Sufluri cardiace

Pe lângă tonuri, în timpul auscultării inimii se aud adesea sunete suplimentare de durată mai lungă, numite sufluri. Suflurile cardiace sunt vibrații sonore care apar cel mai adesea în inimă atunci când sângele trece prin deschideri înguste. Prezența unei deschideri mai înguste decât în mod normal poate fi explicată prin următoarele motive:

1. clapetele valvei sunt fuzionate, ceea ce duce la deschiderea lor incompletă, adică stenoză - îngustarea deschiderii valvei;
2. o scădere a suprafeței clapetelor valvulare sau o mărire a deschiderii valvulare, ceea ce duce la închiderea incompletă a deschiderii corespunzătoare și la refluxul sângelui prin spațiul îngustat.

În plus, pot exista deschideri anormale în inimă, cum ar fi între ventricule. În toate aceste cazuri, există un flux rapid de sânge printr-un spațiu îngust.

În acest caz, apar curenți turbionari de sânge și oscilații ale valvelor, care se răspândesc și se aud pe suprafața toracelui. Pe lângă aceste așa-numite sufluri intracardiace, uneori se determină sufluri extracardiace, asociate cu modificări ale pericardului și pleurei aflate în contact cu acesta - așa-numitele sufluri extracardiace.

Prin natura lor (timbru), zgomotele pot fi suflare, zgâriere, tăiere etc. În plus, trebuie să ținem cont de zgomotele de frecvență mai mare - cele muzicale.

Suflurile cardiace se referă întotdeauna la o anumită fază a ciclului cardiac. În acest sens, se disting suflurile sistolice și diastolice.

Sufluri cardiace sistolice

Suflurile sistolice se aud după primul ton (între primul și al doilea ton) și apar datorită faptului că în timpul contracției ventriculului, sângele este expulzat din acesta printr-o deschidere îngustată, în timp ce îngustarea lumenului deschiderii poate fi în calea fluxului sanguin natural (de exemplu, stenoza arterei aortice sau pulmonare) sau atunci când sângele se mișcă în direcția opusă fluxului sanguin principal (regurgitație), care apare cu insuficiența valvei mitrale.

Suflurile sistolice sunt de obicei mai intense la început, apoi devin mai slabe.

Suflurile diastolice se aud după al doilea ton (între al doilea și primul ton) și se determină atunci când, în timpul diastolei, sângele intră în ventricule prin deschiderile valvulare îngustate. Cel mai tipic exemplu este stenoza orificiului atrioventricular stâng. Suflurile diastolice se aud și în cazul insuficienței valvulare aortice, când sângele se întoarce înapoi în ventriculul stâng printr-un orificiu incomplet închis al orificiului aortic.

După cum se poate observa din exemplele date, localizarea zgomotului este de mare importanță în determinarea naturii defectului valvei.

În acest caz, zgomotele se aud deosebit de bine în aceleași puncte în care se aud tonurile formate în valvele sau secțiunile corespunzătoare ale inimii.

Auscultația zgomotelor care apar în zona valvei mitrale, atât în cazul insuficienței acesteia (zgomot sistolic), cât și al stenozei orificiului atrioventricular (zgomot diastolic), se efectuează la vârful inimii.

Ascultarea zgomotelor care apar în zona valvei tricuspide se efectuează peste capătul inferior al sternului.

Auscultația zgomotelor în funcție de modificările valvei aortice se efectuează în al doilea spațiu intercostal din dreapta, la marginea sternului. Aici se detectează de obicei un zgomot sistolic rugos asociat cu îngustarea orificiului aortic și un zgomot diastolic cu insuficiență a valvei aortice.

Ascultarea zgomotelor asociate cu vibrațiile valvei pulmonare se efectuează în al doilea spațiu intercostal din stânga, la marginea sternului. Aceste zgomote sunt similare cu cele aortice.

Suflurile cardiace se aud nu numai în zonele specificate, ci și pe o suprafață mai mare a regiunii cardiace. De obicei, acestea sunt bine conduse de-a lungul fluxului sanguin. Astfel, odată cu îngustarea orificiului aortic, suflul sistolic se extinde și la vasele mari, de exemplu, la gât. În insuficiența valvei aortice, suflul diastolic este determinat nu numai în al doilea spațiu intercostal din dreapta, ci și în stânga în al treilea spațiu intercostal de la marginea sternului, la așa-numitul punct V; în insuficiența valvei mitrale, suflul sistolic poate fi condus în regiunea axilară stângă.

În funcție de intensitatea lor, zgomotele sunt împărțite în 6 niveluri de intensitate:

• 1. zgomot abia perceptibil, care poate dispărea uneori;
• al doilea - un zgomot mai puternic, detectat constant în inimă;
• Al treilea - zgomot și mai puternic, dar fără tremurături ale peretelui toracic;
• al 4-lea - un zgomot puternic, de obicei cu o tremurare a peretelui toracic, auzit și prin palma plasată pe piept în locul corespunzător;
• Al 5-lea - un zgomot foarte puternic, auzit nu numai în zona inimii, ci în orice punct al pieptului;
• Al 6-lea - un zgomot foarte puternic auzit de la suprafața corpului în afara pieptului, de exemplu de la umăr.

Printre suflurile sistolice se disting următoarele: suflurile de ejecție, suflurile pansistolice și suflurile sistolice tardive.

Suflurile sistolice de ejecție sunt cauzate de fluxul sanguin printr-un orificiu aortic sau pulmonar îngustat, precum și de accelerarea fluxului sanguin prin aceleași orificii neschimbate. Suflul crește de obicei în intensitate spre mijlocul sistolei, apoi scade și încetează cu puțin timp înainte de al doilea sunet. Suflul poate fi precedat de un sunet sistolic. Dacă stenoza aortică este severă și funcția contractilă a ventriculului stâng este păstrată, suflul este de obicei dur ca timbru, puternic și însoțit de tremor sistolic. Se transmite arterelor carotide. În cazul insuficienței cardiace, suflul poate scădea semnificativ și poate deveni mai slab ca timbru. Uneori este clar audibil la vârful inimii, unde poate fi chiar mai puternic decât la baza inimii.

În stenoza arterei pulmonare, suflul sistolic de ejecție este similar cu cel din stenoza aortică, dar se aude mai bine în al doilea spațiu intercostal din stânga. Suflul se transmite la umărul stâng.

În defectul septal atrial, creșterea fluxului sanguin din cauza supraîncărcării părții drepte a inimii poate duce la un murmur sistolic de ejecție pe artera pulmonară, dar nu mai puternic decât gradul 3. În același timp, fluxul sanguin prin defect în sine nu provoacă de obicei murmur.

Suflurile pansistolice sunt numite astfel datorită duratei lor lungi pe parcursul întregii sistole. Acest suflu are de obicei o ușoară creștere la mijlocul sau în prima jumătate a sistolei. De obicei, începe simultan cu primul ton. Un exemplu de astfel de suflu este imaginea auscultatorie în insuficiența mitrală. În acest caz, un suflu pansistolic se aude la vârful inimii, este condus în regiunea axilară, atingând gradul 5 de intensitate.

În cazul insuficienței valvei tricuspide, se aude de obicei un suflu pansistolic, cel mai bine fiind auzit deasupra ventriculului drept al inimii, la marginea stângă a sternului, în al patrulea spațiu intercostal.

În cazul unui defect septal ventricular, la marginea stângă a sternului apare un suflu sistolic de lungă durată, din cauza fluxului sanguin de la stânga la dreapta. De obicei, este foarte rugos ca timbru și este însoțit de un tremor sistolic.

Suflurile sistolice tardive apar în a doua jumătate a sistolei. Astfel de sufluri se observă în principal în prolapsul valvei mitrale. În această afecțiune, există o alungire sau ruptură a corzilor, ceea ce duce la dezvoltarea prolapsului cuspidelor valvei mitrale și a insuficienței mitrale cu revenirea sângelui în atriul stâng. Prolapsul în sine se manifestă printr-un tonus sistolic la mijlocul sistolei și insuficiență mitrală cu un suflător sistolic după acest tonus.

Sufluri cardiace diastolice

Suflurile diastolice pot fi precoce, apărând după al doilea ton; diastolice medii și diastolice tardive sau presistolice.

În insuficiența aortică, un murmur diastolic precoce, cu intensitate variabilă, apare în al doilea spațiu intercostal din dreapta și în punctul V. Cu un murmur diastolic slab, uneori poate fi auzit doar atunci când se ține respirația la expirație, pacientul fiind aplecat înainte.

În cazul insuficienței valvei pulmonare, care apare atunci când valva este dilatată semnificativ ca urmare a hipertensiunii pulmonare, se aude un suflu diastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga, care se numește suflu Steele.

Stenoza mitrală se manifestă de obicei ca un suflu diastolic, cel mai bine auzit la apex. O manifestare caracteristică a acestui defect este un suflu presistolic la apex, care apare ca urmare a sistolei atriale stângi.

Suflurile prelungite apar în cazul unei fistule arteriovenoase și se aud atât în sistol, cât și în diastol. Astfel de sufluri apar în cazul neînchiderii canalului arterial (Botallo). Sunt cele mai pronunțate în al doilea spațiu intercostal din stânga și sunt de obicei însoțite de tremor. Suflurile de fricțiune pericardică se aud cu modificări inflamatorii ale valvelor sale. Acest sufl este definit ca fiind mai puternic, nu corespunde unei faze strict definite a activității cardiace și este caracterizat prin variabilitate. Suflul crește uneori odată cu presiunea exercitată de stetoscop și când corpul este înclinat înainte.

Defectele cardiace combinate (două sau mai multe valve) sunt destul de frecvente, precum și o combinație a două defecte ale uneia dintre valve. Aceasta duce la apariția mai multor zgomote, a căror identificare precisă cauzează dificultăți. În acest caz, trebuie acordată atenție atât timbrului zgomotului, cât și zonei de ascultare a acestuia, precum și prezenței altor semne ale unui defect al uneia sau altei valve, în special modificări ale tonurilor cardiace.

Dacă există două zgomote (sistolic și diastolic) peste același orificiu în același timp, ceea ce se întâmplă destul de des, există o presupunere a unei duble leziuni, îngustarea orificiului și insuficiență valvulară. Cu toate acestea, în practică, această presupunere nu este întotdeauna confirmată. Acest lucru se datorează faptului că al doilea zgomot este adesea funcțional.

Suflurile intracardiace pot fi organice, adică asociate cu modificări anatomice ale structurii valvelor, sau funcționale, adică apar cu valvele cardiace nemodificate. În acest ultim caz, suflul este asociat cu vibrații care apar datorită unui flux sanguin mai rapid, în special sânge lichid, adică conține un număr mai mic de elemente formate. Un astfel de flux sanguin rapid, chiar și în absența deschiderilor îngustate, provoacă vârtejuri și vibrații în structurile intracardiace, care includ mușchii papilari și corzile cardiace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sufluri cardiace funcționale

Zgomotele funcționale diferă de zgomotele organice printr-o serie de caracteristici. Au o sonoritate mai variabilă, în special la schimbarea poziției și la respirație. De obicei, sunt mai blânde și mai liniștite, cu un volum maxim de 2-3 grade. Zgârieturile și alte zgomote aspre nu sunt funcționale.

Suflul sistolic funcțional este destul de frecvent la copii și tineri. Printre cauzele suflurilor sistolice funcționale asociate cu creșterea fluxului sanguin se numără stările febrile și anemia, care duc la scăderea vâscozității sângelui și la creșterea fluxului sanguin.

Suflurile diastolice sunt relativ rareori funcționale; în special, apar în anemie la pacienții cu insuficiență renală și sunt cel mai adesea auzite la baza inimii, în al doilea spațiu intercostal din stânga, la marginea sternului.

O serie de efecte fiziologice și farmacologice duc la modificări ale imaginii auscultatorii inimii, care pot avea valoare diagnostică. Astfel, la o inspirație profundă, întoarcerea venoasă a sângelui în camerele drepte ale inimii crește, de obicei suflurile care apar în jumătatea dreaptă a inimii cresc, adesea cu o divizare a celui de-al doilea sunet cardiac. Prin manevra Valsalva (efort cu glota închisă), presiunea arterială scade, fluxul venos către inimă scade, ceea ce poate duce la o creștere a suflurilor în cardiomiopatia obstructivă (stenoză subaortică musculară) și la o scădere a suflurilor asociate cu stenoza aortică și insuficiența mitrală. La trecerea din poziția culcat în poziția ortostatistică, fluxul venos către inimă scade, ceea ce duce la modificările tocmai descrise ale imaginii auscultatorii în defectele jumătății stângi a inimii. Când se administrează nitritul de amil, tensiunea arterială scade și debitul cardiac crește, ceea ce crește suflurile în stenoza aortică și cardiomiopatia obstructivă.

Factorii care modifică imaginea auscultatorie a inimii

1. Respirație profundă - Creșterea întoarcerii venoase a sângelui către inimă și creșterea suflurilor în defectele inimii drepte.
2. Poziția în picioare (ridicare rapidă în picioare) - Scade întoarcerea sângelui către inimă și slăbește suflurile în stenoza arterelor aortice și pulmonare.
3. Manevra Valsalva (efort cu glota închisă) - Creșterea presiunii intratoracice și scăderea fluxului venos către inimă.
4. Inhalarea de nitriți de amil sau ingerarea de nitroglicerină - Vasodilatație - creșterea suflurilor de ejecție din cauza stenozei aortice sau pulmonare.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]