Bronșita cronică - Tratament

Bronșita cronică este un proces inflamator cronic în bronhii, însoțit de tuse cu producție de spută timp de cel puțin 3 luni pe an, timp de 2 sau mai mulți ani, în timp ce nu există boli ale sistemului bronhopulmonar și ale organelor ORL care ar putea provoca aceste simptome.

Tratamentul bronșitei cronice este determinat în mare măsură de forma clinică a bolii și de caracteristicile cursului acesteia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Program de tratament pentru bronșita cronică

1. Eliminarea factorilor etiologici ai bronșitei cronice.
2. Tratament spitalicesc și repaus la pat pentru anumite indicații.
3. Nutriție terapeutică.
4. Terapia antibacteriană în perioada de exacerbare a bronșitei cronice purulente, inclusiv metodele de administrare endobronșică a medicamentelor.
5. Îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor: expectorante, bronhodilatatoare, drenaj pozițional, masaj toracic, medicină pe bază de plante, terapie cu heparină, tratament cu calcitrină.
6. Terapia de detoxifiere în timpul exacerbării bronșitei purulente.
7. Corectarea insuficienței respiratorii: terapie cu oxigen cu flux scăzut pe termen lung, oxigenare hiperbarică, oxigenare extracorporală a sângelui cu membrană, inhalare de oxigen umidificat.
8. Tratamentul hipertensiunii pulmonare la pacienții cu bronșită obstructivă cronică.
9. Terapie imunomodulatoare și îmbunătățirea funcției sistemului local de apărare bronhopulmonară.
10. Rezistență nespecifică crescută a organismului.
11. Fizioterapie, terapie prin exerciții fizice, exerciții de respirație, masaj.
12. Tratament în sanatoriu și stațiune.

Eliminarea factorilor etiologici

Eliminarea factorilor etiologici ai bronșitei cronice încetinește în mare măsură progresia bolii, previne exacerbarea bolii și dezvoltarea complicațiilor.

În primul rând, este necesar să renunțăm categoric la fumat. Se acordă o mare importanță eliminării riscurilor profesionale (diferite tipuri de praf, vapori acizi, alcali etc.), igienizării temeinice a focarelor de infecție cronică (în organele ORL etc.). Este foarte important să se creeze un microclimat optim la locul de muncă și acasă.

În cazul unei dependențe pronunțate a debutului bolii și a exacerbărilor ulterioare de condițiile meteorologice nefavorabile, este recomandabil să se mute într-o regiune cu un climat favorabil, uscat și cald.

Pacienților cu dezvoltare de bronșiectazie locală li se prezintă adesea tratament chirurgical. Eliminarea sursei de infecție purulente reduce frecvența exacerbărilor bronșitei cronice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul bronșitei cronice cu internare și repaus la pat

Tratamentul cu internare și repausul la pat sunt indicate numai pentru anumite grupuri de pacienți în prezența următoarelor afecțiuni:

• exacerbare severă a bronșitei cronice cu insuficiență respiratorie tot mai accentuată, în ciuda tratamentului ambulatoriu activ;
• dezvoltarea insuficienței respiratorii acute;
• pneumonie acută sau pneumotorax spontan;
• manifestarea sau agravarea insuficienței ventriculare drepte;
• necesitatea efectuării anumitor proceduri diagnostice și terapeutice (în special bronhoscopia);
• necesitatea intervenției chirurgicale;
• intoxicație semnificativă și deteriorare marcată a stării generale a pacienților cu bronșită purulentă.

Pacienții rămași cu bronșită cronică sunt supuși tratamentului ambulatoriu.

Nutriție terapeutică pentru bronșita cronică

Pacienților cu bronșită cronică li se recomandă o dietă echilibrată, cu un conținut suficient de vitamine. Este recomandabil să se includă în dietă legume și fructe crude, sucuri și băuturi pe bază de drojdie.

În bronșita cronică cu separarea unei cantități mari de spută, apare pierderea de proteine, iar în cardiopatia pulmonară decompensată se observă o pierdere crescută de albumină din patul vascular în lumenul intestinal. Acești pacienți primesc o dietă bogată în proteine, precum și transfuzie intravenoasă cu albumină și preparate de aminoacizi (poliamină, neframină, alvezină).

În cazul cardiopatiei pulmonare decompensate, se prescrie dieta nr. 10, cu o restricție a valorii energetice, a sarei și a lichidelor și un conținut crescut de potasiu.

În hipercapnia severă, încărcătura de carbohidrați poate provoca acidoză respiratorie acută din cauza formării crescute de dioxid de carbon și a sensibilității scăzute a centrului respirator. În acest caz, se sugerează utilizarea unei diete hipocalorice de 600 kcal cu restricție de carbohidrați (30 g carbohidrați, 35 g proteine, 35 g grăsimi) timp de 2-8 săptămâni. Rezultate pozitive au fost observate la pacienții cu greutate corporală excesivă și normală. Ulterior, se prescrie o dietă de 800 kcal pe zi. Tratamentul dietetic pentru hipercapnia cronică este destul de eficient.

Antibiotice pentru bronșita cronică

Terapia antibacteriană se efectuează în perioada de exacerbare a bronșitei cronice purulente timp de 7-10 zile (uneori cu exacerbare severă și prelungită timp de 14 zile). În plus, terapia antibacteriană este prescrisă în cazul dezvoltării pneumoniei acute pe fondul bronșitei cronice.

La alegerea unui agent antibacterian, se ia în considerare și eficacitatea terapiei anterioare. Criterii pentru eficacitatea terapiei antibacteriene în timpul unei exacerbări:

• dinamică clinică pozitivă;
• caracterul mucos al sputei;

Reducerea și dispariția indicatorilor unui proces infecțios și inflamator activ (normalizarea VSH-ului, a numărului de leucocite, a indicatorilor biochimici ai inflamației).

Pentru bronșita cronică, pot fi utilizate următoarele grupuri de agenți antibacterieni: antibiotice, sulfonamide, nitrofurani, trichopolum (metronidazol), antiseptice (dioxidină), fitoncide.

Medicamentele antibacteriene pot fi administrate sub formă de aerosoli, oral, parenteral, endotraheal și endobronșic. Ultimele două metode de utilizare a medicamentelor antibacteriene sunt cele mai eficiente, deoarece permit substanței antibacteriene să pătrundă direct în locul inflamației.

Antibioticele sunt prescrise ținând cont de sensibilitatea florei sputei la acestea (sputa trebuie examinată folosind metoda Mulder sau sputa obținută în timpul bronhoscopiei trebuie examinată pentru floră și sensibilitate la antibiotice). Pentru a prescrie terapia antibacteriană înainte de a primi rezultatele unui studiu bacteriologic, este utilă microscopia sputei cu colorație Gram. De obicei, o exacerbare a unui proces infecțios și inflamator în bronhii este cauzată nu de un singur agent infecțios, ci de o asociere de microbi care sunt adesea rezistenți la majoritatea medicamentelor. Adesea, flora gram-negativă și infecția cu micoplasme se numără printre agenții patogeni.

Alegerea corectă a antibioticului pentru bronșita cronică este determinată de următorii factori:

• spectrul microbian al infecției;
• sensibilitatea agentului infecțios la infecție;
• distribuția și penetrarea antibioticului în spută, în mucoasa bronșică, glandele bronșice și parenchimul pulmonar;
• citokinetică, adică capacitatea medicamentului de a se acumula în interiorul celulei (acest lucru este important pentru tratamentul infecțiilor cauzate de „agenți infecțioși intracelulari” - chlamydia, legionella).

Yu. B. Belousov și colab. (1996) oferă următoarele date despre etiologia bronșitei acute și a exacerbării cronice:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria sau Branhamella) catarrhalis 17%
• Stafilococ auriu 2%
• Alte 3%

Conform lui Yu. Novikov (1995), principalii agenți patogeni în exacerbările bronșitei cronice sunt:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemoliticus 11%
• Stafilococ auriu 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mycoplasma 4,9%
• Agent patogen neidentificat 14%

Destul de des, în bronșita cronică, se detectează o infecție mixtă: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Conform lui ZV Bulatova (1980), proporția infecțiilor mixte în exacerbarea bronșitei cronice este următoarea:

• microbi și micoplasme - în 31% din cazuri;
• microbi și virusuri - în 21% din cazuri;
• microbi, virusuri micoplasmatice - în 11% din cazuri.

Agenții infecțioși eliberează toxine (de exemplu, H. influenzae - peptidglicani, lipooligozaharide; Str. pneumoniae - pneumolizină; P. aeruginosae - piocianină, ramnolipide), care deteriorează epiteliul ciliat, încetinesc oscilațiile ciliare și chiar provoacă moartea epiteliului bronșic.

La prescrierea terapiei antibacteriene după stabilirea tipului de agent patogen, se iau în considerare următoarele circumstanțe.

H. influenzae este rezistentă la antibioticele beta-lactamice (penicilină și ampicilină), acest lucru fiind cauzat de producerea enzimei TEM-1, care distruge aceste antibiotice. Eritromicina este, de asemenea, inactivă împotriva H. influenzae.

Recent, au existat raportări despre o răspândire semnificativă a tulpinilor de St. pneumoniae rezistente la penicilină și la multe alte antibiotice beta-lactamice, macrolide și tetracicline.

M. catarrhal este o floră saprofită normală, dar poate provoca adesea exacerbarea bronșitei cronice. O caracteristică a Moraxella este capacitatea sa ridicată de a adera la celulele orofaringiene, iar acest lucru este tipic în special pentru persoanele cu vârsta peste 65 de ani cu bronșită obstructivă cronică. Moraxella este cel mai adesea cauza exacerbării bronșitei cronice în zonele cu poluare ridicată a aerului (centre ale industriei metalurgice și a cărbunelui). Aproximativ 80% din tulpinile de Moraxella produc beta-lactamaze. Preparatele combinate de ampicilină și amoxicilină cu acid clavulanic și sulbactam nu sunt întotdeauna active împotriva tulpinilor de Moraxella producătoare de beta-lactamaze. Acest agent patogen este sensibil la septrim, bactrim, biseptol și este, de asemenea, foarte sensibil la 4-fluorochinolone și eritromicină (cu toate acestea, 15% din tulpinile de Moraxella nu sunt sensibile la aceasta).

În caz de infecție mixtă (Moraxella + Haemophilus influenzae) producătoare de β-lactamaze, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele (ceftriaxonă, cefuroximă, cefaclor) pot să nu fie eficiente.

Atunci când se alege un antibiotic pentru pacienții cu exacerbare a bronșitei cronice, se pot utiliza recomandările lui P. Wilson (1992). Acesta sugerează identificarea următoarelor grupuri de pacienți și, în consecință, a grupelor de antibiotice.

• Grupa 1 - Persoane anterior sănătoase cu bronșită postvirală. Acești pacienți au de obicei spută purulentă vâscoasă, antibioticele nu penetrează bine mucoasa bronșică. Acest grup de pacienți trebuie sfătuit să bea multe lichide, să ia expectorante și infuzii din plante cu proprietăți bactericide. Cu toate acestea, dacă nu există niciun efect, se utilizează antibiotice precum amoxicilina, ampicilina, eritromicina și alte macrolide, precum și tetracicline (doxiciclină).
• Grupa 2 - Pacienți cu bronșită cronică, fumători. Aceleași recomandări se aplică și persoanelor din Grupa 1.
• Grupa 3 - Pacienți cu bronșită cronică cu boli somatice severe concomitente și o probabilitate mare de prezență a unor forme rezistente de agenți patogeni (Moraxelosporina, bacilul hemofil). Acestui grup i se recomandă cefalosporine stabile în beta-lactamază (cefaclor, cefixim), fluorochinolone (ciprofloxacină, ofloxacină etc.), amoxicilină cu acid clavulanic.
• Grupa 4 - Pacienți cu bronșită cronică cu bronșiectazie sau pneumonie cronică, secretând spută purulentă. Se utilizează aceleași medicamente care au fost recomandate pacienților din grupa 3, precum și ampicilina în combinație cu sulbactam. În plus, se recomandă terapia de drenaj activ și fizioterapia. În bronșiectazie, cel mai frecvent agent patogen întâlnit în bronhii este Haemophylus influenzae.

La mulți pacienți cu bronșită cronică, exacerbarea bolii este cauzată de chlamydia, legionella și micoplasma.

În aceste cazuri, macrolidele și, într-o măsură mai mică, doxiciclina sunt foarte active. Deosebit de remarcabile sunt macrolidele extrem de eficiente ozitromicina (sumamed) și roxitromicina (rulid), rovamicina (spiramicină). După administrare orală, aceste medicamente pătrund bine în sistemul bronșic, rămân în țesuturi mult timp în concentrație suficientă și se acumulează în neutrofilele polimorfonucleare și macrofagele alveolare. Fagocitele livrează aceste medicamente la locul procesului infecțios și inflamator. Roxitromicina (rulid) este prescrisă în doză de 150 mg de 2 ori pe zi, azitromicina (sumamed) - în doză de 250 mg o dată pe zi, rovamicina (spiramicină) - în doză de 3 milioane UI de 3 ori pe zi, administrată oral. Durata tratamentului este de 5-7 zile.

La prescrierea antibioticelor, trebuie luată în considerare toleranța individuală a medicamentelor, acest lucru fiind valabil mai ales pentru penicilină (nu trebuie prescrisă pentru sindromul bronhospastic sever).

Antibioticele sub formă de aerosoli sunt rareori utilizate în prezent (aerosolii antibiotici pot provoca bronhospasm, în plus, efectul acestei metode nu este mare). Cel mai adesea, antibioticele sunt utilizate intern și parenteral.

Când se detectează floră coccică gram-pozitivă, cel mai eficient tratament este cu peniciline semisintetice, în principal combinate (ampiox 0,5 g de 4 ori pe zi intramuscular sau oral), sau cefalosporine (kefzol, cefalexină, claforan 1 g de 2 ori pe zi intramuscular), cu floră coccică gram-negativă - aminoglicozide (gentamicină 0,08 g de 2 ori pe zi intramuscular sau amikacină 0,2 g de 2 ori pe zi intramuscular), carbenicilină (1 g intramuscular de 4 ori pe zi) sau cefalosporine de ultimă generație (fortum 1 g de 3 ori pe zi intramuscular).

În unele cazuri, pot fi eficiente antibioticele cu spectru larg, macrolidele (eritromicină 0,5 g de 4 ori pe zi, administrată oral, oleandomicină 0,5 g de 4 ori pe zi, administrată oral sau intramuscular, eritrociclina - o combinație de eritromicină și tetraciclină - în capsule de 0,25 g, 2 capsule de 4 ori pe zi, administrată oral), tetraciclinele, în special cele cu eliberare prelungită (metaciclină sau rondomicină 0,3 g de 2 ori pe zi, administrată oral, doxiciclină sau vibramicină în capsule de 0,1 g de 2 ori pe zi, administrată oral).

Astfel, conform conceptelor moderne, medicamentele de primă linie în tratamentul exacerbării bronșitei cronice sunt ampicilina (amoxicilină), inclusiv în combinație cu inhibitori de beta-lactamază (acid clavulanic Augmentin, Amoxiclav sau sulbactam Unasin, Sulacillin), cefalosporine orale de a doua sau a treia generație, medicamente fluorochinolone. Dacă se suspectează rolul micoplasmelor, chlamydiae, legionella în exacerbarea bronșitei cronice, este recomandabil să se utilizeze antibiotice macrolide (în special azitromicină - sumamed, roxitromicină - rulid) sau tetracicline (doxiciclină etc.). Utilizarea combinată a macrolidelor și tetraciclinelor este, de asemenea, posibilă.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Medicamente cu sulfanilamidă pentru bronșita cronică

Medicamentele cu sulfanilamidă sunt utilizate pe scară largă în cazurile acute de bronșită cronică. Acestea au activitate chimioterapeutică împotriva florei gram-pozitive și non-negative. De obicei, se prescriu medicamente cu eliberare prelungită.

Biseptol în comprimate de 0,48 g. Prescris oral, 2 comprimate de 2 ori pe zi.

Sulfaton în comprimate de 0,35 g. În prima zi se prescriu 2 comprimate dimineața și seara, în zilele următoare, 1 comprimat dimineața și seara.

Sulfamonometoxină în comprimate de 0,5 g. În prima zi se administrează 1 g dimineața și seara, în zilele următoare 0,5 g dimineața și seara.

Sulfadimetoxina se prescrie în același mod ca sulfamonometoxina.

Recent, s-a constatat un efect negativ al sulfonamidelor asupra funcției epiteliului ciliat.

Medicamente cu nitrofuran

Medicamentele cu spectru larg de acțiune sunt nitrofuranice. Furazolidona se prescrie în principal la 0,15 g de 4 ori pe zi, după mese. Metronidazolul (Trichopolum), un medicament cu spectru larg, poate fi utilizat și în comprimate de 0,25 g de 4 ori pe zi.

Antiseptice

Printre antisepticele cu spectru larg, dioxidina și furacilina merită cea mai mare atenție.

Dioxidina (soluție 0,5% de 10 și 20 ml pentru administrare intravenoasă, soluție 1% în fiole de 10 ml pentru administrare cavitară și endobronșică) este un medicament cu acțiune antibacteriană largă. 10 ml de soluție 0,5% în 10-20 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu se administrează intravenos lent. Dioxidina este, de asemenea, utilizată pe scară largă sub formă de inhalații cu aerosoli - 10 ml de soluție 1% per inhalare.

[ 12 ], [ 13 ]

Preparate fitoncide

Fitoncidele includ clorofilipt, un preparat obținut din frunze de eucalipt care are un efect antistafilococic pronunțat. O soluție de alcool 1% se administrează oral, 25 picături de 3 ori pe zi. Se poate administra intravenos lent, 2 ml de soluție 0,25% în 38 ml de soluție izotonică sterilă de clorură de sodiu.

Fitoncidele includ și usturoiul (inhalat) sau administrat oral.

Salubrizare endobronșică

Igienizarea endobronșică se efectuează prin perfuzii endotraheale și fibrobronhoscopie. Perfuziile endotraheale folosind o seringă laringiană sau un cateter de cauciuc reprezintă cea mai simplă metodă de igienizare endobronșică. Numărul de perfuzii este determinat de eficacitatea procedurii, cantitatea de spută și severitatea supurației acesteia. De obicei, se injectează mai întâi în trahee 30-50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu încălzită la 37 °C. După expectorarea sputei, se administrează antiseptice:

• soluție de furacilină 1:5000 - în porții mici de 3-5 ml în timpul inhalării (50-150 ml în total);
• soluție de dioxidină - soluție 0,5%;
• Suc de Kalanchoe diluat 1:2;
• Dacă sunt prezente bronhoecgazii, se pot administra 3-5 ml de soluție antibiotică.

Bronhoscopia cu fibre sub anestezie locală este, de asemenea, eficientă. Pentru igienizarea arborelui bronșic se utilizează următoarele: soluție de furacilină 1:5000; soluție de furagin 0,1%; soluție de rivanol 1%; soluție de clorofilipt 1% într-o diluție 1:1; soluție de dimexidă.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolterapie

Aerosolterapia cu fitoncide și antiseptice poate fi efectuată folosind inhalatoare cu ultrasunete. Acestea creează aerosoli uniformi cu o dimensiune optimă a particulelor, care pătrund în secțiunile periferice ale arborelui bronșic. Utilizarea medicamentelor sub formă de aerosoli asigură o concentrație locală ridicată a acestora și o distribuție uniformă a medicamentului în arborele bronșic. Cu ajutorul aerosolilor, puteți inhala antiseptice precum furacilină, rivanol, clorofilipt, suc de ceapă sau usturoi (diluat cu soluție de novocaină 0,25% într-un raport de 1:30), infuzie de brad, condensat de frunze de afin roșu, dioxidină. După aerosolterapia, se efectuează drenaj postural și masaj vibrator.

În ultimii ani, preparatul de aerosol bioparoxocobtal a fost recomandat pentru tratamentul bronșitei cronice. Acesta conține o componentă activă, fusafungin, un preparat de origine fungică care are efecte antibacteriene și antiinflamatorii. Fusanfungin este activ împotriva cocilor predominant gram-pozitivi (stafilococi, streptococi, pneumococi), precum și a microorganismelor intracelulare (micoplasma, legionella). În plus, are activitate antifungică. Conform lui White (1983), efectul antiinflamator al fusafunginei este asociat cu suprimarea producției de radicali de oxigen de către macrofage. Bioparox se utilizează sub formă de inhalații dozate - 4 respirații la fiecare 4 ore timp de 8-10 zile.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor

Restaurarea sau îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor este de mare importanță, deoarece promovează apariția remisiunii clinice. La pacienții cu bronșită cronică, numărul de celule formatoare de mucus și spută din bronhii crește, natura acesteia se schimbă, devine mai vâscoasă și mai groasă. O cantitate mare de spută și o creștere a vâscozității acesteia perturbă funcția de drenaj a bronhiilor, relațiile ventilație-perfuzie, reduce activitatea sistemului de apărare bronhopulmonară locală, inclusiv procesele imunologice locale.

Pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a bronhiilor, se utilizează expectorante, drenaj postural, bronhodilatatoare (în prezența sindromului bronhospastic) și masaj.

Expectorante, medicamente pe bază de plante

Conform definiției lui B.E. Votchal, expectorantele sunt substanțe care modifică proprietățile sputei și facilitează eliminarea acesteia.

Nu există o clasificare general acceptată a expectorantelor. Este recomandabil să le clasificăm după mecanismul de acțiune (VG Kukes, 1991).

Clasificarea expectorantelor

1. Mijloace care promovează expectorația:
   • medicamente care acționează reflexiv;
   • medicamente resorbtive.
2. Medicamente mucolitice (sau secretolitice):
   • medicamente proteolitice;
   • derivați de aminoacizi cu grupare SH;
   • mucoregulatoare.
3. Rehidratanți ai secrețiilor mucoase.

Sputa este formată din secreții bronșice și salivă. În mod normal, mucusul bronșic are următoarea compoziție:

• apă cu ioni dizolvați de sodiu, clor, fosfor, calciu (89-95%); consistența sputei depinde de conținutul de apă, partea lichidă a sputei fiind necesară pentru funcționarea normală a transportului mucociliar;
• compuși macromoleculari insolubili (glicoproteine cu greutate moleculară mare și mică, neutre și acide - mucine), care determină natura vâscoasă a secreției - 2-3%;
• proteine plasmatice complexe - albumine, glicoproteine plasmatice, imunoglobuline din clasele A, G, E;
• enzime antiproteolitice - 1-antichimotrilsin, 1-α-antitripsină;
• lipide (0,3-0,5%) - fosfolipide ale surfactanților din alveole și bronhiole, gliceride, colesterol, acizi grași liberi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronhodilatatoare pentru bronșită cronică

Bronhodilatatoarele sunt utilizate pentru bronșita obstructivă cronică.

Bronșita obstructivă cronică este o inflamație cronică difuză, non-alergică, a bronhiilor, care duce la afectarea progresivă a ventilației pulmonare și a schimbului de gaze de tip obstructiv și se manifestă prin tuse, dificultăți de respirație și producție de spută, neasociate cu afectarea altor organe și sisteme (Consensul privind bronșita obstructivă cronică al Congresului Pneumologilor din Rusia, 1995). Pe măsură ce bronșita obstructivă cronică progresează, se dezvoltă emfizemul pulmonar, printre cauzele căruia se numără epuizarea și producția deficitară de inhibitori de protează.

Principalele mecanisme ale obstrucției bronșice:

• bronhospasm;
• edem inflamator, infiltrarea peretelui bronșic în timpul exacerbării bolii;
• hipertrofia mușchilor bronșici;
• hipercrinie (cantitate crescută de spută) și discrinie (modificarea proprietăților reologice ale sputei, aceasta devine vâscoasă, groasă);
• colapsul bronhiilor mici în timpul expirației din cauza scăderii proprietăților elastice ale plămânilor;
• fibroza peretelui bronșic, obliterarea lumenului acestora.

Bronhodilatatoarele îmbunătățesc permeabilitatea bronșică prin eliminarea bronhospasmului. În plus, metilxantinele și beta2-agoniștii stimulează funcția epiteliului ciliat și cresc secreția sputei.

Bronhodilatatoarele sunt prescrise ținând cont de ritmurile zilnice ale permeabilității bronșice. Ca bronhodilatatoare se utilizează agenți simpatomimetici (stimulanți ai receptorilor beta-adrenergici), medicamente anticolinergice, derivați purinici (inhibitori ai fosfodiesterazei) - metilxantine.

Agenții simpatomimetici stimulează receptorii beta-adrenergici, ceea ce duce la creșterea activității adenilciclazei, acumularea de AMPc și apoi un efect bronhodilatator. Se utilizează efedrină (stimulează receptorii beta-adrenergici, ceea ce asigură bronhodilatație, precum și receptorii alfa-adrenergici, ceea ce reduce umflarea mucoasei bronșice) 0,025 g de 2-3 ori pe zi, un medicament combinat teofedrină 1/2 comprimat de 2-3 ori pe zi, bronholitină (un medicament combinat, din care 125 g conține glaucină 0,125 g, efedrină 0,1 g, ulei de salvie și acid citric 0,125 g fiecare) 1 lingură de 4 ori pe zi. Bronholitina provoacă un efect bronhodilatator, antitusiv și expectorant.

Este deosebit de important să se prescrie efedrina, teofedrina și broncolitina în primele ore ale dimineții, deoarece acesta este momentul în care obstrucția bronșică atinge vârful.

În timpul tratamentului cu aceste medicamente, sunt posibile reacții adverse asociate cu stimularea atât a receptorilor beta1 (tahicardie, extrasistolă), cât și a receptorilor alfa-adrenergici (hipertensiune arterială).

În acest sens, cea mai mare atenție se acordă stimulentelor beta2-adrenergice selective (care stimulează selectiv receptorii beta2-adrenergici și nu au practic niciun efect asupra receptorilor beta1-adrenergici). Se utilizează de obicei solbutamol, terbutalină, ventolin, berotek, precum și stimulentul parțial beta2-selectiv astmopent. Aceste medicamente sunt utilizate sub formă de aerosoli dozați, 1-2 inhalări de 4 ori pe zi.

Cu utilizarea prelungită a stimulentelor receptorilor beta-adrenergici, se dezvoltă tahifilaxia - o scădere a sensibilității bronhiilor la aceștia și o scădere a efectului, ceea ce se explică printr-o scădere a numărului de receptori beta2-adrenergici de pe membranele mușchilor netezi ai bronhiilor.

În ultimii ani, au intrat în uz stimulente beta2-adrenergice cu acțiune prelungită (cu o durată de acțiune de aproximativ 12 ore) - salmeterol, fortemol sub formă de aerosoli dozați 1-2 inhalări de 2 ori pe zi, spiropent 0,02 mg de 2 ori pe zi, administrat oral. Aceste medicamente sunt mai puțin susceptibile de a provoca tahifilaxie.

Derivații purinici (metilxantinele) inhibă receptorii de fosfodiesterază (aceasta promovează acumularea de AMPc) și de adenozină din bronhii, ceea ce provoacă bronhodilatație.

În caz de obstrucție bronșică severă, eufilină este prescrisă la 10 ml soluție 2,4% în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, intravenos foarte lent, intravenos prin picurare pentru a prelungi acțiunea sa - 10 ml soluție 2,4% de eufilină în 300 ml soluție izotonică de clorură de sodiu.

În caz de obstrucție bronșică cronică, este posibil să se utilizeze preparate de eufilină în comprimate de 0,15 g de 3-4 ori pe zi, administrate oral după mese sau sub formă de soluții alcoolice, care se absorb mai bine (eufilină - 5 g, alcool etilic 70% - 60 g, apă distilată - până la 300 ml, se iau 1-2 linguri de 3-4 ori pe zi).

De interes deosebit sunt preparatele cu teofilină cu acțiune prelungită, care acționează timp de 12 ore (administrate de două ori pe zi) sau 24 de ore (administrate o dată pe zi). Theodur, theolong, theobilong, theotard se prescriu în doze de 0,3 g de două ori pe zi. Unifilina asigură un nivel uniform de teofilină în sânge pe tot parcursul zilei și se prescrie în doză de 0,4 g o dată pe zi.

Pe lângă efectul bronhodilatator, teofilinele cu eliberare prelungită provoacă și următoarele efecte în obstrucția bronșică:

• reducerea presiunii în artera pulmonară;
• stimularea clearance-ului mucociliar;
• îmbunătățește contractilitatea diafragmei și a altor mușchi respiratori;
• stimulează eliberarea de glucocorticoizi de către glandele suprarenale;
• au efect diuretic.

Doza zilnică medie de teofilină pentru nefumători este de 800 mg, pentru fumători - 1100 mg. Dacă pacientul nu a luat anterior preparate cu teofilină, atunci tratamentul trebuie inițiat cu doze mai mici, crescându-le treptat (după 2-3 zile).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Agenți anticolinergici

Se utilizează anticolinergice M periferice; acestea blochează receptorii acetilcolinei și astfel promovează bronhodilatația. Se preferă formele de anticolinergice inhalatorii.

Argumentele în favoarea unei utilizări mai largi a anticolinergicelor în bronșita obstructivă cronică sunt următoarele circumstanțe:

• Anticolinergicele provoacă bronhodilatație în aceeași măsură ca stimulentele beta2-adrenergice și uneori chiar mai pronunțată;
• eficacitatea anticolinergicelor nu scade nici măcar în cazul utilizării prelungite;
• Odată cu înaintarea în vârstă a pacientului, precum și cu dezvoltarea emfizemului pulmonar, numărul receptorilor beta2-adrenergici din bronhii scade progresiv și, în consecință, eficacitatea stimulenților receptorilor beta2-adrenergici scade, în timp ce sensibilitatea bronhiilor la efectul bronhodilatator al anticolinergicelor rămâne.

Bromura de ipratropiu (Atrovent) se utilizează - sub formă de aerosol dozat, 1-2 inhalări de 3 ori pe zi, bromura de oxitropiu (Oxyvent, Ventilate) - un anticolinergic cu acțiune prelungită, prescris în doză de 1-2 inhalări de 2 ori pe zi (de obicei dimineața și înainte de culcare), dacă nu există efect - de 3 ori pe zi. Medicamentele sunt practic lipsite de efecte secundare. Acestea prezintă un efect bronhodilatator după 30-90 de minute și nu sunt destinate ameliorării unui atac de sufocare.

Anticolinergicele pot fi prescrise (în absența unui efect bronhodilatator) în combinație cu stimulente beta2-adrenergice. Combinația de atrovent cu stimulentul beta2-adrenergic fenoterol (berotek) este disponibilă sub formă de aerosol dozat berodual, care se utilizează în 1-2 doze (1-2 inhalări) de 3-4 ori pe zi. Utilizarea simultană a anticolinergicelor și a beta2-agoniștilor sporește eficacitatea terapiei bronhodilatatoare.

În bronșita obstructivă cronică, este necesară selectarea individuală a terapiei de bază cu medicamente bronhodilatatoare, în conformitate cu următoarele principii:

• Pentru a obține o bronhodilatație maximă pe tot parcursul zilei, terapia de bază este selectată ținând cont de ritmurile circadiene ale obstrucției bronșice;
• Atunci când selectează terapia de bază, aceștia se ghidează atât după criterii subiective, cât și obiective privind eficacitatea bronhodilatatoarelor: volumul expirator forțat în 1 secundă sau debitul expirator maxim în l/min (măsurat cu ajutorul unui debitmetru individual de vârf);

În cazul obstrucției bronșice moderate, permeabilitatea bronșică poate fi îmbunătățită cu ajutorul medicamentului combinat teofedrină (care, împreună cu alte componente, include teofilină, belladonă, efedrină) 1/2, 1 comprimat de 3 ori pe zi sau prin administrarea de pulberi cu următoarea compoziție: efedrină 0,025 g, platifimină 0,003 g, eufilină 0,15 g, papaverină 0,04 g (1 pulbere de 3-4 ori pe zi).

Se recomandă următoarele tactici de tratament pentru bronșita obstructivă cronică.

Medicamentele de primă linie sunt bromura de ipratrot (atrovent) sau bromura de oxitropiu; dacă tratamentul cu anticolinergice inhalatorii nu prezintă niciun efect, se adaugă stimulente ale receptorilor beta2-adrenergici (fenoterol, salbutamol etc.) sau se utilizează medicamentul combinat berodual. În viitor, dacă nu există niciun efect, se recomandă adăugarea secvențială de teofiline prelungite la etapele anterioare, apoi formele inhalatorii de glucocorticoizi (Ingacort (hemihidrat de flunisolidă) este cea mai eficientă și sigură; dacă nu este disponibil, se utilizează Becotide și, în final, dacă etapele anterioare de tratament sunt ineficiente, se utilizează cure scurte de glucocorticoizi orali. OV Aleksandrov și ZV Vorobyova (1996) consideră următoarea schemă eficientă: prednisolonul este prescris cu o creștere treptată a dozei la 10-15 mg pe parcursul a 3 zile, apoi doza obținută este utilizată timp de 5 zile, apoi este redusă treptat pe parcursul a 3-5 zile. Înainte de etapa de prescriere a glucocorticoizilor, este recomandabil să se adauge la bronhodilatatoare medicamente antiinflamatoare (Intal, Tayled), care reduc umflarea peretelui bronșic și obstrucția bronșică.

Administrarea orală de glucocorticoizi este, desigur, nedorită, dar în cazurile de obstrucție bronșică severă, în absența efectului terapiei bronhodilatatoare menționate mai sus, poate fi necesară utilizarea acestora.

În aceste cazuri, este de preferat să se utilizeze medicamente cu acțiune scurtă, de exemplu prednisolon, urbazon, încercând să se utilizeze doze zilnice mici (3-4 comprimate pe zi) pentru o perioadă scurtă de timp (7-10 zile), cu o trecere ulterioară la doze de întreținere, care este recomandabil să fie prescrise dimineața, intermitent (doză dublă de întreținere o dată la două zile). O parte din doza de întreținere poate fi înlocuită prin inhalarea de becotidă, ingacort.

Este recomandabil să se efectueze un tratament diferențiat al bronșitei obstructive cronice în funcție de gradul de afectare a funcției respiratorii externe.

Există trei grade de severitate a bronșitei obstructive cronice, în funcție de volumul expirator forțat în prima secundă (FEV1):

• ușoară - FEV1 egal sau mai mic de 70%;
• medie - FEV1 între 50-69%;
• severă - FEV1 sub 50%.

Drenaj pozițional

Drenajul pozițional (postural) este utilizarea unei anumite poziții corporale pentru o expectorație mai bună. Drenajul pozițional se efectuează la pacienții cu bronșită cronică (în special în formele purulente) cu reflex de tuse diminuat sau spută prea vâscoasă. De asemenea, se recomandă după perfuzii endotraheale sau introducerea de expectorante sub formă de aerosol.

Se efectuează de două ori pe zi (dimineața și seara, dar se poate face și mai des) după administrarea preliminară de bronhodilatatoare și expectorante (de obicei infuzie de termopsis, podbal, rozmarin sălbatic, plantain), precum și ceai fierbinte de tei. După 20-30 de minute, pacientul adoptă alternativ poziții care promovează golirea maximă a sputei din anumite segmente ale plămânilor sub acțiunea gravitației și „curgerea” către zonele reflexogene ale tusei. În fiecare poziție, pacientul execută mai întâi 4-5 mișcări de respirație profundă și lentă, inhalând aer pe nas și expirând prin buzele strânse; apoi, după o respirație lentă și profundă, tușește de 3-4 ori, de 4-5 ori. Un rezultat bun se obține prin combinarea pozițiilor de drenaj cu diverse metode de vibrare a toracelui peste segmentele drenate sau compresia acestuia cu mâinile la expirație, masaj, efectuat suficient de energic.

Drenajul postural este contraindicat în cazurile de hemoptizie, pneumotorax sau dispnee semnificativă sau bronhospasm care apar în timpul procedurii.

Masaj pentru bronșită cronică

Masajul face parte din terapia complexă a bronșitei cronice. Acesta promovează expectorația și are un efect de relaxare bronșică. Se utilizează masajul clasic, segmentar și punctual. Ultimul tip de masaj poate provoca un efect de relaxare bronșică semnificativ.

Terapia cu heparină

Heparina previne degranularea mastocitelor, crește activitatea macrofagelor alveolare, are efect antiinflamator, antitoxic și diuretic, reduce hipertensiunea pulmonară și promovează expectorația.

Principalele indicații pentru administrarea de heparină în bronșita cronică sunt:

• prezența obstrucției bronșice reversibile;
• hipertensiune pulmonară;
• insuficiență respiratorie;
• proces inflamator activ în bronhii;
• ICE-sivdrom;
• creștere semnificativă a vâscozității sputei.

Heparina este prescrisă în doze de 5000-10.000 UI de 3-4 ori pe zi, subcutanat, în zona abdomenului. Medicamentul este contraindicat în sindromul hemoragic, hemoptizie și ulcer peptic.

Durata tratamentului cu heparină este de obicei de 3-4 săptămâni, urmată de retragerea treptată prin reducerea dozei unice.

Utilizarea calcitoninei

În 1987, V.V. Namestnikova a propus tratarea bronșitei cronice cu colcitrin (calcitrina este o formă medicinală injectabilă de calcitonină). Aceasta are efect antiinflamator, inhibă eliberarea mediatorilor din mastocite și îmbunătățește permeabilitatea bronșică. Se utilizează pentru bronșita cronică obstructivă sub formă de inhalații cu aerosoli (1-2 U în 1-2 ml de apă per inhalare). Cura tratamentului este de 8-10 inhalări.

Terapia de detoxifiere

În scopul detoxifierii în perioada de exacerbare a bronșitei purulente, se utilizează perfuzie intravenoasă cu 400 ml de hemodez (contraindicat în caz de alergii severe, sindrom bronhospastic), soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție Ringer, soluție de glucoză 5%. În plus, se recomandă consumul unor lichide suficiente (suc de merișoare, decoct de măceșe, ceai de tei, sucuri de fructe).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Corectarea insuficienței respiratorii

Progresia bronșitei obstructive cronice și a emfizemului pulmonar duce la dezvoltarea insuficienței respiratorii cronice, care este principalul motiv pentru deteriorarea calității vieții și dizabilitatea pacientului.

Insuficiența respiratorie cronică este o afecțiune a organismului în care, din cauza afectării sistemului respirator extern, fie nu este asigurată menținerea compoziției normale a gazelor din sânge, fie se realizează în principal prin activarea mecanismelor compensatorii ale sistemului respirator extern în sine, ale sistemului cardiovascular, ale sistemului de transport al sângelui și ale proceselor metabolice din țesuturi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]