Leucemia la copii

Leucemia la copii este un nume comun pentru tumorile maligne provenite din celulele hematopoietice, care reprezintă aproximativ 1/3 din totalul morbidității oncologice la copii. Morbiditatea oncologică (leucemie, limfoame și tumori solide) în Ucraina este de aproximativ 15 de cazuri pe an la 10.000 de copii și adolescenți, care în cifre absolute reprezintă peste 15.000 de copii nou infectați pe an. 

Incidența leucemiei în diferite regiuni variază de la 4 la 5 la 100.000 de copii sub vârsta de 15 ani cu un vârf la vârsta de 3.5-4 ani. În același timp, 75% dintre pacienți - copii cu limfoblastică acută (ALL); 15-20% - cu leucemie acută non-limfoblastică (ONL); 1-3% - cu leucemie mieloidă cronică (LMC); restul - cu variante non-identificabile de leucemie acută (AL).

Leucemia acută - grup eterogen de boli neoplazice ale sistemului sanguin (leucemie), la care celulele tumorale primare ale măduvei osoase, având origine hematopoietică, cu suprimarea hemopoiesis normale și infiltrarea diferitelor țesuturi și organe, celule tumorale.

Prima descriere a unui pacient cu leucemie a făcut un medic francez, Alfred Velpeau, care în 1827 tratat un florar în vârstă de 63 de ani, cu slăbiciune severă, febră, hepatosplenomegalie și pietre în tractul urinar. Velpo a remarcat similitudinea sângelui acestui pacient cu fulgi de ovăz lichid și a sugerat că boala este asociată cu anumite "corpusculi albe din sânge". Termenul "leucemie" (tradus din limba greacă ca "belokorie") a fost introdus în utilizarea științifică în 1856 de patologul german Rudolf Virchow. Ca Virchow nu a explicat motivul pentru creșterea bruscă a numărului de globule albe (leucocite), el a declarat pur și simplu UWI-erat imagine în sângele periferic. După ce în 1920 au fost obținute date privind patogeneza bolii, oamenii de stiinta sovietici (Ellerman, Kassirsky) pentru a descrie boala a oferit noi termeni - „leucemie“ și „tumori maligne hematologice“, care, în opinia lor, mai mult, în conformitate cu esența bolii, deoarece Boala nu se găsește la toți pacienții, iar boala însăși nu este asociată cu sânge, ci cu măduva osoasă. În alte limbi europene, până în prezent, termenul tradițional Virkhian "leucemie" este păstrat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Epidemiologia leucemiei la copii

Frecvența apariției leucemiei acute în copilărie este de 2-5 cazuri la 100 de persoane cu handicap în rândul copiilor pe an. În acest caz, leucemia limfoblastică acută (ALL) apare în 75-85% din cazurile de leucemie la copii, ceea ce o face cea mai comună boală oncologică în copilărie. Cu frecvența cea mai mare, ALL se găsește la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani. Mai mulți băieți sunt mai predispuși să se îmbolnăvească în comparație cu fetele (1,3: 1).

Leucemia acută non-limfoblastică (ONLL) apare cu o frecvență de 0,6-0,8 cazuri la 100 000 de copii și reprezintă 18-20% din totalul leucemiilor la copii. La adulți, ONLL este cea mai comună formă de leucemie, reprezentând 70% din cazuri. Vârsta medie a bolnavilor este de 60 de ani. La copii, ONLL este mai frecventă în primii ani de viață, mai des la băieți.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Cauzele leucemiei la copii

Se știe că leucemia acută este o boală "clonală". Mutația care apare în celula hematopoietică conduce la o eșec al diferențierii sale în stadiul celor mai imature forme (așa-numitele blasturi) cu proliferarea lor ulterioară. În acest caz, se formează o tumoare malignă, care înlocuiește măduva osoasă și previne formarea normală a sângelui. Celulele tumorale (blasturile) apar din măduva osoasă în sânge și cu răspândirea lor curentă în întreg corpul, provocând infiltrarea leucemiei a diferitelor țesuturi și organe. Penetrarea blasturilor prin bariera hemato-encefalică cu infiltrarea ulterioară a celulelor blastice ale membranelor și ale substanței din creier se numește neuroleucemie.

Toate celulele tumorale au unificate semne biochimice, morfologice, imunologice, care demonstrează originea lor comună dintr-o celulă mutantă. Principala întrebare este care sunt cauzele acestei mutații somatice, precum și incapacitatea sistemelor de apărare ale corpului de a rezista procesului tumoral.

În cele mai multe cazuri, este imposibil de a găsi oricărui factor cauzal în boala la pacienții individuali. Fiabil putem vorbi doar despre mai mulți factori de risc. Este cunoscut faptul că incidența tuturor la copii a crescut dramatic în Japonia, după bombardarea Hiroshima și Nagasaki. In prezent, cu toate acestea, nici o dovadă a efectului de doze mici de radiatii (cum ar fi razele X) asupra dezvoltării leucemiei acute. Utilizarea de radioterapie, chimioterapie, in special medicamente cum ar fi etoposid, teniposid, ciclofosfamida (ciclofosfamidă), procarbazină clorhidrat (procarbazina), pentru tratamentul unui cancer la unii pacienți conduce prin ani la 2-9 dezvoltarea leucemiei acute (majoritatea ONLL ), care are proprietăți speciale. Acest fapt a permis să aloce ONLL secundar o opțiune separată pentru leucemie acută în clasificarea modernă.

Celulele B-ALL sunt asociate cu o infecție cauzată de virusul Epstein-Barr. Rolul altor virusuri, în special retrovirusuri care cauzeaza leucemie la animalele de laborator, precum și responsabil pentru dezvoltarea de T-leucemie a adulților, în geneza leucemiei acute la copii nu a fost dovedită.

Leucemie acută semnificativ mai frecvente apare la persoanele cu anumite boli genetice. Acest lucru este în primul rând bolile de repararea ADN-ului, cum ar fi anemia Fanconi, sindromul Bloom, sindromul Nijmegen și altele. Când imunodeficiențe primare (ataxia-telangiectazia Louis Barr, X-linked agamaglobulinemia, imunodeficiență severă combinată, și altele). Suferă în principal imunitatea tumorală, care duce la dezvoltarea de tumori maligne. Mai des decât media din populație, leucemie acută apare la copii cu alte boli genetice, cum ar fi sindromul Down.

Ce cauzează leucemia la un copil?

Simptomele leucemiei la copii

Simptomele clinice de leucemie acută la copii au foarte variabile și formată din simptome care rezultă dintr-o tumoare de substituție de măduvă osoasă (și încetarea datorită acestei hematopoieza normale) și infiltrarea simptomelor blaști (celule tumorale) organe și țesuturi. La evaluarea stării clinice a pacientului, se disting următoarele sindroame.

Sindromul anemic: slăbiciune generală, oboseală, piele palidă, suflu sistolic în vârful inimii, ca urmare a anemiei asociate cu educația inadecvată în eritrocite din măduva osoasă. Aceasta duce la dezvoltarea hipoxiei hemice.

Sindromul hemoragic, care se desfășoară printr-un tip de sângerare microcirculator (pete-cial-reperat). Manifestarile variaza in severitate de la peteșii mici și echimoze ale pielii și mucoaselor la echimoze mari, sangerari abundente din membranele mucoase (nas, gastrointestinal, rinichi, uter). Principalele caracteristici ale hemoragiilor - asimetria leziunii, legătura cu agentul dăunător la locul și momentul apariției. Cauza de sângerare la leucemie - trombocitopenie asociată cu dispariția sau suprimarea insuficientă a megacariocitelor și producerea trombocitelor în măduva osoasă, care este complet substituit de celulele tumorale.

Sindromul hiperplazice: mărirea ficatului și splinei (hepatosplenomegalie), ganglionii limfatici (limfadenopatie), apariția infiltrate leucemice în piele (leykemidy) în diferite țesuturi și organe (clorom sau - termen mai modern - sarcom mieloide). Durere în oase - un simptom comun asociat cu măduvă infiltrarea blasta- E, dilatarea periost si osteoporoza. Ganglionilor limfatici, de obicei nedureroase, dens, „la rece“, nu sudat la tesuturile inconjuratoare. La palpare ficatul și splina determinat pietros densitatea de margine poate fi durere din cauza intinderea corpului capsulei.

Frecvente boli infecțioase apar datorită producției insuficiente de leucocite din măduva osoasă. În același timp, un copil se îmbolnăvește fără infecții bacteriene, fungice sau virale grave, vizibile pentru rudele sale apropiate. Caracteristică a mai multor focare infecțioase în zone necuprinse (de exemplu, pneumonie și panaritiu, otită și furunculoză).

Injucarea tumorilor: temperatura corporală nemotivată crește fără focuri vizibile de infecție, pierderea poftei de mâncare, scăderea în greutate, astenia sistemului nervos central.

Simptomele neurologice ale leucemiei la copii pot indica răspândirea procesului de leucemie în sistemul nervos central (neuroleucemie). Imaginea clinică în acest caz depinde de localizarea procesului, adesea leziunea poate fi în general asimptomatică. Cele mai caracteristice semne clinice: cefalee, amețeli, creșterea poftei de mâncare și creșterea în greutate. Poate fi durere musculară a membrelor, crampe, vărsături, gât rigid, simptome Kerning și Brudzinsky, simptomatologie focală.

Împreună cu semnele descrise, caracteristice tuturor tipurilor de leucemie acută, în general, diferitele sale variante au, de asemenea, trăsăturile lor clinice, care, cu toate acestea, nu contravin semnelor generale ale bolii.

Pentru diferite variante ale ALL, precum și pentru variantele M4 și M5 ale ONL, limfadenopatia generalizată este mai frecventă. La T-ALL apare adesea leziune liniara organe limfoide mediastinali (timusul și ganglionii limfatici), o complicație care - boli obstructive ale căilor respiratorii, sindromul de compartiment cave superioare cavă (edem corp superior). Pentru mature B-liniar ALL se caracterizează printr-o creștere rapidă a masei tumorale, cu sindrom hiperplazice obicei se manifestă o creștere a țesutului limfatic al capului și gâtului.

Când varianta M2 a ONLL, clorurile apar mai des decât alte tipuri de leucemie. Cu variantele M4 și M5, ONLL este mai des observată pentru hiperplazia gingivală. În leucemia acută promielocitică (leucemie t (15; 17) sau la M3 FAB) apare sindrom hemoragic greu în primul rând asociată cu coagulopatie și, prin urmare, însoțită de sângerare tip gematomnym. Cu manifestări ale sindromului de coagulare intravasculară diseminată, manifestarea bolii poate începe, de asemenea, în varianta M4 a ONLL. Varianta M4 se caracterizează printr-o prezență mai frecventă a unei leziuni inițiale a sistemului nervos central - neuroleucemie. Pentru leucemia erythroblastului, imaginea clinică este caracterizată de arthralgii, seroziți, anemie hemolitică. Pentru opțiuni megacaryoblastic ONLL caracterizate prin mielofibroză și osteosclerosis, ceea ce complică foarte mult biopsia cu ac a măduvei osoase, ceea ce face interpretarea problematică a punctiformă studiului morfologic.

Simptomele leucemiei la copii

Clasificarea leucemiei

Înapoi în 1889 Ebstein a sugerat polimorfism leucemie și a propus să le împartă în acute și cronice, și Nageli în 1900 - pe limfoide și mieloide. Odată cu aprofundarea cunoștințelor despre natura bolii, apariția unor noi metode de examinare a pacienților, comparând rezultatele tratamentului, specii aparent similare, înainte de aceleași forme de leucemie, devine din ce în ce mai clar grup cât de mare și divers de boli care se ascund sub numele de „leucemie.“

Până în prezent, clasificarea franco-american-britanică (FAB), propusă încă din 1976, este acceptată în general în lume. Acesta prevede divizarea leucemiei acute prin caracteristicile morfologice ale celulelor tumorale. Izolați leucemia limfoblastică acută și leucemia acută nelimboblastică.

Leucemia limfoblastică acută (ALL).

• L1 - ALL cu morfologia limfoblastelor mici.
• L2 - ALL cu morfologia limfoblastelor polimorfe mari.
• L3 - ALL cu morfologia limfoblastelor polimorfe mari cu vacuole.

Leucemia acută non-limfoblastică (ONLL).

• M0 - leucemie nediferențiată.
• Ml - leucemie mieloblastică fără maturizare.
• M2 - leucemie mieloblastică cu maturizare.
• M3 - leucemie promilocitară.
• M4 - leucemie mielomonocitară și leucemie mielomonocitară cu eozinofilie (M4o).
• M5 este leucemia monoblastică (M5a) și leucemia monocitară (M5b).
• Mb - eritromeloza.
• M7 - leucemie megacariooblastică.

Din păcate, sa dovedit că semnele morfologice ale celulelor tumorale ne dă departe de informația completă despre soiuri, prognoza așteptată, nu ne permit mereu să ne orientăm în alegerea tacticii terapeutice pentru un anumit pacient. Prin urmare, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a propus în 2001 o nouă clasificare a leucemiei acute, care trebuia să reunească clinicienii și morfologii. Leucemia acută non-limfoblastică (ONLL).

ONLL cu anomalii genetice caracteristice:

• ONLL cu translocarea cromozomului 8 la cromozomul 21, care are ca rezultat formarea genei AML1 / ETO (t; 8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO;
• ONLL cu inversiune sau translocare a cromozomului 16 (inv 16 (p 13q22) sau t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL cu translocarea cromozomului 15 la cromozomul 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL cu diferite anomalii ale cromozomului 11 (11 r23).
• Displazia multipla:
• ONLL pe fundalul unui curs de boală preleucemică (sindromul mielodisplazic sau boala mieloproliferativă);
• ONLL fără o boală preleucemică dovedită, dar cu o displazie de cel puțin 50% din celule, care are semnele mai multor linii de diferențiere mieloidă.
• ONLL, asociat cu terapia, este ONLL secundar. Acest tip se dezvoltă la pacienții care au primit anterior chimioterapie pentru orice alt cancer.
• ONLL, care nu este inclus în cele trei grupuri anterioare, este clasificat în funcție de criteriile morfologice ale clasificării RAV, unde sunt alocate 8 subtipuri. În acest grup, sunt evidențiate variante separate (extrem de rare) în copilărie:
  • leucemie bazofilă acută;
  • paniceloza acută cu mielofibroză;
  • mieloidunuyu sarcom.

Separat izolat leucemie acută bifenotipice în care celulele tumorale poartă caracteristicile morfologice, citochimice și imunologice ale mieloide și limfoide, sau ambele B- și caracteristici T-liniare. La același grup de leucemie acută includ așa-numitele variante bilinere, atunci când tumora constă din mai multe clone independente ale celulelor blastice.

Leucemia limfoblastică acută (ALL) este împărțită în variante în funcție de caracteristicile imunologice ale limfoblastelor care răspund la funcționarea defectuoasă în diferite stadii de diferențiere în limfocite T sau B.

Versiuni T-liniare:

• pro-T;
• pre-T;
• matur T.

Variante liniare B:

• pro-B;
• pre-pre-B (sau general);
• pre-B;

F este o varianta de celule B mature care are morfologia celulelor b3 prin FAB.

În plus, ALL este izolat cu anomalii genetice caracteristice.

• ALL cu cromozomul Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL cu translocație t (4; 11) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL cu translocație t (12; 21) TEL / AM L.

Clasificarea OMS face posibilă diferențierea mai exactă a diferitelor grupuri terapeutice, determinarea prognosticului bolii. Materializări ONLL cu t (8; 21), t (15; 17), inv 16 și variantele morfologice ale FAB (M2, M3, M4eo) caracterizat prin prognostic relativ favorabil după chimioterapie aproximativ corespunzătoare. În același timp, variantele de ONLL cu ILL23 ILL, ONLL secundar, ONLL cu displazie multiline sunt caracterizate de prognostic extrem de sărac, în ciuda chimioterapiei în curs de desfășurare, conform protocoalelor moderne.

Cu ALL, prognosticul cel mai puțin favorabil este remarcat în cazurile de ALL cu cromozom Philadelphia și cu ALL (t; 4; 11) care apare în primul an de viață. Mai mult decât atât, ALL t (12; 21) și variantele hiperdiploide, în care numărul de cromozomi este crescut în celulele tumorale, nu sunt relativ suportabili la tratament.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Cum sa recunoastem leucemia la copii?

Diagnosticul se bazează pe studii clinice caracteristice, anamnestice de date și de laborator. Atunci când leucemie acută suspectate trebuie să fie plină de numărare a legării leucocitelor din sânge. Principalele caracteristici ale testului sanguin total pentru leucemie acută sunt, de asemenea, semne că hemopoiesis normale depresie, - anemie, trombocitopenie, agranulocitoză (scăderea nivelului de hemoglobină, celule roșii din sânge, trombocite și neutrofile). Când numărarea leucocitelor leucemice caracteristică dehiscență - apariția progenitoare timpurii de granulocite (blaști, mieloblasti, promielocite), absentă în sângele periferic normal mature neutrofile segmentate în absența precursorilor ulterioare care pot fi la reacția leukemoid (neutrofile înjunghiate, metamielocite). Apariția celulelor blastice în numărul de leucocite în prezența anemiei, trombocitopenie, agranulocitoză, face ca diagnosticul de leucemie acută evidentă deja în timpul analizei generale a sângelui, cu toate acestea, pentru a confirma diagnosticul și de a determina opțiunile de leucemie acută necesare pentru a efectua un ac de os biopsie de măduvă.

Examinarea măduvei osoase este efectuată, de obicei, prin biopsia punctiformă a coloanei vertebrale anterioare sau posterioare superioare. Uneori este efectuată puncția celei de-a treia părți a sternului (puncția sternă), iar la copiii din primele săptămâni de viață - o puncție a călcâiului sau a tuberozității tibiei. În acest caz, se obține o măduvă osoasă roșie lichidă, care este supusă unor studii morfologice, cytochemice, imunologice și genetice pentru a stabili varianta de leucemie acută. Atunci când se efectuează o biopsie, ar trebui să se folosească întotdeauna principiul cercetării de referință (efectuarea de analize similare în laboratoare diferite, independente).

Examinarea morfologică (citologică) a măduvei osoase este un calcul al numărului de celule hematopoietice (mielocariocite) sub o culoare standard. Myelograma este rezultatul acestui calcul, arată procentul populațiilor celulare ale măduvei osoase. Criteriul pentru diagnosticarea leucemiei acute este mai mare de 30% din celulele leucemice (blast) (criteriul OMS este mai mare de 20%). Examinarea morfologică determină, de asemenea, caracteristicile structurii celulelor blastice, care, împreună cu proprietățile lor citochimice, stau la baza clasificării RAV a leucemiei.

Studiul citochimic se bazează pe identificarea diferitelor linii de diferențiere a celulelor blastice prin estimarea prezenței în ele a diferitelor markeri biochimici (în principal enzimele). Activitatea ridicată a mieloperoxidazei (MPO) este specifică pentru linia de diferențiere mieloidă, granulocitară. Limfoblastele și megacaroblastele sunt întotdeauna MP O-negative. Monoblastele pot fi atât MPS-pozitive, cât și negative. Răspunsul la lipidele cu Sudan prin negru este mai puțin specific, este de obicei pozitiv în aceleași celule ca MPO. În cazuri rare, se observă limfoblaste pozitive în Sudan. Astfel, variantele MPS și Sudan de leucemie includ variantele M1, M2, M3 și M4 conform FAB. Marker și diferențierea monocitice seriilor megacariocitară - esteraza nespecifică (alfa-naftilesteraza) fluorură de sodiu poate fi inhibată, variante și anume NE-NaF-pozitive pot fi considerate M4, M5 și M7 FAB. Pentru diagnosticul diferențial între OLL și ONLL, se folosește colorarea glicogenului (reacția PAS). Limfoblastele PAS Reacția apare sub formă de granule, în timp ce în celulele de marca de origine mieloidă pete difuze citoplasmatică. Există și alte teste citochemice, dar această metodă vă permite să determinați nu toate varietățile de leucemie acută, subliniate de clasificarea OMS. Domeniul său principal de aplicare este leucemia mieloidă. In fiecare caz, diagnosticarea diferitelor variante de leucemie acută pot fi plasate numai pe baza metodelor de cercetare (morfologice, citochimic, imunologice, genetice).

Cercetare imunologica este foarte importantă, în primul rând, pentru a stabili toate opțiunile precum și pentru diagnosticul diferențial cu opțiuni ONLL. Metoda se bazează pe determinarea markerilor membranei și citoplasmatice ale celulelor de leucemie de diferite linii și stadii de maturitate folosind anticorpi monoclonali marcați. Colectarea markerilor de celule tumorale, specifice acestei tehnici, numita immunophenotype. În ultimii ani, cele mai utilizate pe scară largă pentru a evalua rezultatele imunofenotipuri notipirovaniya obținute prin citometrie de flux pentru a calcula automat cantitatea elementelor celulare marcate, și, astfel, au o concluzie finală în ziua punctie de măduvă osoasă. Pentru a evalua immunophenotype celulelor blastice folosind sistemul internațional de clustere de diferențiere (CD) antigenii de leucocite. Pentru diagnosticul ALL este important să se definească așa-numitele markerilor timpurii prezente pe lymphoblasts nediferențiate (CD34, CD10) și antigeni ai celulei B (CD19, CD20, CD22) și celula T (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linii. Pe baza immunophenotype poate pune un diagnostic definitiv de ALL opțiune, în conformitate cu clasificarea modernă. Atunci când antigenii care urmează să fie determinat ONLL celule stem (CD34), mieloblasti și monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), eritroblaști (glicoforin A) și a altor markeri disponibile pe celule de linii diferite în diferite stadii de maturitate.

Cercetarea genetică caută, de obicei, cele mai caracteristice și frecvente anomalii genetice necesare pentru a stabili un diagnostic corect al OMS. Pentru a face acest lucru, utilizați cercetarea genetică moleculară, care se bazează pe principiul reacției în lanț a polimerazei (PCR). Căutați mutații specifice (gene himerice). PCR permite diagnosticarea nu numai cu diverse aplicații concrete de leucemie, dar, de asemenea, pentru a evalua rezultatele tratamentului, așa-numita boală reziduală minimă (MRD), într-o situație în care populația de celule de măduvă osoasă explozie este stocat, nu pot distinge prin studiul morfologic. În unele cazuri, se utilizează un studiu citogenetic standard (karyotyping), care permite evaluarea întregului set de cromozomi. Este indispensabil pentru diagnosticarea modificărilor numărului de cromozomi, precum și pentru identificarea aberațiilor rare. Mai mult, folosind fluorescent metoda de hibridizare in situ (FISH), care permite detectarea mare precizie a unor gene himere folosind sonde de ADN, folosind, de exemplu, măduvă osoasă preparatele citologice gata.

Pentru a identifica leziunile sistemului nervos central (neuroleucemie), este de asemenea necesar să se studieze lichidul cefalorahidian; pentru aceasta, se face o puncție lombară. Determinați nivelul proteinei, glucozei, efectuați examinarea citologică a sedimentelor (citoză). Diagnosticul este detectarea a 5 celule blastice și mai mult într-un microliter. Dacă există o simptomatologie neurologică caracteristică și nici un număr de diagnostic al celulelor tumorale în lichidul cefalorahidian, se efectuează o imagistică computerizată sau cu rezonanță magnetică a capului pentru a diagnostica neiroleicemia.

Pentru diagnosticul neuroleucemiei, este necesar să se recurgă la ajutorul consultanților specialiști (neurolog și oftalmolog). Fundamental important în acest sens este examinarea fondului. Dispariția caracteristică a diferențelor în culoarea arterelor și a venelor. Venele sunt lărgite, îndoite, pline de sânge, fluxul lent al sângelui în ele seamănă cu turnarea nisipului în clepsidra. Pereții venelor din segmentele periferice sunt acoperite cu o "căptușeală" albă care reprezintă acumulări paravasale de blasturi. Uneori găsesc noduli albici, înconjurați de o margine roșiatică. Deseori observată opacifierea retinei, lărgind limitele discului optic. Uneori puteți vedea hemoragiile și detașarea retinei cauzate de acestea.

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) a organelor cavității abdominale, spațiul retroperitoneal este efectuat de toți pacienții cu leucemie acută suspectată. Acesta permite identificarea leziunilor focale leucemice ale organelor parenchimale, mărirea ganglionilor limfatici și formarea de clor în țesutul visceral. O mare importanță este ultrasunetele testiculelor la băieți pentru diagnosticarea leziunilor lor, deoarece în viitor ele pot deveni adesea o sursă de recidivă.

Pentru a diagnostica leziunile plămânilor și a organelor limfoide sreddosteniya utilizați radiografia toracică.

Leucemie acută la copii - o boală sistemică gravă, în care, într-un fel sau altul, leziunea la toate organele și sistemele corpului. Prin urmare, pentru diagnosticul acestor leziuni la toti pacientii efectuat chimia sângelui cu o determinare obligatorie a indicatorilor de azot rezidual (acid uric, uree, creatinina), activitatea hepatica si enzime pancreatice (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amilaze), concentrația totală de proteină , bilirubina directă și indirectă, electroliții, răspunsul în fază acută (proteina C reactivă, seromucoid). Atunci când această determinare este parametrii paramount dezintegrare celulară (concentrația de potasiu, acid uric, activitatea lactat dehidrogenaza), care pot indica prezența unor complicații severe, cum ar fi sindromul de liză tumorală acută, care necesită tratament imediat.

Pentru a determina tulburări sistemice severe evaluează, de asemenea, starea mușchiului inimii (electrocardiografie, ecocardiografie), sistemul hemostatic (coagulare), sistemul urinar (urinalysis comun). Conduita niveluri de cercetare de imunoglobuline serice, teste serologice pe spectrul infecțiilor asociate cu transfuzie (HIV, sifilis, hepatita B, SMU) și infecțiile oportuniste (mycoplasma, chlamydia, virusul herpes simplex, varicela-zoster, virusul Epstein-Barr).

Diagnostice diferențiale

Diagnosticul diferential se realizează, în principal, cu așa-numitele reacții leukemoid în care există modificări în analiza globală a sângelui (progenitori detectate atipice celule albe din sânge, anemie), și poate fi, de asemenea, hepatosplenomegalie, limfadenopatie. Aceste modificări sunt manifestări reactive ale bolii (cel mai adesea procesul infecțios).

Mononucleoza infecțioasă este o boală cauzată de virusul Epstein-Barr. Acesta este caracterizat prin febră, hepato-splenomegalie, limfadenopatie generalizată, în analiza generală a sângelui - celule mononucleare atipice, caracterizată prin anemie, trombocitopenie.

Chimioterapia generalizată și alte infecții cauzate de agenți patogeni oportunistici pot să apară cu simptome similare, ceea ce este în mod special caracteristic copiilor mici. La o vârstă mai înaintată, este adesea necesar un diagnostic diferențial cu tuberculoză.

În cazul unui proces septic sever, poate apărea anemie, trombocitopenie, leucocitoză cu apariția celulelor progenitoare, până la blaști în testul general de sânge.

Atunci când un număr de boli ale țesutului conjunctiv sistemice, în special lupus eritematos sistemic, paniculita, pancitopenie poate apare în asociere cu febră, hepatosplenomegalie, rash hemoragice.

Alte boli sistemice ale sângelui. - anemie aplastică, leucemie mieloidă cronică în stadiu pancitopenie criză blastică, etc pot fi însoțite de vitamina B12 curs severa si folic anemie megaloblastică acid cu deficit. Simptome similare ale unui sindrom hemoragic și trombocitopenia apar ca purpură trombocitopenică idiopatică, uneori împreună cu anemie posthemorrhagic și limfadenopatie (origine infecțioasă reactivă). Pancitopenia poate fi însoțit în timpul crizei aplastică și anemie și leucocitoză cu apariția de precursori precoce - în timpul crizei hemolitic în diverse anemie hemolitică.

Pancitopenia cu detectarea în măduva osoasă a celulelor blastice poate apărea atunci când metastază tumorile solide.

Particularitatea modificărilor reactive în analiza generală a sângelui este absența unei leucemii caracteristice pentru leucemia acută, celulele progenitoare au o morfologie diferită de cea a tumorii. Un bun ajutor în efectuarea unui diagnostic diferențial poate fi o colecție detaliată de anamneză, numirea unor studii serologice suplimentare, în primul rând. În toate cazurile îndoielnice, se recomandă efectuarea unei biopsii a măduvei osoase. Trebuie reținut faptul că detectarea unei boli infecțioase nu exclude diagnosticul de leucemie acută, dar, dimpotrivă, poate fi unul dintre simptomele care îi permit să fie suspectat.

Diagnosticul leucemiei la copii

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Tratamentul leucemiei la copii

Tratamentul leucemiei acute la copii trebuie efectuat numai într-un spital specializat, unde în acest scop există facilități tehnice necesare: bază de laborator, unitate sau unitate de terapie intensivă, echipament pentru transfuzii de sânge, personal instruit și calificat.

Baza pentru tratamentul leucemiei acute la copii este polihemoterapia, care, la fel ca în tratamentul altor tipuri de cancer, este prescrisă de protocolul de tratament. Protocolul este un set de reguli, care reflectă calendarul, doza, calea de administrare și condițiile specifice de chimioterapie, o listă de studii obligatorii pentru diagnostic primar și pentru a evalua eficacitatea tratamentului, monitorizarea așa-numita boală reziduală minimă. Protocolul stabilește, de asemenea, termenii și condițiile pentru observarea dispensară. În funcție de frecvența apariției la o populație a unei forme de cancer, există protocoale internaționale și naționale care integrează întreaga rețea de clinici hematologice. Una dintre aceste clinici își asumă centru de cercetare responsabilitatea pentru orice formă Nosologie particular de cancer și este implicat în colectarea, prelucrarea științifică și statistică a informațiilor cu privire la tratamentul fiecărui pacient, oferă consiliere, o revizuire de referință de teste de diagnostic, se dezvoltă protocolul de actualizare pe baza empiric experiență și evoluții fundamentale moderne. O altă funcție importantă a centrului de cercetare este randomizarea pacienților. Pacienții cu un diagnostic similar și cu starea clinică au tratament diferit în diferite stadii de tratament. Rezultatele tratamentului grupurilor obținute sunt comparate, iar datele obținute sunt utilizate pentru îmbunătățirea protocolului.

Abordarea modernă implică un tratament specific al diferitelor variante de leucemie acută la copii, separarea dintre ele cu un număr mărci pe diferite grupuri de tratament, în conformitate cu factori de risc. Diferite clinici utilizează diferite protocoale pentru tratamentul anumitor forme de leucemie acută. Diferite combinații de agenți chimioterapeutici, doze și metode de administrare. La diferite stadii de terapie ALL corticosteroizi, de obicei, folosite (prednison, dexametazona, metilprednisolon), alcaloizi (vincristină), antracicline (daunorubicină), enzime (beta-asparaginaza), antimetaboliți (metotrexat, mercaptopurina, tioguanina, citarabină), agenți de alchilare ( ciclofosfamida, ifosfamida), și altele. Pentru tratamentul utilizat ONLL principal antracicline (daunorubicin, idarubicin, mitoxantronă), antimetaboliți (citarabină, PURINETHOL), alcaloizi (etoposid) și altele.

Principiile clasice ale policematemiei leucemiei acute la copii - terapie pe etape: inducerea remisiunii, consolidarea, terapia de întreținere, prevenirea sau tratamentul complicațiilor (de exemplu, neuroleucemia).

Scopul principal al inducției este de a obține o remisie clinico-hematologică - dispariția simptomelor clinice ale bolii și a celulelor blastice din măduva osoasă (mai puțin de 5% în mielograma).

Următorul pas - consolidarea, în timpul căreia folosesc de obicei diferite combinații de medicamente chimioterapie concepute pentru a lupta cu manifestari minime ale bolii (masa tumorală reziduală din măduva osoasă, care nu pot fi detectate de citologic de rutină și trebuie să utilizeze metode de genetică moleculară). Dispariția unei boli reziduale minime caracterizează remisia moleculară.

Terapia de susținere implică utilizarea pe termen lung a chimioterapiei în doze mici, care sunt folosite pentru a preveni recidiva precoce a bolii. În prezent, terapia de întreținere nu este utilizată în toate cazurile de leucemie acută.

Tratamentul neuroleucemiei nu este o sarcină ușoară, deoarece chimioterapia, atunci când este administrată pe cale orală sau parenterală, nu penetrează prost prin bariera hemato-encefalică. La pacienții fără leziuni ale sistemului nervos central, este necesar să se prevină leucemia neuronală, care constă în injecții intraterale regulate de agenți chimioterapeutici în timpul perforărilor lombare și al iradierii craniene preventive. Pentru tratamentul neuroleucemiei, se utilizează, de asemenea, injecții intratecale de agenți chimioterapeutici cu iradiere ulterioară. Cu toate acestea, în același timp, este instalat un rezervor special de Ommaya, care permite introducerea unor medicamente chimioterapice în sistemul nervos central (direct în ventriculele creierului) la o frecvență mai mare.

În ultimii ani, o atenție deosebită a fost acordată includerii medicamentelor alternative, cum ar fi agenții de diferențiere și anticorpii monoclonali, în protocoalele de tratament împreună cu chimioterapia. Pentru tratamentul leucemiei acute promielocitară [1 ONLL (15; 17)], împreună cu chimioterapie, folosind un derivat de vitamina A - tretinoin (ATRA), care nu are un efect citostatic, adică nu ucide celulele tumorale, dar le permite să se maturizeze, să se diferențieze și ulterior să sufere apoptoză, ca toate celulele non-tumorale din organism. Utilizarea treotininei în tratamentul ONLL 1 (15, 17) a permis atingerea unei rate de supraviețuire fără precedent pentru leucemiile mieloide - 85% la acest grup de pacienți.

În plus, în prezent, pentru tratamentul B-ALL zrelokletochnogo anticorp monoclonal utilizat anti-SE20 (rituximab), care permit blocarea celulelor tumorale pentru potențarea agenților chimioterapeutici în ele. În pregătirea în studiile clinice sunt alți agenți de diferențiere - inhibitori ai tirozin kinazei (imatinib mesilat), inhibitori ai acetylases histone (Depakinum) anticorpi monoclonali - un anti-Sezz (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukine, și multe altele.

Una dintre principalele direcții ale dezvoltării protocoalelor terapeutice - tehnici de evaluare așa numita boală reziduală minimă (MRD) - o stare în care este stocată o populație mică de celule tumorale cu nici perceptibile pentru microscopie optică. În această situație, este posibil să se determine prezența blasturilor numai cu ajutorul metodelor moleculare. Este în lupta cu MRB că toată terapia este vizată după finalizarea primei etape - inducerea remisiunii. Standardizarea metodelor de evaluare a MPD permite diferențierea grupurilor de risc ale pacienților în următoarele etape ale policicoterapiei și, în mod mai eficient, pentru a preveni reapariția bolii.

Pentru tratamentul unui număr de realizări de leucemie acută, pacienții în principal primare și recurență în grupurile cu risc ridicat sunt utilizate transplant alogenic de celule stem hematopoietice - HCT (măduvă osoasă, celule stem din sângele periferic, sângele din cordonul ombilical). Indicații și caracteristici ale metodei HCT așa cum sunt definite în fiecare protocol de caz și de tratament depinde de versiunea de leucemie acută, grup de risc legat prezența donatorului, gradul de histocompatibilitate grefei. Principiul de bază al funcționării - mieloablyatsiya (îndepărtarea radicală a măduvei osoase care conține celule recipient tumorale), precum și activarea imunității anti-tumorale, pe baza fenomenului „grefa-contra-leucemie“.

Cum se trateaza leucemia la copii?

Prognoza leucemiei la copii

Leucemia acută la un copil, ca și alte tipuri de cancer, fără tratament specific, conduce la 100% din decese. Estimând rezultatele terapiei moderne, se vorbește despre o rată de supraviețuire de cinci ani, care poate fi generală (fără recurență) și fără eveniment (având în vedere apariția recidivelor). Principalul factor care determină acești indicatori este biologia tumorii, în primul rând varianta sa genetică, precum și variantele morfologice, imunologice, după cum sa menționat mai sus. Un anumit rol este jucat și de starea clinică a pacientului la momentul diagnosticării. În acest caz, importanța leucocitozei în sângele periferic, prezența sau absența neuroleucemiei, precum și vârsta pacientului. Pentru grupul general de pacienți cu TOT, supraviețuirea fără evenimente este de 70%, la pacienții cu ONLL, 50%.

Urmărirea clinică și recomandările sunt determinate în fiecare caz de protocolul de tratament și depind de varianta leucemiei acute și a grupului de risc. Urmărirea clinică trebuie efectuată într-un centru de hematologie specializat. Principiile sale principale: confirmarea remisiunii bolii, examinări regulate, eliberarea unui test de sânge general, în funcție de indicații - controlul bolii reziduale minime, funcțiile organelor interne, starea sistemului nervos central.

În mod special, observarea dispensară se efectuează la pacienții cu TSCA. La acești pacienți, grefa necesită starea de control (testele conductoare pentru chimerism - prezența unor markeri moleculari ai sistemului hematopoietic donor), observarea așa-numita boala „a grefei contra gazdei“ evaluarea stutului infecțioase (spectrul de screening in principal regulat al infecțiilor virale).