Bronșita cronică - Informații generale

Bronșita cronică este descrisă în mod clasic ca tuse cronică și producție de spută timp de cel puțin 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutivi.

Bronșita cronică a fost definită inițial de Dr. Charles Badham în 1814 ca „o tuse... care persistă timp de mai multe săptămâni sau luni... acești pacienți au întotdeauna dificultăți de respirație, adesea cu o senzație de greutate sau fluturare... expectorația este de obicei abundentă, tenace și persistentă”. Mult mai târziu, bronșita cronică a fost definită ca tuse cronică și expectorație timp de cel puțin 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutivi. Această definiție a fost utilizată timp de decenii și rămâne standardul de aur. Cu toate acestea, în studiile clinice au fost utilizate și alte câteva definiții. De exemplu, bronșita cronică este definită ca hipersecreție cronică de mucus.5 Alte definiții includ hipersecreția bronșică, tusea cronică cu expectorație, sputa cronică și tusea productivă cronică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Prevalența bronșitei cronice variază la nivel mondial, de la 3,4–22,0% în populația generală până la 74,1% la pacienții cu BPOC. [ 9 ] Tabelul descrie prevalența bronșitei cronice și/sau a simptomelor respiratorii în studii multiple efectuate în diferite regiuni ale lumii.

Cauze bronșită cronică

Există mulți factori de risc pentru dezvoltarea bronșitei cronice (BC) și a BPOC, dar fumatul este cel mai important factor de risc. Un studiu finlandez efectuat pe 1.711 bărbați cu vârsta peste 40 de ani a constatat că incidența cumulată a bronșitei cronice a fost de 42% la fumătorii actuali și de 26% la foștii fumători.[ 10 ]

Cu toate acestea, o proporție semnificativă a bronșitei cronice nu este legată de fumat, în special la tineri, femei și persoane din țările în curs de dezvoltare. În studiul finlandez menționat mai sus, incidența cumulată a bronșitei cronice în rândul nefumătorilor a fost de 22%. O analiză a două studii transversale separate din 1998/2000 și 2007/2010 a arătat o prevalență similară a bronșitei cronice, dar o creștere a numărului de persoane care nu au fumat niciodată (de la 7,6% la 9,1%), o scădere generală a numărului de fumători actuali (de la 33,6% la 26,9%) și o creștere a incidenței rinitei alergice (de la 19,5% la 24,5%).40

Studii specifice privind expunerea ocupațională (mineri de cărbune și rocă dură, muncitori în tuneluri, producători de beton și lucrători care nu lucrează în domeniul minier).
O meta-analiză realizată de Mamane și colab. a constatat că expunerea la pesticide agricole a fost asociată cu simptome respiratorii, afectarea funcției respiratorii și o prevalență crescută a bronșitei cronice.[ 11 ] Poluarea aerului poate fi, de asemenea, un factor de risc; un studiu cuprinzător realizat de Comitetul pentru Efectele Medicale ale Poluanților Aerului (COMEAP) din Regatul Unit a constatat o posibilă asociere între incidența și prevalența bronșitei cronice și expunerea pe termen lung la poluarea aerului.[ 12 ] O analiză sistematică a constatat o asociere între utilizarea combustibililor solizi și BPOC și bronșita cronică, în special cu fumul de lemn în comparație cu alți combustibili din biomasă. [ 13 ] În plus, fumatul de marijuana a fost legat de bronșita cronică [ 14 ] și există dovezi emergente că țigările electronice pot fi legate de CB.

Citește și: Care sunt cauzele bronșitei cronice?

Patogeneza

Se evidențiază hipertrofie și hiperfuncție a glandelor bronșice, creșterea secreției de mucus, scăderea relativă a secreției seroase, modificarea compoziției secreției - o creștere semnificativă a mucopolisaharidelor acide din aceasta, ceea ce crește vâscozitatea sputei. În aceste condiții, epiteliul ciliat nu asigură curățarea arborelui bronșic și reînnoirea normală a întregului strat secretor; golirea bronhiilor în această stare de clearance mucociliar are loc doar la tuse. Astfel de afecțiuni sunt dăunătoare aparatului mucociliar: apar distrofia și atrofia epiteliului ciliat. În același timp, aparatul glandular, care produce lizozim și alți protectori antibacterieni, este supus aceleiași degenerări. În aceste condiții, se dezvoltă infecția bronhogenă, a cărei activitate și recidive depind în mare măsură de imunitatea locală a bronhiilor și de dezvoltarea deficienței imune secundare.

Spasmul, edemul, modificările fibroase ale peretelui bronșic cu stenoza lumenului său sau obliterarea acestuia sunt de mare importanță în patogeneza bolii. Obstrucția bronhiilor mici duce la supraîntinderea alveolelor în timpul expirației și la perturbarea structurilor elastice ale pereților alveolari, precum și la apariția unor zone hiperventilate și complet neventilate care funcționează ca un șunt arteriovenos. Deoarece sângele care trece prin aceste alveole nu este îmbogățit cu oxigen, se dezvoltă hipoxemie arterială. Ca răspuns la hipoxia alveolară, apare spasmul arteriolelor pulmonare cu o creștere a rezistenței pulmonare-arteriale totale; apare hipertensiune pulmonară precapilară. Hipoxemia cronică duce la policitemie și creșterea vâscozității sângelui, însoțită de acidoză metabolică, care crește și mai mult vasoconstricția în circulația pulmonară.

În bronhiile mari se dezvoltă infiltrarea superficială, în bronhiile medii și mici, precum și în bronhiole, această infiltrare poate fi profundă cu dezvoltarea eroziunilor, ulcerațiilor și formarea de mezo- și panbronșită. Faza de remisie se caracterizează printr-o scădere a inflamației în general, o scădere semnificativă a cantității de exudat, proliferarea țesutului conjunctiv și a epiteliului, în special cu ulcerația membranei mucoase. Faza finală a procesului inflamator cronic în bronhii este scleroza pereților acestora, atrofia glandelor, mușchilor, fibrelor elastice, cartilajului. Este posibilă stenoza ireversibilă a lumenului bronșic sau expansiunea acestuia cu formarea de bronșiectazii.

Citește și: Bronșită cronică - Patogeneză

Simptome bronșită cronică

Debutul bolii este gradual. Primul simptom este o tuse matinală cu separarea sputei mucoase. Treptat, tusea începe să apară noaptea și în timpul zilei, intensificându-se, ca în cazul bronșitei cronice, la inhalarea aerului rece, umed sau cald, uscat. Cantitatea de spută crește, aceasta devine mucopurulentă și purulentă. Dispneea apare și progresează, mai întâi în timpul efortului fizic, apoi în repaus.

Citește și: Bronșită cronică - Simptome

Etape

În evoluția clinică a bronșitei cronice, se disting patru etape: catarală, purulentă, obstructivă și purulent-obstructivă. A treia etapă este caracterizată de emfizem bronșic și astm bronșic, a patra - de complicații purulente (bronșiectazie).

Formulare

Majoritatea pneumologilor sugerează să se facă distincția între bronșita cronică primară și cea secundară.

Bronșita cronică primară este înțeleasă ca bronșită cronică ca o boală independentă, neasociată cu nicio altă patologie bronhopulmonară sau cu afectarea altor organe și sisteme. În bronșita cronică primară, există o leziune difuză a arborelui bronșic.

Bronșita cronică secundară este asociată etiologic cu boli inflamatorii cronice ale nasului, sinusurilor paranazale; cu boli inflamatorii cronice limitate ale plămânilor (pneumonie cronică, abces cronic); cu tuberculoză pulmonară anterioară; cu boli cardiace severe care apar cu congestie în circulația pulmonară; cu insuficiență renală cronică și alte boli. De obicei, bronșita cronică secundară este locală, mai rar - difuză.

Bronșita cronică este cea mai frecventă boală a sistemului bronhopulmonar. În SUA, de exemplu, doar bronșita obstructivă cronică (COB), adică cea mai nefavorabilă formă de bronșită cronică din punct de vedere prognostic, afectează aproximativ 6% dintre bărbați și 3% dintre femei, în Marea Britanie - 4% dintre bărbați și 2% dintre femei. La persoanele cu vârsta peste 55 de ani, prevalența acestei boli este de aproximativ 10%. Ponderea bronșitei cronice în structura generală a bolilor sistemului respirator de origine non-tuberculoasă ajunge în prezent la peste 30%.

În funcție de natura cursului, de severitatea procesului patologic din bronhii și de caracteristicile tabloului clinic al bolii, se disting două forme principale de bronșită cronică:

1. Bronșita cronică simplă (neobstructivă) (BNC) este o boală caracterizată prin afectarea predominantă a bronhiilor proximale (mari și medii) și o evoluție clinică și un prognostic relativ favorabile. Principala manifestare clinică a bronșitei cronice neobstructive este o tuse constantă sau periodică cu producere de spută. Semnele de obstrucție bronșică ușoară apar numai în perioadele de exacerbare sau în stadiile foarte avansate ale bolii.
2. Bronșita obstructivă cronică (BOC) este o boală caracterizată prin modificări degenerative-inflamatorii și sclerotice mai profunde nu numai la nivelul căilor respiratorii proximale, ci și la nivelul celor distale. Evoluția clinică a acestei forme de bronșită cronică este de obicei nefavorabilă și se caracterizează printr-o tuse prelungită, dispnee care crește treptat și constant și toleranță scăzută la activitatea fizică. Uneori, în cazul bronșitei obstructive cronice, se detectează semne de afectare bronșică locală (bronșiectazie, modificări cicatriciale ale peretelui bronșic, pneumoscleroză).

Principala caracteristică distinctivă a bronșitei obstructive cronice este afectarea precoce a părților respiratorii ale plămânilor, manifestată prin semne de insuficiență respiratorie, care progresează lent în paralel cu creșterea gradului de obstrucție bronșică. Se crede că în cazul bronșitei obstructive cronice, scăderea anuală a CV este mai mare de 50 ml pe an, în timp ce în cazul bronșitei cronice non-obstructive - mai puțin de 30 ml pe an.

Astfel, evaluarea clinică a pacienților cu bronșită cronică necesită identificarea obligatorie a două forme principale ale bolii. În plus, sunt importante diagnosticul fazei bolii (exacerbare, remisie), natura inflamației mucoasei bronșice (catarală, mucopurulentă, purulentă), severitatea bolii, prezența complicațiilor (insuficiență respiratorie, cardiopatie pulmonară cronică compensată sau decompensată etc.).

Mai jos este prezentată cea mai simplă și accesibilă clasificare a bronșitei cronice.

Clasificarea bronșitei cronice

Formă de bronșită cronică:

• simplu (neobstructiv);
• obstructiv.

Caracteristici clinice, de laborator și morfologice:

• catar;
• mucopurulente sau purulentă.

Faza bolii:

• exacerbare;
• remisiune clinică.

Severitate:

• ușoară - FEV1 mai mare de 70%;
• medie - FEV1 între 50 și 69%;
• sever - FEV1 mai mic de 50% din valoarea prezisă.

Complicațiile bronșitei cronice:

• emfizem pulmonar;
• insuficiență respiratorie (cronică, acută, acută pe fondul cronice);
• bronșiectazie;
• hipertensiune arterială pulmonară secundară;
• cardiopatie pulmonară (compensată și decompensată).

Clasificarea dată ia în considerare recomandările Societății Europene de Respirație, în care severitatea bronșitei cronice este evaluată prin amploarea scăderii FEV1 în comparație cu valorile așteptate. De asemenea, este necesar să se facă distincția între bronșita cronică primară - o formă nozologică independentă, și bronșita secundară, ca una dintre manifestările (sindromurile) altor boli (de exemplu, tuberculoza). În plus, atunci când se formulează un diagnostic de bronșită cronică în faza acută, este recomandabil să se indice posibilul agent cauzal al infecției bronhopulmonare, deși această abordare nu a devenit încă răspândită în practica clinică largă.

Citește și: Bronșită cronică - Clasificare

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostice bronșită cronică

Diagnosticul se stabilește prin fibrobronhoscopie, care evaluează vizual manifestările endobronșice ale procesului inflamator (endobronșită catarală, purulentă, atrofică, hipertrofică, hemoragică, fibro-ulcerativă) și severitatea acesteia (dar numai până la nivelul bronhiilor subsegmentare). Bronhoscopia permite biopsia mucoasei și metodele histologice pentru a clarifica natura modificărilor sale morfologice, precum și pentru a identifica diskinezia hipotonică traheobronșică (creșterea mobilității pereților traheei și bronhiilor în timpul respirației, până la colapsul expirator al pereților traheei și bronhiilor principale - ca în laringomalacie, doar cu semnul opus) și retracția statică (modificarea configurației și scăderea lumenului traheei și bronhiilor), care pot complica bronșita cronică și pot fi una dintre cauzele obstrucției bronșice. Cu toate acestea, în cazul bronșitei cronice, principalele modificări patologice apar în bronhiile mai mici, așa că în diagnosticul acestei boli se utilizează bronho- și radiografia.

Citește și: Bronșită cronică - Diagnostic

Diagnostic diferentiat

Bronșita cronică se diferențiază de astmul bronșic, tuberculoză și cancerul pulmonar. Bronșita cronică diferă de astmul bronșic în principal prin absența atacurilor de astm, în timp ce bronșita obstructivă se caracterizează prin tuse constantă și dificultăți de respirație. Există și alte metode de laborator pentru diagnosticul diferențial al acestor boli, cum ar fi microscopia sputei.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tratament bronșită cronică

Terapia farmacologică a bronșitei cronice vizează atingerea a trei obiective principale: ameliorarea simptomelor în boala stabilă (agenți mucoactivi, agoniști beta-adrenergici, antagoniști ai receptorilor muscarinici), reducerea pierderii funcției pulmonare (renunțarea la fumat), prevenirea exacerbărilor (agenți mucoactivi, macrolide, inhibitori ai fosfodiesterazei-4, PDE-4) și tratamentul exacerbărilor (antibiotice, glucocorticoizi) atunci când acestea apar.

Dacă apar spută purulentă, semne de intoxicație, leucocitoză și VSH crescut, bronșita cronică trebuie tratată cu terapie antimicrobiană (aminopeniciline în combinație cu inhibitori de beta-lactamază, macrolide, fluorochinoline etc.) în cure suficiente pentru a suprima activitatea infecției pe o perioadă de 7-14 zile.

Citește și: Bronșită cronică - Tratament