Hipertensiunea arterială renovasculară

Hipertensiunea arterială renovasculară este o formă de hipertensiune arterială renală asociată cu ocluzia arterei renale sau a ramurilor acesteia. Boala poate fi vindecată prin restabilirea circulației sângelui în rinichi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Incidența hipertensiunii renovasculare este de 1% din toate cazurile de hipertensiune arterială, 20% din toate cazurile de hipertensiune arterială rezistentă, 30% din toate cazurile de hipertensiune arterială rapid progresivă sau malignă.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cauze Hipertensiunea arterială renovasculară

Principalele cauze ale hipertensiunii arteriale renovasculare, care duc la îngustarea lumenului arterelor renale, sunt ateroscleroza arterelor renale principale și displazia fibromusculară. Cauzele rare ale hipertensiunii arteriale renovasculare includ tromboza arterelor renale sau a ramurilor acestora (complicații ale intervențiilor diagnostice și terapeutice asupra vaselor, traumatisme abdominale, fibrilație atrială), aortoarterita nespecifică (boala Takayasu), poliangeita nodulară, anevrismul aortei abdominale, tumora, chistul parapelvic al rinichiului, tuberculoza renală, anomalii ale structurii și localizării acestora care duc la îndoirea sau comprimarea arterelor principale.

Stenoza arterei renale de geneză aterosclerotică este cea mai frecventă, aproximativ 2/3 din totalul cazurilor. Boala se dezvoltă de obicei la persoanele în vârstă și senile (deși poate apărea și la persoanele mai tinere), mai des la bărbați. Factorii de risc sunt hiperlipidemia, diabetul zaharat, fumatul și prezența aterosclerozei răspândite (în special a ramurilor aortei abdominale - arterele femurale și mezenterice). Cu toate acestea, modificările aterosclerotice ale arterelor renale pot să nu corespundă cu severitatea aterosclerozei din alte vase, precum și cu gradul de creștere a nivelului lipidelor serice. Plăcile aterosclerotice sunt de obicei localizate în orificiul sau treimea proximală a arterelor renale, mai des în cele stângi, în aproximativ 1/2-1/3 din cazuri leziunea este bilaterală. Progresia aterosclerozei cu formarea stenozei bilaterale semnificative hemodinamic, dezvoltarea emboliei colesterolice duc la afectarea funcției renale și la deteriorarea acestora în cadrul bolii renale ischemice (caracteristicile leziunilor aterosclerotice ale arterelor renale și rinichilor, principiile de diagnostic și tratament sunt descrise în detaliu în articolul „Boala renală ischemică”).

Displazia fibromusculară a arterelor renale este cauza hipertensiunii renovasculare la aproximativ 1/3 dintre pacienți. Este o leziune neinflamatorie a peretelui vascular caracterizată prin transformarea celulelor musculare netede ale mediei în fibroblaste cu acumularea simultană de fascicule de fibre elastice la limita cu adventicia, ducând la formarea de stenozele alternând cu zone de dilatații anevrismale, în urma cărora artera capătă aspectul de mărgele. Displazia fibromusculară a arterelor renale se observă în principal la sexul feminin. Stenoza arterei renale cauzată de displazia fibromusculară este cauza hipertensiunii arteriale severe la tineri sau copii.

Studii angiografice recente efectuate pe donatori de rinichi și persoane sănătoase, utilizând imagistica Doppler cu ultrasunete, au arătat că incidența unei astfel de stenoze în populația generală este semnificativ mai mare decât se credea anterior, aproximativ 7%, dar în majoritatea cazurilor nu există manifestări clinice sau complicații. Displazia fibromusculară a arterelor renale poate fi combinată cu leziuni ale altor artere elastice (carotidă, cerebrală). Studiile efectuate pe rude directe ale persoanelor care suferă de displazie fibromusculară a arterelor renale arată o predispoziție familială la această boală. Printre posibilii factori ereditari, se discută rolul unei mutații în gena a1-antitripsină, însoțită de un deficit în producerea acesteia. Modificările apar în partea medie sau, mai des, distală a arterei renale; pot fi implicate arterele segmentare. Patologia se dezvoltă mai des pe partea dreaptă, într-un sfert din cazuri procesul fiind bilateral.

Principala verigă în patogeneza hipertensiunii arteriale renovasculare este considerată a fi activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ca răspuns la scăderea aportului de sânge către rinichi pe partea afectată. Goldblatt a fost primul care a demonstrat acest mecanism într-un cadru experimental în 1934, iar apoi a fost confirmat în mod repetat prin studii clinice. Ca urmare a stenozei arterei renale, presiunea din aceasta distal de locul îngustării scade, perfuzia renală se înrăutățește, ceea ce stimulează secreția renală de renină și formarea de angiotensină II, ceea ce duce la o creștere a presiunii arteriale sistemice. Inhibarea secreției de renină ca răspuns la o creștere a presiunii arteriale sistemice (mecanism de feedback) nu are loc din cauza îngustării arterei renale, ceea ce duce la o creștere persistentă a nivelului de renină în rinichiul ischemic și la menținerea unor valori ridicate ale presiunii arteriale.

În stenoza unilaterală, ca răspuns la o creștere a presiunii arteriale sistemice, rinichiul contralateral neafectat excretă intensiv sodiu. În același timp, mecanismele rinichiului contralateral de autoreglare a fluxului sanguin renal, menite să prevină deteriorarea acestuia în hipertensiunea arterială sistemică, sunt perturbate. În această etapă, medicamentele care blochează sistemul renină-angiotensină determină o scădere marcată a presiunii arteriale.

În faza târzie a hipertensiunii arteriale renovasculare, când se dezvoltă o scleroză pronunțată a rinichiului contralateral din cauza afectării hipertensive a acestuia și acesta nu mai poate excreta excesul de sodiu și apă, mecanismul dezvoltării hipertensiunii arteriale nu mai devine dependent de renină, ci dependent de volumul sodiului. Efectul blocadei sistemului renină-angiotensină va fi nesemnificativ. În timp, rinichiul ischemic devine sclerotic, funcția sa scade ireversibil. Rinichiul contralateral devine, de asemenea, treptat sclerotic și scade în dimensiune din cauza afectării hipertensive, ceea ce este însoțit de dezvoltarea insuficienței renale cronice. Cu toate acestea, rata sclerozei sale este semnificativ mai mică în cazul stenozei unilaterale decât în cazul stenozei bilaterale.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptome Hipertensiunea arterială renovasculară

În displazia fibromusculară, creșterea tensiunii arteriale este detectată la tineri sau în copilărie. Stenoza aterosclerotică a arterei renale se caracterizează prin dezvoltarea de novo sau o agravare bruscă a hipertensiunii arteriale anterioare la vârste înaintate sau senile. Hipertensiunea arterială renovasculară, de regulă, are o evoluție severă, malignă, cu hipertrofie miocardică ventriculară stângă pronunțată și retinopatie și este adesea refractară la terapia antihipertensivă multicomponentă. La pacienții vârstnici cu stenoză bilaterală a arterei renale, simptomele hipertensiunii arteriale renovasculare includ episoade recurente de edem pulmonar datorate decompensării funcției cardiace pe fondul hipertensiunii arteriale dependente de volum severe.

Modificările rinichilor sunt mai des detectate în leziunile aterosclerotice. Scăderea precoce și progresivă a funcției de filtrare este de remarcat, în timp ce abaterile din testele de urină sunt exprimate minim: se observă proteinurie moderată sau infimă; de regulă, nu există modificări ale sedimentului (cu excepția cazurilor de embolie colesterolică și tromboză a vaselor renale). O creștere bruscă a azotemiei ca răspuns la administrarea de inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină ne permite să suspectăm stenoza aterosclerotică a arterelor renale cu o probabilitate mare.

În displazia fibromusculară, funcția renală diminuată este absentă sau se dezvoltă în stadiile avansate ale bolii. Prezența sindromului urinar nu este tipică; se poate observa microalbuminurie sau proteinurie minimă.

Diagnostice Hipertensiunea arterială renovasculară

Pe baza datelor anamnezice (vârsta dezvoltării bolii, indicarea prezenței bolilor cardiovasculare și a complicațiilor), a examenului fizic și a examenului nefrologic de rutină, clinic și de laborator, se poate suspecta natura renovasculară a hipertensiunii arteriale.

În timpul examinării și examenului fizic, se acordă o atenție deosebită simptomelor bolilor cardiovasculare. Stenoza aterosclerotică a arterelor renale este adesea combinată cu semne de afectare a permeabilității vaselor extremităților inferioare (sindromul de claudicație intermitentă, asimetria pulsului etc.). Un simptom valoros din punct de vedere diagnostic, deși nu foarte sensibil, al hipertensiunii renale este auzul zgomotului deasupra aortei abdominale și în proiecția arterelor renale (observat la jumătate dintre pacienți).

Pentru a clarifica și verifica diagnosticul hipertensiunii arteriale renovasculare, sunt necesare metode speciale de cercetare.

Diagnosticul de laborator al hipertensiunii arteriale renovasculare

Examenul de urină relevă proteinurie moderată sau minimă, deși aceasta este absentă în stadiile incipiente ale bolii. Cel mai sensibil marker al afectării renale este microalbuminuria.

Creșterea nivelului creatininei sanguine și scăderea ratei de filtrare glomerulară la testul Reberg sunt caracteristice stenozei aterosclerotice bilaterale a arterelor renale. În displazia fibromusculară a arterelor renale, disfuncția renală este rară și corespunde stadiului avansat al bolii.

Pentru a clarifica factorii de risc pentru stenoza aterosclerotică a arterei renale, se examinează profilul lipidic și nivelurile de glucoză din sânge.

Pacienții cu hipertensiune arterială renovasculară se caracterizează printr-o creștere a activității reninei plasmatice și dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar. Hipokaliemia este adesea observată. Cu toate acestea, în stenoza aterosclerotică bilaterală a arterelor renale cu funcție renală afectată, aceste modificări pot lipsi. Pentru a crește sensibilitatea și specificitatea acestui test de laborator, se utilizează un test cu captopril. Acesta se efectuează pe fondul unui aport normal de sodiu; diureticele și inhibitorii ECA sunt întrerupți cu câteva zile înainte. Testul se efectuează cu pacientul în poziție așezat, după o perioadă de adaptare de 30 de minute, se recoltează sânge de două ori: înainte de administrarea orală a 50 mg de captopril și la 1 oră după aceasta. Testul este considerat pozitiv dacă activitatea reninei plasmatice după administrarea de captopril este mai mare de 12 ng/ml/h sau creșterea sa absolută este de cel puțin 10 ng/ml/h.

Cea mai precisă metodă este măsurarea activității reninei plasmatice obținute prin cateterizarea venei renale și compararea acesteia cu activitatea reninei din circulația sistemică (în sângele obținut din vena cavă inferioară până la punctul de intrare a venelor renale). Cu toate acestea, din cauza riscului de complicații asociat cu natura invazivă a testului, acesta este considerat justificat doar în cazurile cele mai severe și complexe, atunci când se ia în considerare tratamentul chirurgical.

Rolul principal în diagnosticul hipertensiunii arteriale renovasculare nu îl joacă testele de laborator, ci diagnosticul prin radioterapie al hipertensiunii arteriale renovasculare.

Examinarea cu ultrasunete (US) permite detectarea asimetriei dimensiunilor rinichilor, a semnelor de modificări cicatriciale la pacienții cu ateroscleroză, a calcificării și deformării aterosclerotice a peretelui vascular. Cu toate acestea, valoarea diagnostică a ecografiei convenționale este scăzută.

Principalele metode de screening utilizate sunt Dopplerografia cu ultrasunete (USDG) a arterelor renale și scintigrafia renală dinamică.

Dopplerografia cu ultrasunete este o examinare neinvazivă, sigură, care poate fi efectuată chiar și în cazurile de insuficiență renală severă. În modul Doppler energetic, metoda, la fel ca angiografia, permite vizualizarea arborelui arterial al rinichiului - de la artera renală până la nivelul arcuatului, și cu rezoluția înaltă a dispozitivului - până la arterele interlobulare, identificarea vaselor renale suplimentare, evaluarea vizuală a intensității fluxului sanguin renal, detectarea semnelor de ischemie locală la pacienții cu leziuni renale volumetrice și leziuni distructive. Dopplerografia spectrală este utilizată pentru evaluarea cantitativă a vitezei liniare a fluxului sanguin în diferite faze ale ciclului cardiac.

Un semn extrem de sensibil și specific al stenozei arterei renale > 60% este o creștere locală bruscă a vitezei fluxului sanguin, în principal în timpul sistolei. În acest caz, amplitudinea undelor spectrogramei crește și acestea devin punctuale. Viteza fluxului sanguin sistolic liniar la locul stenozei atinge un nivel de > 180 cm/s sau cu 2,5 deviații standard peste normă; indicele renal-aortic (raportul dintre viteza fluxului sanguin sistolic liniar în artera renală și aortă) crește la > 3,5. Cu o combinație a acestor simptome, sensibilitatea metodei depășește 95%, iar specificitatea este de 90%. În același timp, supradiagnosticul este posibil, deoarece viteza mare a fluxului sanguin se observă nu numai în stenoza aterosclerotică, ci și în unele anomalii ale structurii vaselor renale, în special tipul dispersat de structură a arterei renale, prezența unor artere suplimentare cu diametru subțire care provin din aortă, la locul curburii arterei.

Distal față de locul stenozei, se observă imaginea opusă: fluxul sanguin intrarenal este brusc diminuat, se vizualizează doar arterele segmentare și uneori interlobare, viteza fluxului sanguin în acestea este încetinită, raportul sistolic-diastolic este redus, iar timpul de accelerare este crescut. Pe spectrograme, undele apar ușoare și aplatizate, ceea ce este descris ca fenomenul de pulsus parvus et tardus. Cu toate acestea, aceste modificări sunt semnificativ mai puțin specifice decât o creștere a vitezei fluxului sanguin sistolic liniar la locul stenozei și pot fi observate în edemul parenchimului renal la pacienții cu sindrom nefritic acut, nefroangioscleroză hipertensivă, microangiopatie trombotică, insuficiență renală de orice etiologie și alte afecțiuni.

Pentru creșterea sensibilității și specificității metodei, se utilizează un test farmacologic cu 25-50 mg captopril, care permite identificarea apariției sau agravării pulsului parvus et tardus la 1 oră după administrarea medicamentului.

Absența vizualizării fluxului sanguin renal în combinație cu o scădere a lungimii rinichiului la <9 cm indică ocluzia completă a arterei renale.

Dezavantajele USDG sunt intensitatea ridicată a muncii și durata examinării, necesitatea unei pregătiri avansate și a unei experiențe extinse a specialistului, imposibilitatea examinării arterelor renale pe întreaga lor lungime, conținutul scăzut de informații la pacienții obezi și cu obstrucții intestinale semnificative. Noile modificări ale USDG, care îi extind semnificativ capacitățile, sunt utilizarea senzorilor intra-arteriali și a contrastului gazos.

Scintigrafia dinamică permite vizualizarea și evaluarea cantitativă a intrării și acumulării medicamentului radiofarmaceutic (RPD) în rinichi, ceea ce reflectă starea fluxului sanguin și activarea sistemului renină-angiotensină intrarenal. Atunci când se utilizează RPD excretate doar prin filtrare (acid dietilentriamin pentaacetic marcat cu technețiu-99m - ^99m Tc-DTPA), este posibilă evaluarea separată a ratei de filtrare glomerulară în fiecare rinichi. Radiofarmaceuticele secretate de tubuli - mercaptoacetiltriglicină marcată cu technețiu-99m (Tc- ^MAG3₎, acid dimercaptosuccinic ( ^99m Tc-DMSA) - permit obținerea unei imagini de contrast care arată distribuția fluxului sanguin în rinichi și identifică heterogenitatea acestuia: ischemie locală în timpul ocluziei unei artere segmentare, prezența fluxului sanguin colateral, de exemplu, alimentarea cu sânge a polului superior al rinichiului datorită unei artere suplimentare.

Semnele caracteristice ale stenozei arterei renale sunt o scădere bruscă a fluxului de radiofarmaceutice în rinichi și o încetinire a acumulării acestuia. Renograma (o curbă care prezintă modificările activității radiologice în proiecția rinichiului) își schimbă forma: devine mai aplatizată, în timp ce segmentele vasculare și secretoare devin mai ușoare; ca urmare, timpul de activitate maximă (Tmax ₎ crește semnificativ.

În cazul utilizării radiofarmaceuticelor excretate doar prin filtrare glomerulară ( ^99m Tc-DTPA), încetinirea fazei de acumulare timpurie (de la 2 la 4 minute) are valoare diagnostică. În cazul insuficienței renale moderate (nivelul creatininei sanguine 1,8-3,0 mg/dl), se impune o mare prudență la utilizarea ^99m Tc-DTPA; este de preferat utilizarea radiofarmaceuticelor secretate de tubuli ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Încetinirea fazei secretorii are valoare diagnostică, reflectând creșterea reabsorbției de sodiu și apă din cauza scăderii presiunii hidrostatice în interstițiu sub influența angiotensinei II, ceea ce provoacă stenoza arteriolei eferente. Pentru a crește sensibilitatea și specificitatea metodei, se utilizează un test farmacologic cu captopril: se prescriu 25-50 mg de captopril la 1 oră după primul studiu, radiofarmaculul se administrează din nou după 30 de minute și se repetă scintigrafia.

În absența stenozei, nu se observă modificări ale renogramelor după administrarea de captopril. În cazul stenozei arterei renale, se observă o scădere bruscă a ratei de filtrare glomerulară și o creștere a duratei fazelor de acumulare rapidă și lentă a radiofarmaceuticului în rinichi. Este important de subliniat că un test pozitiv cu captopril nu este o indicație directă a prezenței stenozei, ci reflectă activarea sistemului renină-angiotensină intrarenal. Poate fi pozitiv în absența stenozei semnificative la pacienții cu hipovolemie, cu administrare regulată de diuretice (acestea din urmă trebuie excluse cu cel puțin 2 zile înainte de test), cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale ca răspuns la administrarea de captopril. În caz de insuficiență renală cronică semnificativă (nivelul creatininei în sânge de la 2,5 la 3,0 mg/dl), utilizarea testului cu captopril este inadecvată. Insuficiența renală cronică severă (nivelul creatininei în sânge mai mare de 3 mg/dl), în care excreția radiofarmaceuticelor este brusc încetinită, este o contraindicație pentru cercetarea radioizotopilor.

Pentru a verifica diagnosticul stenozei arterei renale, a determina cu exactitate localizarea, gradul acesteia și a decide asupra oportunității tratamentului chirurgical, a stabili tacticile acesteia, se utilizează metode de examinare cu raze X și imagistica prin rezonanță magnetică în modul angiografic (angiografia RMN). Având în vedere complexitatea, costul ridicat și riscul de complicații, unii autori consideră justificată utilizarea acestor metode doar la pacienții care nu au contraindicații pentru tratamentul chirurgical.

„Standardul de aur” pentru diagnosticarea stenozei arterei renale rămâne angiografia cu administrare intra-arterială de contrast - standard sau substracție digitală, care elimină interferențele și oferă un contrast ridicat al imaginii. Această metodă permite vizualizarea arborelui arterial renal cu cea mai înaltă rezoluție, identificarea fluxului sanguin colateral, studiul caracteristicilor structurale ale secțiunii stenotice a arterei și măsurarea gradientului tensiunii arteriale înainte și după stenoză, adică face posibilă evaluarea gradului de stenoză nu numai anatomic, ci și funcțional. Un dezavantaj semnificativ al angiografiei este riscul complicațiilor asociate cu cateterizarea aortei abdominale și a arterei renale, inclusiv perforația vaselor, distrugerea plăcilor aterosclerotice instabile și embolia colesterolică a vaselor renale situate distal. Angiografia intravenoasă cu substracție digitală a rinichilor, spre deosebire de cea intra-arterială, este cea mai sigură din punct de vedere al invazivității, dar necesită administrarea unor doze mari de contrast și se caracterizează printr-o rezoluție semnificativ mai mică.

Tomografia computerizată (CT) spiralată a vaselor renale cu administrare intravenoasă sau intraarterială de contrast permite obținerea unei imagini tridimensionale a sistemului arterial renal cu o rezoluție bună. Tomografiile multispirale permit nu numai studierea structurii arborelui arterial și a caracteristicilor anatomice ale locului stenozei, ci și evaluarea naturii și intensității fluxului sanguin. Aceasta necesită introducerea unei doze mari de agent de radiocontrast, ceea ce limitează utilizarea metodei în insuficiența renală cronică severă. Pentru a reduce riscul de insuficiență renală acută, dioxidul de carbon poate fi utilizat ca agent de contrast. Comparativ cu angiografia convențională, angiografia CT dă mai des rezultate fals pozitive.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) poate fi utilizată la pacienții cu disfuncție renală severă, deoarece substanța de contrast cu gadoliniu utilizată în această metodă de examinare este cea mai puțin toxică. IRM are o rezoluție mai mică decât tomografia computerizată spiralată cu contrast cu raze X și, la fel ca aceasta, dă mai multe rezultate fals pozitive în comparație cu angiografia convențională. Cu ajutorul tomografiilor moderne cu rezonanță magnetică cu masă mobilă, este posibil un studiu cuprinzător unic al tuturor vaselor principale ale corpului pentru a clarifica extinderea leziunii.

Ca metode instrumentale suplimentare, examinarea pacientului trebuie să includă ecocardiografia, examinarea vaselor fundului de ochi pentru a evalua gradul de afectare a organelor țintă; aceasta poate fi completată prin imagistică Doppler cu ultrasunete sau angiografie a altor bazine vasculare (artere ale extremităților inferioare, gât etc.).

Diagnostic diferentiat

Hipertensiunea arterială renovasculară se diferențiază de alte tipuri de hipertensiune arterială renală secundară (în cadrul bolilor renale parenchimatoase, insuficienței renale cronice) și hipertensiunii arteriale esențiale. Diagnosticul diferențial al displaziei fibromusculare și al stenozei aterosclerotice a arterelor renale, de regulă, nu este dificil. Cu toate acestea, este necesar să se țină cont de faptul că stenoza aterosclerotică secundară precoce se poate dezvolta pe fondul unei displazii fibromusculare latente anterioare. Diagnosticul și diagnosticul diferențial al cauzelor rare de hipertensiune arterială renovasculară (vasculită, leziuni renale distructive, leziuni ocupante de spațiu care provoacă compresia vaselor renale) se bazează, de asemenea, în principal pe datele metodelor de examinare prin radiații.

La pacienții cu hipertensiune arterială renală recent diagnosticată, probabil, este necesar să se excludă și sindromul antifosfolipidic (APS), care poate provoca o creștere a tensiunii arteriale din cauza afectării ischemice a rinichilor la nivelul patului microcirculator și poate duce la dezvoltarea stenozei sau trombozei arterei renale. Prezența unui istoric de tromboză arterială sau venoasă recurentă, avort spontan obișnuit, detectarea unui titru crescut de anticorpi la cardiolipină și anticoagulant lupic în anamneză indică sindromul antifosfolipidic.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament Hipertensiunea arterială renovasculară

Tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare are ca scop normalizarea tensiunii arteriale, reducerea riscului de complicații cardiovasculare și prevenirea insuficienței renale. În cazul stenozei aterosclerotice a arterelor renale, care duce la dezvoltarea bolii renale ischemice (vezi capitolul corespunzător), sarcina nefroprotecției devine primordială.

Tratamentul conservator al hipertensiunii arteriale renovasculare

În hipertensiunea arterială renovasculară, precum și în hipertensiunea arterială esențială, dieta are o importanță deosebită, asigurând limitarea consumului de sare de masă la un nivel <3 g/zi, precum și corectarea tulburărilor metabolismului lipidic, purinic și glucidic, renunțarea la fumat și alte tratamente non-medicamentoase ale hipertensiunii arteriale renovasculare, reducând riscul bolilor cardiovasculare.

Printre medicamentele antihipertensive în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială renovasculară, un loc special ocupă inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină, acționând asupra verigii principale a patogenezei acesteia. În displazia fibromusculară, în special în stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale, acestea au un efect terapeutic evident în peste 80% din cazuri. În stadiile ulterioare, eficacitatea lor este mai mică. În stenoza aterosclerotică unilaterală moderată a arterei renale, utilizarea lor este justificată și datorită proprietăților lor antiaterogenice și cardioprotectoare.

În același timp, în stenoza bilaterală a arterei renale semnificativă hemodinamic, medicamentele care blochează sistemul renină-angiotensină pot provoca o destabilizare bruscă a hemodinamicii renale (slăbirea și încetinirea fluxului sanguin, scăderea presiunii în capilarele glomerulare) cu dezvoltarea insuficienței renale acute și, prin urmare, sunt absolut contraindicate. Se impune o precauție deosebită la pacienții cu stenoză aterosclerotică, care se caracterizează printr-o creștere rapidă a gradului de îngustare și adăugarea ulterioară a stenozei arterei rinichiului contralateral.

O condiție obligatorie pentru siguranța terapiei cu inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină este monitorizarea nivelului de creatinină și potasiu din sânge înainte și în timpul tratamentului (cel puțin o dată la 6-12 luni, în timpul selecției terapiei - cel puțin o dată pe lună).

Blocantele lente ale canalelor de calciu din seria dihidropiridinelor au, de asemenea, un efect antihipertensiv pronunțat, nu agravează tulburările metabolice și pot încetini procesul de formare și creștere a plăcii. Nu au limitări în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială renovasculară și pot fi utilizate ca medicamente de primă linie.

În majoritatea cazurilor, monoterapia este ineficientă și necesită administrarea suplimentară de medicamente antihipertensive din alte clase: beta-blocante, diuretice, alfa-blocante, agoniști ai receptorilor de imidazolină. În hipertensiunea arterială renovasculară severă, poate fi necesar tratamentul cu 4-5 medicamente din clase diferite în doze terapeutice maxime sau submaximale.

În cazul stenozei aterosclerotice a arterelor renale, este indicată administrarea de medicamente antihiperlipidemice - statine în monoterapie sau în combinație cu ezetimib (vezi „Boală renală ischemică”).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii arteriale renovasculare

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii arteriale renovasculare este indicat atunci când metodele conservatoare sunt insuficient de eficiente. Argumentele în favoarea metodelor de tratament chirurgical includ riscul ridicat de efecte secundare, interacțiunile medicamentoase adverse și costurile materiale ridicate asociate cu terapia antihipertensivă multicomponentă. Succesul tehnic al intervenției chirurgicale (restaurarea permeabilității vasului sau formarea unui flux sanguin colateral adecvat) nu înseamnă întotdeauna obținerea unor rezultate clinice pozitive.

Principalele metode de tratament chirurgical al stenozei arterei renale sunt angioplastia percutană cu balon și chirurgia deschisă.

Angioplastia percutană cu balon este „îndreptarea” unei secțiuni stenozate a unui vas folosind un cateter echipat cu un balon special. Pentru acces se utilizează artere periferice mari, de obicei femurale. Avantajul incontestabil al acestei metode față de chirurgia deschisă este volumul mai mic de intervenție și lipsa necesității de anestezie. În același timp, nu se poate ignora posibilitatea dezvoltării complicațiilor periculoase (ruptură vasculară, sângerare masivă, distrugerea unei plăci instabile cu dezvoltarea emboliei colesterolice a vaselor situate distal), deși riscul acestora, conform centrelor mari de chirurgie vasculară, este scăzut.

Localizarea stenozei în zona orificiului arterei renale și ocluzia completă a lumenului acesteia sunt contraindicații pentru angioplastia percutanată. Principala problemă a utilizării acestei metode este riscul ridicat de restenoză (30-40% în primul an după intervenție), în special la pacienții cu ateroscleroză. Introducerea stentingului a făcut posibilă reducerea riscului de restenoză de peste 2 ori, atingând practic indicatorii caracteristici chirurgiei deschise.

Angioplastia deschisă este îndepărtarea unei plăci aterosclerotice împreună cu zona afectată a intimei arteriale sau a întregii zone stenozate a arterei cu reconstrucție ulterioară folosind vase proprii ale pacientului (vene mari etc.) sau proteze din materiale biocompatibile. Operația de bypass este utilizată mai rar. Avantajul chirurgiei deschise este posibilitatea reconstrucției cât mai complete a vasului, eliminarea turbulențelor fluxului sanguin, îndepărtarea maselor ateromatoase și a intimei afectate, care susțin inflamația și contribuie la dezvoltarea restenozei. Chirurgia deschisă permite tratamentul complex cu proteze ale mai multor ramuri mari ale aortei abdominale (trunchiul celiac, arterele mezenterice, iliace) în cazul aterosclerozei extinse. În același timp, dezavantajul chirurgiei deschise este riscul ridicat de complicații cardiovasculare la pacienții vârstnici, asociate cu anestezie, pierdere de sânge, hipovolemie și alți factori.

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii arteriale renovasculare depinde de natura stenozei, de caracteristicile acesteia și de starea generală a pacientului.

La pacienții tineri cu displazie fibromusculară a arterelor renale, angioplastia permite un efect radical asupra cauzei hipertensiunii arteriale și realizează normalizarea completă a tensiunii arteriale și eliminarea medicamentelor antihipertensive ca fiind inutile. Un efect complet sau parțial (reducerea tensiunii arteriale și a volumului terapiei antihipertensive necesare) se observă la 80-95% dintre pacienți. Metoda de elecție este angioplastia percutană cu balon cu stentare. Efectul tratamentului este de obicei persistent.

La pacienții vârstnici cu stenoză aterosclerotică a arterei renale, eficacitatea tratamentului chirurgical pentru hipertensiunea arterială este semnificativ mai mică - 10-15%, iar riscul de complicații este mai mare decât la pacienții tineri cu displazie fibromusculară. Cele mai puțin favorabile rezultate se observă la pacienții cu hipertensiune arterială de lungă durată, diabet zaharat, ateroscleroză extinsă, inclusiv a vaselor cerebrale.

În dezvoltarea bolii renale ischemice, tratamentul chirurgical se efectuează în primul rând nu în scopul corectării hipertensiunii arteriale, ci pentru a păstra funcția renală. Stabilizarea sau îmbunătățirea funcției poate fi obținută la mai mult de ^3/4 dintre pacienți. Cu toate acestea, în cazul rinichilor mici, a scăderii persistente a funcției de filtrare pe termen lung, a hipertensiunii arteriale în antecedente, tratamentul chirurgical este _ineficient și nu previne progresia insuficienței renale cronice. Indicii de rezistență ridicați conform imagisticii Doppler ecografice a vaselor rinichiului contralateral reprezintă un semn prognostic nefavorabil atât în raport cu scăderea presiunii ca răspuns la tratamentul chirurgical, cât și în ceea ce privește funcția renală.

În majoritatea cazurilor, angioplastia percutană cu balon cu stentare este recomandată ca metodă de elecție pentru stenoza aterosclerotică; în caz de stenoză în zona ostiumului, ocluzie completă sau ineficacitate a intervenției percutane efectuate anterior - angioplastie deschisă.

Nefrectomia este efectuată în prezent extrem de rar pentru tratamentul hipertensiunii renovasculare rezistente severe - în cazurile în care funcția renală este complet afectată, conform studiilor cu radioizotopi, iar activitatea reninei din plasma sanguină obținută în timpul cateterizării venei sale este semnificativ mai mare decât în fluxul sanguin sistemic.

Prognoză

Prognosticul pentru pacienții cu hipertensiune arterială renovasculară este nefavorabil în evoluția sa naturală din cauza riscului foarte ridicat de complicații cardiovasculare. Terapia medicamentoasă modernă și tratamentul chirurgical al hipertensiunii arteriale renovasculare pot influența radical evoluția bolii, dar succesul depinde de diagnosticul precoce și de intervențiile medicale la timp.

[ 31 ]