Prolapsul valvei mitrale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Prolapsul valvei mitrale este un prolaps al valvelor mitrale în atriul stâng în timpul sistolei. Cea mai frecventă cauză este degenerarea mixomatoasă idiopatică. Prolapsul valvei mitrale este de obicei benign, dar complicațiile includ regurgitarea mitrală, endocardita, ruptura valvei și posibila tromboembolism.

Prolapsul valvei mitrale este de obicei asimptomatic, deși unii pacienți prezintă dureri toracice, dispnee și manifestări de simpaticotonie (de exemplu, palpitații, amețeli, presincope, migrene, anxietate). Simptomele includ un clic midsistolic clar, urmat de un suflu sistolic în prezența regurgitării. Diagnosticul se face prin examen fizic și ecocardiografie. Prognosticul este bun. Nu este necesar un tratament specific, cu excepția cazului în care este prezentă regurgitarea mitrală, deși beta-blocantele pot fi eficiente la pacienții cu semne de simpaticotonie.

Prolapsul valvei mitrale este o afecțiune frecventă. Prevalența este de 1-5% la persoanele sănătoase. Femeile și bărbații sunt afectați în egală măsură. Prolapsul valvei mitrale se dezvoltă de obicei după puseul de creștere din adolescență.

[ 1 ]

Ce cauzează prolapsul valvei mitrale?

Prolapsul valvei mitrale este cel mai adesea cauzat de degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale și a corzilor tendinoase. Degenerarea este de obicei idiopatică, deși poate fi moștenită autosomal dominant sau (ocazional) recesiv legat de cromozomul X. Degenerarea mixomatoasă poate apărea și în displazia țesutului conjunctiv (de exemplu, sindromul Marfan sau Ehlers-Danlos, boala renală polichistică la adulți, osteogeneza imperfectă, pseudoxantomul elastic, lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă) și distrofiile musculare. Prolapsul valvei mitrale este adesea întâlnit la pacienții cu boala Graves, hipomastie, sindromul von Willebrand, anemie falciformă și cardiopatie reumatică. Degenerarea mixomatoasă poate afecta și valva aortică sau tricuspidă, rezultând prolaps; regurgitarea tricuspidă este rară.

Valvele mitrale normale (adică non-mixomatoase) pot prolapsa dacă există o disfuncție a mușchilor papilari sau dacă inelul mitral este dilatat (de exemplu, în cardiomiopatia dilatativă) sau îngustat (de exemplu, în cardiomiopatia hipertrofică sau defectul septal atrial). Prolapsul tranzitoriu al valvei mitrale poate apărea atunci când există o depleție volemică marcată, cum ar fi în cazul deshidratării severe sau în timpul sarcinii (când femeia stă întinsă și uterul gravid comprimă vena cavă inferioară, reducând returul venos).

Regurgitarea mitrală (RM) este cea mai frecventă complicație a prolapsului valvei mitrale. RM poate fi acută (datorită rupturii corzilor tendinoase sau dilatării valvelor mitrale) sau cronică. Complicațiile RM cronice includ insuficiența cardiacă și fibrilația atrială cu tromboembolism. Nu este clar dacă RM duce la accident vascular cerebral independent de RM sau fibrilație atrială. În plus, RM crește riscul de endocardită infecțioasă, la fel ca și îngroșarea și mărirea valvelor mitrale.

Simptomele prolapsului valvei mitrale

Cel mai adesea, prolapsul valvei mitrale este asimptomatic. Simptomele vagi care apar ocazional (de exemplu, durere toracică, dispnee, palpitații, amețeli, cvasi-sincopă, migrenă, anxietate) sunt considerate a fi legate de tulburări slab diferențiate în transmiterea și sensibilitatea impulsurilor adrenergice, mai degrabă decât de patologia valvei mitrale. La aproximativ o treime dintre pacienți, stresul emoțional provoacă palpitații, care pot fi semne ale unor aritmii benigne (extrasistole atriale, tahicardie atrială paroxistică, extrasistole ventriculare, ectopie ventriculară complexă).

Unii pacienți prezintă regurgitare mitrală, mai rar endocardită (febră, pierdere în greutate, complicații tromboembolice) sau accident vascular cerebral. Moartea subită apare în mai puțin de 1% din cazuri, cel mai adesea din cauza rupturii corzilor tendinoase și a valvelor mobile ale valvei mitrale. Decesul cauzat de aritmii fatale este rar.

De obicei, prolapsul valvei mitrale nu provoacă simptome cardiace vizibile. Prolapsul izolat al valvei mitrale produce un clic medio-sistolic pronunțat, auzit cel mai bine cu un stetoscop cu diafragma la stânga apexului atunci când pacientul se află în decubit lateral stâng. În prolapsul valvei mitrale cu regurgitare mitrală, clicul este însoțit de un murmur de regurgitare mitrală sistolică tardivă. Clicul devine audibil sau se apropie de primul sunet cardiac (S1) și devine mai puternic cu manevre care micșorează dimensiunea ventriculului stâng (VS) (de exemplu, ghemuire, stat în picioare, manevra Valsalva). Aceleași manevre produc sau cresc și prelungesc murmurul de regurgitare mitrală. Acest lucru se datorează faptului că scăderea dimensiunii ventriculului stâng determină închiderea mușchilor papilari și a corzilor tendinoase mai central sub valvă, provocând un prolaps mai rapid și mai pronunțat, cu regurgitare semnificativă mai timpurie. În schimb, ghemuirea și strângerea izometrică a mâinii duc la o scădere a clicului în S și la un murmur de regurgitare mitrală mai scurt. Clicurile sistolice pot fi confundate cu clicurile din stenoza aortică congenitală; acestea din urmă diferă prin apariția lor la sistolă foarte timpurie și prin absența modificărilor poziției corpului sau ale volumului ventricular stâng. Alte simptome includ un thrill sistolic, probabil cauzat de vibrația valvelor valvulare; aceste simptome sunt de obicei tranzitorii și pot varia în funcție de diferitele faze respiratorii. Un sunet de deschidere diastolică timpurie, cauzat de revenirea valvei prolapsate la poziția sa normală, se aude rar.

Alte constatări fizice asociate cu prolapsul valvei mitrale, dar care nu au valoare diagnostică, includ hipomastia, pectus excavatum, sindromul spatelui drept și diametrul toracic anteroposterior mic.

Diagnosticul prolapsului valvei mitrale

Diagnosticul prezumtiv se pune clinic și se confirmă prin ecocardiografie bidimensională. O deplasare holosistolică de 3 mm sau o deplasare sistolică tardivă de > 2 mm permite stabilirea diagnosticului la 95% dintre pacienții cu prolaps de valvă mitrală; această cifră este puțin mai mare dacă ecocardiografia se efectuează cu pacientul în ortostatism. Îngroșarea valvelor mari ale valvei mitrale și o deplasare de 5 mm sunt considerate a indica o degenerare mixomatoasă mai extinsă și un risc mai mare de endocardită și regurgitare mitrală.

Monitorizarea Holter și ECG-ul cu 12 derivații pot fi utile în identificarea și documentarea aritmiilor la pacienții cu palpitații.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prognosticul și tratamentul prolapsului valvei mitrale

Prolapsul valvei mitrale este de obicei benign, dar degenerarea mixomatoasă severă a valvei poate duce la regurgitare mitrală. La pacienții cu regurgitare mitrală severă, incidența măririi ventriculare stângi și a atriului stâng, a aritmiilor (de exemplu, fibrilația atrială), a endocarditei infecțioase, a accidentului vascular cerebral, a necesității înlocuirii valvei și a decesului este de aproximativ 2% până la 4% pe an.

Prolapsul valvei mitrale nu necesită de obicei tratament. Beta-blocantele pot fi prescrise pentru a reduce manifestările simpaticotoniei (de exemplu, palpitații, migrene, amețeli) și riscul de tahicardie periculoasă, deși nu există date care să confirme aceste efecte. De obicei, se prescrie atenolol 25-50 mg o dată pe zi sau propranolol 20-40 mg de două ori pe zi. Poate fi necesar un tratament suplimentar pentru fibrilația atrială.

Tratamentul regurgitării mitrale depinde de severitate și de modificările asociate la nivelul atriului și ventriculului stâng.

Profilaxia antibiotică a endocarditei este recomandată înainte de procedurile riscante numai în prezența regurgitării mitrale sau a valvelor îngroșate și mărite. Anticoagulantele pentru prevenirea tromboembolismului sunt recomandate numai pacienților cu fibrilație atrială care au avut anterior un atac ischemic tranzitoriu sau un accident vascular cerebral.