Insuficiență renală acută

Insuficiența renală acută este un sindrom cauzat de afectarea bruscă (în câteva ore sau zile) potențial reversibilă a funcției renale, care se dezvoltă pe baza deteriorării aparatului tubular (necroză tubulară) din cauza influenței factorilor exogeni sau endogeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

În medie, în diferite țări există între 30 și 60 de cazuri de insuficiență renală acută la 1 milion de locuitori pe an. Ponderea pacienților nefrologici cu insuficiență renală acută în unitățile de terapie intensivă este de 10-15%. În ciuda îmbunătățirii constante a tehnologiei de hemodializă și a creării de noi tehnologii de dializă-filtrare, rata mortalității în dezvoltarea insuficienței renale acute este de la 26 la 50%, iar în cazul unei combinații de insuficiență renală acută și sepsis - ajunge la 74%. Insuficiența renală acută în practica pediatrică apare cu o frecvență de 0,5-1,6%, iar la nou-născuți ajunge la 8-24%. În timp ce ponderea insuficienței renale acute renale și postrenale reprezintă 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cauze insuficiență renală acută

Modul în care se dezvoltă insuficiența renală acută este încă necunoscut, dar se observă patru motive principale pentru dezvoltarea acesteia:

• obstrucție tubulară;
• edem interstițial și flux invers pasiv al filtratului glomerular la nivelul tubulilor;
• tulburare hemodinamică renală;
• coagulare intravasculară diseminată.

Pe baza unui volum mare de material statistic, s-a demonstrat acum că baza morfologică a insuficienței renale acute este afectarea aparatului predominant tubular sub formă de necroză nefrotelială cu sau fără afectarea membranei bazale; cu afectare slab definită a glomerulilor. Unii autori străini folosesc termenul rusesc „necroză tubulară acută” ca sinonim pentru termenul „insuficiență renală acută”. Modificările morfologice sunt de obicei reversibile, prin urmare, complexul de simptome clinice și biochimice este, de asemenea, reversibil. Cu toate acestea, în puține cazuri, cu efecte endotoxice severe (mai rar exotoxice), este posibilă dezvoltarea necrozei corticale bilaterale totale sau subtotale, caracterizată prin ireversibilitate morfologică și funcțională.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Multă vreme, insuficiența renală a fost identificată cu uremia, însă modificările patologice din organism cu funcție renală afectată sunt mult mai complexe, dinamice și nu pot fi explicate doar prin acumularea de deșeuri azotate. În funcție de viteza și severitatea scăderii filtrării glomerulare, se disting insuficiența renală acută și insuficiența renală cronică.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptome insuficiență renală acută

Este necesară o anamneză amănunțită, care să specifice informații despre bolile acute recente, prezența bolilor cronice, administrarea de medicamente, contactul cu substanțe toxice și simptomele clinice de intoxicație.

Insuficiența renală acută apare cu următoarele simptome: uscăciunea gurii, sete, dificultăți de respirație (se dezvoltă hiperhidratare extracelulară, al cărei prim semn este edemul pulmonar interstițial), umflarea țesuturilor moi din regiunea lombară, umflarea extremităților inferioare (este posibilă și acumularea de lichide în cavități: hidrotorax, ascită, dezvoltarea edemului cerebral și convulsii).

[ 26 ], [ 27 ]

Formulare

Se disting următoarele forme: insuficiență renală acută prerenală (hemodinamică), renală (parenchimatoasă) și postrenală (obstructivă). Insuficiența renală acută este cea mai frecventă (până la 70% din cazuri). Cea mai frecventă cauză a insuficienței renale acute prerenale este dezvoltarea hipotensiunii arteriale pe fondul problemelor cu sistemul cardiovascular și deshidratării organismului pacientului. Nivelul critic al tensiunii arteriale este considerat a fi de 60 mm Hg, sub care urinarea se oprește. Insuficiența renală acută se dezvoltă odată cu afectarea parenchimului renal (conform diverșilor autori, până la 25% din cazuri), cel mai adesea cauzată de acțiunea substanțelor nefrotoxice (de exemplu, medicamente). Insuficiența renală acută postrenală este asociată cu obstrucția tractului urinar.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostice insuficiență renală acută

În prezent, nu există teste specifice care să permită diagnosticarea insuficienței renale acute în stadiul cel mai incipient. Cel mai fiabil și simplu marker al insuficienței renale acute este creșterea continuă a nivelului de creatinină. Pacienții în stare gravă necesită monitorizarea zilnică a diurezei și a compoziției electrolitice din sânge.

Insuficiența renală acută are criterii de diagnostic tipice: anemia moderată și VSH crescută pot fi observate în analizele clinice de sânge. Anemia în primele zile de anurie este de obicei relativă, cauzată de hemodiluție, nu atinge un grad ridicat și nu necesită corecție. Modificările sanguine sunt tipice în timpul exacerbării infecțiilor tractului urinar. În insuficiența renală acută, există o scădere a imunității, ca urmare a căreia există o tendință de a dezvolta complicații infecțioase: pneumonie, supurație a plăgilor chirurgicale și a locurilor de ieșire în piele a cateterelor instalate în venele centrale etc.

La începutul perioadei de oligurie, urina este închisă la culoare, conține multe proteine și cilindri, densitatea sa relativă este redusă. În perioada de recuperare a diurezei, se păstrează densitatea relativă scăzută a urinei, proteinuria, leucocituria aproape constantă ca urmare a eliberării celulelor tubulare moarte și a resorbției infiltratelor interstițiale, cilindruria, eritrocituria.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tratament insuficiență renală acută

Insuficiența renală acută se tratează în funcție de etiologia, forma și stadiul acestei boli. După cum se știe, atât formele prerenale, cât și cele postrenale se transformă în mod necesar în forma renală în timpul dezvoltării.

De aceea, tratamentul insuficienței renale acute va avea succes prin diagnosticarea precoce a bolii, determinarea cauzei acesteia și inițierea la timp a terapiei eferente.

Profilaxie

Insuficiența renală acută poate fi prevenită prin tratamentul adecvat al bolii de bază care poate provoca insuficiență renală acută. În insuficiența renală acută prerenală, este necesar să se depună eforturi pentru corectarea la timp a hipovolemiei. Medicamentele nefrotoxice trebuie evitate, dacă este posibil, iar atunci când sunt utilizate conform indicațiilor, trebuie luat în considerare SCF.

La pacienții din grupele de risc, este necesar să se evite o scădere bruscă a tensiunii arteriale și a carcinomului basocelular (BCC), utilizarea agenților de radiocontrast, a medicamentelor nefrotoxice, precum și a medicamentelor care afectează activ sistemul renină-aldosteron-angiotensină și reduc fluxul sanguin renal.

Medicamentele, în special antibioticele, AINS, heparina sodică și salureticele, trebuie utilizate strict conform indicațiilor și cu precauție. În același timp, în infecțiile cauzate de agenți patogeni nefrotropi, antibioticele sunt o componentă importantă a prevenirii insuficienței renale acute.

Blocantele lente ale canalelor de calciu (verapamil), glicina, teofilina, antioxidanții, vitamina E etc. sunt recomandate ca citoprotectori care reduc riscul dezvoltării insuficienței renale acute. Insuficiența renală acută postoperatorie este prevenită prin utilizarea manitolului și a diureticelor de ansă.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]