, viteza fluxului sanguin a crescut în arterele carotidă comună, carotidă internă și externă și a scăzut în artera oftalmică, în timp ce la 6% dintre pacienți s-au observat modificări opuse. O serie de autori notează o creștere a vitezei fluxului sanguin cerebral în principal în bazinul ramurilor extracraniene ale arterei carotide externe în timpul durerii.

În statusul somatic, patologia cea mai frecvent detectată (11-14%) a fost cea a tractului gastrointestinal: gastrită, ulcer peptic, colită, colecistită. Acestea din urmă au servit drept motiv pentru identificarea sindromului „celor trei gemeni”: colecistită, cefalee, hipotensiune arterială.

La marea majoritate a pacienților, în perioada interictală s-a detectat un sindrom de distonie vegetativ-vasculară de intensitate variabilă: dermografism persistent roșu aprins (mai pronunțat pe partea durerii), hiperhidroză, „colier” vascular, tahicardie, fluctuații ale tensiunii arteriale, adesea în direcția scăderii acesteia sau hipotensiune arterială persistentă; tendință la reacții alergice, vestibulopatie, excitabilitate neuromusculară crescută, manifestată prin simptome de Chvostek, Trousseau-Bahnsdorf, parestezii.

Unii pacienți au prezentat simptome neurologice microfocale sub forma unor diferențe în reflexele tendinoase, hemihipalgezie, iar în 10-14% din cazuri s-au observat manifestări neuroendocrine de geneză hipotalamică (obezitate cerebrală combinată cu nereguli menstruale, hirsutism). Studiind sfera mentală, s-au constatat tulburări emoționale pronunțate, precum și unele trăsături de personalitate: anxietate crescută, tendință spre tendințe subdepresive și chiar depresive, un nivel ridicat de aspirații, ambiție, o oarecare agresivitate, trăsături comportamentale demonstrative, dorința de a se concentra pe recunoașterea celorlalți încă din copilărie și, în unele cazuri, manifestări hipocondriace.

Marea majoritate a pacienților aveau antecedente de psihogenie infantilă (familie monoparentală, relații conflictuale între părinți) și situații psihotraumatice premergătoare debutului sau exacerbarii bolii. Cercetări suplimentare în 11-22% din cazuri au relevat modificări hipertensive-hidrocefalice moderat pronunțate în craniogramă (creșterea modelului vascular, șa turcică etc.). Compoziția lichidului cefalorahidian este de obicei în limite normale.

Nu s-au constatat modificări în EEG (deși uneori se întâlnesc EEG-uri „plate” sau manifestări disritmice); ecoencefalografia este de obicei în limite normale. În perioada interictală, REG arată o scădere sau creștere a tonusului vascular, în principal în arterele carotide, o creștere sau scădere a umplerii pulsului acestora cu sânge și disfuncție (de obicei dificultate) a fluxului venos; aceste modificări sunt mai pronunțate pe partea cefaleei, deși pot lipsi cu totul. Nu s-au constatat modificări clare ale fluxului sanguin cerebral în perioada interictală, deși datele în acest sens sunt contradictorii (unii descriu o scădere, alții - o creștere), ceea ce se datorează aparent fazei studiului - curând sau târziu în perioada de după atac. Majoritatea autorilor consideră că angiospasmul provoacă o scădere a fluxului sanguin cerebral regional pentru o perioadă destul de lungă de timp (o zi sau mai mult).

Pe lângă studiile de rutină menționate mai sus, la pacienții cu migrenă se studiază starea sistemelor aferente, despre care se știe că sunt sistemele care percep și transmit senzațiile de durere. În acest scop, se studiază potențialele evocate (PE) de diferite modalități: vizuale (PEV), potențiale auditive ale trunchiului cerebral (PEATC), somatosenzoriale (PESTC), PE ale sistemului nervos trigemen (datorită rolului important al sistemului trigeminovascular în patogeneza migrenei). Analizând factorii provocatori, se poate presupune că în cazurile în care stresul emoțional are un rol prioritar, modificările din creier sunt cele care provoacă un atac de migrenă. Indicarea rolului factorului rece (frig, înghețată) dă motive să credem în rolul principal al sistemului trigemen în inițierea unui atac de migrenă. Sunt cunoscute formele de migrenă dependente de tiramină - unde, aparent, factorii biochimici joacă un rol special. Formele menstruale de migrenă indică rolul factorilor endocrini. În mod firesc, toți acești factori și alții sunt realizați pe fondul predispoziției genetice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul diferențial al migrenei

Există o serie de afecțiuni medicale care pot imita atacurile de migrenă.

I. În cazurile de migrene severe cu dureri de cap insuportabile, greață, vărsături, amețeli, atacuri nocturne, este mai întâi necesar să se excludă patologia organică a creierului:

1. tumori,
2. abcese;
3. boli inflamatorii acute, în special cele însoțite de edem cerebral etc.

În toate aceste cazuri, se atrage atenția asupra naturii diferite a durerii de cap și a evoluției acesteia, de regulă, asupra absenței factorilor menționați mai sus, caracteristici migrenei, și asupra rezultatelor pozitive ale studiilor suplimentare corespunzătoare.

II. De cea mai mare importanță sunt durerile de cap bazate pe patologia vasculară a creierului. În primul rând, acestea sunt anevrisme ale vaselor cerebrale, a căror ruptură (adică apariția hemoragiei subarahnoidiene) este aproape întotdeauna însoțită de o cefalee acută. Acest lucru este deosebit de important de reținut în cazul migrenei cu aură. Cea mai semnificativă în acest sens este forma oftalmoplegică de migrenă, care este adesea cauzată de un anevrism al vaselor de la baza creierului. Evoluția tabloului clinic în viitor: starea generală severă, simptomele meningeale, simptomele neurologice, compoziția lichidului cefalorahidian și datele din studiile paraclinice suplimentare ajută la diagnosticul corect.

III. Este important să se efectueze diagnosticul diferențial și în cazul următoarelor boli:

1. Arterita temporală (boala Horton). Caracteristici comune ale migrenei: durere locală în zona tâmplelor, uneori radiind la întreaga jumătate a capului, adesea dureroasă, dar constantă, dar poate crește în atacuri (în special cu tensiune, tuse, mișcări ale maxilarului). Spre deosebire de migrenă, palparea relevă compactarea și pulsația crescută a arterei temporale, durerea acesteia, dilatarea pupilei pe partea dureroasă; scăderea vederii; mai frecventă la vârste înaintate decât în cazul migrenei. Se observă temperatură subfebrilă, VSH crescută, leucocitoză, există semne de afectare a altor artere, în special a arterelor oculare. Este considerată o boală locală a țesutului conjunctiv, colagenoză locală; semnele histologice specifice sunt arterita cu celule gigante.
2. Sindromul Tolosa-Hunt (sau oftalmoplegie dureroasă), asemănător migrenei prin natura și localizarea durerii. Durerea acută de natură arzătoare, lacrimală, localizată în regiunea fronto-orbitală și în interiorul orbitei, durează câteva zile sau săptămâni cu intensificare periodică, însoțită de leziuni ale nervului oculomotor (ceea ce este important de luat în considerare atunci când se compară cu forma de migrenă asociată oftalmoplegiei). Procesul implică și nervii care trec prin fisura orbitală superioară: abducens, trohlear, ramura orbitală a nervului trigemen. Se detectează tulburări pupilare, cauzate de hipersensibilitatea prin denervare a mușchiului capilar, fapt confirmat prin testul adrenalină-cocaină. Studii suplimentare nu au relevat nicio altă patologie. Până în prezent, cauza nu a fost clar stabilită: există opinia că acest sindrom apare din cauza compresiei zonei sifonului de către un anevrism la baza creierului. Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră că cauza este periarterita carotidiană intracavernoasă în zona sinusului cavernos - fisura orbitală superioară sau combinația acestora. Temperatura subfebrilă, leucocitoza moderată și VSH crescută, precum și eficacitatea terapiei cu steroizi, indică periarterita regională.

IV. Următorul grup îl reprezintă bolile cauzate de afectarea organelor situate în zona capului și a feței.

1. Durerile de cap asociate cu patologia oculară, în principal glaucom: durere ascuțită, acută în globul ocular, periorbitală, uneori în zona tâmplelor, fotofobie, fotopsii (adică aceeași natură și localizare a durerii). Cu toate acestea, lipsesc alte semne de durere migrenoasă și, cel mai important, presiunea intraoculară este crescută.
2. Următoarele forme sunt, de asemenea, semnificative:
   1. Cefaleea pulsantă bilaterală poate însoți rinita vasomotorie, dar fără atacuri tipice: există o legătură clară cu apariția rinitei, congestiei nazale, cauzată de anumiți factori alergici;
   2. În sinuzită (sinuzită frontală, sinuzită maxilară) durerea este de obicei locală, deși se poate răspândi la „întregul cap”, nu are un curs asemănător unui atac, apare zilnic, crește de la o zi la alta, se intensifică, mai ales în timpul zilei, și durează aproximativ o oră, nu are un caracter pulsatil. Se relevă semne rinologice și radiologice tipice;
   3. în cazul otitei, poate exista și hemicranie, dar de natură plictisitoare sau tragică, însoțită de simptome caracteristice acestei patologii;
   4. Sindromul Costen poate provoca dureri ascuțite și intense în articulația temporomandibulară, uneori afectând întreaga jumătate a feței; durerea nu este pulsantă sau paroxistică și este provocată de mestecat sau vorbit. Există o durere evidentă la palpare în zona articulară, cauzată de o afecțiune articulară, malocluzie sau o proteză defectuoasă.

Mai mulți autori disting un sindrom de durere facială vasculară sau, așa cum este mai des numit, carotidinie. Acesta este cauzat de deteriorarea plexurilor periarteriale ale arterei carotide externe, nodul carotidian și se poate manifesta sub două forme:

1. Debut acut la vârste tinere sau mijlocii; apare o durere pulsatilă arzătoare în obraz, regiunea submandibulară sau temporomandibulară, se observă sensibilitate la palparea arterei carotide, în special în apropierea bifurcației acesteia, ceea ce poate accentua durerea facială. Durerea durează 2-3 săptămâni și, de regulă, nu reapare (aceasta este o caracteristică foarte importantă care o distinge de forma facială a migrenei).
2. O altă formă de carotidinie este descrisă, mai des la femeile în vârstă: atacuri de durere pulsantă, arzătoare în jumătatea inferioară a feței, maxilarul inferior, care durează de la câteva ore până la 2-3 zile, recurente cu o anumită periodicitate - de 1-2 ori pe săptămână, lună, șase luni. În acest caz, artera carotidă externă este acut tensionată, dureroasă la palpare, observându-se pulsația sa crescută. Vârsta, natura durerii, absența eredității, prezența modificărilor vasculare obiective în timpul examinării externe și palpării ne permit să distingem această formă de migrena adevărată. Există opinia că natura acestei suferințe este infectio-alergică, deși nu există febră și modificări ale sângelui și nu se observă niciun efect semnificativ al terapiei hormonale (este ameliorată de analgezice). Geneza acestui sindrom nu este pe deplin clară. Este posibil ca orice nocivitate - iritație cronică, procese inflamatorii locale, intoxicație - să poată sta la baza carotidiniei. Nu trebuie să uităm de grupul nevralgiilor craniofaciale, care include în principal nevralgia de trigemen, precum și o serie de alte nevralgii mai puțin frecvente: nevralgia occipitală (nevralgia nervului occipital mare, nevralgia suboccipitală, nevralgia nervului Arnold), nervii occipitali mici, glosofaringieni (sindromul Weisenburg-Sicard) etc. Este necesar să ne amintim că, spre deosebire de migrene, toate aceste dureri sunt caracterizate de severitate, „rapiditate fulgerătoare”, prezența punctelor de declanșare sau a zonelor de „declanșare”, anumiți factori provocatori și absența semnelor tipice ale durerilor migrenoase (menționate mai sus).

De asemenea, este necesar să se diferențieze migrena fără aură de cefaleea tensională, care este una dintre cele mai frecvente forme de cefalee (peste 60% conform statisticilor mondiale), în special de forma sa episodică, care durează de la câteva ore până la 7 zile (în timp ce în forma cronică durerile de cap sunt zilnice) de la 15 sau mai multe zile, pe an - până la 180 de zile). La efectuarea diagnosticului diferențial, se iau în considerare următoarele criterii de diagnostic pentru cefaleea tensională:

1. localizarea durerii - bilaterală, difuză cu predominanță în regiunile occipital-parietală sau parietal-frontală;
2. natura durerii: monotonă, apăsătoare, ca o „cască”, „cască”, „cerc”, aproape niciodată pulsantă;
3. intensitate - moderată, puternic intensă, de obicei nu crește odată cu efortul fizic;
4. simptome însoțitoare: rar greață, dar mai des pierderea poftei de mâncare până la anorexie, rar foto- sau fonofobie;
5. o combinație de cefalee tensională cu alte sindroame algice (cardialgie, abdomengie, dorsalgie etc.) și sindrom psihovegetativ, cu predominanță a tulburărilor emoționale de natură depresivă sau anxio-depresivă; durere în mușchii pericranieni și mușchii zonei cervicale, gâtului și umerilor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]