Limfomul mediteranean al intestinului subțire: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În cazurile de displazie pronunțată a țesutului limfoid și limfoame maligne de diferențiere plasmocitară, se observă adesea gamapatii monoclonale. În acest caz, natura gamapatiilor corespunde, de regulă, secreției de plasmocite din câmpul în care se dezvoltă limfomul.

Printre hemoblastozele paraproteinemice care afectează selectiv intestinul subțire, cea mai frecventă este limfomul Seligmann, descris de el și coautorii săi în 1968. Denumirile acestei boli găsite în literatura de specialitate caracterizează simptomele sale eterogene: „limfom Seligmann”, „forma intestinală a bolii cu lanțuri a grele”, „limfom primar al intestinului subțire superior”, „limfom din Orientul Mijlociu”, „limfom mediteranean”; conform nomenclaturii OMS - „boală imunoproliferativă a intestinului subțire”.

În ciuda descrierii detaliate a cazurilor cu un tablou clinic și morfologic unic, în literatura de specialitate nu există opinii stabilite cu privire la etiologia și patogeneza acestui limfom. Ipotezele existente se bazează pe posibilul rol al stimulării antigenice locale pe termen lung a intestinului subțire de către microorganisme în zonele cu o incidență ridicată a infecțiilor intestinale, precum și pe predispoziția genetică a pacienților, impactul unui virus oncogen similar ca structură cu gena care controlează sinteza IgA.

Această boală apare în principal în deceniile a 2-a și a 3-a de viață, la bărbați - de 1,7 ori mai des decât la femei.

Patologia se bazează pe dezorganizarea primară a sistemului limfocitopoietic al celulelor B, cu infiltrare excesivă caracteristică a mucoasei intestinului subțire (mai rar organele în care se sintetizează și IgA - nazofaringe, bronhii) cu celule în care se determină imunoglobulina patologică. Întreruperea sintezei proteinelor se exprimă prin absența completă a lanțurilor ușoare α și β ale imunoglobulinei în structura moleculei și prin formarea de lanțuri grele α defecte, cărora le lipsește fragmentul Fd. Modificări similare se observă și în ganglionii limfatici regionali. Doar 10-25% din limfoamele descrise apar cu apariția unei componente monoclonale IgA în sânge. Această caracteristică ne permite să considerăm această boală ca fiind una dintre cele trei variante imunochimice ale bolii lanțurilor grele: lanțurile α (Seligmann), mult mai puțin frecvente boli ale lanțurilor γ (Franklin) și lanțurilor FT (Forte).

În prima etapă, predomină simptomele de absorbție afectată. Pacienții se plâng de scaune moi de 10-15 ori pe zi, dureri abdominale, greață, vărsături, aceste simptome fiind observate de câteva luni înainte de a solicita asistență medicală. Pielea este palidă, ușor descuamată, sunt prezente acrocianoză și epuizare severă. Deficitul de greutate corporală este de 13-27 kg. Ganglionii limfatici cervicali, axilari și inghinali sunt ușor măriți în unele cazuri. Ficatul nu este mărit. În observații izolate, splina este implicată în proces, cu o ușoară mărire a acesteia. Palparea relevă durere în toate părțile abdomenului, în special în jurul buricului. Abdomenul este balonat, există o senzație de „pastă” sub braț. Cecumul este umflat cu gaze, se aud bubuituri și zgomote de stropire. Scaunul este lichid, verde închis, până la 2500 g pe zi. În sângele periferic - anemie moderată, trombocitopenie până la 9x10 ¹¹ /l, numărul de leucocite variază (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) în funcție de inflamația însoțitoare. VSH-ul este accelerat la 25-54 mm/h. Cantitatea de proteine totale este de la 24,5 la 59,6 g/l; albumine - 40-45%; globuline: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; potasiu sanguin - 2,5-3,7; sodiu - 120-126 mmol/l. Într-un studiu imunologic al limfocitelor din sângele periferic - o scădere moderată a numărului de celule T și o creștere a limfocitelor B.

În timpul examinării cu raze X, pe fundalul pliurilor extinse ale membranei mucoase a jejunulului, sunt vizibile multiple defecte de umplere rotunde și ovale, neclare, pe alocuri care se îmbină, cu un diametru de 0,5-0,8 cm, care creează un relief nodular. Pe alocuri, intestinul poate fi contractat spasmodic, iar ganglionii limfatici regionali măriți pot forma mici depresiuni în peretele intestinal.

În timpul examinării endoscopice, membrana mucoasă a duodenului și secțiunile inițiale ale jejunulului este laxă și roșu-gri.

La determinarea imunoglobulinelor prin metoda imunodifuziei radiale, se poate detecta o scădere a IgG și IgM și o creștere semnificativă a IgA până la 4400 x 10³ ^UI /l), însă un studiu cu ser monospecific pentru IgA va indica o cantitate moderată de IgA normală și o cantitate semnificativă de monomeri ai săi defectivi - lanțuri grele, care pot fi eterogene în ceea ce privește mobilitatea electroforetică și greutatea moleculară. Lanțurile α libere, precum și compușii acestora, pot fi determinați în conținutul duodenal, salivă, fecale, urină.

Examinarea histologică a unei biopsii a mucoasei intestinului subțire relevă netezirea vilozităților, compresia criptelor, infiltrarea stratului propriu de către celule cu grade diferite de plasmatizare, pe alocuri de către plasmocite mature, pe alocuri în infiltrat există celule care nu prezintă semne clare de diferențiere, în citoplasma cărora se găsesc incluziuni cristaloide, a căror natură nu este determinată. Modificările ganglionilor limfatici pot fi destul de diverse: în stadiul inițial, apare imaginea hiperplaziei reactive a țesutului limfoid cu un număr crescut de plasmocite, ulterior, cu biopsii repetate, se pierde modelul foliculilor, imunoblastele încep să predomine printre limfocitele mici, ceea ce, pe fondul proliferării capilarelor zonelor paracorticale, creează o imagine asemănătoare limfadenopatiei angioimunoblastice. Caracteristică acestei variante de limfom este prezența unor forme celulare particulare printre limfocite, plasmablaste și imunoblaste, uneori asemănătoare cu celulele Pirogov-Langhans, Sezary și Berezovsky-Sternberg, ceea ce în unele cazuri duce la un diagnostic eronat de limfogranulomatoză sau reticulosarcom. Predominanța imunoblastelor cu semne evidente de atipie nucleară indică dezvoltarea limfosarcomului imunoblastic. În membrana mucoasă a intestinului subțire și a ganglionilor limfatici se determină, de asemenea, incluziuni amorfe sau cristaloide intercelulare caracteristice bolii lanțurilor grele, care percep și nu percep hematoxilină, având o reacție PAS pozitivă.

Tratamentul formelor izolate de limfom al intestinului subțire implică excizia segmentului afectat de tumoră în țesuturile sănătoase. Cu toate acestea, experiența disponibilă în tratarea acestei boli indică un efect terapeutic semnificativ în urma utilizării pe termen lung a tetraciclinei, timp de până la 1 an sau mai mult. Dacă tratamentul este început în stadiul I al bolii, remisia poate fi obținută în decurs de mai mulți ani. Mecanismul acestui efect rămâne neclar. În plus, se recomandă administrarea de vincristină, ciclofosfamidă și prednisolon în combinație cu acestea. Utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor singuri nu provoacă remisie.

Când boala progresează spre stadiul II „blastic”, când infiltrarea peretelui intestinal de către celulele limfosarcomului se extinde la toate straturile, crește riscul de perforare a peretelui intestinal și peritonită. Generalizarea tumorii la ganglionii limfatici periferici dictează necesitatea unei abordări a tratamentului conform schemelor destinate limfoamelor maligne de grad înalt.

Evoluția bolii este însoțită de modificări degenerative pronunțate ale organelor interne, contribuind la dezvoltarea complicațiilor infecțioase (pneumonie abcesantă, inflamația membranelor cerebrale, sindrom hemoragic), care sunt cauzele decesului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]