Glomerulonefrită membranoasă (nefropatie membranoasă)

Glomerulonefrita membranoasă (nefropatia membranoasă) este caracterizată prin îngroșarea difuză a pereților capilari glomerulari, asociată cu depunerea subepitelială difuză de complexe imune, scindarea și duplicarea membranelor glomerulare (MBG). Proliferarea celulară este redusă sau inexistentă. Antigenul responsabil pentru formarea complexelor imune în nefropatia membranoasă primară este necunoscut.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Frecvența nefropatiei membranoase printre toate tipurile morfologice de nefrită este, conform diverșilor autori, de 3-15%. Conform lui P. Zucchelli și S. Pasquali (1998), din cele 4060 de biopsii efectuate pe parcursul a 25 de ani, nefropatia membranoasă a fost constatată în 319 cazuri (7,8%).

Glomerulonefrita membranoasă (nefropatia membranoasă) se dezvoltă la orice vârstă, mai des la adulți (în special la vârsta de 30-50 de ani) decât la copii. Apare mai des la bărbați decât la femei și este mai severă. La adulți, nefropatia membranoasă este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic (20-40% din cazuri), la copiii cu sindrom nefrotic se observă în mai puțin de 1% din cazuri.

La majoritatea pacienților, principalele simptome ale glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase) sunt sindromul nefrotic, mai rar proteinuria fără sindrom nefrotic. Microhematuria este posibilă la 25-40% dintre pacienți. Macrohematuria și hipertensiunea arterială sunt rareori observate la debutul bolii, ulterior hipertensiunea arterială se dezvoltă la 20-50% dintre pacienți. Conținutul de complement seric este aproape întotdeauna normal, rareori redus (de exemplu, în cazurile asociate etiologic cu hepatita virală B sau lupusul eritematos sistemic).

În cazul acestui tip de nefrită, este adesea posibil (la 30-35% dintre pacienți) să se stabilească o legătură cu antigene cunoscute - VHB, tumori, medicamente.

În acest sens, în practica clinică, este necesară examinarea deosebit de atentă a pacienților cu nefropatie membranoasă pentru a detecta, eventual, în primul rând, o tumoră (în special a plămânilor, rinichilor), o infecție cu virusuri hepatite etc.

O altă caracteristică este asocierea frecventă cu diverse boli sistemice și de altă natură: lupus eritematos sistemic, tiroidită autoimună, sindrom Sjögren, diabet zaharat, psoriazis etc.

La pacienții cu nefropatie membranoasă cu sindrom nefrotic, complicațiile trombotice se dezvoltă mai des decât în alte variante morfologice ale glomerulonefritei.

RC Atkins și R. Bellomo (1993), pe baza observațiilor lor și a datelor din literatura de specialitate, oferă următoarele cifre privind frecvența trombozei la pacienții cu nefropatie membranoasă: tromboză a venei renale - la 29%, embolie pulmonară - la 17% și tromboză profundă a extremităților - la 17%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze glomerulonefrită membranoasă (nefropatie membranoasă)

Infecții	Tumori	Medicamente
Hepatita B, C Malarie Tuberculoză Schistosomiază Filarioză Sifilis Echinococoză	Cancer la rinichi, plămâni și intestin Limfoame Leucemie limfocitară cronică	D-penicilamină Preparate de aur Captopril AINS

Evoluția glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase) este relativ favorabilă (în special la femei), remisiunile spontane fiind posibile. Insuficiența renală se dezvoltă doar la 50% dintre pacienți. S. Hogan și colab. (1995), pe baza unei meta-analize a numeroaselor rapoarte publicate, citează următoarea frecvență a insuficienței renale terminale recurente: 14% după 5 ani, 35% după 10 ani și 41% după 15 ani. Următorii factori influențează negativ prognosticul: sexul masculin; vârsta peste 50 de ani; sindromul nefrotic sever; proteinuria peste 10 g/zi; hipertensiunea arterială; creșterea precoce a creatininei serice (în primii 3-5 ani); modificări tubulointerstițiale severe; absența remisiunilor (spontane sau după tratament).

Nefropatia membranoasă recidivează la nivelul grefei la aproximativ 10% dintre pacienți și se poate dezvolta, de asemenea, în cazul unei grefe renale de novo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratament glomerulonefrită membranoasă (nefropatie membranoasă)

Tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase) va fi diferit la pacienții cu și fără sindrom nefrotic.

Pacienții fără sindrom nefrotic cu funcție renală normală nu necesită terapie imunosupresoare, deoarece riscul de a dezvolta insuficiență renală este minim și nu există riscul de complicații asociate cu sindromul nefrotic. Acești pacienți trebuie monitorizați periodic pentru a detecta prompt o creștere a tensiunii arteriale, a proteinuriei și a creatininei.

În cazul proteinuriei peste 1,5-2,0 g/zi, sunt indicați inhibitori ai ECA, care reduc proteinuria și încetinesc progresia bolii, iar în cazul nivelurilor crescute de colesterol, medicamente hipolipemiante.

La pacienții cu sindrom nefrotic și funcție renală prezervată, abordările terapeutice sunt diferite.

În general, se acceptă să se ofere acestor pacienți o terapie simptomatică adecvată: diuretice, inhibitori ai ECA - pentru reducerea proteinuriei și încetinirea procesului, dacă este necesar - alte medicamente antihipertensive, hipolipemiante, anticoagulante pentru prevenirea complicațiilor trombotice (opiniile privind acest din urmă efect sunt mixte).

Necesitatea utilizării imunosupresoarelor este cea mai controversată problemă în tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase).

O serie de cercetători consideră că MN are un prognostic foarte favorabil, prin urmare pacienții nu ar trebui supuși unei terapii periculoase, cu excepția situațiilor în care se dezvoltă disfuncție renală, proteinurie severă (>10 g/zi) sau manifestări severe de NS, agravând starea pacientului.

Susținătorii terapiei imunosupresive favorizează tratamentul precoce, deoarece o anumită proporție de pacienți pot dezvolta insuficiență renală și complicații severe ale sindromului nefrotic (în special tromboză și alte evenimente cardiovasculare). Inițierea tardivă a terapiei, când apar insuficiență renală și modificări tubulointerstițiale, este mai puțin eficientă; în plus, pacienții cu insuficiență renală prezintă un risc mai mare de complicații ale terapiei imunosupresive. Considerăm că terapia activă este indicată pentru toți pacienții cu MN și sindrom nefrotic.

Datele din studii recente ample indică faptul că supraviețuirea renală la 10 ani a pacienților netratați cu MN și sindrom nefrotic este de 60-65%. Remisiile spontane (complete sau parțiale) ale sindromului nefrotic se dezvoltă la 38% dintre pacienții netratați, dar în majoritatea cazurilor apar abia după 2 ani de sindrom nefrotic și sunt extrem de instabile.

Principalii factori care prezic într-o anumită măsură prognosticul renal au fost stabiliți: cel mai mare risc de a dezvolta insuficiență renală profesională este la bărbații în vârstă, pacienții cu proteinurie crescută și persistentă (>1 g/zi), scădere inițială a funcției renale, glomeruloscleroză focală și modificări tubulointerstițiale severe. În același timp, este imposibil de prezis cu certitudine care pacienți vor dezvolta remisie spontană.

Rezultatele diferitelor metode de tratament al glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase)

În ceea ce privește metodele de terapie activă (imunosupresoare), se preferă citostaticele (medicamente alchilante) sau o combinație de glucocorticoizi și citostatice.

Cele mai bune rezultate au fost obținute într-un studiu multicentric italian, desfășurat pe o perioadă de 10 ani: tratamentul de 6 luni cu alternanță lunară de metilprednisolon și clorbutină (regim cu S. Ponticelli), comparativ cu tratamentul simptomatic, a crescut frecvența remisiunilor sindromului nefrotic de 2 ori (62% și, respectiv, 33%) și a redus frecvența insuficienței renale cronice (8% și 40% după 10 ani).

Cu excepția a două studii necontrolate efectuate pe un număr mic de pacienți, nu există date care să susțină eficacitatea azatioprinei.

O posibilă alternativă la combinația de prednisolon și clorbutină este tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase) cu corticosteroizi sau ciclosporină în monoterapie.

Corticosteroizii sunt utilizați mai rar în monoterapie. La 5-10% dintre pacienți, remisia se poate instala într-o perioadă scurtă de timp, dar în majoritatea cazurilor, corticosteroizii trebuie utilizați în doze mari pentru o perioadă lungă de timp pentru a o obține.

Se recomandă administrarea de prednisolon o dată la două zile (200 mg la fiecare 48 de ore) timp de 6-12 luni.

Pulsurile intravenoase de metilprednisolon (1 g timp de 3 zile - în prima, a treia și a cincea lună) pe fondul administrării de prednisolon o dată la două zile (0,5 mg/kg la fiecare 48 de ore) reprezintă un alt regim bine tolerat, deși mai puțin eficient decât combinația de prednisolon și clorbutină.

În studiile clinice necontrolate, ciclosporina a provocat remisiuni complete ale sindromului nefrotic în 20% din cazuri și remisiuni parțiale în alte 25% din cazuri, dar după întreruperea administrării ciclosporinei, majoritatea pacienților au dezvoltat rapid recidive. La unii pacienți, remisia poate fi menținută pentru o perioadă lungă de timp cu doze relativ mici [3,0-3,5 mg/kg/zi], iar prin retragerea lentă a medicamentului, riscul de exacerbare este redus semnificativ.

Tratamentul glomerulonefritei membranoase (nefropatiei membranoase) la pacienții vârstnici

Prognosticul renal la persoanele cu vârsta peste 65 de ani este de obicei mai slab decât la persoanele mai tinere. Cu toate acestea, în observațiile lui P. Passerini (1993) și S. Rollino (1995), rezultatele terapiei de 6 luni cu MP și clorbutină la persoanele cu vârsta peste și sub 65 de ani nu au diferit semnificativ. În același timp, efectele secundare la vârstnici au fost mai frecvente și mai severe, prin urmare, în terapia imunosupresoare, dozele de medicamente ar trebui să fie mai mici la vârstnici decât la tineri.

Abordările terapeutice pentru pacienții cu insuficiență renală sunt aceleași ca și pentru pacienții cu funcție renală normală. Cu toate acestea, din cauza sensibilității ridicate a acestor pacienți la efectele secundare ale imunosupresoarelor, tratamentul trebuie inițiat numai dacă există o șansă reală de succes.

Pulsurile de metilprednisolon urmate de prednisolon oral în doze moderate la unii pacienți cu insuficiență renală contribuie la o scădere tranzitorie a nivelului creatininei. Rezultate mai încurajatoare au fost obținute cu tratament pe termen lung (1-2 ani) cu ciclofosfamidă sau cu tratament de 6 luni cu metilprednisolon și clorbutină, dar pentru a reduce toxicitatea, doza de MP trebuie redusă la 0,5 g intravenos, iar clorbutină - 0,1 mg/kg x zi.

În cazul contraindicațiilor pentru terapia imunosupresoare activă sau dacă aceasta este ineficientă, este indicat tratamentul cu inhibitori ai ECA, medicamente hipolipemiante, dipiridamol și, eventual, heparină.

Indicații pentru tratamentul pacienților cu nefropatie membranoasă cu insuficiență renală lent progresivă

Indicator	Trata	Nu tratați
Creatinină	<4,5 mg%	>4,5 mg%
Ecografia renală:
Dimensiune	Subnormal	Scăzut
Ecogenitate crescută	Moderat	Exprimat
Biopsie renală:
Scleroză mezangială	Moderat	Exprimat
Fibroză interstițială	Moderat	Exprimat
Depozite imune	Proaspăt	Nici unul